Diagnostic pus în cască

   Îmi amintesc cum, în urmă cu aproape nouă ani, în timpul dezbaterilor la ceea ce avea să devină pachetul de reformă în sănătate al lui Eugen Nicolăescu, ministrul de atunci, un lider de sindicat a suferit un accident vascular cerebral chiar în sala de consiliu a Ministerului Sănătăţii. Ministrul şi câţiva profesori universitari prezenţi la dezbateri au încercat, după evacuarea din sală a presei generaliste, să-i acorde primul ajutor sindicalistului devenit pacient. Un distins profesor de neurochirurgie a recunoscut prompt semnele şi a emis ipoteza unui AVC ischemic. După transferul de urgenţă la spital, imagistica a relevat însă faptul că era vorba de un AVC hemoragic. Diferenţierea dintre cele două tipuri de accident vascular cerebral este foarte importantă, deoarece tratamentul în urgenţă diferă şi manevrele terapeutice dintr-un caz pot fi factori agravanţi în celălalt. Oricât de experimentat şi de bine pregătit ar fi însă medicul examinator, diagnosticul de AVC ischemic/hemoragic nu este unul clinic. Imagistica CT sau RM constituie standardul diagnostic în aceste situaţii şi este obligatorie pentru stabilirea managementului pacientului. În cazul unui AVC ischemic, înlăturarea trombului prin tromboliză sau trombectomie sunt gesturile terapeutice recomandate, cu potenţialul de recuperare integrală a ţesutului cerebral din teritoriul arterei ocluzate. Ambele gesturi sunt condiţionate însă de efectuarea prealabilă a imagisticii cerebrale – în cazul trombolizei pentru a exclude o hemoragie, în vreme ce trombectomia necesită un studiu topografic mai aprofundat.

   Cum patru din cinci stroke-uri sunt ischemice, posibilitatea teoretică de a salva cât mai mulţi pacienţi prin tromboliză a dus la dezvoltarea reţelelor de urgenţă şi la apariţia unităţilor de stroke, unde pacienţii pot fi investigaţi în urgenţă şi apoi trataţi, fără a irosi timpul şi... neuronii. Căci time is brain, iar orice întârziere poate duce la contraindicarea trombolizei sau la instalarea unor deficite neurologice importante. În acest sens, un studiu¹ suedez publicat în IEEE Transactions on Biomedical Engineering ar putea aduce o rezolvare interesantă pentru problema diferenţierii rapide a unui accident vascular cerebral ischemic de unul hemoragic. Grupul de ingineri şi medici din Göteborg (foto) a dezvoltat o cască pe care au fost montate mai multe antene de emisie-recepţie a unor semnale slabe din gama microundelor; semnalele emise sunt reflectate de structurile cerebrale, iar apoi înregistrate şi analizate prin intermediul unor algoritmi avansaţi. Sistemul creat are capacitatea de a învăţa continuu modelele de undă reflectată, astfel că expunerea la un număr cât mai mare de cazuri va avea ca efect obţinerea unei sensibilităţi şi a unei specificităţi foarte bune pentru această metodă. În studiul citat, grupul suedez descrie două prototipuri Strokefinderrealizate pe acest principiu, precum şi două studii menite să demonstreze utilitatea dispozitivului inovator. Într-o primă fază a fost utilizat un dispozitiv legat prin cabluri de bază (fig. 1), în interiorul spitalului; cu ajutorul dispozitivului, pe un lot de 45 de pacienţi, s-a putut face diferenţa între AVC ischemic şi AVC hemoragic (diagnosticul de certitudine fiind realizat prin CT). Mai mult, dispozitivul a diferenţiat şi pacienţii cu AVC hemoragic de voluntarii sănătoşi. În continuare însă, cercetătorii au dezvoltat o cască mobilă, care va fi testată în faza prespital, în ambulanţă, pentru diagnosticul diferenţial al accidentelor vasculare cerebrale. În cazul în care testele iniţiale (confirmate imagistic) vor dovedi specificitate şi sensibilitate înalte, dispozitivul suedez ar putea substitui imagistica în cazul accidentelor vasculare cerebrale ischemice, permiţând aplicarea imediată a trombolizei, la sosirea pacientului în unitatea de stroke; chiar şi în unităţile cel mai bine organizate, realizarea CT incumbă o întârziere în aplicarea tratamentului trombolitic.

Vânzătorii de speranţă

   Este o mare diferenţă între obţinerea unor rezultate încurajatoare la animale şi posibila aplicare a rezultatelor la om. O diferenţă pe care nu ar trebui să o elimine nici presiunea străzii, nici interesele financiare ale unor companii sau indivizi şi nici speranţele pacienţilor suferinzi de afecţiuni incurabile. Se pare însă că există şi excepţii de la regulile ştiinţifice ale medicinii bazate pe dovezi, mai ales atunci când politicienii intervin şi ei în ecuaţie. Este cazul Italiei, unde un psiholog transformat în om de afaceri a iniţiat tratamente (sic!) cu celule stem mezenchimale direct la om, după o experienţă personală avută în Ucraina. Fundaţia Stamina, înfiinţată de Davide Vannoni, a condus o serie de proceduri, contra cost, desigur, şi încă pe sume mari (între 20 şi 50 de mii de euro, conform presei italiene), pentru boli incurabile – afecţiuni neurodegenerative şi nu numai. După ce întreaga situaţie a explodat în presă, agenţia italiană a medicamentului a închis operaţiunea, în mai 2012, pentru ca o decizie guvernamentală din martie 2013 să permită continuarea tratamentelor administrate de fundaţie. Mai mult, în mai 2013, guvernul italian a decis să sponsorizeze un studiu clinic desfăşurat de Stamina (şi asta în absenţa oricărei publicaţii în reviste internaţionale!), oprit însă în octombrie din cauza problemelor din protocolul propus pentru studiu. În aprilie 2014, justiţia italiană a declanşat urmărirea penală împotriva lui Vannoni şi a altor 20 de persoane, pentru fraudă, conspiraţie criminală şi administrare hazardată de tratamente medicale. În plus, celor care sperau că justificarea administrării unui tratament se poate face în baza compasiunii (pentru cazurile incurabile, fără opţiuni terapeutice), Curtea europeană a drepturilor omului a decis, la sfârşitul lunii trecute, că pacienţii nu au dreptul să primească un tratament pentru care nu există dovezi ştiinţifice. De aici vine, de altfel, raţiunea pentru care revista Nature, de altfel deja vocală pe acest subiect, a publicat săptămâna aceasta o cronologie şi un update³ semnat de Elena Cattaneo şi Gilberto Corbellini, doi dintre cerce­tătorii din domeniul celulelor stem care au contribuit direct la dovedirea înşe­lătoriei conduse de Vannoni sub faţada fundaţiei Stamina. Un alt editorial⁴ publicat în acelaşi număr al revistei aruncă o privire globală asupra celor care promit marea cu sarea prin tratamente (nedovedite) cu celule stem, mesajul fiind că aceştia ar trebui să vândă ajutor, nu speranţe deşarte. Pentru România, o ţară în care medicii de diverse specialităţi – de la cei din medicina primară la cele mai înalte grade academice – propovăduiesc diverse metode alternative sau complementare, în absenţa unor dovezi altfel decât anecdotice, o ţară în care orice absolvent de facultate (de orice fel!) se poate converti în practicant al „terapiilor“ complementare/alternative, o ţară în care pacientul are mai multă încredere în mincinosul cel mai priceput (a se vedea 24 de ani de voturi electorale) decât în specialistul care nu ştie, nu poate sau nu vrea să comunice, pentru România deci, modul în care comunitatea ştiinţifică internaţională reacţionează în confruntarea cu vânzătorii de speranţe poate fi un exemplu de urmat.

Tratamentul hipertensiunii pulmonare

   Săptămâna aceasta American College of Chest Physicians a publicat ghidul pentru tratamentul farmacologic al hipertensiunii pulmonare la adult. Documentul⁵ apărut online în Chest (jurnalul oficial al ACCP) a trecut în revistă studiile clinice realizate în ultimii 24 de ani şi, pe baza acestor dovezi, formulează o serie de recomandări pentru managementul pacienţilor cu hipertensiune pulmonară. Documentul poate fi accesat liber pe site-ul Chest.

Interacţiuni mediate

   Celulele gliale sunt probabil cele mai subestimate celule ale creierului, în privinţa rolului lor în diverse procese fiziologice sau patologice. Multă vreme s-a crezut că ar fi doar „de umplutură“, pentru a completa spaţiul dintre celulele „nobile“ – neuronii. Mai recent, numeroase cercetări încearcă să rezolve puzzle-ul celulelor gliale, descoperindu-le acestora numeroase roluri şi interacţiuni. Un grup de la Johns Hopkins a publicat miercurea aceasta (18 iunie), în revista Neuron (factor de impact 15,766), un studiu⁶ interesant privind felul în care se activează astroglia. Teoria anterioară era că activarea neuronală atrage activarea astrocitelor; cercetătorii americani demonstrează însă, într-un model murin, că implicarea astrogliei în activitatea neuronală din proximitate se face numai după activarea acesteia de către norepinefrină. Astfel, activarea reţelei astrocitelor (fig. 2) poate fi inhibată prin administrarea antagoniştilor adrenoreceptorului alfa şi chiar abolită prin depleţia cerebrală a neurotransmiţătorului. Interacţiunea neuron–astroglie este deci moderată de norepinefrină.

Noul MRSA

   Într-un scurt articol⁷ din JAMA Dermatology, trei specialişti de la Albert Einstein College of Medicine din New York atrag atenţia asupra posibilităţii tot mai mari de a ne confrunta cu tulpini de Acinetobacter cu rezistenţă multiplă la antibiotice. Dacă medicii din secţiile de ATI sunt demult familiarizaţi cu complicaţiile pe care această bacterie le provoacă (în special prin infecţii nosocomiale, la pacienţii ventilaţi mecanic o perioadă îndelungată), textul din JAMA merită semnalat deoarece prezintă un caz în care infecţia rezistentă la tratament era cu germeni comunitari. Nu poate fi exclusă posibilitatea ca Acinetobacter baumannii cu multiplă rezistenţă antibiotică să ajungă o ameninţare reală, asemănătoare stafilococului auriu rezistent la meticilină (MRSA), pierzându-şi specificul intraspitalicesc şi circulând liber în comunitate.