Știri

Ritmuri cardiace

de Dr. Maria DRAGOTĂ - iul. 18 2014

Cel mai mare număr de implantări de dispozitive electronice cardiace şi ablaţii în anul 2013 s-a înregistrat, ca şi în anii precedenţi, în Germania (număr total de proceduri – 163.040), urmată de Italia (90.602), Marea Britanie (78.081), Franţa (60.000) şi Rusia (58.825). La polul opus se situează San Marino (349), Armenia (278), Republica Moldova (287), Muntenegru (299) şi Malta (329). Italia a avut cea mai mare creştere în utilizarea monitoarelor cardiace (loop recorders) de la 2.500 în 2012 la 3.700 în 2013.

Datele sunt prezentate în ediţia 2014 a Cărţii albe a EHRA (European Heart Rhythm Association – Asociaţia Europeană de Aritmologie), document ce conţine statusul actual al tratamentului aritmiilor în 49 din cele 56 de state membre ale Societăţii Europene de Cardiologie (ESC). Coordonatorul raportului, prof. dr Pekka Raatikainen (Finlanda), consideră că aceste date confirmă faptul că dispozitivele implantabile şi ablaţia prin cateter au devenit intervenţii terapeutice cheie în tratamentul tahi- şi bradiaritmiilor. În majoritatea ţărilor, se înregistrează o creştere continuă a intervenţiilor terapeutice complexe precum ablaţia pentru fibrilaţie atrială şi implantarea terapiei de resincronizare cardiacă. Pe de altă parte, pe continent există încă o disparitate mare în disponibilitatea şi utilizarea acestor tratamente.

În România, ţară cu 21,8 milioane de locuitori şi un PIB per capita de 8.630 de dolari, în 2013 au fost implantate 2.400 de pacemakere, din care 2.000 noi şi 400 de înlocuiri, în 22 de centre. În 17 centre, au fost implantate 200 de dispozitive pentru terapia de resincronizare cardiacă (TRC), din care 130 de pacemakere şi 30 de defibrilatoare automate implantabile de resincronizare. Din cele 200 de defibrilatoare automate implantabile (DAI), 50 au fost înlocuiri ale celor vechi. Doar zece proceduri de implantare a dispozitivelor de monitorizare cardiacă (loop recorders) şi tot atâtea de extragere a firelor dispozitivelor implantabile au fost efectuate în ţara noastră. În ceea ce priveşte fiziologia intervenţională, au fost realizate, în 14 centre, 1.300 de proceduri de ablaţie, din care 120 pentru fibrilaţie atrială. Comparativ, în Ungaria (9,9 milioane de locuitori şi un PIB per capita 13.171 de dolari), au fost implantate 6.143 de pacemakere, 984 de TRC, 940 de DAI şi s-au efectuat 3.356 de ablaţii. Colectarea şi prelucrarea datelor privind România au fost realizate de dr. Radu Vătăşescu, preşedintele Grupului de lucru Aritmii cardiace al Societăţii Române de Cardiologie.

Profilaxia morţii subite cardiace de cauză aritmică

Acelaşi raport evaluează, pe o scară de la 1 la 5 (1 – fără obstacol, 5 – obstacol mare), şi obstacolele în implementarea ghidurilor privind managementul aritmiilor. În ţara noastră, situaţia arată în felul următor: lipsa centrelor – 2; lipsa rambursării, resurse financiare limitate–5; lipsa personalului instruit – 2; nivel scăzut de conştientizare a ghidurilor – 4; lipsa operatorilor – 2.

Pentru ameliorarea situaţiei, Ministerul Sănătăţii finanţează un program destinat profilaxiei morţii subite cardiace de cauză aritmică, funcţional din luna iunie a.c., în cadrul căruia a alocat 4,9 milioane de lei pentru achiziţia de dispozitive şi materiale sanitare necesare tratamentului urgenţelor majore cardiovasculare. Cele şapte unităţi sanitare în care se derulează programul sunt Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Institutul Inimii „Niculae Stăncioiu“ Cluj-Napoca, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I. M. Georgescu“ Iaşi, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş şi Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara. Prin acest program se mai realizează urmărirea şi reglajul adecvat al dispozitivelor implantate în profilaxia morţii subite cardiace de cauză aritmică.

Prof. dr. Dragoş Vinereanu, şeful secţiei Cardiologie 2 a SUUB şi preşedintele Comisiei de cardiologie a MS, consideră că programul este foarte necesar, deoarece se adresează unei patologii „mortale“, şi anume moartea subită cardiacă şi permite finanţarea unor dispozitive complexe şi scumpe, pentru care existau liste lungi de aşteptare. De asemenea, acest program permite creşterea numărului de astfel de proceduri în România, în contextul în care ţara noastră se află pe ultimele locuri în Europa la implantarea de defibrilatoare interne şi dispozitive complexe de resincronizare cardiacă (CRT-D). În opinia sa, programul va contribui la reducerea mortalităţii prin moarte subită cardiacă la pacienţii cu risc crescut, cum ar fi cei care au suferit un infarct miocardic sau cei cu insuficienţă cardiacă. Împreună cu prof. dr. Dan Dobreanu, acesta a pus la punct o formă de raportare succintă a fiecărui pacient ce beneficiază de pe urma programului.

Prof. dr. Carmen Ginghină, şefa secţiei Cardiologie III a Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.C. Iliescu“, afirmă că acest program este necesar „ca aerul şi ca apa“, în condiţiile în care specialiştii se confruntă cu o serie de probleme în reanimarea, urmărirea cazurilor reanimate, asigurarea bunului ritm al celor reanimaţi.

Programul va întări forţele care se luptă direct cu aritmiile, părţile clinicilor care ţin în viaţă aceste cazuri, secţiile de aritmologie care supraveghează cardiostimulatoarele.

Prof. dr. Eduard Apetrei, de la acelaşi institut, este de părere că prin acest program putem intra în rândul ţărilor „normale, europene“ în ce priveşte prevenirea morţii subite, iar conf. dr. Adrian Iancu, şeful secţiei clinice de Cardiologie III de la Institutul Inimii „Niculae Stăncioiu“ Cluj-Napoca, declară că orice investiţie în sănătate este foarte bună, iar dacă se adresează profilaxiei decesului este şi mai bună.

În opinia prof. dr. Sorin Pescariu, managerul Institutului de Boli Cardiovasculare Timişoara, programul este foarte necesar, profilaxia primară şi secundară a morţii subite cardiace fiind deja un concept clasic în cardiologia contemporană. În măsura în care se va dezvolta, mai ales din punctul de vedere al finanţării, va ameliora net prognosticul pacienţilor cu aritmii maligne. În acest an, institutului timişorean i-au fost alocaţi 700.000 de lei.

Situaţia României, prezentată în statisticile EHRA White Book 2014, nu diferă, deocamdată, de poziţia ţării în majoritatea domeniilor, arată profesorul Pescariu, dar la ora actuală avem capacitatea de a putea trata orice fel de aritmie: „Sunt mândru că la Timişoara au fost introduse, cu mai bine de 15 ani în urmă, primele metode de ablaţie a aritmiilor, precum şi majoritatea noilor tehnici de implant al dispozitivelor electronice implantabile, prin medici români, nu cu invitaţi colegi din alte ţări care să efectueze procedura. Mai mult, statistica spitalului nostru este o statistică comparabilă, la multe capitole, cu a oricărui spital european echivalent. Pe de altă parte, sunt bucuros că la ora actuală, în toate spitalele avute în vedere de Ministerul Sănătăţii se pot realiza majoritatea procedurilor catalogate în EHRA White Book 2014“. În opinia sa, problema este finanţarea – de la materiale, dispozitive, până la aparatură, care sunt foarte scumpe. „Dar, în ciuda poziţiei noastre în statisticile anului 2014, eu cred că progresul înregistrat în ultimii ani este major. Avem o nouă generaţie de medici, buni profesionişti care doresc să lucreze în România. Iar deschiderea MS spre acest capitol a devenit, iată, o certitudine. Sunt convins că în patru–cinci ani, altfel vom sta în statisticele EHRA, cel puţin din perspectiva progresului de la an la an“, a conchis vorbitorul.

Terapia non-farmacologică a aritmiilor

Tratamentul farmacologic (cu medicaţie antiaritmică sistemică) al aritmiilor cardiace îşi dovedeşte în prezent tot mai pregnant limitele, eficienţa sa fiind redusă, iar efectele secundare (în particular proaritmiile şi toxicitatea) fiind remarcabile. Acest lucru, ca şi demonstrarea existenţei unei/unor arii limitate miocardice implicate în geneza aritmiilor cardiace au dus în prezent la o schimbare de paradigmă în tratamentul acestora în general: de la ,,otrăvuri“ sistemice pentru controlarea unor aritmii ce au mecanisme locale cardiace la livrarea focalizată (intracardiacă) de terapii non-farmacologice, care au capacitatea fie de a rezolva ritmurile rare (stimulatoarele cardiace), fie de a termina aritmiile ventriculare maligne (defibrilatorul automat implantabil – DAI). Unele dispozitive implantabile ameliorează (uneori chiar normalizează) condiţia hemodinamică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică (ICC) şi bloc de ramură stângă (BRS) livrând aşa-numita terapie de resincronizare cardiacă (TRC), cu suport de defibrilare concomitent (TRC-D) sau fără suport de defibrilare (TRC-P). De asemenea, există metode non-farmacologice care pot preveni recidivele tahiaritmiilor prin eliminarea/modificarea substratului sau a declanşatorilor acestora (ablaţia transcateter percutană şi, în cazuri selecţionate, chiar ablaţia chirurgicală).

Numeroase studii clinice şi datele din registrele multicentrice dedicate acestor terapii non-farmacologice au demonstrat superioritatea faţă de tratamentul farmacologic în condiţiile unui raport cost-eficienţă excelent, fapt ce a dus la includerea acestor metode cu indicaţie de clasa I (acord general asupra utilităţii metodei) sau IIa (majoritatea specialiştilor consideră metoda utilă) în ghidurile de bună practică în domeniu.

În ţările UE (în special în cele vestice), tratamentul non-farmacologic al aritmiilor reprezintă standardul de calitate, fapt reflectat de numărul mare de pacienţi ce beneficiază de el. Astfel, în UE, numărul de stimulatoare cardiace permanente cu indicaţie de tratament antibradicardic este în medie de aproximativ 200/milion/an, numărul de dispozitive cu funcţie de resincronizare cardiacă (TRC) este de aproximativ 100/milion/an, cel al DAI – 75/milion/an. Numărul mediu de ablaţii transcateter în UE este de cel puţin 350/milion/an. Datele se găsesc în EHRA White Book, document editat anual de Societatea Europeană de Aritmologie.

În România, aceste terapii cu potenţial înalt curativ sunt cronic şi sever subfinanţate de sistemul public de sănătate. Dacă în cazul stimulatoarelor cardiace permanente implantate pentru tratamentul bradiaritmiilor, lucrurile s-au ameliorat (numărul de noi implanturi crescând de la mai puţin de 50/milion/an în urmă cu câţiva ani la peste 100/milion/an în 2013), situaţia celorlalte metode de tratament antiaritmic non-farmacologic este la limita subzistenţei. Astfel, în 2013, numărul de DAI finanţate de la buget a fost de cca 90 de dispozitive (o rată a implantului cu puţin peste 4/milion/an, adică de cca 20 de ori mai puţin decât media europeană), numărul de dispozitive dedicate TRC (exclusiv de tip TRC-P) a fost de cca 150 (o rată a implantului cu puţin peste 7/milion/an, adica de 14 ori mai puţin decât media europeană), iar numărul de ablaţii a fost de cca 1.200, din care doar aproximativ 300 au fost finanţate de la buget (15/milion/an, adică de 24 de ori mai puţin decât media europeană). Numărul acestora nu a crescut deloc în ultimii ani (în unele situaţii, numărul procedurilor finanţate de la buget chiar a scăzut). Dacă discutăm de unele metode de diagnostic invaziv (dispozitivele de monitorizare a ritmului implantabile – implantable loop recorder, ILR) sau de tratament (ablaţia aritmiilor complexe pe cord cu sau fără afectare structurală semnificativă) ele nu sunt deloc finanţate.

Numărul centrelor care efectuează acest tip de proceduri a crescut foarte puţin (au apărut mai ales centre noi care efectuează proceduri mai simple, cum ar fi implantul de dispozitive antibradicardice în unele spitale judeţene). Explicaţia este foarte simplă: finanţarea limitată nu acoperă cu suficiente proceduri nici măcar specialiştii existenţi din centrele tradiţionale. În plus, numărul insignifiant de proceduri complexe nu îi încurajează pe aceştia din urmă să renunţe la procedurile ,,simple“ în favoarea centrelor judeţene. Au apărut şi câteva centre private care efectuează acest tip de proceduri, unele fiind capabile chiar de ablaţii complexe, adresabilitatea la nivelul lor fiind redusă din cauza preţului relativ mare care trebuie suportat direct de pacienţi (asigurările private de sănătate eschivându-se când vine vorba de aceste tratamente).

Frustrarea majoră a specialiştilor în domeniu o reprezintă imposibilitatea de a oferi tratamentele necesare pe fondul subfinanţării cronice (cu atât mai dureroasă cu cât majoritatea au atins un nivel de performanţă similar cu al colegilor din Europa de Vest, instruindu-se în străinătate perioade lungi, cel mai frecvent prin eforturi proprii, inclusiv financiare). O problemă importantă suplimentară care creează o presiune nedorită şi nemeritată din partea pacienţilor asupra centrelor ce efectuează aceste proceduri o reprezintă escamotarea situaţiei reale de către factorii politici de decizie, în continuare aceştia susţinând că sistemul public de sănătate din România poate oferi orice tip de tratament în cantitate suficientă, în cadrul asigurării medicale de bază.

Ameliorarea reală a situaţiei ar presupune o finanţare mai aproape de standardele UE, care ar trebui de asemenea distribuită centrelor în funcţie de nivelul de competenţă şi performanţă. Evident că în condiţiile unei finanţări corecte, într-o etapă ulterioară ar trebui crescut numărul de centre/specialişti, precum şi nivelul de competenţă al unora dintre centre.

O firavă rază de speranţă este apariţia programului MS destinat profilaxiei morţii subite cardiace de cauză aritmică (AP-MSC) cu ajutorul defibrilatoarelor implantabile. Prin acest program (funcţional din iunie 2014) sunt finanţate DAI în special pentru profilaxie secundară (pacienţi cu istoric de aritmii ventriculare maligne sau stop cardiac resuscitat), dar şi profilaxie primară (post-IMA, boli genetice structurale sau electrice cu risc înalt, pacienţi cu ICC şi BRS care au nevoie de dispozitive de tip TRC-D). Deşi numărul de dispozitive finanţate suplimentar prin acest program în 2014 (cca 250) reprezintă o creştere majoră (250%), în realitate suntem încă departe de necesarul minim anual al României (care ar fi de minimum 2.500 de dispozitive de tip DAI sau TRC-D).

Speranţa specialiştilor români în domeniul aritmologiei este că acest program poate deschide drumul şi către alte tratamente care în acest moment sunt complet ignorate de factorii decidenţi din sistemul de sănătate.

Dr. Radu VĂTĂŞESCU,

preşedintele Grupului de lucru Aritmii cardiace al Societăţii Române de Cardiologie

Zilele Enayati Medical City 2024: leadership, etică și colaborare în medicină

Centura Verde București-Ilfov, votată favorabil în comisiile din Senat

28 de molecule inovative, introduse în lista de medicamente compensate și gratuite

Din Spitalul TBC Galaţi nu va mai ieși niciun virus

Ziua Mondială a Cărții, marcată la UMF „Grigore T. Popa” Iași

7 din 10 români vor să arunce mai puțină mâncare la gunoi

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Ritmuri cardiace

Din aceeași categorie