Continuăm incursiunea noastră în tratamentul durerii neuropate discutând azi despre recomandările franceze.
Continuăm incursiunea noastră în tratamentul durerii neuropate discutând azi despre recomandările franceze (1). În ediţia anterioară am văzut cum se evaluează acest tip de durere cu ajutorul chestionarului DN4, validat internaţional (2). Tratamentele, la modul ideal, ar trebui să fie iniţiate și controlate de medicii neurologi, specialiști în aceste terapii. Dar în multe ţări occidentale pacienţii cu durere neuropată (DN) sunt adresaţi în mod direct către CETD-uri (centre de evaluare și tratament al durerii). Aici medicii algologi, specialiști în terapia durerii (TD) de diferite orizonturi, având în comun o formare în TD, iniţiază și controlează aceste tratamente. Recomandările de tratament al DN sunt ilustrate în rezumat în schema alăturată.
Durerile neuropate sunt considerate dificil de tratat, iar recomandările internaţionale în ceea ce le privește sunt multiple. Discutăm astăzi despre recomandările francofone (Cochrane Canada). Acestea au trecut în revistă în mod sistematic toate studiile clinice despre tratamentul DN periferice și centrale, ale adultului și ale copilului, publicate până în ianuarie 2018, folosind sistemul de evaluare GRADE – Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) – Cochrane Canada (3). Aceste recomandări au inclus 131 de articole știinţifice de înalt grad al medicinei bazate pe dovezi. Dintre ele, 47% erau despre polineuropatia diabetică și durerea postzosteriană, 11% despre DN de tip central și 42% despre alte tipuri de durere periferică (traumatică, radiculară, asociată HIV, postchimioterapie sau cu etiologii multiple).
În prima linie de tratament:
Plasturi cu lidocaină – se pot folosi pe zona dureroasă timp de 12 ore pe zi, în special în durerile neuropate post-zosteriene la adult.
Stimularea electrică transcutanată (TENS), tehnică rambursată de asigurările sociale în Franţa, atunci când prescripţia este făcută într-un CETD. Efectele indezirabile (EI) pot fi o iritaţie cutanată sau alergia locală. Aceste tratamente de primă linie pot fi utilizate singure sau în asociere cu tratamentele sistemice. Ele sunt preferate la pacienţii cu o zonă dureroasă localizată.
În a doua linie de tratament:
Capsaicina în patch, cu concentraţie importantă (8%), în aplicaţie locală de 30 de minute în regiunea membrelor inferioare sau de 60 de minute în alte zone ale corpului. EI: senzaţie de arsură iniţială (diminuată prin aplicarea pachetelor cu gheaţă), roșeaţă locală sau edem.
Toxina botulinică de tip A (TBA) – până la 300 U.I. în funcţie de zona dureroasă, în injecţii subcutanate (N.B.: TBA a primit deocamdată autorizaţie numai pentru distonie cervicală și spasticitate, nu și pentru durerea neuropată). Ambele tratamente de linia a doua sunt disponibile numai pentru uz spitalicesc și pot fi utilizate singure sau în asociere cu tratamentele sistemice.
În prima linie de tratament:
Antidepresivele de tip IRSNA (inhibitori ai recaptării selective de serotonină și noradrenalină) – administrate pe cale orală, de tip duloxetină (60-120 mg/zi, în 1 sau 2 doze) sau venlafaxină (150-225 mg/zi, în 2 sau 3 doze). Cele mai multe studii sunt mai favorabile pentru duloxetină. EI: în principal greaţă, anorexie, constipaţie sau probleme de libido. Cu această clasă de medicamente există un risc de care trebuie ţinut seama. Este vorba despre o scădere a nivelului de inhibiţie și un risc suicidar, rar, dar posibil, la iniţierea unui tratament antidepresiv (acest risc este însă comun tuturor tratamentelor cu antidepresive).
Gabapentina orală (1.200-3.600 mg/zi, în 3 doze) – EI: somnolenţă, vertij, creștere în greutate.
Antidepresivele triciclice (ATC) pe cale orală de tip amitriptilină sunt utilizate în doze de 10-150 mg/zi, în 1 sau 2 aplicaţii pe zi. Dozele mai mici de 75 mg/zi sunt în general eficace pe DN și prezintă mai puţine riscuri (de tip cardiac, anticolinergic sau hipotensiune ortostatică), decât dozele mai mari de 75 mg/zi. O atenţie deosebită trebuie acordată vârstnicilor de peste 70 de ani și pacienţilor cu multiple comorbidităţi sau polimedicaţie, unde dozele zilnice nu trebuie în niciun caz să depășească 75 mg/zi. Referitor la aceste tratamente, există recomandarea iniţierii lor cu doze mici, urmată de creșterea lentă, progresivă, a dozei zilnice, pentru a reduce riscul apariţiei EI. Pacienţii trebuie informaţi în legătură cu posibilele riscuri asociate conducerii autovehiculelor. Acestea pot surveni mai ales la începutul tratamentului.
În a doua linie de tratament:
Pregabalina pe cale orală (150-600 mg/zi în 2 sau 3 doze), ca o alternativă la gabapentină. EI: somnolenţă, vertij, risc de abuz.
Tramadol cu eliberare prelungită pe cale orală (100-400 mg/zi în 1 sau 2 doze). EI: risc de abuz. Există un consens în a recomanda tramadolul împreună cu antiepilepticele de tip pregabalină și gabapentină.
Terapia cognitiv comportamentală (TCC): dintre diferitele tehnici de psihoterapie, TCC are cel mai înalt nivel de evidenţă și este recomandată în asociere cu celelalte tratamente.
În a treia linie de tratament:
Stimularea magnetică transcraniană (SMT, TMS), cu înaltă frecvenţă a cortexului motor, 80% din pragul motor, 10 Hz, 1.500-3.000 de impulsuri pe ședinţă. Complicaţiile sunt rare, iar EI sunt minime (risc de cefalee în orele care urmează stimulării). Se aplică un câmp magnetic localizat, pe cortexul cerebral, această tehnică fiind complet neinvazivă și indoloră. Ea poate fi utilizată pentru orice durere neuropată.
Neurostimularea medulară (SCS, spinal cord stimulation) a demonstrat eficacitatea în sindroamele post-chirurgie rahidiană (FBSS = failed back surgery syndrom), precum și în DN diabetice. În România, din păcate, această tehnică este însă extrem de scumpă, iar indicaţiile sunt deocamdată foarte puţine. În aceste recomandări internaţionale, SCS este recomandată înainte de a utiliza opioidele puternice, deoarece se asociază rar cu complicaţii (legate de probleme precum deconectarea sau
ruperea electrozilor).
Morfina și derivaţii săi cu eliberare prelungită (morfina sau oxicodona) nu sunt recomandate decât în absenţa altor alternative. Este necesară o evaluare minuţioasă a riscului potenţial de abuz, prin chestionare dedicate, cum ar fi de exemplu „opioid risc tool” (4). Prescrierea lor se face pe o perioadă cât mai scurtă, sub o supraveghere regulată, de către specialiștii în terapia durerii, din cauza riscului crescut de abuz.
Acest algoritm practic ţine seama de nivelul actual al știinţei și al medicinei bazate pe dovezi în ceea ce privește tratamentul durerilor neuropate. Cât despre continuarea cazului clinic din numărul anterior, pacientul nostru artist a răspuns foarte bine la tratamentul prin TMS, dar după o vreme nu a mai putut veni la ședinţele lunare. După multe discuţii și explicaţii, a fost de acord să reia tratamentul cu pregabalină, ce fusese întrerupt din cauza EI.
Ca în multe cazuri de acest gen, reintroducerea acestei molecule, de data aceasta la o doză foarte mică, cu o creștere foarte progresivă a posologiei, timp de mai multe săptămâni, a fost încununată de succes.
Bibliografie:
1. https://hal.science/hal-03401768
2. https://www.viata-medicala.ro/durerea-neuropata-si-evaluarea-ei-36990
3. https://www.gradeworkinggroup.org/
4. https://nida.nih.gov/sites/default/files/opioidrisktool.pdf
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
