Am intrat în pâine într-o zi de luni.
Vinerea de dinainte, am studiat clinica şi personalul, computerul şi imensa mea
listă de pacienţi programaţi pe… două luni! Doamne, cum am să fac faţă? Şi mai
ales cum am să fac faţă la imensul număr de UDA-uri
pe care le alesesem deliberat?
Am promis să revin la subiectul UDA, cu care
mă familiarizasem oarecum din timpul inducţiei. Când scriam această povestire,
am fost întrebată cu inocenţă: ce este UDA? Cred că şi mie, de fapt, deşi la faţa
locului, mi-a luat în jur de două săptămâni să înţeleg cum funcţionează. Şi
chiar şi acum, când scriu şi predau lucrurile astea, realizez că mai am multe
de aflat despre subiect.
UDA sau units
of dental activity sunt unităţile de activitate dentară pe baza căreia este
evaluată activitatea unui dentist sau a unei clinici. Ele au fost introduse în
2006, în ceea ce s-a numit „Noul
Contract“, lansat la 1 aprilie, despre care toţi englezii au crezut că este
o mare glumă proastă.
Până în 2006, dentiştii erau plătiţi pe baza
raportărilor manoperelor pentru fiecare caz în parte. Deşi era o modalitate
corectă, mulţi s-au plâns că dă naştere dubiilor şi chiar practicilor vicioase
de raportare incorectă. Întrebarea firească era deci: câştigi cât de mult vrei şi
cât de mult raportezi? Ei bine, nu! NHS avea un sistem de protecţie ce limita câştigurile
dentiştilor care ar fi raportat mai mult decât ar fi putut să trateze. Şi asta,
din nou, a creat motive de nemulţumire. Apoi, pentru că toata lumea se plângea
de un sistem ineficient şi nedrept, s-a cercetat şi s-a deliberat: după o
analiză a activităţii din ultimele luni ale clinicii, s-au evaluat numărul de
manopere standard produse şi frecvenţa lor, iar apoi s-a realizat o încadrare a
lor în trei benzi, aşa cum se va vedea mai departe. Pe această bază, numărul de
UDA a fost alocat pe clinică şi pe capacităţile clinicienilor, în concordanţă
cu activitatea trecută şi, în consecinţă, s-a garantat că niciun dentist
britanic nu va câştiga prin noul sistem mai puţin decât înainte. Dar, după cum
se vede, deşi perspectivele se anunţau generoase, nu a fost chiar aşa.
Criticile au început să curgă şi au ajuns un
cor de vaiete. Englezii sunt renumiţi pentru plângerile lor şi acum se lucrează
la îmbunătăţirea/schimbarea Noului
Contract cu unul şi mai nou, mai performant. Personal, nu văd cum ar putea
fi schimbat brusc, peste noapte, şi probabil că vom mai avea încă de a face cu
el pentru o perioadă de tranziţie lentă, deci merită discutat.
Mai întâi de toate, deşi un sistem foarte
amplu criticat intern, pentru mine, ca fost teoretician în zona sănătăţii orale
preventive şi a sănătăţii publice dentare, este extrem de ingenios şi, cu toate
lipsurile inerente, eficient. Pentru expert, este foarte clar că acesta a fost
dezvoltat de minţi cu foarte multă experienţă şi profunzime aproape filosofică în
zona Dental Public Health şi că a
fost în mod ideal făcut să ofere eficienţă şi productivitate NHS, ceea ce a şi
reuşit parţial.
Unitatea de activitate dentară pune în
prim-plan necesitatea imediată şi predictibilă, pornind de la ideea de prevenţie.
Aceasta este tema favorită a majorităţii sistemelor de asigurare, aşa cum şi
trebuie să fie, de altfel, deci nu e de mirare că prevenţia este baza de
pornire a plăţii în sistemul NHS. Cum spuneam anterior, englezii au proiectat
trei niveluri de plată – benzi (bands of
dental activity).
Banda
1, recunoscută şi recompensată cu 1 UDA, conţine consultaţia primară sau
controlul regulat din cadrul dispensarizării (aşa-zisul check-up).De asemenea, cuprinde detartrajul şi/sau periajul
profesional, necesar sau nu la această vizită de rutină. Intervalul de
dispensarizare (recall interval),
conform ultimelor reglementări ale NICE (National
Institute for Health and Clinical Excellence), depinde de gradul de risc de
boală dentară la care este expus pacientul. Există formule de calcul al gradului
de risc, puse la dispoziţie de NICE, pe site-ul lor. Înainte vreme, pacienţii,
obişnuiţi cu un recall interval de şase
luni la fiecare check-uk solicitau un
S&P (scale and polish – detartraj
şi periaj profesional) la fiecare vizită de rutină. A fost destul de greu să îi
fac să înţeleagă pe pacienţii mei, care aveau un grad de cultură stomatologică
destul de avansat, că este posibil să nu aibă nevoie de detartraj de fiecare
dată şi că, la un indice de placă foarte scăzut şi un indice de tartru nul, un
periaj profesional este suficient. Chestiunea periajului profesional este
foarte amplu dezbătută, deoarece englezii, mari consumatori de ceai, au nevoie
de îndepărtarea profesionistă a petelor şi sunt foarte conştienţi de această
necesitate.
Generaţiile mature, cu antecedente
stomatologice serioase şi, aşa cum spuneam, cu destulă cultură a dispensarizării,
au primit cu neîncredere tentativele de modificare a intervalului de
dispensarizare de la obligatoriul şase luni la un an sau chiar doi, în funcţie
de riscul personal. Mulţi au considerat că este o lipsă de interes a
dentistului şi au întrebat despre acesta, dar odată ce au primit explicaţia au
plecat reasiguraţi şi satisfăcuţi că au făcut o mică economie. Banda 1, care răsplăteşte 1 UDA, este
taxată cu aproximativ 16 lire.
Banda
2 conţine tratamentele care nu implică laboratorul dentar, şi aici încep
comentariile. Pe bună dreptate, aş spune eu. De aici încolo, toate obturaţiile
necesare, cele de canal împreună cu obturaţiile coronare consecutive, toate
extracţiile, pentru acelaşi pacient, în cadrul aceluiaşi plan de tratament
valabil pe o durată de nu mai mult de 90 de zile, sunt cotate cu numai 3 UDA.
Indiferent de numărul lor, medicul dentist primeşte doar 3 UDA. Pentru care
pacientul plăteşte modica sumă de 44,50 GBP. De aici au pornit toate criticile.
Medicii români s-au întrebat cum fac faţă unui plan de tratament complex? Oare
extracţia să fie preferată obturaţiei de canal? Răspunsul depinde de situaţie,
de gradul de restaurabilitate a dintelui în cauză, de pacient, de experienţa sa
stomatologică şi, mai ales, de gradul său de interes. Totuşi, o precară pregătire
a medicilor în această zonă a dus la multiple confuzii şi la cazuri categorice
de undertreatment.
Banda
3, cotată cu 12 UDA, este zona protetică şi este taxată cu aproximativ 200
de lire – din nou, o unică plată pentru oricât de multe coroane, inlay-uri, onlay-uri, proteze, punţi etc.
Fiecare bandă superioară include activitatea
din banda inferioară. Astfel, dacă într-un plan de tratament am inclus
stabilizare parodontală, extracţii, două protezări fixe şi două protezări
adjuncte, pacientul va plăti numai 200 de lire.
Contractul meu clinic a fost de peste 8.000
de UDA anual, ceea ce este considerat deja un contract mare, pentru un dentist
experimentat. În clinică se consideră, de obicei, 44 de săptămâni de lucru
efectiv, deci o rată de peste 190 de UDA pe săptămână şi, în general, peste 40
pe zi. Se poate calcula uşor numărul de pacienţi care trebuie să intre într-o
zi normală de lucru din agenda unui dentist experimentat: 40 de check-ups, sau 20 de check-ups, două cimentări sau aplicări
de proteze, ori 20 de check-ups şi şase
pacienţi de „cons“ (terapie
conservativă), ceea ce, la un calcul simplu, aduce pe lista zilnică un număr cuprins
între 26 şi 40 de pacienţi.
Evident, motivul de nemulţumire principal al
dentiştilor britanici a fost banda 2 şi tratamentul de canal. În noul contract
ce se perfectează acum prin aplicarea unui sistem-pilot la nivelul a 52 de
clinici selectate atent de pe teritoriul Angliei şi Ţării Galilor, se presupune
că se va pune mai mult accentul pe calitatea serviciilor şi mai puţin pe
cantitate, iar lumea medicală dentară îl vede ca pe o aşteptată eliberare. Îmi
rezerv dreptul de a fi oarecum sceptică, deşi încrezătoare: noul sistem va fi
mult mai centrat pe pacient şi pe intervenţie primară. Şi, ca orice lucru gândit
şi dospit/criticat atât de mult, va aduce şi destule surprize. Aceasta este o părere
personală.
Acel prim an şi jumătate de experienţă obligatorie
în UK a fost o perioadă obositoare, dar foarte bine recompensată moral şi
financiar. Am avut nevoie de această experienţă şi, pentru ce avea să urmeze în
cariera mea, a fost mai definitorie decât experienţa anterioară ca specialist şi
cadru didactic în România. Cel puţin pentru un nou pas înainte, a fost o extrem
de importantă recomandare şi carte de vizită.
Cea mai mare
provocare a acelor vremuri, aşa cum o văd acum, dintr-un alt unghi, a fost nu
rutina şi oboseala de a vedea atâţia pacienţi zilnic, ci planificarea
tratamentului. Fără o judicioasă abordare a planului de tratament de la prima
prezentare, fără o abordare realistică a fiecărui item în parte, nu se poate
vorbi despre o rezolvare satisfăcătoare a unor cazuri de complexitate medie şi mare.
Şi aceasta, am descoperit mai târziu, este una dintre fisurile sistemului.
