Acum, ne aflăm într-un moment de răscruce. Programul va include și adulţii. Un pas important înainte, nu doar pentru acoperirea unor patologii cronice, cât mai ales pentru a aduce în atenţia publică importanţa vaccinării pe tot parcursul vieţii.

Dacă ne referim la răspândirea informaţiilor despre vaccinare în rândul populaţiei adulte, trebuie să spunem că una dintre cele mai mari probleme pe care le-a avut România în campania de vaccinare împotriva COVID-19 a fost tocmai absenţa unui calendar naţional de vaccinare a adultului. La un moment dat, făceam foarte multe comparaţii între România și celelalte ţări europene. Până aproximativ în luna mai 2021 am mers umăr la umăr cu ele, apoi, lucrurile au început să se despartă. Adică, acceptarea vaccinării în unele ţări europene mergea în continuare într-un model liniar, în timp ce la noi curba se aplatiza, astfel încât numărul persoanelor care se vaccinau era din ce în ce mai redus.

Portugalia: programe de screening din anii ^,50

La momentul respectiv ne-am uitat cu interes la Portugalia. Pentru mine, ca medic de familie, lucrurile erau simple: Portugalia este una dintre puţinele ţări europene care asigură 75% acoperire în fiecare an pe vaccinarea antigripală, iar pe vaccinarea anti-HPV avea o acoperire de 90%. Mai mult, populaţia din Portugalia era foarte obișnuită cu programele de screening. 

Chiar aveam, la un moment dat, o discuţie foarte vehementă cu colegii din Portugalia, pentru că ei promovează acum un concept de prevenţie cuaternară, în sensul de a evita ca prin acţiunile pe care le desfășurăm ca medici să facem mai mult rău decât bine. Aduceau în discuţie aceste programe de screening, care la ei funcţionează din anii ^,50. La ce se referă prevenţia cuaternară: prin programele de screening organizat, ei ating acoperiri de 87-90%, mai ales pe cancerul de col uterin. Iar când ai acoperiri atât de înalte, leziunile pe care le vei depista vor fi și leziuni incipiente. Vei trata leziuni preneoplazice în faze incipiente, care în cea mai mare parte nu ar ajunge să devină cancer în cursul vieţii, pentru că e cunoscut fenomenul de regresie sau de clearance în cazul acestor afecţiuni. Astfel că este o problemă destul de importantă de sănătate publică.

Ei bine, când ai o populaţie care are o asemenea complianţă la măsurile de prevenţie și de vaccinare, este foarte simplu să atingi acoperiri de 90% pentru vaccinare. De aceea, pasul pe care îl facem în acest moment, din punctul meu de vedere, este esenţial, nu doar pentru acoperirea cu vaccinuri pentru pacienţii cu patologii cronice, cât mai ales pentru a aduce în atenţia publică necesitatea vaccinării.

„Long life for all”

Conceptul de vaccinare de-a lungul vieţii este unul pe care Organizaţia Mondială a Sănătăţii îl promovează din 2021. Vorbim despre acest „Long life for all”, în care încercăm ca, de-a lungul timpului, pacienţii să fie cât se poate de conștienţi că trebuie să se vaccineze. Nu doar copiii, ci și persoanele adulte, pentru că și ele fac parte din ceea ce se numește „herd immunity”, imunitate colectivă. Și dacă imunitatea colectivă o obţinem în principal în urma vaccinării populaţiei pediatrice – și aici am văzut foarte multe exemple: vaccinăm antipneumococic copiii și avem o scădere a bolilor pneumococice invazive la bunici –, ei bine, cred că este momentul în care bunicii să-și asume această responsabilitate și să poată să achiziţioneze vaccinul. Dar pentru asta avem o problemă.

Noi, în cadrul Grupului de Vaccinologie, vorbim, la fiecare conferinţă naţională sau regională de Medicina Familiei, despre vaccinarea adultului: cu ce fel de vaccinuri trebuie vaccinat un adult – unul fără boli cronice sau unul cu boli cronice. Și de fiecare dată când ne întorceam în cabinet, aveam o problemă uriașă: dar vaccinurile costă, unele sunt chiar foarte scumpe. De aici mai departe, până la disponibilitatea vaccinului, care este un alt criteriu foarte important, era o cale lungă pentru a putea atinge anumite obiective de sănătate publică. 

Pentru mine au fost adevărate drame să discut cu pacienţi care, spre exemplu, erau splenectomizaţi, fie după un traumatism în urma unui accident rutier, fie după o splenectomie în scop terapeutic. Mulţi dintre ei, mai ales din mediul rural, se aflau în faţa problemei foarte importante de-a identifica resurse financiare.

Ordinul 3120/2023

De aceea este binevenită apariţia acestui ordin, 3120/2023. Are o implementare graduală: începând cu 1 septembrie a fost aplicată „compensarea” vaccinurilor gripale. Urmează ca de la 1 decembrie să avem mai multe vaccinuri care vor intra în mecanismul de compensare. S-a înfiinţat Sublista E, secţiunea E1, respectiv secţiunea E2, care se referă la opt vaccinuri cu administrare prin compensare de 50%, respectiv 100%. 

Secţiunea E1 conţine vaccinuri cu nivel de compensare 50% și privește vaccinarea antigripală a persoanelor cu vârsta de minimum 45 de ani și sub 65 de ani, fără boli cronice. Este inclusă și vaccinarea anti-HPV a femeilor cu vârsta de minimum 19 ani și maximum 45 de ani, așa cum e aprobat pentru administrare vaccinul nonavalent, disponibil acum în România. Vorbim despre grupe populaţionale, și nu de grupe la risc. 

Grupele la risc sunt cuprinse în secţiunea E2, și anume pentru vaccinarea cu nivel de compensare 100%. Aceasta include grupe aflate la risc prin existenţa unor boli cronice sau prin întrunirea criteriilor de vârstă (de exemplu, pentru vaccinarea împotriva HPV). Mecanismul de compensare 100% vine în întâmpinarea acestui risc, pentru stingerea lui.

Este un mare pas înainte, chiar dacă, revenind în realitate, la Casa de Asigurări de Sănătate și la prescripţia electronică, realizăm că până la „reglajele” sistemului 
integrat unic informatic (SIUI) este, din păcate, cale lungă. Încă avem probleme cu validarea reţetelor în sistemul SIUI, încă se întorc reţete de la farmacie, pentru că farmaciștii nu au informaţii clare privind scrierea reţetei. Prescriem vaccinurile pe denumire comercială, trebuie să existe o justificare medicală, iar justificarea medicală aparţine medicului. Însă, deocamdată, există niște bariere induse artificial, cum ar fi faptul  că un lanţ de farmacii acceptă doar un singur tip de justificare medicală, nu știu de ce. Aceste bariere trebuie eliminate imediat, pentru că ele pot duce la „pierderea” unor pacienţi care ar fi putut și ar trebui să fie vaccinaţi.

Grupe la risc care trebuie vaccinate antigripal

Începând din acest an au acces la vaccinare antigripală toţi copiii cu vârsta minimă de 6 luni pentru vaccinurile cu virusuri inactivate și de minimum 2 ani pentru vaccinurile cu virus viu atenuat. De asemenea, au acces în continuare gravidele, care sunt considerate la risc înalt, și persoanele cu vârsta de minimum 65 de ani, indiferent dacă au sau nu comorbidităţi. Iar protocolul prevede ca pentru vârstnicii de minimum 65 de ani care au două comorbidităţi să se recomande cu prioritate vaccinul high doses. 

Comitetul Naţional de Vaccinare a considerat, în acord cu dovezile existente, că este mult mai simplu pentru a încadra o persoană ca eligibilă să facem apel la aceste două repere evidente: vârsta, care este corelată cu fenomenul de imunosenescenţă, și comorbidităţile – cu cât ai mai multe comorbidităţi, cu atât nivelul tău de imunosupresie este mai accentuat.

Urmează în listă personalul de specialitate medico-sanitar și auxiliar. Anul trecut, acoperirea vaccinală antigripală în rândul acestuia a fost de 8%. Sperăm că măcar anul acesta vom putea avea o proporţie mai mare. Șanse există, pentru că medici prescriptori pot fi medici de toate specialităţile. Protocolul este cât se poate de permisiv. Așadar, dacă într-o secţie chirurgicală, de exemplu, medicii și asistentele vor dori să se vaccineze, chirurgul poate prescrie acea reţetă din policlinică.

Urmează pe listă persoanele cu boli cronice cu vârsta de minimum 19 ani și sub 65 de ani, cu una dintre următoarele situaţii: boli cardiovasculare, respiratorii, renale, hepatice, neurologice cronice, boli metabolice, oncologice, autoimune, malformaţii congenitale, obezitate, asplenie, persoane cu infecţie HIV/SIDA, terapie imunosupresoare/imunosupresie congenitală/transplant.

Vaccinarea antimeningococică

Persoanele cu vârsta de cel puţin 65 de ani vor putea primi vaccinurile antimeningococice pentru ambele serogrupuri, B și non B (serogrupurile A, C, W, Y), indiferent dacă prezintă sau nu comorbidităţi. Vaccinarea trebuie să înceapă de la vârsta de 6 săptămâni pentru persoanele care suferă de anumite patologii cronice menţionate în ordin (în Monitorul Oficial s-a strecurat o greșeală și apare menţionat de la vârsta de 6 luni). Din păcate, ordinul nu prevede și vaccinarea personalului medico-sanitar împotriva infecţiei meningococice, iar acest aspect sperăm să fie remediat în primăvară.

Vaccinarea antipneumococică

Un aspect de reţinut referitor la vaccinarea antipneumococică este acela că din lista medicamentelor imunologice compensate lipsește vaccinul polizaharidic 23 valent. Astfel că recomandările internaţionale, inclusiv cea a Comitetului Consultativ pentru Practicile de Imunizare (ACIP) sunt oarecum dificil de dus până la capăt pentru cei vaccinaţi cu vaccinul 13 sau 15 valent, care necesită administrare la șase luni sau la un an distanţă de acesta a unei doze de vaccin polizaharidic 23 valent. Pentru cei vaccinaţi cu vaccin conjugat 20 valent nu este indicată revaccinarea. Sperăm ca în primăvară să se remedieze acest aspect, pentru că avem un număr de persoane care au primit pneumococicul 13 valent, care a fost disponibil pe piaţă.

Vaccinarea anti-HPV

Vor putea fi vaccinate în regim compensat 100% împotriva HPV persoanele cu vârste de minimum 11 ani și sub 19 ani. Atenţie, persoane, deci atât fete, cât și băieţi. Ne aflăm într-un moment de recuperare a încrederii în acest vaccin. La 31 martie 2023 începuseră schema de vaccinare 140.159 de fete, la 31 august se pare că aveam 253.967 de fete cu schema începută. Este o creștere exponenţială. Din punctul meu de vedere, asta este cea mai bună veste, este bulgărele care se rostogolește. Trebuie să recăpătăm încrederea în vaccinul HPV și nu numai în acest vaccin. Pentru mine asta reprezintă o oportunitate în acest moment pentru ca schema de vaccinare pentru populaţia adultă să devină un mijloc prin care se ating unele  obiective de sănătate publică. Dar, în același timp, este și o oportunitate privind încrederea pe care o poate câștiga populaţia în vaccinuri și în vaccinare.

Vaccinarea împotriva dTP

Vaccinul dTP este recomandat gravidelor, care trebuie să fie vaccinate la fiecare sarcină. Asta, tocmai pentru a asigura un titru suficient de anticorpi care să ducă la transferul transplacentar în ultimul trimestru de sarcină. Astfel, se asigură protecţia nou-născutului în primele două luni de viaţă, până când acesta poate beneficia de propria vaccinare împotriva tusei convulsive. Pentru orice persoană, indiferent că are sau nu boli cronice, se recomandă rapel la fiecare zece ani. Ar trebui să avem o abordare unitară privind recuperarea, reluarea vaccinării la persoanele care au primit fie transplant de celule stem sau medular, fie terapia CAR-T. Pentru că nu le putem vaccina cu vaccin hexavalent, acesta având ca limită de administrare vârsta de 2 sau 3 ani.

Vaccinarea antivaricelă sau cu vaccinul ROR

Vaccinarea antivaricelă sau cu vaccinul ROR se adresează persoanelor cu transplant medular și contacţilor persoanelor cu transplant de organe, ţesuturi sau celule de origine umană, fără titru decelabil de anticorpi IgG. Cea mai importantă întrebare pe care am primit-o până acum la acest capitol este „Cine plătește dozarea acestor anticorpi”. Deocamdată, nu există resurse pentru acest lucru, dar sperăm că în viitorul Contract-cadru Casa Naţională de Asigurări va implementa acest aspect. Dar cel mai important mesaj de păstrat de aici este că se încearcă identificarea susceptibilităţii de îmbolnăvire la anturajul persoanelor aflate la high risk. Astfel, se poate crea efectul de „cocoon” prin care încercăm să protejăm persoanele vulnerabile.

Vaccinarea împotriva hepatitei B

Vaccinarea împotriva hepatitei B cu compensare 100% se adresează unor persoane cu boli cronice sau cu tratament imunosupresor. Este vizat și personalul de specialitate medico-sanitar și auxiliar nevaccinat sau cu nivel de Ac anti-HBs mai mic de 10 UI după administrarea unei scheme de trei doze de vaccin hepatitic B.

 Din punctul meu de vedere, toţi acești pași sunt foarte importanţi. Ne aflăm într-un moment de răscruce. De ce? Pentru că, într-un fel, a dispărut confortul de a avea vaccinul în cabinet și de a-l administra atunci când se prezintă pacientul, dar dispar multe alte probleme. Părerea mea este că anul acesta nu vom vedea neapărat niște rezultate extraordinare. Însă începând de anul viitor, în momentul în care se vor regla mecanismele, iar farmaciile vor ajunge în situaţia în care să-și poată estima necesarul de vaccin bazându-se pe consumul de anul acesta, vom putea să discutăm mult mai aplicat asupra beneficiilor pe care le aduce acest program naţional de vaccinare a adultului și a grupelor la risc.