Dragoș
Vinereanu conduce Clinica de Cardiologie din Spitalul Universitar
de Urgență București și este profesor de cardiologie și
prorector pentru cercetare la UMF „Carol Davila” București. Este
viitor președinte al Societății Române de Cardiologie
– Ce ar trebui să îmbunătățim
în managementul dislipidemiilor în România?
– În primul rând, screeningul.
Acesta se face pe baza LDLc, HDLc și a trigliceridelor. E foarte
important ca aceste analize să fie introduse în pachetul de bază,
în așa fel încât orice medic din România să le poată prescrie
pacienților săi. Este esențial pentru prevenția primară, adică
pentru pacienții care încă nu au avut o patologie cardiovasculară.
Pentru prevenția secundară, e foarte important ca tratamentul
dislipidemiei să se realizeze cu medicamentele cele mai eficiente:
cu statine, de obicei în doze mari. Fiindcă în momentul în care
pacientul a avut un eveniment cardiovascular, nu mai vorbim de doze
mici sau medii, ci de doze mari de statine.
– Care
sunt principalele noutăți aduse de cel mai recent ghid al
Societății europene de cardiologie?
– Noul ghid, lansat la Roma,
precizează mult mai bine criteriile după care se selecționează
pacienții care au nevoie, pe de o parte, de intervențiile de
modificare a stilului de viață și, pe de altă parte, de
tratamentul dislipidemiilor. Pentru prima oară într-un ghid de
dislipidemii, sunt menționate și noile medicamente, care vor avea,
sperăm, potențialul să transforme complet tratamentul. Și mă
refer la inhibitorii de PCSK9, o clasă nouă de medicamente,
anticorpi monoclonali, care, injectați subcutanat, au capacitatea să
scadă nivelul lipidelor din sânge. În ceea ce privește acești
inhibitori, studiile efectuate până acum sugerează că efectul pe
profilul lipidic al pacientului este impresionant, cu reducerea de
peste 50% a LDLc. Așteptăm rezultatele studiilor aflate în
desfășurare să vedem dacă această reducere de LDLc se regăsește
și într-o reducere a mortalității și a morbidității
cardiovasculare.
– Cât
de mult și când sunt folosiți în practică inhibitorii PCSK9?
– Ajungem la această indicație de
a utiliza anticorpi monoclonali în momentul în care pacienții nu
răspund la tratamentul clasic cu medicamentele orale care reduc
nivelul colesterolului din sânge sau în tipurile de
hipercolesterolemii familiale care, de obicei, sunt severe, sunt
însoțite de niveluri foarte mari ale colesterolului în sânge și
au un risc foarte mare de evenimente cardiovasculare asociate.
Nu
avem un registru
– Inhibitorii
de PCSK9 sunt însă destul de scumpi și o analiză recentă punea
sub semnul întrebării cost-eficiența lor.
– Într-adevăr, este o problemă
mare de costuri. Fiind medicamente noi, evident că sunt scumpe și
că indicațiile trebuie definite foarte clar. Ca să analizăm
cost-eficiența în România, ne trebuie date mai bune. Fiindcă o
altă problemă pe care o avem în România și pe care sperăm să o
rezolvăm în viitor este că noi nu știm exact câți pacienți cu
hipercolesterolemie familială există. Nu avem date de prevalență.
Nu avem un registru. Așa că unul din pașii următori pentru
Societatea Română de Cardiologie (SRC) este tocmai constituirea
unui registru de hipercolesterolemie familială.
– Dar
se face screening pentru hipercolesterolemia familială?
– Un registru stimulează medicii
să înceapă să facă screening. Registrul, pe de o parte, are
rolul de a consemna cazurile, de a introduce datele acestor pacienți,
în așa fel încât să știm profilul lor demografic, ponderea lor
la nivel populațional, dar, pe de altă parte, când ai un registru,
deja începe o campanie de conștientizare a medicilor că această
patologie există și este gravă, trebuie depistată precoce. Avem
și un tratament care pare să fie eficace. Hipercolesterolemia
familială (HF) este relativ rară și are criterii diagnostice care
nu sunt foarte clar precizate, de-abia acum încep să fie mai bine
definite. Această patologie, în general, a fost undeva la granița
între diferite specialități și ignorată de fiecare dintre ele.
Cardiologii au văzut vârful aisbergului, complicațiile, și nu i-a
interesat să facă screening. Nici nu aveau cum, ei puteau să pună
diagnosticul de boală după ce apărea evenimentul cardiovascular.
La fel și neurologii. Diabetologii sunt interesați în special de
diabet, partea principală a patologiei pe care o tratează, mai
puțin de hipercolesterolemii. Și mai rămâne medicul de familie,
care poate că făcea screening, dar care nu era atât de conștient
de severitatea și de importanța diagnosticului precoce al acestei
boli.
– Există percepția greșită
că ar fi o boală mai rară decât în realitate?
– Sunt convins că medicii au
cunoștințele necesare, numai că trebuie, încet-încet, cu toții,
nu numai medicii de familie, ci și diabetologii, cardiologii,
neurologii, deci toate specialitățile la intersecția cărora se
află această patologie, să conștientizeze existența și
importanța majoră a acestei patologii. Și cu faptul că avem un
tratament deosebit de eficient, la care sperăm să poată avea acces
cât mai mulți pacienți, sperăm să reușim să avem și un
program național pentru susținerea acestui tratament în viitor.
Important e că avem posibilitatea să tratăm. Dacă nu ai această
posibilitate, nu te interesează prea mult să faci screening.
Programul
de prevenție primară
– Ce
model de screening ar trebui folosit pentru hipercolesterolemia
familială: universal, ca în Slovenia, sau în cascadă, ca în
Olanda?
– Screeningul trebuie să se facă
la nivelul populației de care răspunde medicul de familie. Ideea e
să pui diagnosticul cât mai precoce, în așa fel încât să poți
iniția tratamentul precoce și să nu ajungi la un eveniment
cardiovascular. E foarte greu de spus pentru ce formă de screening
ar trebui să optăm, fiindcă n-avem date și atunci nu avem cum să
facem o analiză de cost-eficiență. Nu știm foarte bine care ar fi
formula optimă. Până la urmă, pentru o populație mare, ca a
României, nu îți permiți să faci screening universal, costurile
ar fi extrem de mari. Ideea e, totuși, să încerci să ai un
screening, parte a unui program de prevenție primară, și astfel să
reușești să identifici cazurile. Dar noi nu avem nici programul de
prevenție primară, din păcate. Încercăm acum să îl împingem
cât mai mult și să găsim finanțarea necesară. Programul de
prevenție primară a bolilor cardiovasculare este structurat de ani
de zile. Este făcut de SRC și propus Casei Naționale de Asigurări
de Sănătate și Ministerului Sănătății. Din păcate, până
acum, nu au existat fondurile necesare pentru ca acest program să
funcționeze. Dacă va exista, atunci vor fi suficient de multe date
pentru o analiză de cost-eficiență.
– În
programul propus, care sunt pilonii principali din capitolul de
dislipidemie?
– Programul pleacă de la
modalitatea de stabilire a riscului cardiovascular, în care
dislipidemia are un rol important. Din moment ce vrem să stabilim
riscul cardiovascular, atunci o să promovăm și ideea de a face
screening pentru dislipidemii, prin măsurarea LDLc. Astfel putem să
diagnosticăm mult mai repede dislipidemiile care ar avea nevoie
inițial de modificarea stilului de viață și ulterior de
tratament, încât tratamentul să nu înceapă abia în prevenția
secundară. Marea problemă este că tratamentul dislipidemiilor în
România începe după evenimentul cardiovascular. E prea târziu.
– Pacienții
ar trebui diagnosticați în cabinetul medicului de familie?
– Oriunde! Dar cât mai precoce.
Cardiologia
pediatrică
– Pentru hipercolesterolemia
familială, sunt suficienți cardiologi pediatri în România, care
să se ocupe de cazurile depistate în copilărie?
– Nu, sunt extrem de puțini. Din
păcate, e una din problemele majore de interdisciplinaritate din
România. Cardiologia pediatrică s-a născut ca o supraspecializare.
Din fericire, avem tot ceea ce înseamnă baza legală pentru o
supraspecializare care se poate dezvolta în viitor, numai că în
continuare adresabilitatea spre cardiologie pediatrică e mică și
există foarte puțini specialiști în domeniu. SRC a încurajat
dezvoltarea cardiologiei pediatrice, avem un grup de lucru dedicat,
dar, din păcate, rămâne o lipsă în asistența sanitară din
România. Faptul că nu există cardiologie pediatrică generează
multe probleme în diagnosticul bolilor cardiovasculare la copil –
și cele mai importante sunt bolile cardiace congenitale. Următorul
pas ar fi diagnosticul la copii al dislipidemiilor, care nu se face
corect, printr-un program de screening, cum ar trebui să se facă.
În condițiile în care vorbim de o creștere a sedentarismului la
copii, o creștere majoră a obezității, o modificare majoră de
dietă a copilului în ultimii ani, prin apariția diferitelor
produse de tip fast-food, avem o prevalență din ce în ce mai mare
a dislipidemiilor la copii. Iar la copii suntem legați de mâini și
de picioare, fiindcă nu putem să îi tratăm în momentul ăsta.
Statinele sunt puțin utilizate, există puțină experiență la
copii în ceea ce privește utilizarea lor. Medicațiile noi
deocamdată au exclus copiii din studiile clinice efectuate, așa că,
după ce identifici un copil cu dislipidemie, sunt de luat decizii
dificile: când poți să începi tratamentul, cu ce și pentru ce
perioadă.
– Ce
se întâmplă acum când e diagnosticat un copil cu dislipidemie?
– Depinde cine îl diagnostichează:
dacă e un cardiolog, un pediatru sau un nutriționist, atunci rămâne
în grija medicului respectiv. Primul pas și cel mai important
este educația copilului, în special combaterea sedentarismului,
combaterea dietei nesănătoase, la care, din păcate, sunt expuși
copiii noștri, promovarea efortului, creșterea nivelului
educațional. În general, ei ajung să fie tratați de diabetologi.
Probabil că mai ajung și la cardiologii pediatri.
– Ce
rol va juca testarea genetică, dacă veți reuși să realizați
programul de screening?
– Eu cred că până la testarea
genetică mai avem mult. Diagnosticul genetic, pe lângă că este
foarte scump, nu va putea fi folosit ca metodă de screening în
viitorul apropiat, ci doar pentru cazuri foarte bine selecționate.
Sună frumos, probabil acesta va fi viitorul peste zeci de ani. Dacă
m-ați fi întrebat acum cinci ani, probabil că aș fi avut altă
părere, dar modul în care progresează diagnosticul genetic și
costurile implementării lui îl fac greu accesibil. Pentru screening
îți trebuie o metodă cu o sensibilitate foarte bună și care să
fie relativ ieftină și aplicabilă la nivel populațional. Examenul
clinic și examenele de laborator ale profilului lipidic sunt cel mai
ușor de utilizat.
Sedentarismul
și obezitatea
– Noul
ghid european acordă o importanță chiar mai mare decât ghidurile
anterioare intervențiilor de modificare a stilului de viață.
– Tratamentul dislipidemiei nu este
bazat doar pe medicamente, ci cuprinde și intervențiile de
modificare a stilului de viață. Iar a începe cu medicamente
tratamentul dislipidemiilor înseamnă, de obicei, a-l continua toată
viața. Și totuși, nu sunt medicamente lipsite de reacții adverse.
Statinele, care reprezintă baza tratamentului medicamentos al
dislipidemiilor, au reacții adverse ale tratamentului pe termen lung
de care trebuie să fim conștienți, printre care una din cele mai
importante rămâne inducerea diabetului zaharat la tratamentul pe
termen lung. Așa că schimbarea stilului de viață este esențială.
SRC pledează pentru schimbarea stilului de viață ca prim pas în
tratamentul dislipidemiilor. E drept, dacă ne uităm la obezitate și
sedentarism, niciunul din cei doi factori de risc nu e considerat un
factor de risc major. Însă, în ultimii ani, obezitatea a crescut
extrem de mult în majoritatea țărilor, inclusiv în România.
Sedentarismul, și vorbesc în special de sedentarismul la copii,
este foarte răspândit. E o problemă la nivel național. Și
modificarea acestor doi factori de risc trebuie să fie o prioritate,
mai ales că, în momentul în care merg împreună, atrag după sine
apariția diabetului zaharat tip 2 precoce, care determină patologie
cardiovasculară.
– Cum
colaborează SRC cu autoritățile în acest sens? Cu Ministerul
Educației, de pildă?
– Am avut mai multe discuții cu
Ministerul Educației pentru promovarea educației fizice în școli,
pentru educația privind combaterea unei diete nesănătoase în
rândul elevilor. Din păcate, schimbările atât de frecvente ale
miniștrilor nu permit creionarea unei campanii susținute, pe termen
lung. Am avut mai multe colaborări cu liceele, prin intermediul
Athletic Cardio Club, am încurajat ori de câte ori s-a putut,
prin campaniile noastre educaționale, promovarea efortului fizic și
a unei diete sănătoase la nivel populațional și, în special, în
rândul tinerilor, dar lucrurile s-ar putea face mult mai bine și
mult mai structurat la nivel populațional.
Cardiologie
vs. diabetologie
– Cum
lucrați cu colegii diabetologi?
– Foarte bine, avem o colaborare
veche cu societățile profesionale ale medicilor diabetologi. De
altfel, sunt zece ani de când am început organizarea unei reuniuni
comune, CardioDiab, unde se adună în fiecare an câteva sute de
cardiologi și diabetologi, în general experți în domeniile lor,
pentru a discuta probleme interdisciplinare. Avem o colaborare bună,
care reflectă și ceea ce se întâmplă la nivel european, unde
societățile de diabetologie și de cardiologie elaborează împreună
ghiduri și recomandări, valabile la nivel european și susținute
și de SRC.
– Sunt
particularități în managementul dislipidemiei diabetice?
– Bineînțeles. Vorbim de acea
dislipidemie aterogenă care este mai agresivă decât orice alt tip
de dislipidemie și care asociază, pe lângă dislipidemia clasică,
cu creșterea LDLc, și trigliceride mari, și HDLc mic. Avem o
triadă care determină un risc foarte mare de evenimente
cardiovasculare și care trebuie să fie ținta unui tratament
complex: pe de o parte, modificarea stilului de viață și regimul
dietetic, pe de altă parte, terapie combinată de cel puțin două,
dacă nu chiar trei medicamente care să modifice nivelul
dislipidemiei respective: să scadă LDLc și trigliceridele și să
crească HDLc.
– Din
câte înțeleg, în sistemul românesc, mare parte din managementul
dislipidemiei cade pe umerii diabetologului.
– Așa este. Noi vedem evenimentul
cardiovascular. În momentul în care vedem infarctul, dăm statine
în doză mare. Și, din acel moment, implicarea cardiologului în
tratamentul dislipidemiilor s-a cam terminat. Dacă pacientul se
reîntoarce la cardiolog, medicul va urmări ce se întâmplă cu
profilul lipidic și va menține doza mare cât de mult posibil. Dacă
pacientul ajunge la medicul de familie, din păcate cel mai des,
acesta reduce doza. Cel puțin în primul an, nu e corect. După
aceea, e discutabil. Dar știm că doza mare de statine trebuie
menținută cel puțin un an.
Temeri
și constrângeri
– De
ce reduc doza?
– De frică. În continuare există
o frică a medicilor de familie față de reacțiile adverse ale
statinelor. Și atunci reduc doza. În ultimii ani, din ce în ce mai
mulți medici de familie au căpătat suficientă experiență cu
dozele mari, în așa fel încât să nu mai reducă dozele de
statine. Noi am avut nenumărate discuții cu ei. Și aici avem multe
colaborări interdisciplinare importante, la congrese și între
societățile profesionale. S-au făcut progrese importante. Evident
că reacțiile adverse trebuie urmărite: profilul hepatic, enzimele
hepatice, eventualele reacții musculare severe trebuie urmărite,
dar niște mialgii nu înseamnă neapărat că trebuie să reduci
doza, că până la urmă niciun pacient n-a murit de mialgii. Dar de
infarct, da, mai mor.
– Sunt
unele diferențe între ghidurile european și american de
dislipidemii, inclusiv la stabilirea pragurilor de colesterol de la
care se face tratamentul. De ce?
– Diferențele sunt mai degrabă de
nuanță și în principal sunt generate de modul în care medicina
este organizată în SUA, cu societăți private de asigurări. În
Europa, ghidurile sunt obținute prin consensul tuturor societăților
naționale. Nu vorbim de ghidul unei singure țări, cum este în
SUA. Iar acolo, evident că există un input al modului de organizare
a societății americane și a medicinii. În Europa, lucrurile sunt
mult mai științifice, sunt bazate pe date clare, care nu țin de un
anumit sistem de sănătate, astfel încât recomandările ghidurilor
să poată fi aplicabile și în țările cu un venit mare pe cap de
locuitor (Marea Britanie, țările nordice) și în țările cu un
venit mai mic pe cap de locuitor, cum suntem noi, Ungaria sau Serbia.
– Aplicabile
până la un anumit punct. Fiindcă se întâmplă de multe ori să
ai ceva în ghid pe care apoi să nu îl poți prescrie, fiindcă nu
există pe piață ori nu e decontat de stat...
– Da, tocmai de aceea am luat
decizia să nu facem particularizarea ghidului pentru România. Ce se
aplică pentru pacientul din Marea Britanie se aplică și pentru
pacientul din România. Noi trebuie să facem toate eforturile ca
pacientul din România să aibă acces la acel tratament recomandat
de ghidurile europene. Din fericire, în cardiologie, nu vorbim de
medicamente foarte scumpe, la care accesul să fie din cale-afară de
dificil. Sunt ceva mai scumpe noile anticoagulante orale și noile
terapii pentru dislipidemii, dar nu există un tratament extrem de
scump, încât să fie inaccesibil în mare măsură pacienților. Cu
siguranță însă, ne dorim să facem programe dedicate pentru
anumite grupe de pacienți. Încercăm să facem pentru noile
anticoagulante orale și vom încerca să facem unul pentru
tratamentul nou al dislipidemiilor cu anticorpi monoclonali. Vrem să
putem asigura pacienților medicația recomandată de ghidurile
europene.
