Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  HITECH  »  Tehnologie

Noutăţi diagnostice şi terapeutice în bolile neurovasculare

Viața Medicală
Dr. Maria DRAGOTĂ miercuri, 14 noiembrie 2012

A XV-a Conferinţă Naţională de Stroke cu participare internaţională, desfăşurată recent, a echivalat cu un congres european, prin dimensiunile şi importanţa subiectelor abordate, precum şi prin participarea unor specialişti reprezentativi din domeniu. Concluziile formulate de dl acad. Constantin Popa, preşedintele conferinţei, sunt însoţite de o relatare de la eveniment, semnată de dna dr. Maria Dragotă.

   În perioada 17–19 octombrie a.c., în Capitală, s-a desfăşurat a XV-a Conferinţă Naţională de Stroke (AVC) cu participare internaţională, organizată de Academia Română, UMF „Carol Davila“ Bucureşti, Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare, Asociaţia Naţională Română de Stroke (AVC). Principalele teme discutate au fost: ischemia cerebrală prin hipodebit, aterotromboza în teritoriul vertebro-bazilar, terapia accidentelor vasculare cerebrale în 2012, factorii genetici în patologia neurovasculară, imagistica în bolile neurovasculare.
   În deschiderea conferinţei, acad. Constantin Popa a prezentat ischemia cerebrală prin hipodebit, o lucrare în care a descris modalităţile actuale de evaluare şi exigenţele de ordin terapeutic, în conceptul terapiei personalizate. Incursiunile de ordin patogenic au fost dezvoltate pe larg, utilizând tehnologia de vârf de care dispune Institutul National de Neurologie şi Boli Neurovasculare, prezentând, în cadrul investigaţiilor imagistice, tractografia, realizată pentru prima dată în ţara noastră.
   Iată câteva din cele mai interesante prezentări cuprinse în programul reuniunii. Conf. dr. Sorin Tuţă şi colab. au discutat despre forme atipice de debut în trombozele venoase cerebrale, susţinute prin prezentarea unor cazuri clinice diagnosticate în ultimul an în Unitatea de Urgenţe din Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare Bucureşti. Comparativ cu alte tipuri de accident vascular cerebral (AVC), trombozele venoase cerebrale au o mare varia­bilitate a aspectelor de debut, nu numai ca severitate (de la forme asimp­tomatice descoperite întâmplător sau for­me oligo­simptomatice cu sindroame cefalalgice, până la forme fulminante, cu stări comatoase rapid instalate şi deces), dar şi ca manifestări clinice în afara celor neuro­logice. Au fost descrise aspecte de debut tip atac ischemic tranzitoriu, dar şi simulând hemoragia subarahnoidiană (cefalee brusc instalată şi redoare de ceafă), hemoragia cerebrală cu localizare tipică, tinitus pulsatil sau pareze izolate de nervi cranieni, sub forma sindromului Collet-Sicard, în tromboze de sinus jugular sau lateral. Au existat şi stări psihotice sau confuzionale izolate, cu/fără cefalee, precum şi status epileptic de la debut.
   Spectrul tulburărilor comportamentului motor post-AVC a fost descris de dr. Cristian Falup-Pecurariu şi colab. Tulburările pot fi hiper- sau hipokinetice, tranzitorii sau permanente, şi pot apărea atât după AVC ischemice, cât şi după cele hemoragice. Leziunile responsabile sunt situate în ganglionii bazali, talamus sau regiunea frontală subcortical. În faza acută, apar coreea şi hemibalismul, iar distonia survine tardiv în evoluţia bolii. Mişcările diskinetice apar de obicei la cei cu stenoză cu grad mare sau ocluzie de arteră carotidă internă. Miocloniile şi asterixisul au fost constatate rareori. Tremorul rubral apare în AVC vertebro-bazilar.
   Dr. Corneliu Toader a punctat aspecte neurochirurgicale în anevrismele intracraniene. Anevrismele cerebrale repre­zintă cea mai frecventă cauză de hemoragie subarah­noidiană netraumatică, cu evoluţie fatală în jumătate din cazuri, la o lună de la debutul acesteia. Sunt urgenţe cere­bro­vasculare majore, al căror management necesită cola­borarea neuro­log–neuro­chirurg–neuroradiolog. Angio­gra­fia cerebrală e standardul de aur în investigarea lor, iar cliparea microchirurgicală rămâne cea mai sigură şi eficientă metodă de tratament. Vasospasmul cerebral reprezintă o com­plicaţie redutabilă după hemoragia subarahnoidiană, ce nece­sită un management activ şi susţinut, atât pre-, cât şi postoperator.

Conflicte de graniţă

   Despre infarctul cerebral hemodinamic sau cum să gestionăm un conflict de graniţă a discutat conf. dr. Cristina Tiu. Infarctul hemodinamic este un tip special de AVC, care necesită prezenţa unei stenoze sau ocluzii a unui vas principal şi o scădere a valorilor TA sistemice, de obicei asociate cu epuizarea capacităţii de autoreglare a circulaţiei cerebrale. IRM şi metodele care investighează perfuzia cerebrală contribuie la o evaluare completă a parenchimului şi a vascularizaţiei cerebrale, putând fi diferenţiate două pattern-uri imagistice de infarct hemodinamic. În practica clinică curentă, tomografia cerebrală şi ultrasonografia vaselor cervico-cerebrale sunt de obicei suficiente pentru a diagnostica un infarct hemodinamic, în corelaţie cu aspectele clinice specifice şi circumstanţele precipitante.
   Interferenţe neurovasculare în patologia neurologică au fost identificate de conf. dr. Sorin Tuţă. Deşi cele mai multe leziuni vasculare cerebrale se prezintă sub forma AVC, mecanismele vasculare au un determinism important în apariţia unor manifestări clinice de tipul epilepsiei vasculare. În cazul unor patologii cum ar fi sindroamele parkinsoniene sau boala Alzheimer, leziunile vasculare pot reprezenta o parte a mecanismelor etiopatogenice. În scleroza multiplă, au existat controverse recente privind contribuţia unor leziuni ste­no­zante venoase cerebrale în precipitarea cascadei auto­imune, ipoteză infirmată ulterior, în schimb, localizarea lezio­nală perivenulară şi modalităţile de penetrare la nivelul barie­rei hematoencefalice a celulelor imune activate au constituit aspecte importante pentru dezvoltarea unor noi generaţii de medicamente. Bolile sistemice autoimune prin implicare vasculitică sunt o cauză cunoscută de leziuni vasculare cere­brale, ducând adesea la AVC, dar sunt mai puţin cunos­cute procesele de imunosupresie reactivă precoce post-AVC (în absenţa unor terapii sau altor afecţiuni sistemice).
   Neuropatiile optice anterioare ischemice (NOIA): caracteristici clinice şi ultrasonografice în formele arteritice vs. non-arteritice – a fost tema abordată de conf. dr. Dragoş Cătălin Jianu şi colab. Ecografia Doppler color a vaselor orbitare la pacienţii cu NOIA arteritică indică afectarea trunchiurilor arterelor ciliare posterioare (ACP). În schimb, în cazul bolnavilor cu NOIA non-arteritică, această investigaţie a sugerat diminuarea fluxului sanguin la nivelul capului nervului optic, prin afectarea ramurilor paraoptice ale ACP.

Rinichiul şi creierul

   Rinichiul şi creierul sunt sisteme cu similaritate fiziopatologică şi prognostică, au argumentat conf. dr. Ligia Petrică şi colab. Complexitatea interrelaţiei boala cronică renală (BCR) – boală cardiovasculară/cerebrovasculară rezidă în multiple aspecte: BCR coexistă adesea cu alţi factori de risc cardiovascular, inclusiv dislipidemie, HTA, fumat, DZ; pacienţii cu afectare renală evidentă au o şansă (relativ redusă) de a beneficia de terapii adecvate; funcţia renală perturbată poate fi mai ales un marker de severitate a bolii vasculare, inclusiv de ateroscleroză încă asimptomatică; alterarea funcţiei renale se asociază cu markeri de inflamaţie şi alţi factori de risc cardiovascular netradiţionali, care pot contribui direct la evenimente cardio- şi cerebrovasculare majore. Disfuncţia endotelială glomerulară este asociată cu disfuncţia endotelială cerebrală, explicând de ce pacienţii cu DZ tip 2 pot dezvolta modificări structurale şi funcţionale la nivelul vaselor cerebrale, chiar dacă sunt normoalbuminurici. Strategiile terapeutice adresate atât bolii cerebrovasculare, cât şi BCR devin comune prin adaptarea noţiunilor de neuroprotecţie, cardioprotecţie şi nefroprotecţie, în cadrul conceptului de protecţie multiorgan. Medicaţia modulatoare a sistemului renină–angioten­sină–ald­o­steron, statinele, eritropietina umană recombinată genetic, medicaţia canalelor de calciu şi tiazolidindionele şi-au dovedit eficienţa în prevenţia primară şi secundară a evenimentelor majore cardio- şi cerebrovasculare, alături de efectele lor nefro­protective.

Rolul vital al imagisticii

Despre explorarea imagistică în AVC hiperacut/acut şi diferenţierea penumbrei ischemice au discutat dr. Mircea Medrea şi acad. Constantin Popa. AVC ischemic hiperacut este definit în perioada de debut, în care salvarea ţesutului cerebral din zona de penumbră ischemică perturbată funcţional dar încă intactă structural (zona de risc) este posibilă. Imagistica joacă un rol vital în evaluarea pacienţilor şi stabilirea medicaţiei trombolitice. Prin tehnicile imagistice actuale, se poate identifica localizarea precisă a ocluziei vasculare şi se poate estima vârsta nucleului (core) infarctat şi zona de risc şi, într-un sens mai larg, penumbra ischemică. Perfuzia CT cu agent de contrast i.v. permite calcularea unor parametri esenţiali pentru diferenţierea între ţesutul periferic periclitat (din zona de penumbră ischemică), potenţial salvabil prin terapia trombolitică, şi ţesutul infarctizat ireversibil (mismatch). Diferenţierea dintre aceste două zone este importantă dat fiind riscul asociat tratamentului trombolitic, de hemoragie intracraniană. Modificări ale parametrilor precum întârzierea TTP (time to peak enhancement) şi creşterea MTT (timpul mediu de tranzit), într-un ţesut cerebral cu volum sanguin cerebral normal sau doar uşor modificat, sugerează o zonă de penumbră ischemică. Interpretarea precisă a parametrilor perfuziei CT este dificilă în prezenţa variaţiilor anatomice cerebrovasculare sau a condiţiilor fiziologice care produc hipovolemia benignă, ce pot duce la o falsă aparenţă de penumbră. Din această cauză, parametrii perfuziei CT tre­buie corelaţi cu tabloul clinic şi cu datele obţinute din CT nativ, angiografia convenţională sau angiografia CT şi cu informaţia obţinută din difuzia RM (DWI).
   Dr. Cristina Maier şi colab. au prezentat aplicaţii ale DWI în patologia non-ischemică. Plaja de aplicaţii DWI în patologia cerebrală s-a extins progresiv, aceasta devenind indispensabilă în detecţia şi caracterizarea tumorilor cerebrale, ghidarea biopsiei, urmărirea răspunsului la tratament (chimio- şi radioterapic), detectarea leziunilor subtile posttraumatice, nevizualizate convenţional (leziuni axonale difuze), în patologia infecţioasă (encefalite, abcese cerebrale etc.), encefalopatie hipertensivă, epilepsie etc. Un alt subiect al aceleiaşi echipe a fost rolul secvenţei de difuzie IRM în evaluarea patologiei vertebrale. Este utilizată în diag­nos­ticul diferenţial al fracturilor vertebrale benigne (osteo­poro­tice, traumatice) de cele maligne, detectarea şi supra­vegherea determinărilor secundare vertebrale, detectarea şi caracterizarea proceselor infecţioase (osteomielită, discită, abcese) etc. A fost adus în discuţie şi rolul tractografiei RM (DTI) în evaluarea patologiei medulare cervicale.
   Utilitatea şi importanţa secvenţei SWI în evaluarea bolilor neurodegenerative a fost subliniată de fiz. Luminiţa Păun şi colab. SWI este o metodă utilă în caracterizarea mai bună a leziunilor cerebrale, aducând informaţii suplimentare faţă de IRM standard. Autorii au mai discutat şi despre utilitatea DTI şi a spectroscopiei prin rezonanţă magnetică în diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice (SLA). IRM are o valoare limitată în diagnosticul SLA, din cauza slabei sensibilităţi în detectarea degenerării tracturilor cortico-spinale. Aplicaţiile avansate ale neuroimagisticii la pacienţii cu SLA şi alte boli ale neuronului motor au un rol important în înţelegerea bolii şi vizualizarea in vivo a degenerescenţei axonale. Încrucişarea căilor piramidale corticospinale la nivelul bulbului inferior este elementul principal de diagnostic imagistic non-invaziv.

Chirurgia neurologică

   Complicaţiile neurologice postintervenţii de revascula­rizare coronariană chirurgicale sau percutane au fost detaliate de prof. dr. Lăcrămioara Perju-Dumbravă şi colab. Meca­nismele incriminate în producerea AVC postrevascu­larizare coronariană chirurgicală (bypass) sunt: evenimentul embolic direct, hipoperfuzia cerebrală prin hipotensiune arterială şi reducerea fluxului sanguin în timpul efectuării procedurii, răspunsul inflamator sistemic. Mecanismele postrevascu­larizare coronariană percutană presupun prezenţa microembolilor, a căror sursă e dislocarea de aterom aortic în timpul pasajului cateterelor, trombi formaţi la nivelul cateterelor, embolie gazoasă. Strategiile terapeutice trebuie individualizate, patogeneza complicaţiilor neuro­logice fiind multifactorială.
   Prof. dr. Mircea Radu Gorgan şi colab. au prezentat istoria naturală a cavernoamelor infratentoriale şi corelaţia dintre riscul morbidităţii naturale şi riscul tratamentului chirurgical, cu analiza unei serii de 32 de pacienţi cu acest diagnostic, internaţi în perioada ianuarie-decembrie 2011, la Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni“ Bucureşti.
   Sesiunea de postere a cuprins 30 de lucrări, din care s-au remarcat: „Balism bilateral la un pacient cu AVC şi insuficienţă renală cronică“ (C. Falup-Pecurariu şi colab.); „Polimorfismul genetic al metilen-tetrahidrofolat-reductazei – factor de risc pentru dezvoltarea patologiei cerebrovasculare la pacientul tânăr“ (I. Macavei şi colab.).

 

 

Concluziile Conferinţei Naţionale de Stroke

 

   Am organizat, pentru a 15-a oară, Conferinţa Naţională de Stroke, care echivalează cu un congres prin dimensiunile şi importanţa subiectelor abordate, prin participarea din ţară şi din străinătate a unor reprezentativi specialişti în domeniu. Conferinţele naţionale au scopul de a adapta modalităţile terapeutice şi de diagnostic la condiţiile fiecărei ţări, în funcţie de starea economică. La noi, există câteva zone de excelenţă, pe care le putem utiliza cu succes în domeniul cercetării şi al asistenţei de vârf, la Institutul Naţional de Neurologie şi Boli Neurovasculare Bucureşti (INNBN), la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, la Timişoara, la Cluj, la Iaşi. INNBN este centrul metodologic naţional, înfiinţat acum 15 ani, cu un program ambiţios, pentru că aici s-au aplicat primele proceduri de fibrinoliză din România.
   Am deschis domeniul acesta, introducând metode noi de investigare şi tratament. În ciuda evoluţiei sinuoase în plan social, mă bucur să putem menţine un nivel corespunzător de exigenţă ştiinţifică. Gheorghe Marinescu a înfiinţat a doua Şcoală de neurologie din lume, în 1897, după cea de la Salpêtrière, de la Paris, după ce a lucrat aproape opt ani cu Charcot, părintele neurologiei mondiale. Gh. Marinescu spunea că entuziasmul tinereţii este cel mai preţios aliat al progresului în orice domeniu de activitate spirituală, dar că tinereţea nu este o problemă de vârstă, ci de atitudine faţă de oameni şi viaţă, faţă de muncă. Ne îndemna să fim tineri şi la o vârstă mai înaintată, spre a putea înţelege şi a crea.
   În bolile neurovasculare, ne aflăm în faza de evaluare. După un progres semnificativ, care a pornit din SUA, în legătură cu prevenţia şi terapia, a apărut o mişcare de revizuire a conceptelor care nu au fost validate, de renunţare la acestea şi de stabilire a unor baze noi, plecând de la studiile de biologie celulară.
   Tema principală a reuniunii noastre a fost ischemia cerebrală prin hipodebit. Acest mecanism a trecut puţin observat sau nu s-a ţinut seama de el, deşi reprezintă, în clasificarea lui Loius Caplan, cam 5% în SUA. Se pare însă că ar fi mult mai frecvent, până la 15% din cazurile de AVC. Este vorba de apariţia unui infarct cerebral sau unei ischemii cerebrale la un bolnav care nu are nici obstrucţie arterială, nici embolie, ci scăderea debitului sanguin cerebral. Subiectul a fost foarte dezbătut, în lucrări foarte interesante, în care s-a pus problema ischemiei prin hipodebit în raport cu tratarea HTA. La bolnavii care au un AVC cu stenoze de artere carotide sau de vertebrale, o concluzie care s-a tras este că scăderea TA trebuie făcută treptat. Creierul are un sistem de autoreglare, şi trebuie ca presiunea de perfuzie să rămână în anumite limite. Or, pentru asta, trebuie ca HTA să fie scăzută cu prudenţă, mai ales la cei în vârstă. O altă concluzie e că după AVC acut apare HTA la cei care nu au fost hipertensivi. Este un fenomen reacţional, de adaptare, care nu trebuie anulat. Tratamentul bolnavului cu ischemie cerebrală prin hipodebit înseamnă prudenţă, iar aplicarea terapiei „clasice“ a HTA izolate nu se poate face corect decât ţinând cont de aceste lucruri. O altă concluzie desprinsă vizează mecanismele cerebrale care contribuie la scăderea debitului – stenoza de carotidă, diminuarea diametrului la 70%. Apare în fenomenele de sindrom Still, ischemie la nivelul trunchiului cerebral prin obstrucţie de subclavie înainte de originea arterei vertebrale. Se inversează fluxul din artera bazilară înspre vertebrală şi suferă trunchiul cerebral; apare sindromul vestibular, cu vărsături, tulburări de echilibru, căderi, din cauză că se produce o ischemie paradoxală, prin inversarea fluxului – sindrom de tip „altruist“. Apoi, fenomenul de hipodebit e întâlnit întotdeauna când există o leziune stenozantă sau obstructivă, dar avem şi fenomen mixt frecvent: când există o leziune stenozantă sau ocluzivă la nivelul vaselor cervico-cerebrale, apare şi un fenomen hemodinamic. De multe ori, se adaugă şi un fenomen embolic. O placă de aterom de la acest nivel se poate deplasa şi obstruează un vas în aval. Obstrucţia vaselor proximale la originea carotidei sau a vertebralei, deci la nivelul crosei aortei, produc mai frecvent ischemie cerebrală prin hipodebit sau embolie decât leziunile vaselor terminale. În plus, poate exista şi embolismul local Fisher, precizat prin ultrasonografie Doppler şi alte metode imagistice. Dopplerul transcranian este o metodă de înregistrare a semnalelor microembolice, care ne arată că, la nivelul circulaţiei corticale, vin fragmente de trombus din altă parte. În ceea ce priveşte sincopa, AIT şi hipodebitul, avem o contribuţie originală – metodele pe care le-am folosit au demonstrat leziunea cerebrală în cazul ischemiei, iar diferenţierea de sincopă o facem împreună cu cardiologii, cei care se ocupă de aritmologie.
   La a doua temă principală, de imagistică cerebrală, am adus date din laboratorul nostru, care colaborează cu Germania şi cu SUA (un parteneriat de lungă durată). E vorba de metode de IRM şi de tomografie computerizată, la care se adaugă explorarea ultrasonografică Doppler şi investigaţiile neurofiziologice, pe care le corelăm cu unitatea de stroke din INNBN. În imagistică, ca o contribuţie originală, s-au prezentat mai multe metode noi. Tractografia este o metodă care arată tractusul piramidal şi alte structuri ale fibrelor lungi, văzute izolat de restul parenchimului. Se identifică astfel scleroza în plăci, tumori. Avem o metodă de difuzie şi de perfuzie la IRM, care ne dă posibilitatea să fim siguri că facem corect fibrinoliza. Am format doi specialişti, cu masterat în domeniu, vrem să pornim un program pentru a se pregăti şi în ţară specialişti. Am arătat şi metode de spectroscopie recente, utilizate de noi – o altă contribuţie originală, investigaţia cu N-acetil aspartat, non-invaziv, la IRM, ne dă posibilitatea să deosebim o leziune vasculară de una non-vasculară, să facem diagnosticul diferenţial între o boală ischemică de scurtă sau de lungă durată, să evaluăm prognosticul. De asemenea, o altă contribuţie pe care a adus-o colaborarea cu laboratorul de imagistică e aceea în care am stabilit mecanismele producerii infarctului de graniţă, acel infarct hemodinamic, numai prin scădere de flux.
   Acelaşi laborator a studiat foarte bine sistemul vascular cervico-cerebral, plecând de la crosa aortică, până la vasele terminale, printr-o simplă investigaţie non-invazivă. Aşa s-au putut descoperi leziuni altfel necunoscute, aşa-zisa ischemie cerebrală fără leziune sau idiopatică. Au mai fost şi alte lucrări legate de malformaţiile vasculare cerebrale, unde putem pune diagnosticul prin angio-CT cerebral. În anii ’70, la Paris, am avut ocazia să lucrez cu profesorul Gilles Percheron, care a descris artera ce-i poartă numele (în nomenclatura internaţională, artera diencefalică mediană), o variaţie anatomică în care o singură arteră irigă ambii nuclei talamici. Obstrucţia acestei artere e de mare gravitate, pentru că bolnavul intră în comă şi poate muri imediat, confundându-se acest tablou cu sindromul de top de bazilară. Colectivul nostru (C. Popa şi Alexandra Grinea) a prezentat o sinteză cu privire la această variantă anatomică, pe baza cazurilor clinice proprii.
   O dezbatere utilă a cuprins problema anevrismelor, în care neurologul şi neurochirurgul trebuie să decidă managementul ideal. Neurochirurgii au mai discutat şi problema intervenţiilor pe vasele mari intra- şi extracraniene. Un alt capitol se referă la tromboza venoasă cerebrală. Contribuţiile au fost numeroase, s-a realizat un algoritm de diagnostic clinic şi imagistic în care intervin mai mulţi factori etiologici: infecţii de vecinătate, patologia orală, contraceptivele, creşterea vâscozităţii, traumatismele, infecţiile craniene. Tromboflebita cerebrală este o boală care nu are un tablou clinic caracteristic. Ei bine, am găsit o modalitate de detecţie în aşa fel încât să avem un marker pentru astfel de leziuni, e o premieră şi ne bucurăm de această contribuţie ce aparţine Institutului nostru. Altă temă: teritoriul vertebro-bazilar; s-au discutat cazuri studiate în străinătate şi la noi în legătură cu variabilitatea anomaliilor vaselor cerebrale şi importanţa acestora în tratament şi în diagnostic. Utilizăm explorarea angiografică non-invazivă (angio-IRM), ce se poate completa cu examen Doppler şi cu angiografie digitalizată. Cu aceste metode putem rezolva diagnosticul tromboflebitelor cerebrale şi s-au discutat mult problemele de terapie care presupun examene de laborator şi se aplică în funcţie de caz: anticogulante, antiedematoase, antiepileptice. O lucrare foarte interesantă, a profesorului Gorgan, s-a referit la cavernoame, care, la nivelul emisferelor cerebrale, produc epilepsie. Alt subiect – rolul pe care îl are trunchiul vertebro-bazilar în apariţia sincopei, a hipodebitului ş.a. Sunt leziuni ale arterelor cerebeloase ce produc hipodebit, uneori de scurtă durată, atac ischemic reversibil, tranzitoriu, care, de fapt, poate să fie o sincopă. Aici diagnosticul diferenţial între sincopă şi AIT e o problemă, e nevoie de nişte proceduri de investigaţie pe care noi le-am pus la punct. Au fost şi lucrări cu privire la prevenţia în stroke, ce se poate face în ţara noastră pentru a preveni factorii de risc care produc ischemia cerebrală.
   Genetica în bolile vasculare cerebrale a ridicat o problemă foarte delicată: în ce măsură AVC familiale trebuie observate. E o chestiune de interes mondial, în toate cazurile familiale trebuie să faci un screening al descendenţilor şi, prin metode non-invazive, poţi să cercetezi fie anevrismele (care sunt găsite la 8% din populaţie, asimptomatice), fie riscul de apariţie a unei leziuni vasculare pe care nu o bănuiai. Intrăm în ceea ce se cheamă profilaxia primară, care nu se aplică decât în ţările foarte bogate şi care studiază factorii de risc şi aici am propus un protocol, o să-l publicăm şi poate va fi un studiu de referinţă pentru reţeaua de sănătate. La fel, am realizat un protocol special pentru fibrinoliză, în acut, după AVC.
   Dialogul dintre neurologi şi neurochirurgi a fost foarte interesant. Niciodată nu se poate realiza un act neurochirurgical fără un neurolog, după cum un neurolog care are de-a face cu o boală cu perspectivă chirurgicală trebuie să se consulte cu neurochirurgul pentru a ajunge soluţia optimă de intervenţie în bolile vasculare cerebrale. Se vorbeşte de medicină personalizată, fiecare bolnav are boala lui, trebuie să te adaptezi la particularităţile individuale. De asemenea, fără o colaborare strânsă între neurolog şi cardiolog nu se poate interveni.
   Invitaţii străini au apreciat nivelul înalt al lucrărilor privind imagistica, afirmând însă că abordarea de aici nu se face la ei: e prea scump. Argumentul nostru e însă altul: am folosit metodele respective pentru că nu există alta care să conducă la soluţia terapeutică cea mai bună. În multe cazuri, nu este nevoie de această metodă, de exemplu se exagerează cu tomografia computerizată. A fost, aşadar, o conferinţă de nivel european, cea mai importantă de până acum. Participarea a fost masivă, peste 500 de persoane, foarte mulţi tineri. Principiul e să-i promovezi pe toţi cei care pot şi vor să facă ceva.
   Anul viitor vom aborda, în sesiuni comune cu neurochirurgii şi cardiologii, problematica rezolvărilor intervenţionale endovasculare şi chirurgicale şi vom realiza protocoale pentru neurochirurgi. Am mai stabilit colaborări internaţionale, unele care se desfăşoară deja de mulţi ani, în care să dezvoltăm diverse domenii. Am câştigat un program, printr-o aplicaţie europeană, cu o sumă mare, care va consta în informatizarea datelor şi demararea programului de transmitere a datelor de la distanţă. Este necesară pregătirea cadrelor pentru a aplica terapia ştiinţifică. Avem elaborat (de acum cinci ani!) un program naţional de prevenţie în stroke, care trebuie însă aplicat de Ministerul Sănătăţii, avem nevoie de finanţare, organizare, oameni pregătiţi. Populaţia trebuie informată despre această patologie, care sunt factorii de risc, cum pot fi ei influenţaţi. E nevoie şi de o reţea naţională de telestroke, am făcut o simulare, încercăm să introducem modelul american. Patologia neurovasculară încă nu este luată în seamă, deşi am propus până acum şase proiecte de prevenţie şi de tratament în stroke. Idealul rămâne prevenţia, nu terapia. Am reuşit să aplicăm fibrinoliza, tehnicile de terapie endovasculară – dilataţie de carotide, vertebrale, endarterectomia. Am reuşit să realizăm un protocol, un ghid de practică pentru medicul de familie. Dar ghidurile sunt orientative, medicina trebuie personalizată.
   În încheiere, sunt obligat să remarc încă o dată reapariţia în planul cunoaşterii a neuroanatomiei, din punctul de vedere morfologic şi funcţional, cu deosebire în domeniul patologiei vasculare şi în epileptologie. Examenele de neuroimagistică obligă neurologul la interpretarea tridimensională a imaginilor şi corelarea acestora cu IRM funcţional şi PET. Viziunea anatomică veche „în negativ“ deducând funcţiile creierului prin studierea tulburărilor clinice şi prin studiul anatomoclinic clasic post-mortem. Tehnicile de imagistică cerebrală funcţională (PET-CT, IRMf) au bulversat această viziune, ajungându-se la conceptul actual, în care interpretarea „în pozitiv“ a funcţiilor cerebrale se face non-invaziv, in vivo. În planul practic, neurologul va conserva încă aşa-zisul „ritual verificator“ – concordanţa anatomo-radio-clinică.

 

Acad. Constantin POPA,
preşedintele conferinţei

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC