Gândul mă duce spre directorul
clinicii ATI din spitalul universitar aparținând Universității
din Toronto, unde am urmat, în urmă cu zeci de ani, o parte a
specializării mele. Într-una din acele dimineți aglomerate în
unitatea de terapie intensivă, cu aproape douăzeci de pacienți
ventilați mecanic, ne pregăteam să introducem un cateter (celebrul
cateter Swan Ganz) în artera pulmonară, când „șeful“ ne-a
urmărit o clipă activitatea și ne-a întrebat care era indicația
cateterizării. La răspunsul nostru că doream să măsurăm debitul
cardiac, întrucât pacientul era în insuficiență cardiacă acută,
experimentatul clinician a pus mâna pe unul din halucele pacientului
și a declarat: probabil 4,5 litri pe minut. Douăzeci de minute mai
târziu, aveam să obținem prin măsurătorile cateterului 4,7!
Un articol clasic publicat în urmă
cu mai bine de 40 de ani făcea apologia aparaturii de monitorizare
în sala de operații, descriind noua realitate în mod plastic și
enunțând de fapt că rezultatul înmulțirii aparatelor de
monitorizare era izolarea chirurgului într-un colț al sălii,
înconjurat fiind de aparatura pusă în funcțiune de mândrul
anestezist. Întrebarea care se cere pusă e în ce măsură suntem
în stare să decelăm pericolul ridicării în slăvi a aparaturii
care ne stă la îndemână în sala de operații și în unitatea de
terapie intensivă și cât curaj posedăm pentru a acționa atunci
când datele electronice nu corespund cu cele obținute prin
examinarea pacientului și/sau observația plăgii operatorii.
Această dilemă
e departe de a fi simplă. Teoretic, observația și experiența sunt
elemente supuse subiectivității. Doi profesioniști pot recolta
diferite informații în același moment despre același pacient. În
același timp, datele de pe monitor sunt (sau ar trebui să fie)
irefutabile și să concorde cu cele clinice. Dar experiența clinică
de zeci de ani nu poate fi contestată. Așa-numitul gestalt,
adică sistemul perceptual care se bazează pe date acumulate și
verificate de-a lungul anilor, s-a dovedit nu o dată salvator pentru
pacient. Nimic nu poate înlocui discernământul clinic, care
trebuie să hotărască dacă pacientul va suporta operația sau
magnitudinea intervenției chirurgicale în cazul unui pacient
multitarat, precum și momentul potrivit pentru a opera. Apoi, datele
obținute prin monitorizare pot induce în eroare. Artefactele domină
de multe ori ecranul monitorului, prezența pacemaker-ului produce
unde electrice chiar în cazul în care pacientul e în stop cardiac,
iar datele oferite de oximetru indică o situație care a existat în
urmă cu unul-două minute.
Legătura aproape organică – aș
zice chiar indestructibilă – dintre medicul ATI și sistemul de
monitorizare a pacientului duce uneori la schimbarea comportamentului
clinic și nu întotdeauna în avantajul bolnavului. Am văzut nu o
dată medici care, în timpul vizitei la patul pacientului, în
terapia intensivă, priveau doar ecranul de deasupra patului și nu
dădeau atenție bolnavului din fața lor. Am observat de nenumărate
ori în sala de operații tineri medici anesteziști așezați pe
scaunul de la capul pacientului, cu fața spre aparatul de anestezie
și monitor și cu spatele la actul chirurgical, de parcă ce se
întâmpla în plagă nu avea nicio legătură cu activitatea
anestezistului în acele momente.
Dependența de aparatura de
monitorizare devine uneori periculoasă, de exemplu atunci când
medicul anestezist nu mai știe să se descurce fără datele oferite
de aparatul computerizat. Cianoza și bradicardia (diagnosticată
prin simpla palpare a pulsului!) reprezintă simptome extrem de grave
în timpul unei tentative de intubație traheală dificilă și
niciun monitor de pe lume nu înlocuiește în acele momente
observația clinică.
Nu e intenția
mea să fac apologia clinicii în detrimentul tehnologiei
computerizate. Din contră! Iată două exemple care arată cât de
uriaș poate fi aportul unui monitor pentru soarta pacientului. În
ambele cazuri e vorba de același aparat, capnograful, care
înregistrează nivelul CO2
în aerul expirat. Doar acest aparat poate confirma în 100% din
cazuri poziția corectă a sondei traheale. Niciun semn clinic, cum
ar fi observația mișcărilor cutiei toracice sau auscultarea
bilaterală, nu pot exclude în toate cazurile intubația esofagiană
sau endobronșică accidentală. În timpul resuscitării stopului
cardiac, primul semn de reluare a activității cordului e apariția
pe ecran a curbei CO2,
oferită de capnograf. Acest semn apare chiar înaintea momentului
când se poate palpa din nou pulsul periferic. Exemplele acestea mă
obligă să amintesc că în prezent nu se poate concepe o sală de
operație fără un capnograf care să funcționeze perfect și care
să stea la dispoziția anestezistului 24 de ore din 24.
Și nu numai capnograful reprezintă
o obligație de necontestat în sălile de operații. Aparatul de
măsurare a gazelor sanguine e un element care nu poate fi înlocuit
de niciun examen clinic. Iar ecografia transesofagiană nu poate
lipsi dintr-o sală de chirurgie cardiacă. Șirul de exemple poate
fi completat cu multă ușurință.
Dar orice elogiu s-ar aduce
tehnologiei moderne și oricât s-ar scrie și s-ar vorbi despre
importanța monitorizării electronice, nimic nu afectează locul
examenului clinic. În universitatea la care sunt afiliat, cea din
Beer Șeva, circulă o anecdotă care se bazează pe faptul că la
facultatea de medicină din cadrul acestei instituții universitare
studentul e „îndoctrinat“ în mod pozitiv prin educația clinică
care i se oferă din primul an de studiu (acest sistem de învățământ
poartă numele de „spiritul Beer Șevei“). Se spune că într-o
secție de terapie intensivă doi medici observă pe monitor
dispariția undelor electrice cardiace. Unul dintre ei, absolvent al
unei alte facultăți, pune diagnosticul de stop cardiac ireversibil
și se grăbește să noteze decesul pacientului în foaia de
observație. Cel de-al doilea, absolvent beerșevian, ia stetoscopul
și încearcă să discearnă bătăile cordului!
Această mică povestioară mă duce
în mod inevitabil spre concluzia care, de fapt, se impune de la
sine. La baza oricărei activități clinice se află procesul de
educație. El începe din primul an de studiu și conține acele
elemente care obligă pe student să înțeleagă că stetoscopul e
instrumentul la ale cărui două capete se află câte o ființă
umană. Educația medicală continuă apoi cu prezentarea și
însușirea rolului pe care îl are comunicarea cu pacientul și
atentul examen clinic. Și nu întâmplător, doar spre sfârșitul
procesului educativ, studentul vine în contact cu aportul
tehnologiei moderne la stabilirea diagnosticului și modului de
tratament. În egală măsură e necesară expunerea tânărului
rezident la ideea că baza practicii medicale e reprezentată de
cunoașterea pacientului și a semnelor sale de boală.
Aparent, toate aceste idei sunt
simple și ușor de înțeles. Dar „momeala“ oferită de
strălucitoarea aparatură care te înconjoară și pe care o găsești
la tot pasul creează capcane uneori greu de înlăturat. Doar
vigilența dascălului poate înlătura pericolul în care se află
clinicianul, de a deveni sclavul propriilor sale instrumente.
Nu întâmplător,
citatul alăturat aparține lui Alan
Merry,
un distins profesor de anestezie de la antipozi, care se ocupă de
ani de zile de problemele securității pacientului anesteziat. Merry
a pregătit generații de medici anesteziști, iar în prezent este
decanul facultății de medicină din Auckland. Nu am nicio îndoială
că și el ar fi de acord cu celebra frază a unui cunoscut
specialist ATI american: nu anestezia în sine creează siguranța
pacientului în sala de operații, ci prezența medicului anestezist
la capul bolnavului.
„Sistemele
electronice de monitorizare joacă un rol important în asigurarea
unei anestezii fără complicații, dar în niciun caz nu pot înlocui
discernământul și simțul clinic.“