Nu
rareori mă lovesc de o dificultate inerentă, provenită din încercarea de a
folosi un citat deosebit în scopul sublinierii unor idei ce țin de realitatea
profesiunii noastre de medici și tămăduitori. Citatul alăturat, aparținând
celebrului scriitor francez Romain Rolland, e de fapt o dedicație
adresată nu mai puțin cunoscutului scriitor rus Maxim Gorki. În perioada în
care această frază a fost transmisă personal de Rolland, ea avea o dublă
semnificație. În primul rând, era o încercare de a atrage atenția celui care se
afla pe atunci în grațiile lui Stalin că lucrurile nu stau întotdeauna așa cum
le vrei sau le vezi, ci, din păcate, e mult loc pentru erori și interpretări
greșite. Dar mai era ceva în această propoziție laconică. După părerea unora,
ea reprezenta un avertisment legat de ororile unui regim care se voia uman și
care se dovedise foarte repede odios și criminal. Ceea ce Rolland voia să spună
e că, dacă un francez se înșală cu privire la actele guvernului său, nimeni nu
moare și mai ales nimeni nu moare nevinovat. În ebraică există o expresie
curentă care, tradusă foarte aproximativ, spune că cel avizat e cel care
trebuie să înțeleagă aluzia. Și atunci, se poate întreba cititorul, ce
învățăminte se desprind pentru noi medicii, din fraza alăturată? Paradoxal, de
la prima citire, citatul mi s-a părut croit pentru meseria noastră. Cu toții
greșim uneori, dar semnificația și repercusiunea greșelilor variază de la un
individ la altul și de la o situație la alta.
Celebrul
lord Kelvin, președintele nu mai puțin celebrei Royal Society, se
exprima, în 1883, în felul următor: „Razele X par a fi o simplă păcăleală”! O
eroare ce poate fi considerată de dimensiuni incredibile și cu grave
implicații. Și, cu toate acestea, invenția lui Röntgen a „prins” cu o
rapiditate uluitoare, nimeni n-a suferit de pe urma acestei enorme erori de
optică și, așa cum se spune în America, din acel moment totul a devenit
istorie.
La
începutul carierei mele de medic ATI, nu o dată mi s-a cerut să anesteziez un
pacient suferind de „apendicită cronică”. Această pseudoentitate diagnostică nu
avea nicio bază anatomopatologică și a fost nevoie de mulți ani pentru a o
anula complet și a evita astfel o intervenție chirurgicală prin care se extirpa
de cele mai multe ori un apendice complet normal. Oare câte victime a făcut,
de-a lungul anilor, această eroare clinică? Câte complicații intra- și
postoperatorii a produs încăpățânarea chirurgilor de a pune, cu cele mai bune
intenții, pe masa de operație pacienți sănătoși?
În
anii ʼ50 ai secolului trecut, cam la un deceniu de la prima folosire a curarei
ca relaxant muscular (de către canadianul Griffith), a apărut, în cunoscutul
jurnal american Annals of Surgery, celebrul raport aparținând lui
Beecher și Todd, doi foarte cunoscuți medici anesteziști, care descriau
așa-zisul efect cardiac al curarei, responsabil (după ei) de frecventele decese
intraanestezice. Iată citatul: „În pofida ventilației artificiale [la folosirea
curarei], insuficiența cardiovasculară pare a fi cauza decesului. Aceasta
coincide cu rezultatele obținute de noi în laborator”. Ba, mai mult, cifrele
prezentate aveau rolul de a convinge pe fiecare de pericolul utilizării
relaxantelor musculare în anestezia generală: chiar pacienții fără risc
prezentaseră în statistica amintită un procent de decese de 4,7 ori mai mare în
cazul folosirii unui relaxant muscular! „Teoria” lor a prins imediat, iar
implicațiile au fost clare: contraindicația absolută de a folosi curara la
pacienții cardiaci. A fost nevoie de mult timp și de multe studii care să
infirme concluziile lui Beecher și Todd și să ajungă la adevăratul efect
secundar al drogului relaxant, și anume paralizia mușchilor respiratori, și de
aici necesitatea absolută de a susține ventilația pacientului curarizat, pe
cale artificială, de o manieră corectă și eficientă.
Nu e ușor să-ți recunoști greșelile și să
accepți că te-ai înșelat. Repercusiunile sunt deseori semnificative și nu are
importanță în ce domeniu s-a comis eroarea. Romain Rolland se referea, fără
discuție, la aspectele politice ale sistemului sovietic, el nefiind convins de
justețea comunismului. Evenimentele care au urmat i-au oferit o perfectă
răsplată pentru scepticismul său, iar faptul că Gorki foarte probabil nu a
sesizat avertismentul inclus în dedicație nu a schimbat cu nimic cursul
istoriei politice a întregului continent.
În
medicină, nerecunoașterea erorii poate duce la catastrofe. În primul rând,
ignorarea erorii. Nu am intenția de a analiza în amănunțime etiologia acestei
realități indubitabile. Mă voi limita doar la a aminti că, în multe cazuri, în
ciuda celor mai bune intenții, în absența unei permanente griji pentru
însușirea datelor și faptelor noi, profesionistul rămâne închistat în vechile
teorii, pe care le aplică în dezavantajul pacientului. De multe ori, ignorarea
unui fapt nou e acceptată tacit de subalterni, din frica de a fi în dezacord cu
șeful și de a-l pune într-o situație nefavorabilă. Această stare de lucruri
caracteriza pe vremuri așa-numita „medicină de tip feudal”, dar ea se mai întâlnește
și în ziua de zi – din fericire, din ce în ce mai rar. În lunga mea carieră de
medic ATI, am întâlnit chirurgi care, în anumite cazuri, nu s-au lăsat convinși
de eșecul unei intervenții operatorii și au întârziat în redeschiderea
abdomenului și tratarea complicației.
În
urmă cu câteva zeci de ani, ventilația artificială non-invazivă cucerise lumea
medicală. Ideea că se poate ventila un pacient fără a fi nevoie de sondă
traheală surâdea multora dintre noi, conștienți de efectele secundare negative
ale intubației prelungite. Protocoalele de rigoare specificau indicațiile
acestui tip nou/vechi de ventilație (spun „vechi” pentru că nimeni nu poate
uita era plămânului de oțel!) și ea a devenit o noțiune de rutină în secțiile
de terapie intensivă. Până în ziua de azi, există cazuri de insuficiență
respiratorie acută care pot fi rezolvate în acest fel. Numai că, nu de puține
ori, pacientul, din diverse motive, nu poate suporta prezența măștii faciale,
nu cooperează, și situația sa se complică. În aceste momente, decizia care se
impune e abandonarea ventilației non-invazive, intubarea traheii și continuarea
tratamentului pe cale clasică. Orice amânare poate fi fatală. Însă am asistat
și la „agonia” clinicianului aflat în dilemă și neputând recunoaște nevoia de a
renunța la metoda inițială, de parcă eșecul acesteia îi putea fi pusă în cârcă!
Inutil a descrie consecințele unei asemenea ezitări.
Chiar
dacă îndărătnicia recunoașterii unei erori e umană și de înțeles, ea trebuie
combătută. Uneori, îndărătnicia capătă dimensiuni internaționale. Sunt convins
că cele ce urmează sunt cunoscute oricăruia dintre noi, cei care au publicat
lucrări și articole, prezentând concluzii care au fost infirmate de cercetări
ulterioare. Exemplul care-mi vine în minte e legat de indicația păstrării
normoglicemiei la pacientul internat în secția de terapie intensivă. La
începutul anilor 2000, un articol care a făcut vâlvă în lumea „intensiviștilor”
propovăduia coborârea nivelului glicemiei aproape de normal, în scopul
reducerii mortalității la pacientul în stare gravă. Ideea a fost preluată
imediat și pusă în aplicare, doar că, la numai câțiva ani, alte articole,
bazate pe studii clinice complete și pe grupuri mari de pacienți, au indicat o
concluzie exact opusă celei originale. Se pare că ultimii care au găsit datele
noi ca fiind corecte și aplicabile au fost autorii articolului original.
Sunt
convins că mi se va imputa încercarea de a da sfaturi, pentru că sfaturile sunt
de foarte multe ori bune pentru a scrie un articol, dar tot de multe ori ele
devin foarte greu de aplicat. De aceea mă voi mărgini să mă întorc la unele din
preceptele pe care le-am expus de mai multe ori la această rubrică. Ideea de
bază constă în educația de pe băncile școlii (medicale și nu numai). Nu o dată,
m-am întrebat cât de des în cariera mea de dascăl am adus în discuție propriile
mele eșecuri și erori provenite nu din ignoranță, nu din rea-voință, ci din
simplul motiv că medicina nu e robotică și organismul uman nu e un produs al
unei fabrici. Discuția erorilor trebuie să facă parte din procesul de
învățământ al oricărei instituții didactice, al oricărei secții clinice, al
oricărui laborator sau departament de investigații. Studentul, medicul tânăr
trebuie să se obișnuiască cu ideea că în medicină nimic nu e invulnerabil și că
de aceea totul trebuie pus sub semnul întrebării, orice tratament supravegheat
și analizat. Dar mai ales sunt interzise închistarea, îndărătnicia, refuzul de
a recunoaște o greșeală și de a iniția imediat un sistem de corectare.
Banalități?
Propun cititorilor încă sceptici să arunce o privire spre trecutul lor
profesional. Sunt convins că vor găsi cu relativă ușurință exemple care pot
confirma cele expuse mai sus.
|
„Toți ne înșelăm, dar fiecare se înșală în
felul lui.”
(Romain Rolland, 1866–1944) |
