Nu-mi aduc aminte în ce context a publicat dr.
Steven Rosenberg fraza alăturată. Autorul e cunoscut în lumea medicală pentru contribuția
adusă la tratamentul cancerului, prin asocierea chimioterapiei cu imunoterapia,
mai ales în cazul melanomului malign. Sunt convins că tratamentul propus de autor
nu a putut fi dovedit ca eficace fără un protocol terapeutic strict, care să permită
obținerea de rezultate ce pot fi omologate în mod obiectiv, și asta prin utilizarea
unor date numerice, procentuale, de însănătoșire sau recidivă, obținute în mod obiectiv
și semnificative din punct de vedere statistic. Dar în citatul acesta e vorba de
un concept mult mai general, care se referă la necesitatea de a adăuga fiecărui
aspect, diagnostic sau terapeutic, o dimensiune numerică, capabilă să ofere un grad
superior de obiectivitate și posibilitatea de a compara rezultate obținute de diverși
cercetători care au folosit în studiile lor aceeași metodă de investigație.
Problema valorii numerice e dezbătută în lumea medicală de foarte
mult timp. Fiind pe drept cuvânt socotită o profesiune umană, medicina nu se poate
compara cu nicio meserie tehnică, pentru că prezența factorului subiectiv și personal,
individual nu poate fi în niciun chip ignorată. Un kilogram de fier va cântări întotdeauna
un kilogram și va fi identic cu orice alt kilogram de fier din orice colț al lumii.
Dar un caz de pneumonie lobară nu întotdeauna se aseamănă cu alt caz având același
diagnostic. O pneumonie lobară la un tânăr are cu totul altă semnificație și gravitate
decât la o persoană în vârstă. O pneumonie lobară la un pacient sănătos până la
apariția infecției pneumococice nu seamănă clinic, prognostic și terapeutic cu aceeași
boală întâlnită la un pacient suferind de insuficiență cardiacă sau renală cronică.
O dificultate de care m-am lovit nu o dată în discuțiile purtate
cu prieteni și cunoscuți din alte domenii de activitate a fost și rămâne încercarea
acestora de a oferi medicinii o bază obiectivă, universal valabilă, care să permită
comparații și găsirea de similitudini în situații aparent diferite. Dar cum poți
explica unui inginer, pentru care marja de eroare nu poate depăși în niciun caz
10%, că valoarea normală a leucocitelor pe milimetru cub de sânge poate fi și 4.000,
dar și 8.000? Și că un individ se poate considera sănătos cu un nivel de hemoglobină
de 12 g/100 ml de sânge, dar și cu 16 g? Și cum poți justifica faptul că, odinioară,
nivelul acceptat (și normal!) al glicemiei à jeun era 120 mg/100 ml sânge,
dar de câțiva ani buni el a fost coborât la 100 mg? Referitor la valoarea hemoglobinei,
literatura precizează că un nivel de 7 g/100 ml sânge poate fi acceptat la sfârșitul
unei intervenții chirurgicale sângerânde, dar, în cazul unui pacient coronarian,
nivelul recomandat trebuie să ajungă la un minimum de 10 g/dl. Iată motivul pentru
care medicina modernă are nevoie și se bucură de existența unor precizări sub formă
de algoritmi, protocoale și ghiduri, care să cuprindă și să ia în considerație exact
aceste nuanțe diagnostice și terapeutice, ținând cont de faptul că un pacient nu
seamănă mai niciodată cu un altul și că variabilitatea individuală e o realitate
cu care e imposibil să te lupți. Un amănunt anecdotic, probabil de origine americană,
încearcă să facă abstracție de această realitate. Un prim caz e considerat... primul,
dar în momentul întâlnirii cu un al doilea caz similar, te poți exprima ca fiind
deja posesorul unei întregi serii, după cum la al treilea caz ai dreptul să declari
că e vorba de rutină.
Vestita expresie pe care noi, dascălii, o folosim în cursurile pe
care le acordăm studenților în medicină, după care medicul tratează pacienți și
nu numere, se află însă în aparent contrast cu afirmația lui Rosenberg. Acest paradox
necesită o rezolvare. Cu alte cuvinte, care e locul și importanța valorilor absolute
în medicină? Un vestit cercetător clinic susținea că foarte puține valori fiziologice
au un caracter absolut și că ceea ce domină funcțiile organice umane e variabilitatea.
El dădea ca unic exemplu de cifre absolute faptul că pH-ul urinar nu poate scădea
mai mult de 3. Așa se face că, în lipsa absolutizării, medicul e obligat să se înfrunte
zi de zi cu diferențe valorice, pe care trebuie să le interpreteze în mod corect.
Istoria metodelor de stabilire a localizării capătului distal al
sondei traheale, cu scopul de a evita intubația endobronșică, include, de exemplu,
măsurarea distanței dintre dantură și fosa interclaviculară. Studii bazate pe această
măsurătoare au oferit rezultate doar parțial satisfăcătoare, întrucât metoda nu
dă rezultate corecte în cazul pacienților de statură mult peste sau mult sub medie.
Voi încerca să prezint o modalitate logică care să rezolve paradoxul.
Se spune că singurul merit al facultăților de medicină e că permit absolventului
să deschidă un tratat și să înțeleagă cele scrise! Semnificația acestei fraze e
că, de fapt, diferența dintre un medic tânăr și un altul matur e dată de nivelul
experienței dobândite pe parcursul activității profesionale. Judecata clinică, discernământul,
care nu poate fi transmis, ci numai însușit prin propria experiență, formează baza
raționamentului care îl apropie pe medic de diagnosticul corect și/sau de recomandarea
terapeutică de rigoare. Inutil a aminti aici că apelul la anamneză și la examenul
clinic capătă o absolută prioritate în lanțul de acțiuni pe care medicul le ia în
considerare pentru a ajunge la concluzia corectă. Dar iată încă un adevăr cu totul
banal: lucrurile nu se opresc aici, ci urmează o întreagă listă de examene suplimentare,
radiologice și de laborator. Coroborarea rezultatelor cu cele oferite de examenul
clinic e, de fapt, soluția atingerii concluziei celei mai apropiate de adevăr. În
acest moment se evidențiază importanța valorilor numerice la care se referă Rosenberg.
Importanța rezultatelor adiționale cu greu poate fi exagerată. Uneori,
ele decelează o afecțiune doar bănuită. Exemplul clasic e cel al insuficienței renale
cronice depistate prin date de laborator, uneori înainte de apariția primelor semne
clinice. Oare ce importanță ar avea efectuarea așa-ziselor probe de laborator periodice
dacă nu evidențierea unor situații patologice care nu s-au făcut observate clinic?
Dar, în același timp, și estimarea exagerată a importanței datelor de laborator
poate duce la erori cu privire la situația pacientului. Sper că prietenii mei cardiologi
vor fi de acord că nu întotdeauna o fracție de ejecție de 33% presupune o insuficiență
cardiacă acompaniată de dispnee la un efort minimal. Situații din acestea, în care
există o discrepanță între rezultatele probelor de laborator și realitatea clinică,
sunt întâlnite îndeajuns de frecvent și trebuie judecate în mod corect.
Cu totul altfel se prezintă situația în cazul activității de cercetare.
Dacă în munca clinică medicul se întâlnește și cu situații în care poate face abstracție
de acele valori numerice care vin în contradicție cu concluzia sa bazată pe anamneză
și examen clinic, în cercetare importanța cifrelor devine crucială. Cer scuze cititorului
dacă aceste câteva remarci sunt cunoscute, banale și aplicate de toți acei care
se ocupă de cercetare, dar experiența mea de cercetător clinic și, în același timp,
de recenzent al unor lucrări științifice propuse pentru publicare mă obligă să mă
refer la unele aspecte nu întotdeauna respectate. În primul rând, e vorba de asigurarea
omogenității grupelor care vor fi comparate. Iar această cerință începe cu precizarea
cifrelor reprezentative, cum ar fi vârsta medie a pacienților incluși în studiu
sau greutatea corporală a animalelor în cazul unei cercetări de laborator. La rând
urmează exactitatea valorilor măsurate sau calculate, fără de care studiul își pierde
din importanța științifică. Și la sfârșit e vorba de compararea datelor, folosind
acele metode statistice potrivite studiului. În cercetare nu e loc de impresii sau
de păreri, ci numai de fapte clare, precise și valori numerice obiective.
Medicina modernă se află, în acest moment, din punct de vedere istoric,
într-o fază în care există o clară tendință de a oferi măsurătorilor și valorilor
numerice precise o importanță exagerată, care poate duce la concluzii greșite. Activitatea
noastră zilnică e caracterizată printr-o permanentă necesitate de a corobora datele
clinice cu cele de laborator. Din păcate, aici nu poate fi vorba de reguli de valoare
universală. Meritul medicului clinician e de a ști să judece și să cântărească rezultatele
probelor ajutătoare, apreciind adevărata lor valoare. Pentru că, încă o dată, noi
tratăm pacienți, nu maladii și cu atât mai puțin numere!
 „Alocarea unei valori numerice unei măsurători crește
decisiv capacitatea medicului de a obține o decizie rațională.“
(Steven A. Rosenberg, n. 1940) |
