Astmul este una din cele mai frecvente
afecţiuni cronice, cu un impact mare asupra calităţii vieţii. Dar boala poate
fi tratată eficient şi majoritatea pacienţilor o pot controla foarte bine.
Ziua mondială a astmului, marcată anual la 6
mai, sub sloganul „Poţi să-ţi controlezi astmul“, este un eveniment organizat
de Iniţiativa Globală pentru Astm (GINA), în vederea îmbunătăţirii conştientizării
şi îngrijirii bolii în întreaga lume.
Cu acest prilej, prof. dr. Florin Mihălţan,
preşedintele Societăţii Române de Pneumologie (SRP), a lansat o campanie de
testare şi informare a publicului larg, ce se desfăşoară la 10 şi 11 mai în
Bucureşti (Parcul Tineretului), Cluj-Napoca (Piaţa Mihai Viteazu) şi Craiova
(Parcul „Nicolae Romanescu“) şi cuprinde efectuarea de spirometrii gratuite,
informare şi consiliere a persoanelor interesate. Mesajele-cheie ale campaniei,
sunt: informează-te! (efectuarea testului de evaluare a nivelului de control al
bolii, prin chestionar autoadministrat); testează-te! (efectuarea
spirometriei); consultă medicul! (pneumolog sau alergolog). Mai multe detalii
am aflat de la prof. dr. Florin Mihălţan.
– Care este amploarea astmului bronşic în ţara
noastră?
– Aş
spune că astmul bronşic este o afecţiune mai bine cunoscută în populaţie decât
bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), are o „reclamă“ mai bună pe plan
educaţional. Paradoxul începe în ceea ce priveşte evaluarea amplorii
fenomenului. În România, nu există o anchetă naţională care să estimeze
prevalenţa şi să poată fi omologată în străinătate. Dacă priviţi în European Lung White Book, surpriza este
că 30 de milioane de persoane suferă în Europa de această boală, copii şi adulţi
sub 45 de ani, iar din perioada anilor ’50 şi
până acum prevalenţa a crescut
vizibil. Există ţări cu prevalenţă peste 9 cazuri la 100.000 de locuitori, cum
sunt cele nordice, Marea Britanie şi Franţa; Irlanda şi Anglia au prevalenţe
extrem de ridicate. Noi figurăm cu o prevalenţă sub 3 la persoanele sub 45 de
ani şi 1–1,5 la cele cu vârste sub 15 ani. Lipsesc pentru ţara noastră datele
de mortalitate, deoarece se face o raportare incompletă sau combinată sub
umbrela falsă de BPOC.
– Aşadar,
nu avem o evidenţă reală, statistici fiabile?
– După estimările noastre, avem peste un
milion de astmatici, dar boala este subdiagnosticată. Studiile, în majoritate,
sunt pe eşantioane mici de pacienţi, nu au rigorile unei anchete naţionale. Au
fost încercări de definire a valorii statistice a bolii de către pediatri,
alergologi şi pneumologi, dar un studiu fiabil nu a fost încă realizat, ca la
BPOC, unde putem răspunde la toate întrebările legate de aspectele ascunse ale
bolii.
Pacienţii pendulează
între diverşii specialişti
– Contextul
în care a crescut terenul atopic la copii, în întreaga lume, se reflectă şi în
creşterea numărului de cazuri de astm?
– Dacă citez din White Book, la capitolul privind astmul la copii, remarc că figurăm
între ţările cu prevalenţa cea mai mare a wheezingului la copii, peste 20%, şi
cu siguranţă aici se ascund multe cazuri de alergii – se estimează că la copii,
în întreaga lume, 60% sunt forme de astm atopic. Există o creştere vizibilă a
prevalenţei astmului la copii până în anii ’90. Wheezingul nu înseamnă automat
astm, termenul poate produce confuzie. Progresele în domeniul managementului
astmului la această categorie de pacienţi sunt vizibile; avem lideri de opinie
de marcă şi, prin secţiunea de pneumologie pediatrică a SRP, încercăm să
coordonăm şi să integrăm eforturile lor.
– Cine
diagnostichează şi cine tratează astmul la noi?
– Diagnosticul este la îndemâna medicilor
din mai multe specialităţi: pneumologi, alergologi, internişti, pediatri,
medici de familie. În realitate, de obicei, pacienţii pendulează între
pneumologi, alergologi, pediatri şi orelişti. Diagnosticul şi supravegherea
sunt limitate de un neajuns major: nu toţi au aparate şi efectuează regulat
spirometrii. Ziua mondială a astmului este o ocazie de popularizare a acestui
instrument necesar pentru diagnostic, dar şi de creştere a accesului populaţiei
la diagnostic.
– În
ce măsură pot medicii de familie să diagnosticheze astmul? Trimit ei pacienţii
la specialist? Cum pot contribui apoi la managementul tratamentului?
– În multe situaţii, medicii de familie
contribuie la diagnosticarea astmului. Din nefericire, adeseori se confruntă cu
forme de astm care sunt adevărate capcane, precum formele tusigene sau pseudovirozele,
care induc graba de a administra antibiotice, mucolitice şi întârzie
diagnosticul corect. Tot din nefericire, mai există un element care creează un
handicap în diagnostic: mulţi au electrocardiograf, dar 99,9% din ei nu au
spirometru. De asemenea, nu au acces la competenţa de explorări funcţionale,
adesea motiv de întârziere a diagnosticului. De aceea, la cea mai mică
suspiciune, se impune trimiterea pentru confirmare la medicul specialist
pneumolog sau alergolog. Managementul impune un control riguros, mai frecvent
la început, până se controlează boala, şi mai rar ulterior, când acest nivel
este atins. Rolul medicului de familie este extrem de important în menţinerea
complianţei la terapie a pacientului şi în corectarea şi reverificarea tehnicii
de inhalare a aerosolilor.
– Există
colaborare între medicii alergologi şi pneumologi? Ce atribuţii are fiecare în
diagnosticul, tratamentul şi supravegherea acestor pacienţi?
– Avem de mulţi ani această colaborare. Ea
se realizează la nivel de echipe multidisciplinare, dar şi de asociaţii
profesionale. Împreună ne-am angajat în promovarea jurnalului pacientului cu
astm, avem simpozioane comune la congresele noastre, suntem implicaţi în
activităţi ale Alianţei globale împotriva bolilor respiratorii cronice.
Pneumologul se ocupă în principal de formele de astm non-atopic, iar
alergologul are o contribuţie decisivă în tot ce înseamnă alergii, dovedirea
lor şi alegerea unei terapii adecvate. Graniţa este arbitrară, dar cele două
categorii de specialişti posedă cele mai bune arme pentru diagnosticul şi
monitorizarea bolii.
– Ar
fi necesar un registru naţional al pacienţilor cu astm?
– Ar putea fi un instrument util de evaluare
a prevalenţei bolii, a corectitudinii terapiei şi controlului afecţiunii. Este vital
un astfel de registru. El nu presupune însă doar bunăvoinţa autorităţilor, ci şi
fonduri serioase.
Progrese terapeutice
spectaculoase
– Ce
noutăţi au apărut în diagnosticul şi terapia astmului?
– Lucrurile s-au schimbat spectaculos. Creşterea
prevalenţei este explicată prin sensibilizarea, conştientizarea mai puternică a
medicilor. Incidenţa mai mare a cazurilor de astm este pusă şi pe seama încălzirii
globale, a poluării, a circulaţiei alergenice intense. Terapia a adus în multe
situaţii o normalizare a vieţii bolnavilor, care adesea pot face exact ceea ce
face un individ sănătos, inclusiv performanţă profesională sau sportivă.
Controlul astmului este un obiectiv actual, fezabil, iar ghidul GINA a schimbat
optica şi a permis o strategie de abordare a bolii în funcţie de severitate.
Medicaţiile se integrează ca într-un puzzle perfect. Apoi, linii terapeutice
noi sunt în testare în studii de fază III. Presiunea asupra serviciilor de gardă
şi numărul de internări a scăzut foarte mult. Se internează doar cazurile unde
astmul nu este astm sau se însoţeşte de comorbidităţi, complicaţii, precum şi
pacienţii non-complianţi.
– Au
acces pacienţii români la terapia actuală, recomandată de ghiduri?
– Toate terapiile moderne există în România,
însă problemele sunt multiple. O parte din companii au renunţat la sistemul de
carduri, prin care susţineau financiar terapia, iar acest lucru a atras o
problemă de non-complianţă suplimentară. Pacienţii mai săraci, nu puţini,
întrerup tratamentul şi se internează pentru a obţine sprayul „miraculos“,
salvator. În acelaşi timp, întârzierea noii liste de compensate subţiază
accesul la medicaţiile moderne.
– Ce e
de făcut pentru un management mai bun al acestor pacienţi? Care este strategia
Societăţii Române de Pneumologie?
– Organizăm conferinţe de presă, campanii de
spirometrie în parcuri şi alte locuri populate. De ce este important acest
lucru pentru SRP? Deoarece avem continuitate în diagnosticare. Facem aceste
campanii de cinci ani pentru astm, ca şi pentru BPOC. De exemplu, anul trecut
am depistat modificări funcţionale la o treime din cei testaţi. Oferta de
spirometrie gratuită se alătură iniţiativelor de educaţie prin elaborarea de
materiale de monitorizare corectă a bolii la domiciliu, de către pacient. Toate
acestea au fost făcute cu sprijinul unor companii farmaceutice, care au înţeles
importanţa unor astfel de iniţiative. Criza economică afectează însă şi aceste
acţiuni, precum şi sponsorizările. Mai sunt încă multe de făcut, de la activităţile
de formare a pacientului educat până la familiarizarea medicilor cu noutăţile
în domeniu.
Medicina personalizată
şi prognosticul severităţii astmului
În numărul de săptămâna aceasta, Lancet Respiratory Medicine publică trei
cercetări despre genetica astmului şi medicina personalizată, poluarea
atmosferică şi astmul, respectiv diagnosticul, managementul şi prognosticul
wheezingului la preşcolari.
În ceea ce priveşte susceptibilitatea la
astm, scorurile genetice vor furniza o estimare a riscului de a dezvolta boala,
pe baza combinaţiilor de variante genetice în mai multe gene. Cum poate fi
utilizată abordarea personalizată de cadrele medicale şi de pacienţi pentru
managementul bolii? De exemplu, când o mamă cu astm îşi aduce la consultaţie
copilul cu o infecţie a căilor respiratorii superioare, medicul este îngrijorat
că acesta ar putea dezvolta wheezing şi astm clinic. Deşi astfel de copii sunt
în general la risc mare de a dezvolta astm din cauza istoricului familial de
boală, riscul individual poate fi scăzut sau crescut, pe baza scorului genetic
individual. Dacă riscul este mare, pot fi indicate şi discutate cu familia măsurile
preventive optime, incluzând tratamentul infecţiilor respiratorii superioare,
utilizarea precoce a medicamentelor antiastmatice şi modificări în mediu.
Pentru progresia şi severitatea astmului, pot fi calculate scorurile genetice
individuale privind pierderea funcţiei pulmonare, prin utilizarea unei combinaţii
de variante genetice. Riscul estimat pentru dezvoltarea bolii severe le permite
medicilor să prescrie medicamente şi să consilieze pacienţii cu privire la
modificările de mediu (de exemplu, evitarea expunerii la fum, scăderea în
greutate, evitarea factorilor declanşatori cunoscuţi pentru exacerbările
astmatice). Răspunsul individual la tratament va putea fi prezis pe baza
testelor genetice, importante în special pentru utilizarea medicamentelor
biologice la pacienţii cu boală severă.
Cel
de-al doilea articol arată că expunerea pe termen scurt la ozon, dioxid de
azot, dioxid de sulf şi poluarea atmosferică legată de trafic par să crească
riscul de exacerbare a simptomelor de astm. De asemenea, expunerile pe termen
lung la poluarea atmosferică, în special cea legată de trafic, şi dioxid de
azot pot contribui la declanşarea astmului.
