La subiecţii cu vârstă crescută sau la pacienţii cu mai multe boli cronice, obezitatea poate fi protectoare și asociată cu scăderea mortalităţii.
La subiecţii cu vârstă crescută sau la pacienţii cu mai multe boli cronice, obezitatea poate fi protectoare și asociată cu scăderea mortalităţii. Se ridică și întrebarea dacă există o greutate ideală pentru persoanele sănătoase și o alta pentru cele bolnave. Boală cronică, obezitatea este definită prin exces de grăsime subcutanată și viscerală care provine, în principal, din aportul caloric excesiv. Progresia obezităţii este marcată de creșterea deficienţelor funcţionale, somatice și psihice, precum și de risc crescut cardiovascular, renal, metabolic, de mortalitate cardiovasculară și de orice cauză.
Paradoxul obezităţii se referă la dovezile existente care arată că obezitatea la subiecţii cu vârstă crescută sau la pacienţii cu mai multe boli cronice poate fi protectoare și asociată cu scăderea mortalităţii. O altă noţiune, cum ar fi obezitatea metabolic sănătoasă, poate da speranţe pe termen scurt unor pacienţi care încă nu prezintă complicaţii metabolice, cardiovasculare, dar care în timp pot parcurge toate etapele evolutive ale obezităţii.Prevenţia obezităţii este măsura ideală pentru a preîntâmpina o serie de perturbări ale organismului, întrucât scăderea ponderală, chiar medical condusă de specialiști la vârf, poate duce la rezultate nefaste.
Obezitatea este un factor de risc incontestabil care asociază alţii, cum ar fi dislipidemia, hipertensiunea arterială sau diabetul zaharat. Toţi acești factori cresc riscul cardiovascular (RCV) global. Crește astfel frecvenţa bolii coronariene, a insuficienţei cardiace, a fibrilaţiei atriale, a aritmiilor ventriculare, a accidentului vascular cerebral hemoragic și trombotic, a bolii varicoase și a trombozelor periferice, complicate cu tromboembolism pulmonar. Totuși, după apariţia acestor complicaţii, apare un paradox al obezităţii, încă incomplet elucidat.
Studii clinice au demonstrat creșterea supravieţuirii la pacienţii cu obezitate ușoară și suprapondere care prezintă boală coronariană, inclusiv a celor cu revascularizare, insuficienţă cardiacă. S-a indus astfel ideea rolului protector al surplusului ponderal. Printre explicaţiile acestui paradox ar fi și faptul că un indice de masă corporală (IMC) scăzut se poate asocia cu o masă musculară scăzută (sarcopenie), cu scăderea capacităţii de efort și creșterea mortalităţii (1,2). Deși Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) definește severitatea obezităţii conform cu valorile IMC, mai multe măsurători antropometrice care surprind mai precis adipozitatea centrală, viscerală (raportul talie-șold, circumferinţa taliei) pot oferi mijloace mai bune de evaluare a riscului de boală cardiovasculară (BCV) asociat.
Un studiu de cohortă retrospectiv, publicat în 2022, a analizat un eșantion naţional al pacienţilor internaţi în SUA pentru insuficienţă cardiacă (2.439.845 de pacienţi), în anii 2017 și 2018. Obiectivul principal a fost analiza mortalităţii în funcţie de prezenţa obezităţii severe, comparativ cu obezitatea nonseveră și pacienţii fără obezitate. S-a constatat, folosind analiza de regresie multivariată, o mortalitate mai mică la persoanele cu obezitate nonseveră (OR 0,74, IC 95% 0,69-0,80, p=0,000), afirmând paradoxul obezităţii.
Descreșterea mortalităţii nu apare în obezitatea severă (OR 1,01, IC 95% 0,94-1,08, p=0,766), deci paradoxul obezităţii nu există la această categorie de pacienţi. S-a constatat o creștere a mortalităţii la pacienţii fără obezitate, cu OR 1,17 (IC 95% 1,11-1,24, p=0,000). O relaţie neliniară, în formă de U, între obezitate și mortalitate este demonstrată. Mortalitatea la pacienţii internaţi pentru insuficienţă cardiacă este mai mare la cei fără obezitate și la aceia cu obezitate severă în comparaţie cu pacienţii cu obezitate nonseveră (9).
În 2005, în SUA au fost analizaţi 7.767 de pacienţi (75% bărbaţi), cu vârsta de 64±11 ani; greutatea mai mare s-a asociat cu un risc mai mic de deces. După ajustarea
Hazard Ratio (HR) pentru toate cauzele de deces, riscul de mortalitate a fost mai mic cu 19% la pacienţii obezi, HR 81% (IC 95% 0,72-0,92), și cu 12% mai mic la pacienţii cu suprapondere, HR 0,88 (IC 95% 0,80-0,96), comparativ cu pacienţii cu greutate normală (1,10).
Alte studii dezvăluie o relaţie similară în formă de U între obezitate și mortalitate în anumite subgrupe de insuficienţă cardiacă. Într-un studiu pe pacienţi cu insuficienţă cardiacă avansată evaluaţi în vederea transplantului de inimă, există un risc semnificativ mai mic pentru toate cauzele de mortalitate (inclusiv în transplant) la grupul cu obezitate nonseveră, care nu este prezentă în grupul cu obezitate severă (9,11).
Un fenomen similar este observat într-un studiu care se concentrează pe insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie (FE) conservată, unde pacienţii cu IMC >45 kg/m2 au o mortalitate crescută în comparaţie cu alte subgrupe de obezitate (9,12). Efectul protector al obezităţii este contraintuitiv, având în vedere efectele dăunătoare ale obezităţii asupra inimii. Între acestea menţionăm: remodelarea concentrică din cauza sarcinii cardiace crescute, a creșterii volumului sanguin și a debitului cardiac, dar și disfuncţia cardiacă din cauza adipokinelor proinflamatorii și a factorilor cardiodepresivi, cum ar fi interleukina 1β și factorul de necroză tumorală α (TNF α) (9,13).
În anul 2007 s-a publicat un articol legat de paradoxul obezităţii la pacienţii cu hipertensiune arterială și boală arterială coronariană (studiul INVEST). Au fost analizaţi 22.576 de pacienţi cu vârsta de 66±10 ani; pacienţii cu suprapondere și obezitate au supravieţuit mai mult (HR 0,52, p<0,001) comparativ cu pacienţii slabi (HR 1,85, p<0,001) (1,14).
Surplusul ponderal afectează majoritatea explorărilor, atât din punctul de vedere al efectuării lor, cât și al rezultatelor. Unele explorări nu se pot efectua din motive tehnice. La nivelul ECG apar deviere la stânga a axei QRS, unde aplatizate, aplatizarea nespecifică a undei T în derivaţiile inferolaterale și o incidenţă crescută a criteriilor fals pozitive pentru infarctul miocardic inferior. În ce privește ecografia transtoracică, ţesutul adipos epicardic este o cauză frecventă
de pseudorevărsat pericardic (3-6).
Primul articol legat de paradoxul obezităţii în BCV a fost publicat în 2002. Autorii au analizat 9.633 de pacienţi consecutivi, cărora li s-a efectuat intervenţie coronariană percutană. Pacienţii cu IMC normal au avut o incidenţă mai mare a complicaţiilor majore în spital, inclusiv moarte cardiacă (p=0,001). La un an de urmărire, ratele globale de mortalitate au fost semnificativ mai mari pentru pacienţii cu IMC normal comparativ cu pacienţii supraponderali sau obezi (p<0,0001). Infarctul miocardic și ratele de revascularizare nu au fost diferite între cele trei grupuri. Prin analiza de regresie Cox multivariată, diabetul, hipertensiunea, vârsta, IMC și funcţia ventriculară stângă au fost predictori independenţi ai mortalităţii pe termen lung (15).
Într-un alt studiu, publicat în 2010, desfășurat în Germania, pe 4.880 de pacienţi (70% bărbaţi) cu media de vârstă de 62 de ani, pacienţii cu IMC 27,5-30 kg/m2 au avut cea mai mică mortalitate; HR ajustat 0,59 (IC 95% 0,39-0,90) (1,16). Pacienţii supraponderali au avut succes tehnic similar în ceea ce privește ocluzia totală cronică în intervenţiile coronariane percutane (p=0,74) și MACE semnificativ mai scăzut (p=0,04) comparativ cu pacienţii care aveau IMC normal. Dar, după ajustarea pentru potenţiali factori de confuzie, IMC mai mare nu a mai fost asociat cu MACE mai scăzut (p=0,29) (17).
Întrebarea ridicată de paradoxul obezităţii este dacă pacienţii cu obezitate și BCV ar avea sau nu o stare de sănătate mai bună după pierderea în greutate. Un review sistematic a descris protecţia pe termen lung a pierderii intenţionate în greutate, prin schimbarea stilului de viaţă. De asemenea, chirurgia bariatrică la subiecţii cu BCV a dus la rezultate mai bune la pacienţii care au scăzut în greutate (19-22).
Material preluat din volumul „Diabet zaharat, nutriţie și boli metabolice – Focus pe obezitate”, editat de Viaţa Medicală în 2023
Bibliografie
1. Lainscak M, von Haehling S, Doehner W, Anker SD. The obesity paradox in chronic disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2012; 3(1): 1-4
2. Shen FC, Chen ME, Wu WT, et al. Normal weight and waist obesity indicated by increased total body fat associated with all-cause mortality in stage 3-5 chronic kidney disease. Front Nutr. 2022; 9: 982519
3. Bianchettin RG, Lavie CJ, Lopez-Jimenez F. Challenges in Cardiovascular Evaluation and Management of Obese Patients: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023; 81(5): 490-504
4. Fekri N, Khaloo P, Ramezankhani A, Mansournia MA, Azizi F, Hadaegh F. Association of body mass index with life expectancy with and without cardiovascular disease. Int J Obes (Lond). 2020; 44(1): 195-203
5. Després JP, Carpentier AC, Tchernof A, Neeland IJ, Poirier P. Management of Obesity in Cardiovascular Practice: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2021; 78(5): 513-531
6. Lopez-Jimenez F, Almahmeed W, Bays H, et al. Obesity and cardiovascular disease: mechanistic insights and management strategies. A joint position paper by the World Heart Federation and World Obesity Federation. Eur J Prev Cardiol. 2022; 29(17): 2218-2237
7. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Woo MA, Tillisch JH. The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2001; 38(3): 789-795
8. Fonarow GC, Srikanthan P, Costanzo MR, Cintron GB, Lopatin M; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. An obesity paradox in acute heart failure: analysis of body mass index and inhospital mortality for 108,927 patients in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry. Am Heart J. 2007; 153(1): 74-81
9. Aguilar-Gallardo JS, Romeo FJ, Bhatia K, Correa A, Mechanick JI, Contreras JP. Severe Obesity and Heart Failure. Am J Cardiol. 2022; 177: 53-60
10. Curtis JP, Selter JG, Wang Y, et al. The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients with heart failure. Arch Intern Med. 2005; 165(1): 55-61
11. Nagarajan V, Cauthen CA, Starling RC, Tang WH. Prognosis of morbid obesity patients with advanced heart failure. Congest Heart Fail. 2013; 19(4): 160-164
12. Kapoor JR, Heidenreich PA. Obesity and survival in patients with heart failure and preserved systolic function: a U-shaped relationship. Am Heart J. 2010; 159(1): 75-80
13. Carbone S, Lavie CJ, Arena R. Obesity and Heart Failure: Focus on the Obesity Paradox. Mayo Clin Proc. 2017; 92(2): 266-279
14. Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S, et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007; 120(10): 863-870
15. Gruberg L, Weissman NJ, Waksman R, et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002; 39(4): 578-584
16. Hastie CE, Padmanabhan S, Slack R, et al. Obesity paradox in a cohort of 4880 consecutive patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J. 2010; 31(2): 222-226
17. Simsek B, Kostantinis S, Karacsonyi J, et al. Body Mass Index and Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention Outcomes: Is Overweight the New Normal? J Invasive Cardiol. 2023; 35(3): E126-E127
18. Potapov EV, Loebe M, Anker S, et al. Impact of body mass index on outcome in patients after coronary artery bypass grafting with and without valve surgery. Eur Heart J. 2003; 24(21): 1933-1941
19. Pack QR, Rodriguez-Escudero JP, Thomas RJ, et al. The prognostic importance of weight loss in coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2014; 89(10): 1368-1377
20. daSilva-deAbreu A, Alhafez BA, Curbelo-Pena Y, et al. Bariatric Surgery in Patients with Obesity and Ventricular Assist Devices Considered for Heart Transplantation: Systematic Review and Individual Participant Data Meta-analysis. J Card Fail. 2021; 27(3): 338-348
21. Doumouras AG, Wong JA, Paterson JM, et al. Bariatric Surgery and Cardiovascular Outcomes in Patients With Obesity and Cardiovascular Disease:: A Population-Based Retrospective Cohort Study. Circulation. 2021; 143(15): 1468-1480
22. Choudhury RA, Foster M, Hoeltzel G, et al. Bariatric Surgery for Congestive Heart Failure Patients Improves Access to Transplantation and Long-term Survival. J Gastrointest Surg. 2021; 25(4):926-931
23. Kalantar-Zadeh K, Streja E, Kovesdy CP, et al. The obesity paradox and mortality associated with surrogates of body size and muscle mass in patients receiving hemodialysis. Mayo Clin Proc. 2010; 85(11): 991-1001
24. Beddhu S, Samore MH, Roberts MS, Stoddard GJ, Pappas LM, Cheung AK. Creatinine production, nutrition, and glomerular filtration rate estimation. J Am Soc Nephrol. 2003; 14(4): 1000-1005
25. Hruska KA, Mathew S, Lund R, Qiu P, Pratt R. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease. Kidney Int. 2008; 74(2): 148-157
26. Hanna RM, Ghobry L, Wassef O, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K. A Practical Approach to Nutrition, Protein-Energy Wasting, Sarcopenia, and Cachexia in Patients with Chronic Kidney Disease. Blood Purif. 2020; 49(1-2): 202-211
27. Vashistha T, Mehrotra R, Park J, et al. Effect of age and dialysis vintage on obesity paradox in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2014; 63(4): 612-622
28. Hoogeveen EK, Halbesma N, Rothman KJ, et al. Obesity and mortality risk among younger dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7(2): 280-288
29. Lu JL, Kalantar-Zadeh K, Ma JZ, Quarles LD, Kovesdy CP. Association of body mass index with outcomes in patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2014; 25(9): 2088-2096
30. Park J, Ahmadi SF, Streja E, et al. Obesity paradox in end-stage kidney disease patients. Prog Cardiovasc Dis. 2014; 56(4): 415-425
31. Obi Y, Qader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Latest consensus and update on protein-energy wasting in chronic kidney disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015; 18(3): 254-262
32. Walker SR, Gill K, Macdonald K, et al. Association of frailty and physical function in patients with non-dialysis CKD: a systematic review. BMC Nephrol. 2013; 14: 228
33. Kim JC, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Frailty and protein-energy wasting in elderly patients with end stage kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2013; 24(3): 337-351
34. McAdams-DeMarco MA, Law A, Salter ML, et al. Frailty as a novel predictor of mortality and hospitalization in individuals of all ages undergoing hemodialysis. J Am Geriatr Soc. 2013; 61(6): 896-901
35. Bao Y, Dalrymple L, Chertow GM, Kaysen GA, Johansen KL. Frailty, dialysis initiation, and mortality in end-stage renal disease. Arch Intern Med. 2012; 172(14): 1071-1077
36. Matsuzawa R, Matsunaga A, Wang G, et al. Relationship between lower extremity muscle strength and all-cause mortality in Japanese patients undergoing dialysis. Phys Ther. 2014; 94(7): 947-956
37. Johansen KL, Dalrymple LS, Delgado C, et al. Association between body composition and frailty among prevalent hemodialysis patients: a US Renal Data System special study. J Am Soc Nephrol. 2014; 25(2): 381-389
38. Reese PP, Cappola AR, Shults J, et al. Physical performance and frailty in chronic kidney disease. Am J Nephrol. 2013; 38(4): 307-315
39. Di Micco L, Quinn RR, Ronksley PE, et al. Urine creatinine excretion and clinical outcomes in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8(11): 1877-1883
40. Patel SS, Molnar MZ, Tayek JA, et al. Serum creatinine as a marker of muscle mass in chronic kidney disease: results of a cross-sectional study and review of literature. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2013; 4(1): 19-29
41. Canaud B, Granger Vallée A, Molinari N, et al. Creatinine index as a surrogate of lean body mass derived from urea Kt/V, pre-dialysis serum levels and anthropometric characteristics of haemodialysis patients. PLoS One. 2014; 9(3): e93286
42. Lacson E Jr, Wang W, Zebrowski B, Wingard R, Hakim RM. Outcomes associated with intradialytic oral nutritional supplements in patients undergoing maintenance hemodialysis: a quality improvement report. Am J Kidney Dis. 2012; 60(4): 591-600
43. Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease? Am J Clin Nutr. 2008; 88(6): 1511-1518
44. Huang J, Zhang M, Wu Y, Wang M, Zhu Y, Lin S. Fatty liver disease reverses the obesity paradox in chronic kidney disease stages 3-5: A follow-up study of NHANES III. Hepatol Commun. 2022; 6(11): 3132-3139
45. Soohoo M, Streja E, Hsiung JT, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K, Arah OA. Cohort Study and Bias Analysis of the Obesity Paradox Across Stages of Chronic Kidney Disease. J Ren Nutr. 2022; 32(5): 529-536
46. Obermayr RP, Temml C, Gutjahr G, et al. Body mass index modifies the risk of cardiovascular death in proteinuric chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24(8): 2421-2428
47. Donini LM, Pinto A, Giusti AM, Lenzi A, Poggiogalle E. Obesity or BMI Paradox? Beneath the Tip of the Iceberg. Front Nutr. 2020; 7: 53
48. Mathis BJ, Tanaka K, Hiramatsu Y. Metabolically Healthy Obesity: Are Interventions Useful? Curr Obes Rep. 2023; 12(1): 36-60
49. Gurunathan U, Myles PS. Limitations of body mass index as an obesity measure of perioperative risk. Br J Anaesth. 2016; 116(3): 319-321
50. Blüher M. Metabolically Healthy Obesity. Endocr Rev. 2020; 41(3): 1-16. bnaa004
51. April-Sanders AK, Rodriguez CJ. Metabolically Healthy Obesity Redefined. JAMA Netw Open. 2021; 4(5): e218860
52. Candi E, Campanelli M, Sica G, et al. Differences in the vascular and metabolic profiles between metabolically healthy and unhealthy obesity. Endocr Metab Sci. 2021; 2:100077
53. Zhang Y, Fu J, Yang S, et al. Prevalence of metabolically obese but normal weight (MONW) and metabolically healthy but obese (MHO) in Chinese Beijing urban subjects. Biosci Trends. 2017; 11(4): 418-426
54. van Vliet-Ostaptchouk JV, Nuotio ML, Slagter SN, et al. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies. BMC Endocr Disord. 2014; 14:9
55. Mathis BJ, Tanaka K, Hiramatsu Y. Factors of Obesity and Metabolically Healthy Obesity in Asia. Medicina (Kaunas). 2022; 58(9): 1271
56. Popa S, Moța M, Popa A, et al. Prevalence of overweight/obesity, abdominal obesity and metabolic syndrome and atypical cardiometabolic phenotypes in the adult Romanian population: PREDATORR study. J Endocrinol Invest. 2016; 39(9): 1045-1053
57. Kim Y, Chang Y, Cho YK, Ahn J, Shin H, Ryu S. Metabolically healthy versus unhealthy obesity and risk of fibrosis progression in non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2019; 39(10): 1884-1894
58. Kruger HS, De Lange-Loots Z, Kruger IM, Pieters M. The Metabolic Profiles of Metabolically Healthy Obese and Metabolically Unhealthy Obese South African Adults over 10 Years. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(9): 5061
59. Martinez-Gomez D, Ortega FB, Hamer M, et al. Physical Activity and Risk of Metabolic Phenotypes of Obesity: A Prospective Taiwanese Cohort Study in More Than 200,000 Adults. Mayo Clin Proc. 2019; 94(11): 2209-2219
60. Yang C, Liu X, Dang Y, et al. Obesity Metabolic Phenotype, Changes in Time and Risk of Diabetes Mellitus in an Observational Prospective Study on General Population. Int J Public Health. 2022; 67: 1604986
61. Zhou Z, Macpherson J, Gray SR, et al. Are people with metabolically healthy obesity really healthy? A prospective cohort study of 381,363 UK Biobank participants. Diabetologia. 2021; 64(9): 1963-1972
62. Targher G, Corey KE, Byrne CD, Roden M. The complex link between NAFLD and type 2 diabetes mellitus - mechanisms and treatments. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021; 18(9): 599-612
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
