Manifestarea clinică a unor infecţii virale, produsă cel mai adesea prin reactivare, constituie una dintre complicaţiile redutabile la pacienţii post-alotransplant medular (TM), fiind întâlnită la 30-40% dintre aceștia. Echipa Spitalului Universitar de Urgenţă București a prezentat în cadrul congresului experienţa proprie privind incidenţa, aspectele clinice și de laborator, tratamentul infecţiei cu virusul citomegalic (VCM) și cu virusul herpetic uman 6 la un lot de pacienţi cu auto-TM.

        Prof. dr. Alina Tănase a prezentat ghidul de tratament al acestei infecţii post-alotransplant cu celule stem hematopoietice (TCSH). De asemenea, au fost analizate diferenţele dintre infecţia cu VCM și boala clinică indusă de virus. În acest context, echipa I.C. Fundeni a arătat că letermovir (Prevymiss), un inhibitor al terminazei virale, este foarte eficient în profilaxia primară a reactivării VCM la primitori (proporţie de 10% reactivări la cei cu letermovir faţă de 42% la cei care nu au primit acest medicament). Totuși, deoarece riscul reactivării VCM persistă după oprirea administrării, îndeosebi la pacienţii cu întârziere în reconstituirea limfocitelor T, este necesară monitorizarea continuă prin determinarea ADN-VCM în sânge și adaptarea duratei profilaxiei.

De altfel, prof. dr. Ileana Constantinescu, de la I.C. Fundeni, a prezentat pe larg metodologia și practica de laborator a monitorizării pacienţilor alotransplantaţi pentru diagnosticarea și evaluarea reactivărilor virale.

În contextul importanţei dovedite a determinării bolii minime reziduale (BMR) pentru evaluarea prognosticului și optimizarea deciziilor terapeutice la pacienţii cu hemopatii maligne cu sau fără transplant, a fost ilustrată implementarea acestui parametru în practica hematologică autohtonă. Metoda cea mai utilizată este citometria în flux multiparametrică cu opt parametri color. Astfel, echipa Institutului Regional de Oncologie (IRO) Iași a prezentat rezultatele privind determinarea BMR în leucemia acută mieloidă (LAM), aceasta efectuându-se succesiv în diversele etape ale terapiei: după inducţia remisiunii complete, după chimioterapia de consolidare, ante- și post-alo-TCSH în zilele 30, 60, 90-100. BMR este parametrul cu cea mai mare valoare predictivă pentru recăderea leucemiei.

De asemenea, au fost trecute în revistă datele existente pe plan internaţional privind determinarea BMR în mielomul multiplu și în leucemia acută limfoblastică (LAL) pediatrică. Totodată, prof. dr. Gabriel Ghiaur (Universitatea „Johns Hopkins”, Baltimore, SUA) a făcut o serie de recomandări practice privind atitudinea în faţa unei BMR pozitive.

Efecte secundare ale TM

Efectele secundare ale TM au constituit un capitol important în programul reuniunii. Boala grefă-contra-gazdă (BGcG), cu multiplele ei faţete clinice, a făcut obiectul mai multor prezentări, atât ale invitaţilor străini, cât și ale autorilor români. Experienţa autohtonă privind BGcG acută a fost bine relevată de IRO pe un lot de 34 de pacienţi transplantaţi în ultimii trei ani, dintre care aproximativ 76% au avut donator compatibil înrudit. De remarcat și prezentarea experienţei centrului de TM din I.C. Fundeni în diagnosticarea mai precisă a BGcG acută cu localizare intestinală printr-o nouă metodă, ultrasonografie cu o substanţă de contrast în stare gazoasă („contrast enhanced ultrasound”), metodologie neinvazivă lipsită de reacţii secundare.

Tot participanţii români au prezentat pe larg, ilustrând cu exemple de cazuri proprii, BGcG cu localizare predominant pulmonară. Interesarea pulmonară are loc la aproximativ 50% dintre cazurile de BGcG cronică și se manifestă prin boală pulmonară obstructivă ca urmare a fibrozei secundare infiltratului inflamator din peretele bronhiilor mici (bronșiolită obliterantă). Diagnosticul se stabilește prin teste funcţionale pulmonare în condiţiile unei BGcG declarate și absenţei altor factori cauzali.

O altă abordare a vizat afectarea oculară post-TM, fie asociată BGcG cronice („sindromul de ochi uscat”), fie nelegată de aceasta (exemplificată prin retinita VCM și alte retinopatii, glaucom, infecţii oculare). Aceste efecte adverse fac, deci, necesară colaborarea strânsă cu un specialist oftalmolog.

Afectarea renală acută post-TM, complicaţie de o importanţă subevaluată, cu frecvenţă mult mai mare după alo-TM (până la 75%) și cu patogeneză multifactorială, a fost analizată la pacienţii transplantaţi din I.C. Fundeni, în colaborare cu Centrul de Nefrologie din aceeași instituţie. Cu o frecvenţă deloc neglijabilă și un prognostic nefavorabil, ea poate surveni precoce, în primele 30 de zile de la procedură, sau tardiv, la peste trei luni, incidenţa ei putând fi redusă prin măsuri adecvate.

Un alt subiect discutat a fost necesitatea organizării unui serviciu de dispensarizare post-transplant a pacienţilor transplantaţi, al căror număr este în continuă creștere.

Rezultatele folosirii terapiei CAR-T

O pondere semnificativă în programul reuniunii a avut-o terapia cu limfocite CAR-T, dezbatere la care și-au adus contribuţia atât autorii străini – prof. Anna Sureda, Spania, președintele în exerciţiu al Asociaţiei Europene de Transplant de Măduvă Osoasă, prof. Polina Stepensky din Israel, prof. Sigal Grisariu din Israel, cu experienţa Centrului medical Hadassah –, cât și cei autohtoni. În acest context, I.C. Fundeni a prezentat limfocitofereza autologă în vederea administrării limfocitelor CAR-T la opt pacienţi adulţi și copii.

Au fost relevate o serie de aspecte ale procedurii în limfoamele non-Hodgkin și în mielomul multiplu, precum efectuarea aferezei limfocitelor T cât mai precoce (propunerea Spitalului Hadassah din Israel), care asigură o mai bună calitate in vivo a produsului CAR-T. Au fost trecute în revistă rezultatele bune ale aplicării, atât în trialuri randomizate controlate, cât și în practica curentă, a limfocitelor CAR-T (axicaptagen ciloleucel – Axi-cel, tisagenlecleucel – Tisa-cel și lisocabtagene maraleucel – Liso-cel) în limfoamele non-Hodgkin cu celule mari tip B agresive refractare la cel puţin două linii de tratament sau cu recăderi în primele 12 luni. Rata de răspunsuri pozitive a fost de 50-80% (la 30-40% cu durata de cel puţin 4-5 ani), cu obţinerea unui platou în curba supravieţuirii și cu perspectiva utilizării ca tratament de linia a doua și chiar de prima linie la pacienţii cu risc prognostic ridicat.

Concluzia a fost că această terapie a prelungit semnificativ durata remisiunilor și a supravieţuirii comparativ cu tratamentul standard. Alte avantaje ar fi durata scurtă a terapiei cu limfocite CAR-T, care presupune o singură administrare (ilustrată cu un caz clinic), comparativ cu terapia de salvare standard, care presupune repetate cicluri de chimioterapie. De asemenea, CAR-T poate fi aplicată pacienţilor vârstnici, metoda determinând renunţarea, unde este posibil, la conceptul megadozelor de chimioterapie pentru învingerea rezistenţei.

O premieră în reuniunile știinţifice medicale naţionale din România a constituit-o sesiunea dedicată câștigătorilor granturilor pentru cercetare oferite de SRTM, în care cei trei tineri câștigători și-au prezentat rezultatele obţinute după un an de activitate. Este vorba de cercetări privind „Biomarkeri diagnostici și predictivi în boala grefă-contra-gazdă acută”, „Utilizarea ADN celular liber ca un instrument în evaluarea bolii minime reziduale”, „Rolul senescenţei celulelor stromale mezenchimale în patogeneza sindromului mielodisplazic”.

        Centrele de transplant medular din ţară au prezentat o serie de date privind activitatea anului 2021. În plus, spitalul din Timișoara a făcut o raportare cu caracter de bilanţ al unei activităţi de 20 de ani, începută în 2001, iar Institutul Regional de Oncologie (IRO) Iași a prezentat progresele însemnate înregistrate în ultimii ani ale unui centru de TM tânăr, progrese care îl situează în prezent pe locul al doilea ca număr de proceduri, inclusiv de alotransplanturi, după centrul din I.C. Fundeni (Figurile 1 și 2).

Reprezentanii Spitalului Colţea au prezentat rezultatele bune înregistrate la 36 și, respectiv, 41 de pacienţi cu limfom non-Hodgkin și Hodgkin în recădere. În ceea ce privește TM în bolile hematologice non-oncologice, au fost prezentate rezultatele bune obţinute de compartimentul pediatric al TM din I.C. Fundeni cu transplant de celule stem hematopoietice haploidentic în aplazia medulară la copii.

Congresul Naţional al SRTM s-a desfășurat la Biblioteca Naţională a României în perioada 11-13 noiembrie a.c., în format fizic și cu participare internaţională. Ediţia curentă a fost dedicată memoriei prof. dr. Dan Coliţă, trecut în nefiinţă în acest an, fondator, alături de o merituoasă echipă, al Centrului de transplant medular din cadrul Institutului Clinic Fundeni București.