LISTERIOZA
Boală infecţioasă de origine alimentară, cu
grad înalt de patogenitate, listerioza are ca agent cauzal un germen ubicuitar,Listeria monocytogenes.
Germenii genului Listeria sunt clasificaţi în şase specii: L. monocytogenes (specia-tip a genului), L. ivanovii (cu două subspecii: ivanoviişi londoniensis), L. innocua, L. seeligeri, L. welshimeri, L.
grayi. Listeria monocytogenes este singura specie patogenă pentru om şi
animale.
L.
monocytogenes este divizată în serotipuri, pe baza antigenelor somatice O şi
flagelare H. Implicate în patologia umană sunt serotipurile 1/2a, 1/2b şi 4b.
Listerioza este o boală emergentă în ultimii
15–20 ani, cu o incidenţă crescută determinată atât de numărul mare de pacienţi
imunodeprimaţi, cât şi de practicile noi în prepararea alimentelor, precum şi
de consumul mare de produse de tipul ready-to-eat.
Listerioza este o boală infecţioasă cu transmitere alimentară, de o severitate
deosebită – infecţia cu L. monocytogenes
poate cauza boală abortivă, meningită sau septicemie. În sectorul veterinar,
boala afectează în special erbivorele.
L. monocytogenes este larg răspândită
în mediul înconjurător. Germenul este frecvent întâlnit în sol, apă, canale de
scurgere, vegetale, carne din comerţ, produse lactate. Dat fiind caracterului
lor ubicuitar, listeriile pot contamina produsele alimentare şi modalităţile de
procesare a acestora. Rata poate ajunge de la 15 la 70% pentru vegetalele
neprelucrate, lapte nepasteurizat, brânza moale proaspătă şi carnea de pasăre
sau vacă insuficient sau deloc tratată termic (inclusiv cea refrigerată/congelată
sau procesată din supermarketuri).
Transmiterea se efectuează, în principal,
prin ingestia alimentelor contaminate, în special produse de carne consumate ca
atare („fructe de mare“), „hot dog“, pateu; laptele pasteurizat inadecvat (sau
laptele contaminat după pasteurizare), brânzeturile moi şi produsele lactate
provenite din lapte nepasteurizat sunt, de asemenea, incriminate.
Femeile însărcinate pot transmite infecţia
fetusului pe cale hematogenă sau după naştere.
Pot apărea cazuri de transmitere nosocomială,
în special în serviciile de neonatologie, prin mâinile personalului medical sau
de îngrijire.
Procesul patogenic este multiplu şi se desfăşoară
în mai multe etape: germenul este ingerat odată cu alimentul contaminat; pentru
mamifere, doza infectantă este de cel puţin 109 germeni. Bacteriile trec din stomac în intestinul
subţire; alcalinitatea stomacului poate favoriza infecţia (substanţe antiacide,
rezecţia gastrică). L. monocytogenes
traversează bariera intestinală prin endocitoză activă la nivelul celulelor
endoteliale. Bacteria, odată intrată
în citoplasma celulei gazdă, poate disemina în ţesuturi direct dintr-o celulă
în alta, prin internalizare, sustrăgându-se mijloacelor de apărare imunitară
ale organismului gazdă, cum ar fi anticorpii circulanţi, complementul sau
neutrofilele; odată ce listeriile au pătruns prin acest mecanism, infecţia
sistemică este posibilă.
În viaţa intrauterină, L. monocytogenes are tropism pentru placentă, boala putându-se
declanşa odată cu formarea acestui ţesut; germenul poate străbate bariera
placentară, determinând astfel infecţia fetală.
În viaţa extrauterină, L. monocytogenes are tropism pentru sistemul nervos central (SNC) şi
poate cauza bacteriemie, infecţii SNC (meningită, encefalită, abcese
cerebrale), endocardite şi infecţii localizate.
Perioada de incubaţie pentru boala invazivă
nu este bine stabilită, variind între trei şi 70 de zile, cu o medie de trei săptămâni.
Debutul este cel mai adesea frust, cu o simptomatologie frecvent paragripală
(febră moderată – 38°C, astenie, adinamie), cu fenomene ce trec în 48 de ore.
Boala este autolimitantă, rămânând ca răspuns numai anticorpii anamnestici,
care pot persista timp îndelungat (luni, ani), reinfecţia fiind oricând posibilă.
Infecţia
în cursul sarcinii. Boala poate apărea în orice fază a sarcinii, dar mai
frecvent în trimestrul al treilea, cu manifestări asemănătoare gripei, cu sau fără
simptome gastrointestinale.
Riscul femeilor gravide de a face
bacteriemie cu Listeria este crescut
de 17 ori, dar infecţia la nivel SNC, comună altor cazuri, este rar întâlnită fără
prezenţa altor factori de risc.
Infecţia intrauterină apare în urma
bacteriemiei materne şi poate duce la infecţia lichidului amniotic, avort
spontan, naştere înainte de termen, copil născut mort sau infecţie neonatală.
22% din infecţiile perinatale cu Listeria monocytogenes serovar 4b
(serotipul agresiv) au drept rezultat copil născut mort sau deces neonatal prin
diseminarea infecţiei. Două treimi din copiii care supravieţuiesc manifestă
listerioza neonatală, dar listerioza diagnosticată devreme în timpul sarcinii şi
tratată poate duce la naşterea unui copil sănătos.
Infecţia
neonatală este întâlnită sub două forme: • boala
apărută imediat la naştere – ca rezultat al infecţiei intrauterine, se
prezintă cu sepsis (similar infecţiei cu streptococ de grup B); nu apar semne
meningeale. Cel mai adesea, este asociată cu prematuritatea. Manifestările
includ disfuncţii respiratorii, febră şi anomalii neurologice. Moartea survine
prin diseminarea infecţiei (granulomatosis
infantiseptica) • boala apărută la
două săptămâni de la naştere – ca rezultat al infecţiei la naştere, în
timpul operaţiei cezariene sau prin transmisie nosocomială. Această formă este
însoţită de meningită. Rata fatalităţii de caz în infecţia neonatală cu L. monocytogenes 4b este înaltă, de
20–30%.
Diagnosticul
de laborator se bazează pe mai multe procedee.
Diagnosticul bacteriologic este diagnosticul
de referinţă, de confirmare a suspiciunii clinice, în urma izolării şi
identificării prin metode culturale sau teste biochimice a germenului cauzator
de boală (Listeria) din produse
patologice sterile in situ:
hemocultură, LCR, lichid pleural, lichid pericardic sau leziuni focalizate. Listeria mai poate fi izolată din probe
de materii fecale sau, în cazul nou-născuţilor morţi, din placentă sau ţesutul
fetal. În supravegherea bolii abortive, investigaţia se bazează pe examenul din
secreţia vaginală înaltă (secreţie de la nivelul colului uterin).
Recoltarea probelor. Probele clinice (sânge,
LCR, lichid amniotic, secreţie col uterin) vor fi recoltate cât mai devreme
posibil de la debutul bolii. Totodată, Listeria
poate fi izolată din alimente recoltate aseptic (până la 100 g/probă), în
containere sterile.
Condiţii de transport: probele clinice pot
fi păstrate la 4°C timp de 24–48 de ore; probele de alimente vor fi
refrigerate, însă produsele alimentare congelate (ex. îngheţata) vor rămâne
îngheţate până la momentul investigării.
Identificarea se bazează pe morfologia
culturală şi pe acţiunea biochimică. Pentru metodele culturale, probele
clinice sterile in situ (LCR, lichid
amniotic) pot fi direct însămânţate pe mediul geloză – 5% sânge defibrinat de
berbec (pe care se observă morfologia coloniilor şi aspectul hemolizei);
probele pentru hemocultură vor fi inoculate pe medii convenţionale pentru hemocultură;
probele recoltate nesteril (ex. alimente, probe de mediu sau secreţia de col
uterin) vor fi îmbogăţite pe medii speciale pentru Listeria, înainte de a fi însămânţate pe mediul geloză-sânge.
Morfologia microscopică evidenţiază bacili scurţi, subţiri, Gram pozitivi.
Identificarea prin teste biochimice – metabolizarea diferită a zaharurilor,
precum şi alte proprietăţi biochimice, pot fi utilizate în diferenţierea L. monocytogenes (singura specie
patogenă pentru om) de L. innocua,
cea mai frecvent întâlnită dintre speciile patogene.
Diagnosticul serologic se bazează pe
determinarea serotipurilor de Listeria
monocytogenes, ştiindu-se că infecţiile pot fi determinate, în principal,
de două dintre serovaruri: L. monocytogenes
1a şi L. monocytogenes 4b. Serovarul
frecvent întâlnit în România este L.
monocytogenes 1a, rar implicat în infecţii intrapartum, în timp ce L. monocytogenes 4b, serovarul circulant
în Europa de Vest şi SUA, determină frecvent fenomene severe de boală.
L.
monocytogenes fiind unul dintre germenii cu afinitate pentru placentă în
viaţa intrauterină, este indicat ca gravida să intre sub supraveghere activă
începând din trimestrul al doilea de sarcină, prin controale periodice la
patru-şase săptămâni (recomandabil, lunile IV şi VI–VII de gestaţie), cu un
ultim control cu două săptămâni înainte de data probabilă a naşterii. Aceste
controale au în vedere eventualul tratament antibiotic cu ampicilină/amoxicilină/amoxicilină
+ acid clavulanic pe o durată de 14 zile, urmat de control la minimum 15 zile
de la data terminării tratamentului. Investigaţia efectuată în luna a opta are
drept scop naşterea sub protecţie de antibiotice, dacă este cazul (creşterea
titrului anticorpilor în dinamică).
Întrucât frecvenţa infecţiei cu Listeria monocytogenes este sporadică
(2-8%ooo), mulţi indivizi sunt purtători sănătoşi (2–10%), iar rezultatele
serologice pot fi frecvent fals pozitive, determinate de reacţii încrucişate
în infecţii concurente/recente cu germeni Gram pozitivi (Staphylococcus, Streptococcus etc.) – se recomandă ca titrurile
pozitive (peste 1/320) să fie urmărite în dinamică, cu un interval minim de
două-trei săptămâni între investigaţii.
Factorul major de virulenţă produs de toate
tulpinile patogenice de Listeria
monocytogenes este listeriolizina O (LLO), ce poate fi utilizată ca antigen
în testele serologice; determinarea anticorpilor anti-LLO în serul pacienţilor
poate releva diagnosticul de boală, mai ales atunci când germenul nu poate fi
izolat în culturi din produs patologic (hemocultură, LCR, lichid amniotic), din
cauza prezenţei intermitente în sânge şi a imposibilităţii de a surprinde
momentul replicării bacteriene.
Investigaţia de rutină în Laboratorul
zoonoze – Centrul Naţional de Referinţă Listeria
din INCDMI Cantacuzino, privind diagnosticul serologic al listeriozei, constă
în executarea reacţiei de aglutinare în tub, cu antigen L. monocytogenes (serovar 1a / serovar 4b), reactiv preparat in house. Reacţia este de tip antigen-anticorp
şi evidenţiază aglutininele anti-L.
monocytogenes. Testul este utilizat atât pe probe de ser (cca 2 ml,
recoltat indiferent de orarul mesei), pentru depistarea listeriozei şi urmărirea
eficienţei tratamentului, cât şi pe probe de LCR, pentru confirmarea
meningitei/encefalitei la pacienţii cu serologie pozitivă. Reacţia se execută
semicantitativ (diluţii binare de ser în soluţie salină fiziologică), în
tuburi. Aprecierea rezultatelor – titrul minim pozitiv este considerat 1/320,
iar titrul 1/160 este considerat neconcludent (indeterminat), având indicaţia
repetării testului după 14 zile (în dinamică); rezultatul testului serologic
nu are semnificaţie în cazul unei infecţii recente cu germeni Gram pozitivi.
Limitele testului serologic: antigenul poate
da reacţii încrucişate (5–6%) cu seruri provenite de la bolnavii cu infecţii
concurente/recente cu B. cereus, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Candida.
Sensibilitatea
la antibiotice şi tratament. L. monocytogenes
are un pattern relativ stabil de
sensibilitate şi rezistenţă la antibiotice. Este sensibilă la: penicilină,
ampicilină, gentamicină, eritromicină, tetraciclină, rifampicină, cloramfenicol
şi moderat sensibilă la chinolone. Multe dintre speciile de Listeria au o rezistenţă naturală la
cefalosporine, mai ales la cele cu spectru larg.
În tratament, este preferată ampicilina, deşi
antibioticele beta-lactam sunt doar bacteriostatice pentru Listeria. Se recomandă administrarea orală sau pe cale intravenoasă
a ampicilinei, în doze corespunzătoare, şi tratament de lungă durată (două-şase
săptămâni, în funcţie de tipul bolii). Pentru pacienţii cu disfuncţii severe
ale celulelor T, precum şi pentru pacienţii cu meningită sau endocardită, se
administrează concomitent aminoglicozide (gentamicină). Pacienţilor alergici
la penicilină li se va administra eritromicină sau cotrimoxazol
(trimetoprim-sulfametoxazol). Cefalosporinele, având o activitate limitată faţă
de Listeria, nu sunt recomandate.
BRUCELOZA
Boală infecţioasă bacteriană comună omului şi
animalelor, bruceloza este determinată de specii ale genului Brucella: B. abortus (specie eradicată în România, în urma vaccinării
bovinelor), B. melitensis (întâlnită
în bazinul mediteranean, în special la caprine), B. suis, B. canis.
Principalul impact este economic, în cazul animalelor, unde boala determină
moartea fătului sau nou-născutului. La om, boala are, în principal, un caracter
profesional, în urma contactului cu animale bolnave, aerosoli sau ingestia de
produse lactate nepasteurizate.
Bruceloza este o boală sistemică, cu debut
insidios sau brusc (ca o boală acută febrilă), cu durată inconstantă şi cu
simptomatologie polimorfă, care întârzie diagnosticul, ajungându-se în faza
complicaţiilor supurative osteoarticulare, neurologice sau genito-urinare.
Endocardita este una din cele mai serioase complicaţii şi, totodată, cauză de
deces.
Particularităţile clinice ale acestei boli
latente şi, în consecinţă, dificultatea tratamentului derivă din parazitismul
facultativ intracelular al germenului, brucelele sustrăgându-se astfel
mecanismelor de apărare imunitară ale organismului gazdă, putând supravieţui în
celulele fagocitare şi ale sistemului reticulo-endotelial, ceea ce conferă
brucelozei potenţialul de boală granulomatoasă. Imunitatea se instalează
tardiv, atât prin componenta umorală, cât şi prin cea mediată celular. Numărul
infecţiilor inaparente îl depăşeşte pe cel al infecţiilor clinic manifeste:
10/2 – 10/1.
Bruceloza este transmisă la om, în
majoritatea cazurilor, prin contactul nemijlocit al conjunctivei sau pielii
lezate cu produse de origine animală contaminate (sânge, secreţii, ţesuturi
infectate) ori cu animale infectate, în sectorul veterinar sau în cazul
fermierilor. În laboratoare sau abatoare, brucelele pot fi transmise prin
aerosoli.
Transmiterea pe cale digestivă se realizează
fie prin consumul cărnii insuficient preparate termic, „în sânge“ (mai rar,
deoarece brucelele sunt în număr redus în ţesutul muscular, dar pot fi
întâlnite în „măduvioare“), fie prin ingestia de lapte şi preparate de lapte
nepasteurizate (mai ales B. melitensis,
mai rezistentă decât B. abortus la
inactivarea prin sucul gastric).
Bruceloza
congenitală este rară şi pare să fie rezultatul transmiterii
transplacentare, sau în urma contactului copilului cu sânge, urină, fecale în
timpul naşterii, sau în urma ingestiei laptelui matern. De aceea, infecţia
congenitală are o simptomatologie variabilă. Unii dintre copiii infectaţi sunt
născuţi prematur, în timp ce alţii sunt născuţi la termen, iar simptomele pot
include greutatea scăzută la naştere, febră, hepatosplenomegalie, detresă
respiratorie, în timp ce alţi copii au o simptomatologie moderată.
Incubaţia durează obişnuit între cinci şi 60
de zile, dar poate ajunge şi la câteva luni.
Testele
de diagnostic
se bazează pe examinarea morfologiei culturale, a morfologiei microscopice şi
pe investigaţii serologice.
Produsele patologice (sânge şi măduvă osoasă
prelevate în stadiile de început ale bolii, LCR, urină), recoltate în condiţii
aseptice şi transportate în cel mult două ore, în containere izoterme, la laboratorul
de bacteriologie, vor fi cultivate pe medii selective pentru Brucella sau vor fi tratate prin tehnici
de îmbogăţire, în vederea obţinerii coloniilor specifice. Majoritatea speciilor
de Brucella se caracterizează
printr-o creştere lentă, până la şapte-zece zile. Morfologia microscopică
evidenţiază bacili scurţi, subţiri şi cocobacili Gram negativi. Confirmarea se
face la nivelul Centrului Naţional de Referinţă pentru Zoonoze din Institutul Cantacuzino.
Majoritatea infecţiilor umane se
diagnostichează, însă, serologic, prin teste ce includ serum aglutinare sau reacţii imunoenzimatice ELISA. Proba de ser
(cca 2 ml) se recoltează indiferent de orarul mesei şi se trimite Laboratorului
zoonoze din Institutul Cantacuzino.
Reacţiile de aglutinare – Huddleson (reacţie
rapidă, cu citire în ziua efectuării reacţiei) şi Wright (reacţie lentă, cu
citire la 24 de ore de la efectuare) – se interpretează ca fiind slab pozitive
la un titru minim de 1/100 şi cu titru net pozitiv la 1/200–1/400.
Tratamentulcazurilor
cu rezultate pozitive se realizează
prin combinaţii antibiotice, administrate timp îndelungat, cel puţin şase săptămâni:
tetraciclină + streptomicină sau
doxiciclină + rifampicină sau
tetraciclină + streptomicină + cotrimoxazol.
