Un
studiu IMAS din 2015 arată că în România sunt peste 850.000 de
pacienți cu cancer, din care, potrivit CNAS, 115.00 sunt în
tratament efectiv. Anual sunt înregistrate 78.000 de cazuri noi, din
care 48.000 pierd lupta cu boala. De partea cealaltă, potrivit
Institutului Național de Statistică, în specialitatea oncologie
medicală, anul trecut erau 648 de medici, din care 279 erau medici
rezidenți. Conferința de oncologie medicală din această toamnă,
organizată de Societatea Națională de Oncologie Medicală din
România (SNOMR), la Poiana Brașov, a reunit în jur de 200 de
specialiști în oncologie medicală, radioterapie, psihiatrie etc.
Lucrările expuse au avut, pe lângă latura teoretică și un
pronunțat caracter practic, discuțiile purtându-se în jurul
tratamentului sistemic al principalelor tumori solide și
îngrijirilor suportive.
Fundamental
în imunoterapie
În
ultimii ani apar tot mai multe dovezi care arată importanța
implicării răspunsului imun în carcinogeneză. Există o incidență
crescută a cancerului după imunosupresie sau imunodeficiență, dar
și un fenomen, tulburător pentru oncologi, de regresie spontană
(se întâlnește la 0,3–6,6% din pacienți). Fenomenul se întâmplă
de obicei după ce pacienții metastatici au o infecție majoră –
după o nefrectomie sau altă intervenție chirurgicală, spune conf.
dr. Șerban Negru (Timișoara), în lucrarea „Concepte fundamentale
de imunologie și imunoterapie”. Se bănuiește că sistemul imun,
odată zguduit de infecția respectivă, își pierde tolerabilitatea
față de celula malignă, „adică învață să recunoască celula
malignă, iar odată pornită reacția imună, rezultatele sunt
uneori absolut spectaculoase”.
Imunitatea
este specifică unor antigene – de multe ori, în oncologie se
folosește noțiunea de antigen tumoral. Când vorbim despre antigene
tumorale, vorbim în primul rând de antigene slabe, spune dr. Negru.
Antigenele bacteriene și cele virale sunt antigene puternice, pentru
că diferența filogenetică între om și respectivele specii este
extrem de mare, și atunci diferența antigenică este mare. Sistemul
imun recunoaște mult mai ușor antigenele microbiene sau virale
decât pe cele tumorale. Există însă situații în care o mutație
genomică la nivelul celulei maligne produce o proteină alterată,
care apoi este recunoscută ca fiind non
self. Există alte situații în
care celula malignă devine nediferențiată și începe să exprime
antigene încă din perioada oncofetală, cum ar fi de exemplu
antigenul carcioembrionar, după cum există și situații în care o
proteină self normală este pur și simplu exprimată aberant
cantitativ, nu calitativ – cum este de pildă, supraexpresia de
HER2. O astfel de supraexpresie cantitativă poate fi recunoscută de
sistemul imun.
Cu
cât o tumoră este mai instabilă genetic și celula malignă este
mai rapid producătoare de alte mutații, cu atât probabilitatea de
a apărea un antigen recognoscibil de către sistemul imun este mai
mare. Și astfel, în capul listei apar melanomul malign, cancerele
bronhopulmonare și cel de vezică urinară.
Celulele
prezentatoare de antigen, macrofagele de pildă, înglobează un
antigen extracelular, îl prelucrează în interiorul celulei,
ulterior asociază astfel de fragmente peptidice antigenice pe
membrană și în felul acesta stimulează limfocitul T helper, spune
Șerban Negru. Celulele dendridice, în special, prin acest mecanism
activează imunitatea, iar ulterior limfocitele T helper produc
citokine care susțin funcția altor celule efectoare.
În
același timp însă, fragmente din aceste proteine sunt cuplate cu
molecula HLA de clasa întâi în interiorul celulei și ajung pe
calea citosolică la nivelul membranei în exteriorul acesteia. Dacă
metabolismul este corect, în șanțurile moleculelor de clasa întâi
vor exista peptide self, iar limfocitul T citotoxic veghează ca
acest lucru să se întâmple. În momentul în care identifică un
peptid non self, el se activează și distruge acea celulă. În caz
contrar, limfocitul T citotoxic devine impotent – nu mai poate să
recunoască antigenitatea acelei celule. Acesta a fost un mecanism
oarecum de selecție virală – au apărut virusuri care, odată ce
infectau celula, prima lor reacție era să blocheze sinteza de
moleculă HLA de clasa întâi, celula respectivă nemaifiind
recunoscută ca non self de limfocitul T citotoxic și astfel era
protejată infecția virală. Cu toate acestea, s-a dezvoltat un
mecanism complementar, cel al limfocitelor NK (Natural Killer), care
verifică existența moleculelor HLA de clasa întâi pe fiecare
celulă din organism. Dacă există, celula respectivă este lăsată
în pace, dar dacă nu există, limfocitul NK o consideră suspectă
și o distruge.
În
lupta împotriva cancerului, imunooncologia ca metodă terapeutică a
ajuns să fie folosită abia în ultimii ani, arată medicul
timișorean. De-a lungul a mai bine de trei decenii, au fost o serie
de victorii, la început modeste, dar din 2010–2011 „constatăm
niște terapii care cu adevărat ne impresionează”. Există astăzi
anticorpi monoclonali, cu același tip de situs de legare cu
antigenul, cu aceeași structură la nivelul zonei variabile pe
lanțul greu și lanțul ușor, pe care „îi cuplăm uneori cu o
particulă radioactivă sau cu o toxină, pentru a fi mai eficienți”.
Practic, anticorpii monoclonali sunt undeva la limita între
imunoterapie și terapia țintită – atacă o singură țintă
moleculară, dar în același timp sunt molecule care mediază o
reacție imună și, prin activarea imunității, distrugerea celulei
tumorale. „Probabil imunoterapia este una din terapiile viitorului
în oncologie.”
Cancere
la limita operabilității
O
formă de cancer în care imunoterapia și-a dovedit o eficiență
minimă sau chiar inexistentă este cancerul pancreatic, spune dr.
Adina Croitoru (București). Aceasta a vorbit despre cancerul local
avansat și despre cancerul la limita operabilității, la care
tratamentul preoperator neoadjuvant si-a dovedit eficiența în
creșterea ratei de rezecabilitate și în creșterea supraviețuirii
acestor pacienți.
Cancerul
local avansat, prezent la diagnostic la 7% dintre pacienți, „ajunge
ca prin intervenție chirurgicală și chimioterapie adjuvantă, să
mai permită o supraviețuire de aproape doi ani”. Local avansat
este cancerul nerezecabil, care foarte rar ajunge rezecabil și la
care supraviețuirea nu depășește un an și trei luni. Aproape
jumătate din aceste cazuri sunt boli metastazate, unde
supraviețuirea nu depășește șase luni.
Adina
Croitoru, medic primar oncolog la Institutul Clinic Fundeni, și-a
început prezentarea pornind de la un caz pe care îl are în
tratament, făcând apel și la o serie de studii care fac referire
la rezecabilitatea sau imposibilitatea rezecabilității unei astfel
de tumori.
Este
vorba de o pacientă de 59 de ani, diagnosticată cu icter obstructiv
și citoliză importantă. Tomografia computerizată a arătat o
tumoră cu un diametru de 3,5 cm care marginează artera mezenterică
superioară în mai mult de jumătate din circumferință, dar și
vena mezenterică superioară. În antecedentele personale
patologice, este menționat diabetul zaharat tip 2 și o
histerectomie pentru fibrom uterin. De asemenea, aceasta prezintă un
status de performanță ECOG1. Pacienta a fost supusă unei derivații
de tip coledoco-duodeno-anastomoză și unei biopsii ganglionare,
care au decelat metastaza unui adenocarcinom ductal. Intraoperator
s-a confirmat tumora local avansată care invada atât vena portă,
cât și artera hepatică, mai puțin trunchiul celiac.
Apoi,
după ce în prealabil îi fusese administrat tratamentul
chimioterapic, pacienta a fost reevaluată (dimensiunile tumorii se
diminuaseră la 3 cm) și a fost supusă unei pancreatectomii
totale cu splenectomie, rezecție de arteră mezenterică superioară
cu reimplantare și rezecție de venă portă. Examenul
histopatologic a arătat carcinom adenoscuamos ductal C2, PT 3, patru
ganglioni invadați din 40 examinați, cu emboli tumorali în
limfatice și fără invazie venoasă.
În
astfel de situații, ghidurile de tratament NCCN și ASCO recomandă
chimioterapie de inducție și chimioterapie de conversie, iar dacă
boala progresează după inducție, radioterapia stereotaxică, spune
medicul bucureștean. Dacă există răspuns parțial sau boala este
stabilă, se recomandă tot radioterapie. Dacă nu există vreun
beneficiu, deci apar metastaze, este indicată chimioterapia de linia
a doua. În evoluția bolii pacientei prezentate, metastazele
pulmonare au crescut în dimensiuni, precum și markerul CA 19-9,
„motiv pentru care am adăugat și capecitabină. În momentul de
față, pacienta este complet recuperată după intervenția
chirurgicală, cu un CA 19-9 mai mare de 1.000”, a conchis dr.
Adina Croitoru.
Tratamentele
sistemice în cancer
Se
poate renunța la chimioterapia citotoxică, luând în calcul cele
două mari defecte ale ei: citotoxicitatea și dezvoltarea
chimiorezistenței? Chimioterapia este singura medicație umană care
contrazice principiul lui Hipocrate, primum
non nocere: „Noi, cu chimioterapia
facem un rău programat, amenințăm viața bolnavului”, spune
prof. dr. Lucian Miron (Iași). În ceea ce privește
chimiorezistența, aceasta apare atunci când o celulă malignă,
prin anumite mecanisme, reușește ca după o cură, două, trei să
devină rezistentă la orice tip de citostatice: „Acest termen de
rezistență celulară este valabil inclusiv pentru imunoterapie”.
Răspunsul medicului la întrebarea de mai sus este: „Categoric nu,
pentru că deși este foarte toxică, deși e grefată de
chimiorezistență, sunt cancere pe care le vindecăm cu ajutorul
ei”.
Paradigma
care trebuie rezolvată astăzi este legată de identificarea
agresorului și uciderea lui, concomitent cu protejarea celulelor
normale: „Dacă am rezolvat această problemă, am învins
cancerul”, spune profesorul Miron. Terapiile moleculare reprezintă
o modalitate de a lupta cu boala, dar numărul beneficiarilor este
unul mic, pentru că este vorba doar de tumorile care au mutațiile
specifice.
Ce
se întâmplă cu terapia moleculară care acționează pe o țintă?
Într-un timp mai lung sau mai scurt, tumora devine rezistentă, din
cauza heterogenității tumorale. Terapiile moleculare țintite nu
sunt nici ele lipsite de toxicitate – pentru un număr redus de
pacienți, această toxicitate devine gravă și trebuie întrerupt
pacientul: „Nu cunosc nicio boală care poate fi vindecată după
terapiile moleculare țintite”, mai spune medicul ieșean. Acesta
s-a mai referit și la terapiile angiogenice, la inhibitorii PARP și
la hormonoterapie.
În
ultimii ani, pe scena clinică a apărut un nou agresor –
micromediul tumoral –, „care se pare că dictează nouă din cele
zece capacități cunoscute ale tipului malign”. La fel se spune
despre imunoterapie, „acest tsunami care mătură toate
localizările”. Imunoterapia, spre deosebire de terapia țintită,
promite vindecarea. Rămâne însă aceeași dilemă: cum identificăm
subgrupul de pacienți care asigură așa-numita lege „totul sau
nimic”: „Un grup de pacienți, 20%, beneficiază de tot, sunt
poate vindecați. Dar restul pacienților, ce facem cu ei?”.
Și
imunoterapia vine însă cu o categorie de efecte secundare, unele
extrem de periculoase. Apar și aici mecanisme de imunorezistență.
Potrivit prof. dr. Lucian Miron, ne așteaptă un viitor extrem de
incitant, odată cu biopsiile lichide și, mai ales, „va trebui să
umplem această imagine a cancerului cu câte o terapie eficace
pentru fiecare capacitate a lui”.
Cancerul
pulmonar, ghid vs. clinică
Cancerul
pulmonar este o tragedie mondială, cu 1,8 milioane de cazuri anuale
și 1,6 milioane de pacienți care mor din cauza acestei boli.
Majoritatea cancerelor pulmonare sunt de tip non
small cell, 13% fiind small
cell carcinoma – cancere letale.
Supraviețuirea la cinci ani a acestui ultim tip de cancer este de
sub 5%. Statisticile din cancerul pulmonar sunt foarte mohorâte,
supraviețuirea per total fiind de 18% la cinci ani. Chiar și în
stadiul I al cancerului non small
cell, este de doar 45–65%.
Evoluția
cancerului pulmonar este de la un cancer văzut ca o simplă entitate
la unul care a explodat într-o mulțime de cancere diferite.
Practic, fiecare pacient cu această boală este diferit în ceea ce
privește mutațiile existente la nivel tumoral, fiecare tumoră
fiind practic unică. Dacă în 40 de ani, 1970–2010, au fost
dezvoltate unsprezece tipuri de tratament sistemic, iată că în
ultimii șase ani tratamentul cancerului pulmonar a explodat și nu
mai puțin de 15 tipuri noi de molecule au apărut.
Recomandările
ghidurilor NCCN acoperă 97% dintre pacienții cu cancer. Dr. Doru
Paul, medic specialist hematolog/oncolog și de medicină internă în
cadrul grupului Northwell Health, New York, SUA, a vorbit despre o
serie de aspecte prezentate în aceste ghiduri, referitoare la
cancerul pulmonar, puse în contrast cu aspectele întâlnite în
clinica de zi cu zi.
Chirurgia,
spune acesta, este foarte importantă nu numai pentru stadiul
localizat, ci și pentru cel metastatic. Aproximativ jumătate din
cancerele non small cell
detectate sunt localizate, iar jumătate sunt detectate în stadiul
metastatic. Ghidul stabilește ca pentru un nodul solid mai mare de 8
mm să se facă PET/CT, iar dacă acesta arată hipermetabolism, să
se facă o biopsie sau să fie rezecat direct. Pacientul se va
monitoriza prin CT la 3–9 luni, pentru a se observa dacă nodulul
progresează. Dacă nodulul se mărește, trebuie rezecat. „Este
interesant că nodulii subsolizi au o rată de dezvoltare și șanse
mai mari de a fi maligni, motiv pentru care cut-off-ul este de 5 mm
și nu de 8 mm, când se indică biopsia sau, respectiv, rezecția”,
arată vorbitorul.
Pentru
tumorile localizate, tratamentul inițial este cel chirurgical, în
funcție de stadii. În stadiul I, de exemplu, este important de
văzut dacă tumora este puțin diferențiată, dacă există invazie
vasculară, dacă are aspecte neuroendocrine, dacă este mai mare de
4 cm sau pleura viscerală este invadată – atunci, chimioterapia
este recomandată chiar din stadiul IB. Chimioterapia crește
supraviețuirea cu 22 de luni, spune Doru Paul. Este foarte important
de administrat chimioterapie în stadiile II și IIIA, exceptând
aceste particularități adverse. În stadiul I, chimioterapia nu
este benefică.
Tratamentele
chimioterapeutice adjuvante sunt: cisplatina vs. carboplatina. Se
folosește carboplatină și paclitaxel doar la pacienții care nu
pot tolera cisplatina. Pentru comparație, spre deosebire de
tratamentul adjuvant, în radioterapie se folosesc și carboplatina
și paclitaxelul săptămânal.
Unul
dintre lucrurile foarte importante în cancerul pulmonar N2 este
faptul că atunci când ganglionii sunt mai mari de 3 cm, chirurgia
nu mai este recomandată. Întrebarea care rămâne încă deschisă
este dacă se începe cu chimioterapie singură sau
chimioterapie–radioterapie. Este important de luat în considerare
radioterapia postoperator. Concluzia ghidului este că chirurgia
trebuie făcută atunci când este posibilă. În afară de
chirurgie, combinațiile de imunoterapie sunt singurele care pot să
vindece bolnavul cu cancer pulmonar, adaugă medicul din SUA.
Combinația
radioterapie–terapie sistemică
O
parte ceva mai deosebită a conferinței de anul acesta a fost
prezentarea profesorului Ion Christian Chiricuță (București),
despre radioterapia combinată cu terapia sistemică. În doze foarte
mici, radioterapia induce reactiv
oxigen species (specii reactive de
oxigen), activând semnale intracelulare cu factori de transcripție.
Poate acționa la nivelul proliferării și diferențierii: „A
apărut și ideea că aceste iradieri creează un răspuns imun care
poate fi folosit în clinică”, spune profesorul bucureștean.
La
o tumoră cu o biologie definită, dacă se aplică o anumită doză
de iradiere, în fracțiuni sau în doză totală, se declanșează
diferite reacții la nivel vascular, iar când ajungem la doze înalte
apar efectele pozitive ale radioterapiei, mai spune medicul. Problema
constă în ce se declanșează la nivel celular: „Producerea
calreticulinei duce la activarea celulei dendridice, care apoi
acționează la nivelul tumorii iradiate și, pe de-o parte creează
un efect pozitiv de distrugere a tumorii, dar pe de altă parte un
efect negativ biologic – producerea PGE2 și acționarea TGF, care
duc la creșterea tumorii și accentuarea agresivității. Astfel că
trebuie ajutat sistemul imun sau sistemul de la nivelul micromediului
tumorii, pentru a bloca toți acești factori care anihilează
efectului radioterapiei: „Trebuie să creăm un sistem imunologic
perfect și să ajutăm și macrofagul să devină eficient, ca să
putem acționa și asupra celulei dendridice”, spune profesorul
Chiricuță.
Ce
facem prin iradiere? Ori omorâm celula prin necroză, ori creăm
doar apoptoză, spune acesta. Asta se întâmplă și la
chimioterapie. Necroza creează răspunsul imunogenic pe care trebuie
să îl folosim. Ce strategii se pot dezvolta pentru a folosi
modularea țesutului tumoral pe care s-a acționat prin diferitele
metode terapeutice? „Ne uităm la partea unde apare numai apoptoza,
deci sunt eliberați acești antigeni tumorali, foarte importanți în
activarea celulei dendridice. Aceasta are capacitatea de a acționa
și asupra micrometastazelor, la distanță, dar și asupra tumorii
primare. Așa apare efectul abscopal”, explică medicul
bucureștean. El spune că aceste combinații de imunoterapie și
radioterapie, care pot avea și un efect sistemic, trebuie folosite.
Îngrijirile
suportive
Noțiunea
de îngrijiri paliative este din ce în ce mai des înlocuită cu cea
de îngrijiri suportive, spune dr. Alexandru Grigorescu, medic primar
oncolog și cercetător științific gradul I la Institutul Oncologic
„Prof. dr. Alexandru Trestioreanu”, București, președintele
executiv al SNOMR. Potrivit acestuia, îngrijirile paliative se
referă în special la tratamentele aplicate pacienților care nu mai
beneficiază de un tratament activ antitumoral, iar tratamentele
suportive la combaterea efectelor secundare ale terapiei active în
cancer.
În
calitatea sa de reprezentant al României în Grupul de paliație al
Societății europene de oncologie medicală (ESMO–PCWG), dr.
Alexandru Grigorescu spune că intenția acestui grup este aceea ca
îngrijirile suportive și paliative să fie integrate în cadrul
oncologiei medicale. Pornind de la acest aspect, ESMO deja a trecut
la pasul următor și anume desemnarea unor centre de integrare a
oncologiei medicale cu îngrijirile paliative și suportive.
Mergând
mai departe pe importanța îngrijirilor suportive, medicul
bucureștean s-a referit la hiperemeza indusă de citostatice și la
tratamentul acesteia, „care s-a dovedit din ce în ce mai eficient,
după cum arată trialurile ultimilor ani”. Cisplatinul rămâne
principalul agent hiperemetogen, dexametazona, de asemenea.
O
altă problemă importantă în îngrijirile suportive este cașexia,
care are clasificări multiple și nu există încă o soluție
pentru ea: „S-au încercat numeroși compuși, însă noi rămânem
la tratamentele clasice, care se bazează mai mult pe creșterea
aportului proteic, a suplimentelor alimentare, progestative – pe
acestea din urmă nu le avem aprobate pentru tratamentul cașexiei,
ci numai în cancerul mamar avansat”.
De
asemenea, diareea este o problemă întâlnită în îngrijirile
suportive. Sunt anumite combinații citostatice și chiar citostatice
utilizate în monoterapie care dau diaree și „uneori suntem
nevoiți să întrerupem tratamentul din aceasta cauză”. Apoi,
neuropatia periferică, de multe ori netratată sau ignorată, are
consecințe uneori destul de grave, chiar soldate cu infirmitate, la
acești pacienți. Trebuie diagnosticată precoce și tratată, spune
Alexandru Grigorescu. Tratamentul poate fi local sau general, cu
rezultate mai mult sau mai puțin satisfăcătoare.
Afectarea
psihică a bolnavului de cancer
Chimioterapia
poate să diminueze capacitățile cognitive ale creierului prin
scăderea Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) și creșterea
nivelului hormonului de stres. Ce se poate face pentru a crește
BDNF? Dr. Robert Bota, medic psihiatru în California, SUA, spune că
exercițiul fizic este foarte important în cazul acestor pacienți.
La fel și terapia pe bază de lumină – light
therapy. Medicamentele pentru
depresie și anxietate pot de asemenea să crească BDNF, dar și
uleiul de pește. Declinul cognitiv cauzat de radiații poate apărea
gradual. Medicul american de origine română a prezentat câteva
dintre efectele tratamentului tumorilor cerebrale asupra psihicului
acestor pacienți, insistând pe tratament și, în special, pe
medicamentele care pot fi utilizate.
Tulburările
de adaptare, de exemplu, pot apărea la trei-șase luni după
momentul în care se produce un stres. Este vorba de tulburări de
gândire sau de comportament, care sunt în principal funcționale,
nu cauzează distres extrem și se pot trata în general cu
intervenții mai ușoare: „Terapie, implicarea mai bună a
familiei, căutarea de resurse etc.”, spune Robert Bota. De obicei,
se tratează simptomatic.
Problemele
de somn sunt și ele foarte frecvente. În timpul chimioterapiei,
fiziologia somnului se schimbă semnificativ. Pot fi parte sau nu a
unei boli mintale. Ca tratament, în special în timpul
chimioterapiei, este bine să se administreze medicamente mai ușoare,
cum ar fi melatonina (3 sau 5 mg seara): „Nu ajută neapărat la
inducerea somnului, dar ajuta în privința ritmului circadian”,
explică specialistul american. Ar mai putea fi folosite
medicamentele antihistaminice, benzodiazepinele, dar și un ambient
favorabil somnului.
Suicidul,
în prima săptămână după diagnostic, este privit ca o
alternativă de aproximativ unul dintr-o mie de persoane. În primul
an, pericolul de a recurge la acest gest este mai mare față de anii
următori. În general, 6–13% din acești pacienți vor dezvolta o
depresie majoră, iar 35% vor dezvolta alte feluri de depresie.
Incidența depresiei crește cu cât cancerul este mai agresiv sau/și
pacientul are sub 50 de ani.
Dacă
cineva are un episod de depresie în viață, are 50% șanse să aibă
un altul în următorii cinci ani. Dar dacă are două sau mai multe
episoade de depresie majoră, „trei în unele studii”, șansele
să aibă alt episod de depresie majoră în următorii cinci ani
sunt de 90%. De reținut este că toate medicamentele care se
folosesc în tratarea depresiei au ceva efecte adverse, principale
fiind interacțiunile cu medicamentele folosite pentru tratamentul
cancerului.
Anxietatea
este foarte comună în cazul acestor pacienți, „este ceva care ne
ajută de multe ori”. Ce se poate face pentru anxietate? Doctorul
Bota spune că aceasta răspunde foarte bine la intervențiile pe
comportament. Și medicamentele ajută – la adulți durează mult
mai mult să răspundă, comparativ cu copiii, exact invers față de
nivelul depresiei. La copii răspunsul vine mai târziu decât la
adulți.
Delirul
este și el comun – în diferite studii se arată că ar fi prezent
într-o proporție de 15–75%. Pentru acești pacienți se folosesc
medicamente „foarte grele”. În ceea ce privește demența,
medicul din SUA spune că „este o linie foarte fină, dacă există
vreo linie, între chemo brain,
demență și problemele cognitive pe care le cauzează stresul. De
multe ori este nevoie să folosim medicamente ajutătoare pentru
apatie sau pentru alte simptome”.
Tulburările
de dispoziție sunt definite ca boli cu variații în simptomele pe
care le au: episoade de depresie cu episoade de agitație etc.
Răspund foarte bine la medicamentele care stabilizează dispoziția
(carbamazepină), medicamente anticonvulsivante etc. De obicei nu
este nevoie de doze mari dacă aceste stări sunt cauzate de cancer
sau de medicamentele care tratează cancerul.
În
programul conferinței au fost organizate și două simpozioane, unul
în colaborare cu ESMO și unul cu MASC – Multinational Association
of Supportive Care în Cancer.
