Infertilitatea
afectează din ce în ce mai multe cupluri din lume, în această patologie fiind
implicați numeroși factori. Factorul tubar reprezintă o cauză frecventă de
infertilitate feminină, iar managementul său reprezintă o adevărată provocare
pentru medic. Evoluția tehnicilor minim invazive de tratament și a
microchirurgiei a dus la creșterea numărului de sarcini obținute după acest tip
de intervenții. Societatea europeană de reproducere umană și endocrinologie
(European Society of Human Reproduction and Endocrinology – ESHRE) a susținut
la București, în perioada 22–23 septembrie, un workshop privind managementul
factorului tubar în infertilitate. Cursul a fost organizat de grupul de lucru
de chirurgie reproductivă (SIG) al ESHRE, organizator local fiind conf. dr.
Răzvan Socolov (Iași). Au fost prezente personalități internaționale din
domeniul chirurgiei reproductive.
Secretele
chirurgiei tubare
Prof.
dr. Vasilios Tanos (Cipru) a vorbit despre cauzele și tratamentul sarcinii
interstițiale. A prezentat principalele tipuri de anastomoze tubare care se pot
realiza și microchirurgical. Există trei pași principali de care trebuie ținut
cont în cazul unei anastomoze tubo-tubare: excizia totală a porțiunii ocluzate
sau a porțiunii afectate a trompei uterine, o aliniere corespunzătoare a celor
două porțiuni între care se va realiza anastomoza și o apoziție perfectă a
segmentelor tubare proximal și distal. Dacă se folosește minilaparotomia, în
mare, vor fi realizați următorii pași: liza aderențelor salpingo-ovariene,
ridicarea anexelor uterine, anexa controlaterală va fi lăsată pe loc, se
injectează 1–2 ml de vasopresină pentru a păstra homeostazia. În anastomoza
tubo-tubară se realizează trei sau mai multe suturi, eventual, dacă este cazul,
se repară și defectele de la nivelul mezosalpingelui. Pentru ca o trompă
uterină să fie viabilă după această intervenție, chirurgul trebuie să verifice
și să asigure anumite aspecte: structură musculară și vasculară normală,
epiteliu tubar intact, la fel și vasele situate între seroasă și muscularis
mucosae, asigurarea homeostaziei. De asemenea, prof. dr. Vasilios Tanos a
dezvăluit și câteva din secretele acestui tip de anastomoză. Linia de incizie
trebuie păstrată cât mai aproape de trompa uterină, pentru a nu leza
vascularizația. Trebuie evitată electrocauterizarea în exces. În cazul
afectării porțiunii mediane a trompei uterine, când este realizat acest tip de
anastomoză, locul în care a avut loc ocluzia poate fi vizibil, în anumite
cazuri. Cromopertubația transcervicală poate destinde segmentul proximal
ocluzat, realizându-se o transecție. În cazul segmentului distal al trompei se
poate realiza o transecție succesivă la distanțe de 1–2 cm până când se poate
vizualiza porțiunea de lumen normal al acestui segment.
Anastomoza
istmo-istmică reprezintă cel mai simplu tip de anastomoză tubară, iar tehnica
realizării acesteia urmează pașii făcuți în anastomoza tubo-tubară. Anastomoza
istmico-intramurală se utilizează cel mai frecvent în patologia cornului uterin
(locul de inserție al trompelor în uter). În acest caz, seroasa și țesutul
muscular superficial al cornului uterin sunt alăturate la nivelul seroasei
istmului.
Ce
se întâmplă în cazul în care există un spațiu mult prea mare între cele două
segmente între care se dorește realizarea anastomozei? Se poate apropia
mezosalpingele adiacent celor două segmente de trompă uterină folosindu-se o
sutură neîntreruptă (fire de sutură 7.0 sau 8.0).
În
cazurile de sterilitate în care s-au efectuat anastomoze tubo-tubare prin
intermediul microchirurgiei, studiile au arătat că rata sarcinilor ce au avut
ca rezultat feți vii a fost între 40 și 80%. Procentajul sarcinilor ectopice în
aceste cazuri este mic. Rezultatele pozitive ale acestui tip de intervenție
chirurgicală depind de: criteriul de selecție utilizat pentru paciente, vârsta
pacientei, lungimea trompei care a suferit procedura de reconstrucție, tipul și
calitatea tehnicii chirurgicale utilizate. O lungime mai mică de 4 cm a trompei
uterine ce a suferit o astfel de procedură influențează negativ rezultatele,
din cauza pierderii lungimii ampulare, scăzând astfel capacitatea de a reține
ovocitul.
O
metaanaliză publicată în 2017 (Tubal anastomosis after previous sterilization:
a systematic review, Jacoba AH et al), ce a inclus 37 de studii de cohortă,
totalizând 10.689 de paciente cu o înaltă eterogenitate în ceea ce privește
tipul de anastomoză tubară utilizată, a arătat că, pentru femeile cu vârsta mai
înaintată, fertilizarea in vitro (FIV) poate fi mai cost-eficientă
comparativ cu metodele chirurgicale de reconstrucție tubară. Anastomoza
chirurgicală tubo-tubară poate fi o metodă eficientă pentru femeile mai tinere.
Astfel, singurul factor de prognostic identificat de această metaanaliză a
fost vârsta, iar în ceea ce privește metoda chirurgicală aleasă (tehnici minim
invazive, laparoscopie, tehnici microchirurgicale sau chirurgie robotică) nu au
existat diferențe, doar laparotomia având rezultate inferioare.
În
literatură s-a observat că, în cazul anastomozei tubo-tubare realizate
laparoscopic, există rezultate variabile, dar cele mai multe sunt inferioare
chirurgiei deschise. Se pare că microchirurgia câștigă din ce în ce mai mult
teren, rezultând mai puține sarcini ectopice și mai multe sarcini intrauterine.
În concluzie, anastomoza tubară poate facilita concepția spontană, iar
efectuarea acesteia prin minilaparotomie și microscopie reprezintă încă
standardul de aur.
Sarcina
heterotopică, un diagnostic dificil?
Sarcina
heterotopică este definită de situația în care o sarcină intrauterină coexistă
cu una extrauterină (la nivelul trompei uterine sau cu o altă localizare).
Prof. dr. Michelle Nisolle (Belgia) a prezentat aspecte privind etiologia și
tratamentul acestei circumstanțe. În cazul concepției spontane, prevalența
sarcinii heterotopice se situează între 1/8.000 și 1/10.000, iar în cazul
tehnicilor de reproducere asistată este de 1%. Transferul embrionar prezintă un
risc mare de sarcini heterotopice, de 0,5–1%. Diagnosticul se stabilește prin
ecografie transvaginală (sensibilitate crescută 87–99% pentru detecția sarcinii
ectopice). De obicei este subdiagnosticată atât timp cât sarcina viabilă
intrauterină a fost detectată. Michelle Nisolle a prezentat și o serie de 55 de
cazuri de sarcini heterotopice după FIV. Cel mai frecvent, acestea au avut
localizare tubară și în majoritatea cazurilor (51) au rezultat feți vii. De
asemenea, în aceeași serie au fost identificate opt cazuri după salpingectomie
bilaterală sau ligatură tubară. Aceste cazuri s-ar putea explica prin pierderea
unei cantități crescute de sânge, din cauza rupturii interstițiului tubar și
posibil migrarea unui ovocit printr-o fistulă în porțiunea interstițială a
trompei uterine. În literatură a fost raportat și un caz de sarcină ectopică la
nivelul cicatricii postcezariene și coexistența unei sarcini viabile
intrauterine. În cazul unei sarcini heterotopice concentrația serică a βhCG
este foarte mare, peste 3.000 UI/l în ziua a douăzeci și cincea după fecundarea
ovocitului și în plus se asociază și imaginea ecografică de sarcină
intrauterină. Metodele de tratament se aplică, în funcție de dorința pacientei
de a păstra sau nu sarcina intrauterină. În cazul în care se dorește sarcina intrauterină,
se va realiza excizia celei extrauterine, iar în cazul în care sarcina
intrauterină nu este viabilă se administrează metrotrexat (local sau sistemic).
Controversele
terapiei cu metrotrexat
Sarcina
ectopică are o prevalență cuprinsă între 0,25 și 2%. Femeile afroamericane au
un risc de două ori mai mare de apariție a unei astfel de sarcini. De asemenea,
se pare că aceste cazuri sunt mult mai frecvente în țările dezvoltate. Există
trei factori majori de risc care contribuie la apariția unei sarcini ectopice:
boala inflamatorie pelvină, fumatul, creșterea utilizării ART (tehnici de
reproducere umană asistată). Prof. dr. Marius Craina a vorbit despre această
patologie care poate avea complicații fatale. Etiologia este reprezentată de
orice factor (congenital sau dobândit) care determină devierea traseului normal
al ovocitului fertilizat. Printre cauzele congenitale se numără: hipoplazia
tubară, trompele uterine tortuoase, diverticulii, stenoza parțială de trompă
uterină, polipii intramurali etc. Printre cei dobândiți se află: leziunile la
nivelul trompelor uterine (cauzate de o intervenție chirurgicală anterioară sau
apărute secundar infecțiilor, bolii inflamatorii pelvine), o sarcină ectopică
în antecedente, vârsta peste 35 de ani, dispozitivele contraceptive
intrauterine sau expunerea la anumite substanțe (dietilstilbestrol). Marius
Craina a expus didactic principalele metode de tratament. Se poate alege
inclusiv managementul expectativ, adică nu se realizează nicio intervenție și
se urmărește pacienta – de obicei, când riscul de ruptură tubară este minim.
Este contraindicată această metodă când pacienta este instabilă hemodinamic,
există semne care arată o ruptură masivă, aflată în plină desfășurare, βhCG
este peste 200 mUI/ml sau dacă pacienta nu are acces la servicii medicale.
Există și posibilitatea tratamentului medicamentos, respectiv administrarea de
metrotrexat. Candidatele pentru acest tip de terapie sunt hemodinamic stabile,
compliante la tratament și dispuse să se prezinte periodic la medic, au
concentrația βhCG mai mică de 5.000 mUI/ml, fără activitate cardiacă fetală,
iar dimensiunea sarcinii ectopice este mai mică de 3–4 cm. În literatură există
recomandări ferme, bazate pe studii, în privința acestui tratament. Se pare că
o singură doză (administrată sistemic) este net inferioară salpingostomiei
laparoscopice. În plus, se pare că nu ar exista o diferență semnificativă între
terapia sistemică de lungă durată cu metrotrexat și tratamentul chirurgical.
Acest tratament determină și multiple efecte adverse (stomatită, conjunctivită,
rareori gastrită, enterită, dermatită etc.), care apar la 30% din pacientele
tratate cu o singură doză.
Medicul
timișorean a pus și problema salpingotomiei sau a salpingectomiei și ce este de
ales. În acest caz, trebuie evaluat dacă pacienta are riscul de sarcini
ectopice recurente. Salpingectomia se poate utiliza la paciente cu
contraindicații la tratamentul cu metrotrexat, ca tratament în urgență, când
semnele sugerează ruptura și pacienta este instabilă hemodinamic. Dacă nu s-a
produs o ruptură la nivel tubar, se practică salpingostomia. Concluzionând,
tendința este către tratamentul conservator, iar diagnosticul precoce este
cheia către un tratament non-invaziv.
Accesul
non-chirurgical în ocluzia tubară
O
prezentare care a îndreptat atenția participanților către metodele de
diagnostic și rolul radiologiei intervenționale în patologia tubară a fost
realizată de dr. Amy Suzanne Thurmond (SUA), medicul care a introdus
recanalizarea tubară, un tratament non-chirurgical pentru infertilitatea
feminină. Thurmond și Josef Rösch au dezvoltat această metodă de
histerosalpingografie utilizând o cupă specială ca instrument de vidare. Prin
intermediul acesteia se poate realiza intubarea ostiumului tubar proximal cu un
cateter coaxial. Se poate recanaliza trompa uterină și se utilizează ca ghid un
cateter de 3F. În 1993, ghidurile Societății americane pentru medicină
reproductivă recomandau cateterizarea și recanalizarea trompelor uterine ca
primă linie de diagnostic și tratament la femeile cu ocluzie tubară proximală.
În literatură există date care atestă utilizarea recanalizării tubare cu un
cateter fluoroscopic de peste 30 de ani. Acestea arată că 25% din pacientele
tratate astfel au conceput după șase luni, sarcinile ectopice au apărut în 2%
din cazuri, iar procedura se realiza în ambulatoriu, în general fără sedare.
Thurmond a arătat în prezentarea sa avantajele procedurii și faptul că este o
metodă cost-eficientă.
Tratamentul
chirurgical în hidrosalpinx
Despre
conduita corectă în cazul hidrosalpinxului a vorbit dr. Antoine Watrelot
(Franța). El a prezentat un studiu efectuat în 1999 pe 202 paciente
diagnosticate cu hidrosalpinx. La 112 din acestea s-a efectuat salpingectomia.
Procentul avorturilor a fost mai mare în cazul pacientelor care nu au fost
supuse salpingectomiei (26,3% comparativ cu 16,2% în grupul celor cu
salpingectomie). De asemenea, procentajul de născuți vii a fost mai mare în
grupul celor cu salpingectomie. Specialistul trebuie să aleagă cea mai bună opțiune
pentru pacientă, dintre salpigectomie (tratament radical) sau salpingoplastie.
Prima, deși este o intervenție eficientă, este definitivă și poate influența
psihic pacienta (dacă se realizează bilateral, suprimă orice șansă de sarcină).
În schimb, salpingoplastia poate permite apariția unei sarcini spontane. Din
punctul de vedere al tehnicii, este mai laborioasă și există riscul ca
hidrosalpinxul să recidiveze. Salpingoplastia poate avea același rezultat ca
FIV dacă se realizează o selecție riguroasă a pacientelor, dacă tehnica este
bună și echipa chirurgicală bine instruită. Selecția pacientelor este extrem de
importantă, un rezultat pozitiv poate fi obținut dacă mucoasa de la nivelul
trompei uterine este viabilă, pereții apar subțiri sau au o structură normală.
Pentru cuantificarea acestor modificări structurale se utilizează scorul
Brosens (1 – falduri normale, 2 – falduri destinse, 3 – leziuni focale,
depozite la nivelul mucoasei, aderențe, polipi, 4 – leziuni extinse, 5 –
dispariția faldurilor fiziologice ale trompei uterine). Se pare că această
clasificare, aplicată preoperator, ar putea prezice ratele sarcinilor
intrauterine sau ectopice după microchirurgia tubară distală. Watrelot a
prezentat și un algoritm care poate ajuta chirurgul să aleagă cel mai bun
tratament. În cazul în care hidrosalpinxul este unilateral, se poate face fără
probleme salpingectomia, dar, în cazul în care este bilateral, se poate realiza
salpingectomia sau salpingoplastia.
Salpingoscopia
transvaginală are multiple avantaje: segmentul ampular al trompei uterine este
situat în axul endoscopului, poate detecta cu ușurință eventualele aderențe, se
poate efectua în ambulatoriu, permite stabilirea rapidă a diagnosticului și
administrarea rapidă a tratamentului. Prof. dr. Stephan Gordts (Belgia) a
prezentat factorii de prognostic, scorurile de evaluare și utilitatea acestora
în cazul pacientelor ce prezintă afectarea trompelor uterine. Profesorul
belgian a revizuit cele mai importante studii efectuate în acest sens.
Concluziile sunt: modificări patologice endoluminale ale trompelor uterine pot
fi prezente în ciuda unui aspect normal la fimbrioscopie la pacientele
infertile (secundar sechelelor bolii inflamatorii pelvine), examinările
microscopice ale mucoasei au arătat cu certitudine că una din sechelele
infecției este formarea aderențelor între faldurile ampulare. De asemenea, s-a
demonstrat că în cazul prezenței aderențelor peritubale salpingoscopia a fost
normală în majoritatea cazurilor, nu s-a găsit o corelație semnificativ statistică
între clasificarea salpingoscopică a aderențelor peritubare în hidrosalpinx.
Chirurgia
tubară în ART
Dr.
Filipa Beja Osório (Portugalia) a făcut o reactualizare a informațiilor despre
chirurgia reproductivă și locul acesteia în tratamentul infertilității. În
ciuda tehnicilor de reproducere umană asistată (ART), există încă loc pentru
acest tip de chirurgie? ART realizează un adevărat „bypass” al problemei,
uneori ignorând cauza principală care a dus la apariția infertilității. În
plus, există o multitudine de riscuri în FIV, iar acest tip de terapie poate fi
aplicat doar într-un anumit moment din lună. În schimb, chirurgia are ca
element esențial tratarea etiologiei, restaurând în unele cazuri anatomia
normală, rezolvând problema, poate fi aplicată în orice moment din lună și
poate îmbunătăți rezultatele ART. Articole publicate recent arată că
tratamentul chirurgical trebuie aplicat în cadrul hidrosalpinxului înainte de
FIV. Salpingectomia laparoscopică, în acest caz, crește șansele unei sarcini.
Chirurgia tubară se utilizează pentru efectuarea unei adeziolize minuțioase, a
fimbrioplastiei, neosalpingostomiei, salpingectomiei, dar și pentru anastomoze
tubare. Pentru fiecare din aceste metode chirurgicale s-au efectuat studii care
au urmărit ratele de obținere a sarcinii și complicațiile asociate. De exemplu,
în cazul neosalpingostomiei, rata sarcinilor este în general de 30–40%, dar
există un risc crescut de reocluzie. Anastomozele tubare au raportate rate ale
sarcinilor de 70%, sunt proceduri cu costuri minime, dar se recomandă a fi
aplicate în cazul pacientelor cu vârstă mai mică de 35 de ani, iar ideal trompa
uterină trebuie să aibă o lungime mai mare de 5 cm. Concluzia acestei expuneri
a fost că FIV și chirurgia reproductivă ar trebui să fie două tehnici
complementare care pot crește fertilitatea.
Viabilitatea
endometrului este esențială pentru succesul ART. După mai bine de trei decade
de ART, nu putem îmbunătăți foarte mult rata implantării – în aproximativ două
treimi din cazuri, tehnicile eșuează din cauza lipsei receptivității
endometrului. Sunt trei factori esențiali într-o implantare de succes: un
endometru receptiv, un embrion normal dezvoltat și sincronizarea legăturilor
materno-fetale. Conf. dr. Răzvan Socolov a arătat cum am putea îmbunătăți rata
implantării. Fereastra de implantare prezintă schimbări specifice componentei
stromale glandulare, care depind de micromediul hormonal. Acestea sunt
influențate de estrogen (după minimum șase zile de expunere) și progesteron
(după trei-cinci zile de expunere). În plus, studii au arătat că histologia
endometrială diferă în funcție de tipul de protocol utilizat pentru FIV. În
ciclurile antagoniste, analiza moleculară a evidențiat prezența citokinelor în
proporție de 38% și a factorilor de creștere într-o pondere de 25%, comparativ
cu endometrul normal. În ciclurile agoniste proporția citokinelor a scăzut la
12,5%.
Evoluția
endometritei acute (postpartum, postavort, postchirurgie uterină) afectează
profund procesul de implantare prin formarea de aderențe. În formele cronice
ale acestei boli apare un infiltrat dens de neutrofile și plasmocite, formând
aspectul histeroscopic caracteristic de căpșună (strawberry pattern). De
asemenea, se pare că această patologie are drept consecință creșterea locală a
sintezei de estradiol, scăzând astfel receptivitatea endometrială. În cazurile
de endometrită, rata eșecului sarcinii se situează în jurul a 50%.
Modificările
hormonale, influențele externe, factorii genetici influențează capacitatea
endometrului de a recepționa embrionul. O tehnică intens discutată și
controversată este cea de scratching endometrial. O ipoteză inițială
afirma că această metodă, aplicată înainte de primul ciclu sau în cursul
acestuia, poate îmbunătăți rezultatele. Pentru a susține această teorie,
medicul a amintit o metaanaliză privind injuria endometrială utilizată pentru a
elimina eșecul recurent al implantării embrionare. Aceasta a inclus șapte
studii și 2.062 de paciente la care a fost creată o leziune endometrială
înainte de stimularea ovariană. Se pare că intervenția a avut succes, sarcina
rezultând în 70% din cazurile în care a fost creată leziunea endometrială.
Recomandările
generale pentru îmbunătățirea ratei de implantare sunt: grosimea endometrială,
care trebuie să fie mai mare de 6 mm în ziua a șasea a stimulării ovariene,
scăderea contractilității uterine în ziua transferului embrionar (prin
intermediul progesteronului sau antagoniștilor oxitocinei), susținerea fazei
luteale până în săptămâna a opta a sarcinii (sau și după această perioadă dacă
există alte riscuri asociate sarcinii). De asemenea, trebuie investigate toate
posibilele procese patologice endometriale care ar putea împiedica implantarea
prin biopsie sau evaluarea prin intermediul histeroscopiei sau laparoscopiei,
pentru a determina eventualele patologii anexiale asociate.
Complicațiile
chirurgiei tubare
Tipurile
de chirurgie tubară și complicațiile acesteia au fost expuse de prof. dr.
Nicolae Suciu într-o prezentare didactică. În cazul laparoscopiei, la
introducerea acului Veress, pot apărea complicații (eșuarea pneumoperitoneului,
insuflație extraperitoneală, insuflație intestinală sau embolism gazos și, nu
în ultimul rând, eșecul intervenției). Dacă acesta se introduce dintr-o singură
încercare, există un risc al complicațiilor de la 0,8% la 16%, iar procentajul
complicațiilor crește cu numărul de încercări (două – de la 16,31% la 37,5%;
trei – de la 44,4% la 64%; la mai mult de trei încercări – de la 84,6% la
100%).
Ghidul
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Marea Britanie) din 2009
consideră că, la crearea pneumoperitoneului utilizând acul Veress, există trei
puncte oarbe, comparativ cu unul în cazul introducerii directe a trocarului. Se
pare că introducerea directă a trocarului fără crearea pneumoperitoneului cu
acul Veress este o alternativă mai sigură.
Riscul
de apariției a herniei în cazul intervențiilor laparoscopice depinde de
diametrul trocarului utilizat (0,2% pentru 10 mm, 3% pentru 12 mm).
Complicațiile
specifice chirurgiei tubare includ: infecția, formarea herniilor, hematoamele.
În literatura de specialitate se precizează că tuboplastia tubară are o rată a
complicațiilor de 0,35%, iar chirurgia tubară deschisă include aceleași riscuri
ca o laparotomie clasică.
Dintre
metodele intervenționale, profesorul Suciu a vorbit despre canularea tubară.
Această metodă poate fi un succes la o proporție considerabilă din pacientele
supuse acestei intervenții. Poate apărea perforația, dar tehnica a avut
consecințe serioase în puține cazuri. De asemenea, mai sunt raportate infecția
sau sarcina ectopică.
Concluzionând,
chirurgia reproductivă este complementară ART și poate crește semnificativ rata
succesului acestor tehnici. Patologia tubară poate reprezenta cauza
infertilității, iar tratamentul chirurgical duce la apariția unei sarcini
spontane sau îmbunătățește rezultatele ART. Se poate opta pentru o metodă
chirurgicală radicală (salpingectomia) sau conservatoare (salpingostomia). Nu
în ultimul rând, rezultatele chirurgicale depind foarte mult de tehnica utilizată,
dar și de instruirea și cunoștințele chirurgului. Îmbunătățirea ratei de
implantare endometrială este posibilă, dar unele metode precum scratching-ul
endometrial sunt controversate.