Recomandările ACIP pentru
vaccinarea antigripală a copiilor
Grupul consultativ pentru vaccinuri al CDC
a analizat cele mai recente informaţii despre eficacitatea şi siguranţa vaccinului gripal şi a emis recomandarea cu privire la numărul de doze de vaccin gripal la copiii cu vârste mai
mici de nouă ani. În cadrul reuniunii de
la sediul CDC din Atlanta, Comitetul consultativ privind practicile de
Imunizare (ACIP), a primit, de asemenea,
o informare cu privire la sezonul gripal
trecut şi situaţia stocurilor de vaccin disponibile până în prezent. Rata
globală a infecţiei gripale în decursul sezonului 2011/2012 a fost de
aproximativ jumătate din cea a anului precedent, la copii mai mici de patru ani
infecţiile fiind la un sfert faţă de sezonul trecut. Experţii în gripă nu pot explica de ce sezonul a fost atât de uşor, dar mai
mulţi factori par să fi contribuit la
nivelul redus de activitate, inclusiv sezonul al treilea al circulaţiei virusului H1N1-2009 şi al doilea cu aceleaşi
tulpini gripale H3N2 şi B. De-a lungul ultimilor câţiva ani, a fost o potrivire
bună între vaccinuri şi tulpinile circulante, acoperirea vaccinală a fost bună,
ca şi imunitatea naturală prin infecţie, probabil cu un rol important în menţinerea
impactului scăzut al bolii.
Analiza CDC referitoare la eficacitatea vaccinului gripal a inclus acum
cinci locuri de studiu şi acoperă o arie geografică mai largă. Concluziile
provizorii, bazate pe date colectate din ianuarie până în martie, sugerează că
eficacitatea vaccinurilor antigripale sezoniere a fost de aproximativ 50%,
cu niveluri de eficienţă diferite în
funcţie de grupul de vârstă.
Rezultatele intermediare se bazează pe 329
de cazuri de gripă confirmate prin RT-PCR şi mai mult de 3.000 de
cazuri-control cu simptome asemănătoare gripei, negative pentru gripă.
Oficialii speră să aibă în curând o estimare definitivă, care se va baza pe aproximativ 700
de cazuri confirmate. Primele constatări sugerează că vaccinul a fost eficient
împotriva tulpinilor gripale A/H3N2 în
proporţie de 47%, iar împotriva gripei H1N1-2009 şi gripei B – 80%. Datele limitate de până în prezent au arătat
o scădere a eficacităţii vaccinului împotriva H3N2 la sfârşitul sezonului, dar
investigatorii nu au încă suficiente date pentru a evalua posibila importanţă a
unei protecţii scăzute împotriva H3N2.
Eficienţa ridicată împotriva gripei B pare
surprinzătoare, dat fiind faptul că multe dintre virusurile gripale circulante
B nu au fost din linia inclusă în
vaccinul sezonier. Cu toate acestea, sistemele de supraveghere a eficacităţii
vaccinului gripal din Canada şi Europa au observat acelaşi model, împreună cu o
eficacitate mai mică împotriva H3N2.
La fel ca în anii precedenţi, cercetătorii
nu au colectat date suficiente de caz pentru a face o estimare separată a
eficacităţii vaccinului la vârstnici, grup cu răspuns imunitar scăzut la vaccinarea
împotriva gripei. Sunt discuţii în curs de desfăşurare pentru a înrola în
studii persoanele în vârstă, care probabil se prezintă mai rar decât
cele mai tinere la clinici atunci când
au simptome asemănătoare gripei. De asemenea, grupul nu are suficiente date pentru a face o estimare separată pentru
vaccinul gripal viu atenuat.
O metaanaliză strictă a trialurilor randomizate/controlate, publicată în Lancet Infectious Diseases în octombrie anul trecut, a arătat că eficacitatea vaccinului gripal este
de 59% la adulţii cu vârsta sub 65 de
ani, estimare mai mică decât cea obişnuită (70–90%).
Specialiştii din sistemele de supraveghere a siguranţei vaccinului nu au evidenţiat un risc crescut
de sindrom Guillain-Barré după vaccinarea împotriva gripei, în timpul sezonului gripal 2011–2012. De asemenea, nu au fost observate aspecte noi ale siguranţei vaccinului gripal
în doză mare la persoanele în vârstă.
CDC a primit 51 de rapoarte privind noul vaccin gripal intradermic prin
intermediul sistemului de raportare a reacţiilor adverse vaccinale (VAERS), din
care 96% nu au fost grave.
Grupul a aprobat în unanimitate o
recomandare privind numărul de doze de vaccin împotriva gripei sezoniere pentru
copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 8 ani. Propunerea a fost determinată
în parte de schimbarea a două tulpini în vaccinul gripal pentru sezonul 2012–2013. Experţii recomandă de obicei,
la copiii mai mici, administrarea a două
doze de vaccin gripal la un interval de
o lună, ca strategie booster.
Membrii ACIP au dezbătut două opţiuni, dar
a fost aprobată cea favorizată de Academia Americană de Pediatrie. Recomandarea
este ca, în sezonul care urmează, copiii care au primit două sau mai multe doze
de vaccin gripal din 2010, să primească o singură doză; ceilalţi – două doze.
Factori de risc
pentru evoluţia severă a infecţiei A-H1N1
Starea de sănătate fizică şi psihică şi întârzierea
tratamentului cu antivirale par a fi factori de risc în evoluţia severă a
gripei pandemice A/H1N1 2009, potrivit unui studiu realizat de cercetătorii
chinezi. Ei au analizat 230 de cazuri uşoare şi 230 de cazuri grave cu gripă
pandemică H1N1, în provincia Zhejiang, şi au constatat că pacienţii cu gripă
severă au primit oseltamivir la cinci zile (în medie) de la debutul simptomelor,
comparativ cu trei zile, la cazurile uşoare. Bolile cronice şi starea precară
de sănătate psihică au fost asociate cu un risc crescut de dezvoltare a unei
gripe severe. Studiul a mai evidenţiat că tratamentul cu oseltamivir în timp
util a redus severitatea gripei pandemice H1N1-2009.
Demersurile OMS de
estimare a mortalităţii globale prin gripa pandemică
Pentru o mai bună înţelegere
a impactului global şi a încadrării istorice a pandemiei din 2009, este necesară o estimare reală a cazurilor de îmbolnăviri şi
decese. Deoarece datele pentru o estimare definitivă a mortalităţii nu vor fi
disponibile în viitorul apropiat şi probabil vor lipsi total pentru anumite
zone ale lumii, o estimare preliminară ar fi utilă, putând să ofere o înţelegere
mult mai realistă a impactului real al evenimentului decât cifrele raportate în
acest moment.
Numărul de decese
produse de pandemia A H1N1 din 2009/2010 se bazează pe rezultatele confirmate în
laborator, care sunt o subestimare a numărului real. Nu toate decesele asociate
gripei pandemice au fost testate şi confirmate. În locurile unde accesul la
asistenţa medicală a fost limitat, decesele fie nu au fost corect atribuite,
fie nu au fost testate pentru confirmare. De asemenea, se presupune că au fost şi
decese cauzate de gripa pandemică, atribuite în mod eronat complicaţiilor
secundare. Se suspectează că, în ţările lipsite de laboratoare de testare sau
cu resurse limitate, decesele au fost mai puţin atribuite gripei.
OMS lucrează în prezent cu două echipe – de
la CDC şi NIVEL (institutul olandez pentru studiul serviciilor de sănătate) –
care estimează independent, folosind metodologii diferite, decesele survenite.
Activitatea a fost supervizată de un comitet format din experţi mondiali, care
a furnizat sfaturi critice pentru îmbunătăţirea metodologiei folosite de cele
două grupuri, înainte de prezentarea rezultatelor finale, la întrunirea din
octombrie 2011. Rezultatele preliminare au fost prezentate comisiei de
supraveghere. Comitetul de experţi a propus revizuirea metodelor, validând
rezultatele în comparaţie cu valorile obţinute în cazul altor boli, a căror rată
de mortalitate este bine cunoscută şi analizând diferenţele dintre cele două
studii.
Abordarea grupului de la CDC a vizat
estimarea globală a raportului dintre rata de atac a bolii simptomatice şi rata cazurilor mortale, utilizând
datele provenite din mai multe ţări. Rata de bază a mortalităţii prin gripă
este ajustată apoi prin utilizarea coeficientului mortalităţii respiratorii.
Coeficientul este bazat pe raportul dintre mortalitatea prin afecţiunile
tractului respirator inferior din ţările industrializate şi cele
neindustrializate.
Grupul din Olanda (NIVEL) a dezvoltat o
modelare în două etape, bazată pe datele privind mortalitatea furnizate de un
număr de ţări. În prima etapă, mortalitatea este estimată prin folosirea
modelelor de regresie standard, utilizate anterior pentru estimarea mortalităţii
în exces asociată cu gripa sezonieră. Etapa a doua implică un model secundar
pentru extrapolarea estimărilor individuale ale acestor ţări la altele,
folosind dezvoltarea economică şi politica de sănătate.
Estimările
pentru ţările cu o slabă politică de sănătate, dar care au date valabile, au
fost considerate reprezentative pentru alte state care nu au raportări valabile
şi a căror politică de sănătate este, de asemenea, deficitară.
Comitetul a formulat
câteva recomandări pentru îmbunătăţirea metodelor, pentru validarea
rezultatelor şi pentru a face comparări încrucişate în înţelegerea diferenţelor
de abordare.
Rezultatele iniţiale au fost bazate pe date
foarte puţine provenind de la state industrializate. Mai multe state – inclusiv
cele cu venit mediu şi mic – au furnizat informaţii la începutul lui 2012,
permiţând astfel investigatorilor să
realizeze estimări credibile până la sfârşitul acestui an. Se speră ca
rezultatele acestor eforturi să permită factorilor politici să înţeleagă mai
bine impactul pandemiei de gripă din 2009 şi să se pregătească mai bine pentru
evenimente viitoare.
(Informaţii preluate din Buletinul de actualităţi săptămânale
al Institutului Cantacuzino şi prelucrate de dr. Maria Dragotă)
