Săptămâna aceasta, la Eforie Nord, a avut loc al 14-lea congres al
Academiei multidisciplinare de neurotraumatologie (AMN), organizat cu sprijinul
Societății pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității (SSNN). Zeci de
membri AMN din întreaga lume au venit să discute unele dintre cele mai importante
probleme actuale în managementul leziunilor sistemului nervos central. Începând
din 2016 și probabil pentru următorii zece ani, AMN va fi oficial înregistrată în
România, transferându-se astfel din Germania, a spus, pentru „Viața medicală“, prof.
dr. Dafin Mureșanu (foto), secretarul general AMN și președintele SSNN. Forul
internațional își propune să integreze mai bine și la scară largă eforturile grupurilor
de lucru interdisciplinare formate din specialiști cu adevărat preocupați de leziunile
traumatice ale sistemului nervos central, aducând împreună nu doar neurologi clinicieni,
neurochirurgi, neuropsihologi, neuroradiologi, specialiști în reabilitare, ci și
oameni cu preocupări în cercetarea fundamentală sau clinică axată pe această patologie.
Obiectivul principal al AMN este de a înțelege neurotrauma din perspectivă multidisciplinară
și de a seta practicile state of the art în domeniu.
Populațiile de pacienți cu traumatisme craniocerebrale (TCC) sunt
eterogene în ceea ce privește mecanismele bolii și factorii de risc pentru prognostic,
gravitate clinică și evoluție. Această eterogenitate pune serioase probleme de management,
fiind nevoie de o abordare farmacologică inovatoare și de cercetări fundamentale
și clinice, a explicat profesorul Mureșanu. Astfel, deși TCC se produc frecvent
fără niciun simptom în faza inițială, manifestările clinice pot apărea pe parcurs,
adesea cu tablouri criptice. O altă provocare este că, din punct de vedere farmacologic,
opțiunile sunt încă limitate pentru neuroprotecție și neuroreabilitare. În deschiderea
congresului, președintele SSNN a vorbit despre intervențiile farmacologice cu medicamente
multimodale în tratamentul TCC și a detaliat rezultatele unui amplu studiu de cohortă
privind eficiența terapiei cu factori neurotrofici în TCC. Studiul arată un beneficiu
clar al inițierii precoce a terapiei multimodale la pacienții cu TCC moderate și
severe, crescând rezultatele recuperării funcționale în raport cu îngrijirea standard.
În ceea ce privește pacienții cu traumatisme cerebrale ușoare, care se recuperează
spontan, profesorul clujean a anunțat că este în pregătire un studiu de follow-up,
pentru a vedea rezultatele pe termen lung ale tratării acestor pacienți și impactul
în timp al TCC, din punct de vedere cognitiv.
„Trebuie să vedem cum integrăm intervențiile terapeutice: cât anume
poate fi făcut farmacologic, non-farmacologic, prin training cognitiv, prin fiecare
dintre opțiuni – toate intervențiile trebuie luate în considerare. Am reușit, ca
o prioritate a României, să aveam cea de-a doua bază de date din lume, ca mărime,
pentru TCC, după studiul CRASH“, amintește profesorul Mureșanu.
Intervenții experimentale
De luat acasă a fost prezentarea profesorului Volker Hömberg, care
a reușit să sintetizeze date actuale și recomandări internaționale privind intervențiile
experimentale pentru faza acută a traumatismelor craniocerebrale. Hipotermia, progesteronul,
folosirea narcoticelor (coma artificială), folosirea diferitelor tipuri de medicamente
ce stimulează neuroprotecția și neuroplasticitatea, precum și tehnicile de stimulare
cerebrală profundă și transcraniană au fost evaluate critic. Astfel, în TCC, hipotermia
indusă poate avea un rol neuroprotector și s-a arătat că scade presiunea intracraniană,
fără însă a îmbunătăți cu adevărat recuperarea funcțională comparativ cu îngrijirea
standard. Profesorul german s-a arătat relativ sceptic cu privire la eficiența utilizării
hipotermiei în TCC, dar aceasta rămâne o intervenție importantă în alte tipuri de
leziuni cerebrale. Craniectomia decompresivă scade presiunea intracraniană, dar,
la fel ca hipotermia, nu afectează pozitiv rezultatele terapeutice. În plus, datele
obținute recent arată că, deși craniectomia decompresivă rămâne o opțiune utilă
în tratamentul pacienților cu un scor Glasgow inițial mai mare de 7, a căror stare
se deteriorează în primele ore după internare sau la care presiunea intracraniană
este inițial bine controlată prin terapie intensivă (exceptând barbituricele), dar
ulterior nu mai răspund la aceste tratamente, ea trebuie mai degrabă descurajată
la pacienții cu un scor Glasgow inițial mai mic de 5 și pupilele dilatate fixate
bilateral. Administrarea dozelor înalte de barbiturice este recomandată pentru a
controla presiunea intracraniană refractară la tratamentul medical și chirurgical
standard maxim, dar înainte de inițierea și în timpul terapiei cu barbiturice este
esențială asigurarea stabilității hemodinamice. Propofolul este recomandat pentru
controlul presiunii intracraniene, dar nu și pentru îmbunătățirea mortalității sau
rezultatele clinice la șase luni după TCC. În plus, dozele mari de propofol pot
genera morbiditate semnificativă. Concluzia profesorului german a fost că, în pofida
dovezilor substanțiale obținute în studiile fundamentale și la animale pentru intervențiile
experimentale în TCC, majoritatea noilor abordări nu sunt confirmate de studiile
clinice.
În ceea ce privește utilitatea clinică a tehnicilor de stimulare
cerebrală după un traumatism craniocerebral, un review publicat anul trecut arăta
că, în fazele acute, există dovezi restrânse privind eficiența și siguranța folosirii
lor pentru îmbunătățirea rezultatelor funcționale. Comparând rezultatele pentru
diferite tehnici, stimularea transcraniană este intervenția pentru care în prezent
există cel mai mare număr de studii clinice cu design corespunzător, dar și în cazul
acestei metode numărul total rămâne mic. Pentru a emite recomandări bazate pe dovezi,
este nevoie de studii mai ample, cu modularea țintită a neuroplasticității, pentru
a explora în totalitate beneficiile stimulării cerebrale în recuperarea post-TCC,
în diferite stadii ale recuperării.
Hematoamele subdurale cronice
Hematoamele subdurale traumatice cronice (HSTC) la pacienții cu vârsta
mai mare de 70 de ani au constituit subiectul propus de prof. dr. Alexandru Vlad
Ciurea, care a trecut în revistă atât manifestările clinice și aspectele de neuroimagistică
și diagnostic diferențial, cât și abordările neurochirurgicale, de neuroprotecție
și aspecte legate de calitatea vieții. HSTC sunt des întâlnite la pacienții trecuți
de 70 de ani și se produc în urma unor accidente minore (de regulă, căderi de la
același nivel). Un simplu CT poate evidenția aceste hematoame și o intervenție neurochirurgicală
va avea un prognostic foarte favorabil. Sunt însă multe capcane de care trebuie
să se țină cont în diagnosticul diferențial al HSTC, dată fiind prevalența înaltă
a AVC la această vârstă. Profesorul Ciurea a prezentat un mic studiu efectuat de
el și echipa sa pe 22 de cazuri de HSTC, în perioada 2010–2016, în două centre din
București. Pacienților li s-a făcut CT la internare, imediat după operație și la
trei luni după, pentru monitorizarea HSTC și a evoluției expansiunii cerebrale.
IRM pre- și postoperator au fost folosite pentru evaluarea leziunilor intracraniene.
În general, simptomele clinice care determină internarea sunt nespecifice
și se instalează insidios, unii pacienți având doar simptome ușoare. Pacienții se
pot plânge de afectarea conștienței, de somnolență accentuată, asociată în proporții
variate cu dureri de cap, tulburări ale mersului și ale echilibrului, tulburări
cognitive, modificări ale personalității, deficit motor sau afazie. Adesea, simptomele
de debut se suprapun foarte bine tabloului clinic al unui atac ischemic tranzitoriu.
Cele mai frecvente simptome la internare sunt durerea de cap, confuzia, tulburările
de echilibru și cogniție, diferite grade de deficit neurologic motor.
Abordarea neurochirurgicală constă în deschiderea membranelor și
evacuarea pas cu pas a colecției hematice subdurale, cu inserția unei soluții saline
până la apariția evidentă a lichidului. Tuburile de drenaj non-aspirațional extern
sunt lăsate în zona subdurală pentru 48–72 de ore, până când dispare colectarea
de lichid. După ce sunt eliminate tuburile, trebuie efectuat un CT pentru control.
Este necesară o evaluare complexă interdisciplinară și pacienții rămân 72 de ore
în ATI pentru evitarea complicațiilor postoperatorii.
În ceea ce privește tratamentul neurologic, administrarea medicației
antiplachetare și anticoagulante este foarte importantă pentru prevenirea evenimentelor
ischemice acute. Un dezavantaj major al acestora este însă că predispun la complicații
de tipul hemoragiilor, dacă pacientul trebuie să traverseze o intervenție chirurgicală
majoră, ceea ce poate duce la amânarea tratamentului chirurgical chiar cu câteva
zile. Aceste întârzieri pot avea consecințe serioase asupra pacienților afectați.
Pe de altă parte, administrarea terapiei anticoagulante sau antiplachetare poate
crește volumul colecțiilor hematice intracraniene, înrăutățind fenomenele neurologice
asociate. În patru din cazurile studiate de grupul condus de profesorul Ciurea au
apărut deficite neurologice, iar în urma IRM s-a constatat existența unor leziuni
cerebrale ischemice. Demența instalată în trei cazuri a dispărut treptat, iar medicii
au obținut recuperarea pacienților cu debut al bolii Parkinson.
De reținut că hematoamele subdurale cronice traumatice pot să apară
la vârstnici, inclusiv în urma unor traumatisme minore, nesemnificative, și că de
foarte multe ori evenimentul de la baza problemei nu poate fi identificat. HSTC
sunt cauze relativ obișnuite și tratabile ale debutului bolii Parkinson sau ale
demenței. CT realizează rapid și complet diagnosticul, în vreme ce abordarea neurochirurgicală
cu două găuri, lavajul și drenajul colectării hematice este cea mai eficientă metodă
de a aborda această afecțiune. Terapia anticoagulantă va fi reluată cu cea mai mare
prudență și cu control total al coagulogramei.
Durerea neuropatică și diminuarea stării de conștiență
Dr. Dana Boering (Germania) a propus o interesantă actualizare a
noțiunilor privind metodele de evaluare comportamentale și auxiliare pentru neuroreabilitarea
precoce la pacienții cu diminuare a stării de conștiență, inventariind argumente
pro și contra în ceea ce privește utilizarea fiecăruia dintre ele. De asemenea,
ea a vorbit despre metodele de stimulare cerebrală non-invazivă farmacologică și
comportamentală, menite să faciliteze recuperarea conștienței, despre dovezile tot
mai multe (dar încă incongruente) privind eficiența acestor metode, precum și posibilele
implicații etice și opoziția încă existentă.
„E mai important să înțelegi individul decât să înțelegi durerea“
– a fost mesajul central al prezentării lui Ali Otom (Iordania), care a explorat
cele mai recente tendințe în managementul durerii neuropatice, în special al celei
provocate de leziuni vertebromedulare. Există mai multe mecanisme posibile implicate,
printre care activitatea anormală a neuronilor din coloana vertebrală, apropiați
de locul leziunii, și diferite schimbări rostrale în talamus și în cortex. În durerea
neuropatică, de cele mai multe ori analgezicele sunt insuficiente și trebuie asociate
altor medicații: antidepresive sau anticonvulsivante. Infuzia subcutană sau intravenoasă
de anestezice locale funcționează prin domolirea activității neuronale centrale
aberante, după cum anticonvulsivantele pot fi utile în fază acută sau ca procedură
de diagnostic. Opțiunile terapeutice mai cuprind și administrarea intratecală de
substanțe ca baclofen, clonidină sau morfină, proceduri chirurgicale ablative (dar
acestea joacă un rol foarte limitat), stimularea electrică transcraniană, stimularea
magnetică, stimularea vertebrală și a rădăcinii sacrale.
Prof. dr. Gelu Onose (București) a descris experiența echipei sale
în cateterizarea intermitentă la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale și
vezică neurogenă, folosind dispozitive hidrofile, cu lubricare în circuit închis.
Potrivit specialistului în reabilitare medicală, utilizarea cateterelor hidrofile
cu lubricare în circuit închis a redus numărul complicațiilor postcateterizare intermitentă,
confirmându-se și rolul profilactic al acestei intervenții. Spre deosebire de cateterele
non-hidrofile, cele folosite de echipa lui Gelu Onose oferă avantajul unei intervenții
cvasisterile.
