Imunodeficiențele
primare sunt afecțiuni rare, dar care se întâlnesc în viața de zi cu zi. De
altfel, în fiecare an există o săptămână dedicată imunodeficiențelor primare și
conștientizării acestor afecțiuni. Anul acesta, săptămâna este marcată între 22
și 29 aprilie. Sâmbăta viitoare, 29 aprilie, este și ziua imunologiei, ocazie
cu care, peste tot în lume, vor avea loc evenimente de conștientizare a
existenței afecțiunilor de tip imun. Această perioadă reprezintă o oportunitate
ideală de a informa publicul larg și personalul medical cu privire la
diagnosticarea și tratarea acestor maladii, dar și de a suscita atenția
autorităților competente, care trebuie să faciliteze accesul la diagnostic și
la îngrijirile medicale de specialitate.
În
cadrul afecțiunilor cu substrat imunologic, o atenție deosebită este acordată
deficitelor imune primare/genetice. Acestea constituie un domeniu complex,
fiind încadrate în categoria bolilor rare (care afectează mai puțin de unul din
cinci mii de indivizi). Imunodeficiențele primare sunt un grup de peste 300 de
boli rare, cronice, multe dintre ele cu potențial fatal. Acestea au în comun
afectarea unei componente a sistemului imun, disfuncțională sau absentă în
totalitate. Cauzele de apariție sunt diverse mutații sau deleții ale genelor
răspunzătoare de funcționalitatea normală a promotorilor imuni. În 2015 a fost
propusă noua clasificare a imunodeficiențelor primare, în funcție de
principalul element imun alterat.
La
nivel mondial, incidența acestor afecțiuni variază, fiind estimată la 3–72 de
cazuri la 100.000 de locuitori. În România nu există date statistice exacte,
avem mai mult raportări de cazuri. Totuși, peste 500 de persoane sunt
diagnosticate cu diferite forme de imunodeficiențe primare, dar, cu siguranță,
numărul lor poate fi mai mare, ținând cont de subdiagnosticarea acestor
afecțiuni din cauza lipsei de centre specializate și a metodelor diagnostice
specifice. Este însă de apreciat efortul Ministerului Sănătății de a sprijini,
printr-un program național, depistarea și tratarea unora dintre pacienții cu
imunodeficiențe primare, respectiv a celor cu defecte predominant ale
anticorpilor.
Tabloul
clinic este extrem de polimorf: de la infecții frecvente, rezistente la tratament,
severe, la modificări morfologice. Sunt zece semne de alarmă care ne fac să
suspectăm o imunodeficiență primară. Deoarece una dintre cele mai importante
funcții ale sistemului imun este de protecție față de diverse infecții,
pacienții cu imunodeficiențe primare prezintă o susceptibilitate crescută la
infecții. Caracteristică acestora este tendința la recurență, la evoluție
cronică, la localizare în special cutanată, orofaringiană (sinusuri, gât,
urechi), pulmonară, cerebrală, urinară sau gastrointestinală. Alteori,
manifestările iau forma unor fenomene autoimune, alergii, boli inflamatorii
intestinale, limfoproliferări și inflamații granulomatoase, acestea putând fi
primele semne de imunodeficiență primară în aproape 20% din cazuri.
Debutul
simptomelor clinice se poate produce în primele zile de viață, la nou-născuți,
așa cum se întâmplă în deficitele imune de tip celular. Cu toate acestea,
majoritatea imunodeficiențelor prezintă un debut tardiv, în copilărie sau chiar
la vârsta adultă, cu precădere cele cu o componentă de tip umoral, prin deficit
de anticorpi.
Diagnosticul
se bazează pe anamneza detaliată corelată cu investigații imunologice și
serologice care să determine numărul și funcția componentelor imune, precum și
excluderea altor cauze ce pot duce la imunodeficiențe secundare (anumite
medicamente, limfoame, cancere, diabet etc.). De asemenea, este foarte
importantă recunoașterea semnelor de înaltă suspiciune de către orice medic
specialist, constând într-o evoluție recurentă a infecțiilor, răspunsul slab la
tratament, diverse abcese tegumentare, limfadenopatiile non-infecțioase sau
prezența unor afecțiuni autoimune.
Imunodeficiențele
primare nu se vindecă însă cu tratamentul necesar (de substituție sau de
corectare a defectului genetic), persoana afectată se poate bucura de o
calitate bună a vieții. Terapia urmărește îmbunătățirea parametrilor
funcționali ai sistemului imun prin substituția componentei deficitare sau
stimularea activității imune, precum și un protocol bine stabilit privind prevenirea
complicațiilor imediate sau tardive. Opțiunile terapeutice țintesc deficitul
imun specific și includ transplantul de măduvă/celule stem, refacerea
imunoglobulinelor, antibiotice preventiv/suportiv și măsuri strategice pe
termen lung pentru managementul apariției bolilor autoimune sau a diverselor
malignități. Terapia genică, încă într-o formă incipientă, a înregistrat totuși
succese importante în diverse forme, de exemplu în defectul
adenozin-deaminazei, o formă severă de imunodeficiență primară combinată
(SCID). Implementarea terapiei genice sub forma unor programe deductibile
necesită centre specializate și strategii pe termen lung. Deși terapia cu
celule stem și transplantul medular sunt proceduri standard la copiii cu forme
severe de imunodeficiență, acestea sunt considerate proceduri experimentale la
pacienții adulți.
În
România, un real succes a fost realizat prin includerea imunodeficiențelor
primare în programul național de boli rare începând cu anul 2011. În cadrul
acestuia, este asigurată de Ministerul Sănătății terapia de substituție cu
imunoglobuline intravenoase, adresată celor cu deficite de tip umoral (sinteză
scăzută/absentă de anticorpi). Ar fi de dorit existența și în țara noastră a
imunoglobulinelor cu administrare subcutanată, care le-ar oferi pacienților
posibilitatea terapiei la domiciliu.
Asociația
pacienților cu imunodeficiențe primare este una dintre cele mai active
asociații de pacienți, deși numărul bolnavilor este mic. Prin demersul acestei
asociații, împreună cu personalul medical și forurile de specialitate
guvernamentale sperăm să fie incluse în programul național și alte forme de
terapii țintite (de exemplu, interferonul gamma), care să acopere și alte
imunodeficiențe primare, precum deficitul de complement sau cel al fagocitelor,
terapii altfel foarte greu accesibile.
Semne
de alarmă pentru existența unei imunodeficiențe primare
1.
Patru sau mai multe infecții ale urechii într-un an;
2. Două
sau mai multe infecții grave ale sinusurilor într-un an;
3. Două
sau mai multe luni cu tratament cu antibiotice, ineficiente;
4. Două
sau mai multe pneumonii într-un an;
5.
Lipsa câștigării în greutate sau lipsa dezvoltării normale la sugar;
6.
Abcese cutanate sau la organele profunde, recurente;
7.
Persistența leziunilor mucoasei bucale sau infecție fungică cutanată;
8.
Necesitatea antibioticelor i.v. pentru a rezolva o infecție;
9. Două
sau mai multe infecții severe, inclusiv septicemie;
10. Un
istoric familial de imunodeficiențe primare (decese subite la sugar, chiar dacă
nu s-a diagnosticat o imunodeficiență primară).
Clasificarea imunodeficiențelor primare (2015)
Defectul imun principal |
Exemple de afecțiuni |
Imunodeficiențe cu afectarea imunității
celulare și umorale
(limfopenia celulelor B sau limfopenia celulelor T) |
Imunodeficiența comună severă (SCID) –
reprezintă afectarea limfocitelor T și B (afectarea doar a limfocitelor B nu
este imunodeficiență comună) – reprezintă afectarea cu caracteristici
distinctive precum cele prin mutații hipomorfice (sd. Omenn, ale CD40 sau ale
ligandului său etc.) sau sunt reprezentate de afecțiuni fără caracteristici
clinice distinctive (scăderea CD4, scăderea CD8, altele – produse prin
mutații ale LCK, UNC119, DOCK2, CARD11 etc.) |
Imunodeficiențe comune (CID) cu
sindroame sau caracteristici asociate
|
– Defecte de reparare ADN (ataxie teleangiectazie,
sd. Bloom etc.);
– Trombocitopenie congenitală (sd.
Wiskott-Aldrich, trombocitopenia X-linkată etc.);
– Displazie imuno-osoasă (sd. Schimke);
– Defecte timice (sd. Di George, sd.
Charge);
– Sindrom hiper-IgE (sd. Job);
– Diskeratozie congenitală (sindroame
moștenite de insuficiență a măduvei osoase – XL-DKC, AD-DKC, AR-DCK etc.);
– Altele: XL-EDA-ID, sd. NEMO,
deficiența canalelor de Ca2+, Boala ocluzivă venoasă hepatică cu
ID etc.). |
Imunodeficiențe predominant ale
anticorpilor |
– Deficit de IgG, IgA și/sau IgM;
– Deficit de IgG, IgA și IgM normal sau
crescut;
– Deficit de IgA;
– Deficit de subclase IgG sau deficit al
răspunsului specific al anticorpilor (ambele cu IgG total, IgA și IgM
normale);
– Limfocitoză B congenitală. |
Boli de dereglare imună |
– Limfohistiocitoză hemofagocitică
(hipopigmentare – sd. Hermansky-Pudlak tip 2, sd. Chediak-Higashi etc.; febră
persistentă, inflamație severă: deficiența perforinei, deficiența sintaxinei
etc.);
– Sindroame cu autoimunitate (defect al
CD25, defect al CTLA4, deficiența FADD, deficiența caspazei 8 etc.);
– Dereglări imune cu colită (deficit
IL-10);
– Tipul 1 de interferonopatii
(deficiența SAMHD1, Aicardi-Goutieres, deficiența ADAR1). |
Defecte congenitale ale numărului de
fagocite, ale funcției lor sau ambele |
– Neutropenie fără anti-PMN, cu
sindroame (sd. Shwachman-Diamond, sd. de neutropenie congenitală severă tipul
4, sd. Barth etc.) și fără sindroame (neutropenia ciclică, neutropenia
tranzitorie a sugarilor, neutropenia indusă viral etc.);
– Neutrocite normale – cu testele
dihidrorodamină sau nitro-blue normale (în deficiența specifică a granulelor,
proteinoza alveolară primară etc.) sau anormale (boala granulomatoasă
cronică) |
Defecte ale imunității înnăscute și
intrinseci |
– Predominant cu susceptibilitate la
infecții invazive cu bacterii piogene (menigită, septicemie, abcese) – defect
IRAK4;
– Predominant cu susceptibilitate la
infecții virale (defecte STAT1, STAT2, sd. WHIM, epidermodisplazia
veruciformă etc.);
– Infecții parazitare și fungice (IL-17,
defect CARD9 etc.);
– Susceptibilitate la micobacterii
(defect IRF8). |
Boli autoinflamatorii |
– Inflamație recurentă (febra
mediteraneană familială, deficit MKD);
– Inflamație sistemică cu urticarie (sd.
familial autoinflamator la rece, sd. Muckle-Wells etc.);
– Inflamație sterilă (piele, oase,
articulații) – deficit de agonist IL-1 receptor, sd. BLAU, deficit ADAM17
etc.;
– Altele (paniculită, deficit COPA
etc.). |
Deficit al sistemului complement |
– Susceptibilitate crescută la infecții:
infecții piogene recurente (deficitul de ficolina 3, deficit factor H) sau
infecții cu Neisseria (deficit de properdină, deficit de factor D
etc.);
– Susceptibilitate scăzută la infecții:
sd. lupus-like (defecte C4, C1q, C1R); sd. hemolitic uremic atipic (deficit
de trombomodulină) și altele nedefinite încă |