Rezoluţia
66/288 adoptată de Adunarea Generală a Naţiunilor Unite în septembrie 2012
recunoştea importanţa acoperirii universale cu servicii de sănătate drept
condiţie-cheie pentru asigurarea coeziunii sociale şi dezvoltarea economică
sustenabilă. Documentul făcea un apel direct către toate statele semnatare de
a-şi fortifica sistemele de sănătate în direcţia asigurării accesului echitabil
la servicii de sănătate. Noutatea rezoluţiei stă mai degrabă în angajament,
întrucât conţinutul temei se află, în diferite stadii, pe agendele multor
guverne naţionale.
În
Statele Unite, peste 40 de milioane de cetăţeni nu aveau nicio formă de
asigurare medicală în 2013 – peste 15% din populaţia întregii ţări. Această
categorie cuprinde aproximativ 17% din populaţia sub 65 de ani, din care
majoritatea provine din familii sărace, în care cel puţin un membru al familiei
lucrează. Absenţa acoperirii universale se regăseşte în rezultatele obiective
ale performanţei sistemului de sănătate american, inferioare majorităţii
celorlalte ţări dezvoltate. Cu câteva excepţii, precum speranţa de viaţă a
pacienţilor cu cancer de sân şi colorectal, precum şi rata mortalităţii pentru
accident vascular cerebral, toţi ceilalţi indicatori sunt inferiori ţărilor
OECD în condiţiile unor cheltuieli per capita cu sănătatea aproape duble.
Legătura
cu acoperirea asigurărilor medicale nu se lasă ascunsă: diferenţele mari de
mortalitate între Statele Unite şi ţări precum Franţa şi Japonia îşi au sursa
în gradul mai ridicat al mortalităţii în rândul celor sub 50 de ani, exact
grupul cel mai vulnerabil. Affordable
Care Act (ACA), reforma amplă de extindere a acoperirii cu asigurări de
sănătate, a început să fie implementată în octombrie 2013 şi se aşteaptă ca
până în 2016 să reducă la 31 de milioane numărul rezidenţilor fără asigurare de
sănătate.
Complexitatea
tehnică a pachetului de măsuri oferit de ACA se încadrează în contextul
legislativ în care va fi aplicat, anume un sistem de asigurări de sănătate cu o
componentă privată puternică şi o arhitectură administrativă în care guvernul
federal are pârghii limitate de acţiune în faţa guvernelor statale. În aceste
condiţii, demersul este unul cu atât mai ambiţios. De exemplu, ideea
introducerii health insurance exchanges
la nivel statal, un instrument online în care rezidenţii pot compara planurile
de asigurare la care au acces, având garanţia că toate oferă un minimum de
servicii şi că nu pot fi refuzaţi, nu este o idee nouă, ea având istoric în
Olanda, Elveţia şi chiar în statul Massachussets, însă este prima sa
implementare pe o scară atât de largă. Rămâne de văzut dacă insurance exchanges vor fi suficiente
pentru a crea un mediu cu adevărat competitiv, devenind sustenabile financiar.
Pe
plan politic, preşedintele Obama a făcut din ACA proiectul semnătură al
mandatului său, cu un cost politic mai mult decât apreciabil. Republicanii au
votat împotriva legiferării ACA de mai mult de 40 de ori în Camera
Reprezentanţilor şi continuă să clameze că vor face totul pentru abolirea sa.
În alegerile pentru Congres de la începutul lunii noiembrie, Partidul
Republican şi-a consolidat majoritatea în Camera Reprezentanţilor şi a obţinut
controlul Senatului pentru prima dată după opt ani, ceea ce pune bazele unui climat
politic dificil pentru implementarea ACA în chiar primii săi ani.
Costul
politic al împingerii ACA pe agenda publică se regăseşte în opinia
electoratului american, unde suportul public pentru ACA din 2010 până în
prezent s-a situat permanent sub 50%, deşi componentele individuale se bucură
de o susţinere mai mare decât media pachetului. În plus, forma actuală a ACA a
ratat o serie de oportunităţi existente în alte ţări dezvoltate, precum
plasarea unei limite explicite asupra costurilor cu serviciile de sănătate,
prin introducerea criteriului de cost-eficienţă în aprobarea noilor tehnologii
medicale. Administraţia Obama a continuat linia istorică şi a menţinut
embargoul asupra oricărei limite explicite de cost, lăsând mecanismele de piaţă
introduse în articulaţiile noii legi să curbeze cheltuielile. Aşadar, este
dificil de crezut că o amendare semnificativă a reformei ar fi posibilă în
următorul deceniu.
La
celălalt capăt al lumii şi al statisticilor, Vietnamul oferă o experienţă cu
asemănări şi deosebiri faţă de drumul american. Stat comunist începând cu 1975,
reformele structurale desfăşurate începând cu sfârşitul anilor ’80 în direcţia
liberalizării economice, deşi lente, au făcut ca în 2010, Vietnamul să
progreseze în rândul statelor cu grad mediu de dezvoltare. Ce surprinde la
Vietnam sunt indicatorii de sănătate a populaţiei, cu valori comparabile celor
caracteristice ţărilor dezvoltate, de exemplu o speranţă de viaţă la naştere de
75 de ani, superioară României şi Ungariei. În ciuda reformelor şi introducerii
asigurărilor sociale de sănătate în 1992, cu o nouă lege a asigurărilor de
sănătate în 2008, amendată în 2014, guvernul rămâne unicul actor în finanţarea
şi furnizarea serviciilor de sănătate, rolul asiguratorilor privaţi fiind
limitat la cetăţenii foarte bogaţi şi la străini. Peste 70% din populaţie este
asigurată în prezent, însă intrarea în vigoare a obligativităţii asigurării la
1 ianuarie 2015 ridică proiecţia la 80% pentru 2020. Acoperirea limitată din
prezent se explică atât prin aplicarea aproximativă a legii, cât şi prin
geografia fizică şi umană a ţării: peste 70% din vietnamezi trăiesc la limita
sărăciei în zone muntoase greu accesibile. În ciuda subvenţiilor generoase
pentru categoriile defavorizate, costurile ridicate de aderare la schema
publică au fost cel mai frecvent motiv indicat de cei care nu sunt asiguraţi.
Cu toate acestea, sărăcia nu este singurul factor: în plus, vietnamezii par să
nu aprecieze suficient beneficiile asigurării şi percep, astfel, că nu au
nevoie de asigurare.
Un
studiu randomizat care a subvenţionat cu 25% nivelul primelor necesare aderării
la schema guvernamentală nu a observat niciun efect asupra înrolării, ceea ce
contrazice exclusivitatea justificărilor financiare. Cu toate acestea, în
conformitate cu principiul declaraţiei 66/288, asigurarea cu servicii nu
valorează mare lucru fără protecţie financiară pentru asiguraţi. La acest
capitol, provocările Vietnamului rămân comparabile cu cele ale Statelor Unite –
plăţile din buzunarul pacientului, care complementează costul pachetului de
servicii subvenţionat, sunt prevalente şi rămân prohibitive, astfel că
asigurarea propriu-zisă nu înlătură riscul cheltuielilor catastrofice şi
adânceşte inechităţile, îndepărtându-se, astfel, de obiectivul primar.
Un
alt aspect care ţine de viziunea autorităţilor vietnameze pentru asigurarea
accesului la servicii de calitate comparabilă a fost transferul continuu de
tehnologie şi personal calificat de la spitalele de nivel superior la cele de
nivel inferior, pentru a evita aglomerarea capacităţii pe un palier îndepărtat
de nevoile reale ale populaţiei. Totuşi, asta înseamnă şi că cei săraci ajung
să acceseze mai greu serviciile spitaliceşti, asociate şi cu tarife
suplimentare în afara planului de asigurare, astfel că disparităţile între
săraci şi bogaţi privind calitatea îngrijirilor rămân accentuate.
Deşi
plasate în contexte cu totul diferite, experienţele Statelor Unite şi
Vietnamului privind eforturile de extindere a acoperirii reale a populaţiei cu
servicii de sănătate aduc în discuţie teme comune: sărăcia ca factor
discriminator marcant, dificultatea identificării unui mix de soluţii de
finanţare şi livrare a serviciilor care să nu accentueze inechităţile,
înţelegerea de către populaţie a mizei acoperirii totale şi efective cu
servicii de sănătate la nivelul ţării şi importanţa angajamentului politic de
durată pentru o politică de impact. Încorporarea inteligentă a acestor
considerente în orice plan coerent de reformă, pentru statele care contemplă o
astfel de perspectivă, poate garanta mai mult impact real decât orice
angajament de resurse financiare. Bugetele (nu-i aşa?) se redactează cel mai
uşor.
