Vedetele
Congresului internaţional al ficatului (ILC), desfăşurat la Londra la începutul
lui aprilie 2014, au fost fără îndoială noile tratamente orale fără interferon
care transformă hepatita C dintr-o boală cronică nevindecabilă într-una practic
vindecabilă, cum se susţine şi în editorialul publicat în ediţia din martie
2014 a Journal of Hepatology. „Marele
avantaj al acestor medicaţii“, a afirmat profesorul Olla Weiland, director
medical al Spitalului Universităţii Karolinska, este „că acţionează direct pe
virus, nu prin intermediul sistemului imun, cum fac terapiile precedente“.
Rezultatele finale ale mai multor studii au fost prezentate în cadrul ILC.
Viitorul terapiei
hepatitei C este deja aici
Turqoise
II, cel mai mare studiu de fază trei în care un regim medicamentos oral fără
interferon a fost administrat pacienţilor cu hepatită C (genotipul 1, cel mai
frecvent în Europa) şi ciroză, a constatat existenţa unui răspuns viral susţinut
– de 91,8% pentru tratamentul administrat timp de 12 săptămâni (208 pacienţi) şi
95,9% (172 pacienţi) pentru cel administrat timp de 24 de săptămâni. Efectele
adverse au fost întâlnite în 1,9% şi respectiv 2,3% dintre cazuri, cele mai
frecvent raportate fiind oboseala, durerile de cap, ameţelile, pruritul,
insomnia, diareea, astenia, rashul, tusea, iritabilitatea, anemia şi dispneea.
Regimul administrat în cadrul Turqoise II, dezvoltat de compania Abbvie, constă
într-o combinaţie în doză fixă de ritonavir (150/100 mg) şi ombitasvir (25 mg),
administrate o dată pe zi, alături de dasabuvir (250 mg) însoţit sau nu de
ribavirină, administrate de două ori pe zi. Combinaţia celor trei mecanisme de
acţiune blochează procesul de replicare a VHC, profesorul Fred Poordad de la
Universitatea din Texas şi liderul studiului afirmând, în cadrul unei conferinţe
de presă, că „datele sunt încurajatoare, întrucât pacienţii cirotici sunt
adesea un grup dificil de tratat în rândul cazurilor diagnosticate cu HVC“.
Trebuie menţionat că regimul descris mai sus, care include ribavirina şi
ritonavirul, nu este încă aprobat.
Un
alt studiu, COSMOS, de această dată de fază II şi dezvoltat de compania
Janssen, a constatat răspunsuri virale consistente la 12 săptămâni de la
finalizarea tratamentului cu un regim combinat de simeprevir şi sofosbuvir, cu sau
fără ribavirină, în cazul a 94% din pacienţii cu HVC şi fibroză hepatică
avansată. Interesant este că prezenţa ribavirinei nu a îmbunătăţit cu nimic
rata răspunsurilor virale. De altfel, deschiderile sesiunilor de comunicări
orale din primele două zile ale ILC au fost dedicate în mare parte prezentărilor
rezultatelor încurajatoare ale noului val de regimuri orale folosite în
tratamentul hepatitei C. „Efectele adverse sau lipsa de răspuns la tratament
devin de astăzi o notă de subsol în patologia hepatitei C“, a afirmat
profesorul Stefan Zeuzem, şeful clinicii medicale I de la Spitalul Universitar
„Goethe“ din Frankfurt. O parte dintre aceste regimuri terapeutice vor fi
disponibile în Uniunea Europeană până la finalul acestui an, susţin reprezentanţii
companiilor farmaceutice care au derulat studiile menţionate.
Banii sunt,
ca de obicei, problema
Deloc
întâmplător, în aceleaşi zile au fost anunţate rezultatele studiului
epidemiologic „The Global Burden of Disease“, finanţat de Fundaţia „Bill şi
Melinda Gates“ şi coordonat de Institute for Health Metrics and Evaluation de
la Universitatea din Washington, SUA. În Uniunea Europeană, conform acestui
studiu, au existat de 10 ori mai multe decese datorate hepatitelor virale decât
celor cauzate de HIV. La nivelul anului 2010, doar HVC şi HVB au cauzat aproape
90.000 de decese (57.000 fiind determinate de HVC). Estimările actuale sugerează
că între 7,3 şi 8,8 milioane de oameni sunt infectaţi cu HVC în Uniunea
Europeană, cu o frecvenţă mai mare în sudul şi estul UE. Conform Societăţii Române
de Gastroenterologie şi Hepatologie, România este ţara cu cea mai mare prevalenţă
a hepatitelor virale din Europa. Statisticile OMS plasează România pe locul 4
la nivel mondial ca rată a mortalităţii cauzată de afecţiunile hepatice. „Deşi
HIV/SIDA rămâne incontestabil o prioritate a sănătăţii globale, mortalitatea
crescută în Europa cauzată de hepatitele virale ne duce la concluzia că
hepatitele B şi C trebuie clar numărate printre priorităţile de sănătate locale
şi globale de vârf“, a afirmat dr. Laurent Castera de la Spitalul Beaujon din
Paris şi secretarul adjunct al EASL.
Accentul
pus pe nevoia de prioritizare a tratamentelor infecţiilor hepatice virale a
fost declanşat de îngrijorările comunităţii medicale cu privire la costurile
ridicate ale noilor regimuri terapeutice şi disponibilitatea guvernelor naţionale
de a le introduce pe lista medicamentelor subvenţionate. În cadrul unui alt
moment important al conferinţei de la Londra, şi anume prezentarea ghidului
clinic pentru managementul infecţiei cu virusul hepatitei C elaborat de Asociaţia
Europeană pentru Studiul Ficatului (EASL), profesorul Christoph Sarazzin de la
Spitalul Universitar „Goethe“ din Frankfurt a atenţionat de la prezidiul ILC că
„aceste terapii noi vin cu costuri foarte mari şi trebuie să ne asigurăm că
pacienţii chiar îşi vor lua pastilele sau că nu le vor vinde pe sub mână“.
Afirmaţia profesorului Sarazzin a fost dublată de prezentarea unei echipe franceze condusă de
Sylvie Deuffic-Burban, de la INSERM, care a determinat, folosind modele
matematice, că parametrul cost-eficienţă al noilor regimuri terapeutice orale fără
interferon/ribavirină este puternic influenţat de costul lor crescut. Astfel,
atunci când costurile regimurilor orale sunt scăzute cu până la 1,5 ori faţă de
cele ale regimurilor care includ interferon/ribavirină, devine cost-eficient ca
pacienţii să aştepte accesul la tratamentul fără interferon/ribavirină indiferent
de prezenţa sau absenţa fibrozei hepatice. Regimurile terapeutice de scurtă
durată care includ noile antivirale în asociere cu interferon/ribavirină vor fi
aprobate până la sfârşitul lui 2014 şi costă, conform evaluării echipei
franceze, 60.000 de euro pentru cura de 12 săptămâni. Costul regimului fără
interferon, care va fi disponibil începând cu 2015, este considerat, în studiul
menţionat, ca fiind dublu.
România
are deocamdată probleme de altă factură, pacienţii noştri având acces doar la
dubla terapie, deşi standardul terapeutic este cel al triplei terapii, subvenţionată
deja în UE de trei ani. Este şi unul dintre motivele pentru care ghidul clinic
al EASL păstrează menţiunile la interferon şi ribavirină, tocmai „pentru că
există ţări în care nu vor fi disponibile noile terapii“. Cel mai probabil, România
va fi printre ele.
O descoperire interesantă despre
hepatita autoimună
În
afara noilor terapii orale fără interferon, programul congresului ILC, cea mai
importantă manifestare de profil din lume, a cuprins şi alte prezentări
fascinante din domeniul cercetării fundamentale. De pildă, prima încercare de a
stabili un determinism genetic pentru hepatita autoimună. O echipă olandeză
impresionantă coordonată de Y. S. de Boer, de la VU University Medical Center
din Amsterdam, a genotipat 668 de pacienţi olandezi diagnosticaţi cu hepatită
autoimună şi un lot de control format din 13.436 de indivizi. Polimorfismele
SNP candidate au fost replicate pe o cohortă independentă de 466 de pacienţi
germani cu hepatită autoimună (lot de control format din 4.103 indivizi).
Rezultatul constată fără urmă de îndoială că hepatita autoimună este o boală cu
determism genetic complex în care un rol important este jucat de regiunea MHC,
SH2B3 fiind unul dintre locii care predispun genetic la hepatită autoimună. O
asociere puternică există şi cu gena CARD10 care codifică o enzimă implicată în
declanşarea apoptozei. O parte din susceptibilitatea genetică pentru hepatita
autoimună se suprapune şi cu alte patologii imunologice, mai constată echipa
olandeză.
Ce au făcut românii
la ILC
Din
păcate, românii nu au fost prezenţi în cadrul sesiunilor orale ale ILC 2014,
dar câteva postere ne-au reţinut atenţia. O echipă de la Spitalul Universitar şi
de la Spitalul Colentina din Bucureşti, condusă de dr. Carmen Fierbinţeanu-Braticevici,
a evaluat rolul măsurării 
rigidităţii splenice în predicţia hipertensiunii
portale la pacienţii cu ciroză. Studiul, efectuat pe 81 de pacienţi cirotici, a
constatat că rigiditatea splenică evaluată prin elastografia ARFI (Acoustic
Radiation Force Impluse Imaging) poate identifica pacienţii cirotici cu
hipertensiune portală şi este un factor predictiv valoros pentru riscul de
hemoragie la aceşti pacienţi (v. posterul
1).
O
echipă de la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“ şi de la
Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie din Cluj, condusă de dr. Bogdan
Procopeţ, a încercat să determine, pe un lot de 280 de pacienţi (criteriile de
includere fiind strict definite), dacă
sindromul metabolic în ciroză reprezintă
un factor de risc pentru decompensare. Aici au fost incluse evenimente precum
ascita, sindromul hepatorenal, hemoragiile varicelor, encefalopatia, icterul,
dar şi carcinomul hepatocelular, tromboza de venă portă şi infecţiile.
Concluziile echipei de la Cluj sunt negative: pe termen scurt, prezenţa sindromului
metabolic nu este un factor de risc (v.
posterul 2).
Tot
de la Cluj şi afiliată tot UMF „Iuliu Haţieganu“, o echipă condusă de dr. Alina
Tanţău a comparat prevalenţa adenomului colorectal şi neoplasmelor avansate la
pacienţii cu sau fără steatohepatită nonalcoolică. Studiul, în care au fost
incluşi 100 de pacienţi, a constatat că probabilitatea de a dezvolta adenom
colorectal şi neoplasm avansat este mai mare la pacienţii cu steatohepatită
nonalcoolică decât la cei fără (v.
posterul 3).
Echipa
condusă de prof. dr. Ioan Sporea, preşedintele Societăţii Române de
Gastroenterologie şi Hepatologie, afiliată instituţional Universităţii de
Medicină şi Farmacie din Timişoara, a prezentat o evaluare comparativă a două
metode de elastografie bazată pe ultrasunete folosite pentru evaluarea
non-invazivă a fibrozei hepatice. Cele două tehnici comparate au fost
elastografia ARFI (care foloseşte unde acustice) şi tehnica ElastPQ
(elastografia punctului de cuantificare). Concluzia echipei timişorene este că
ambele tehnici au performanţe bune şi similare pentru predicţia patologiei
hepatice (v. posterul 4).
Universitatea
de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi a trimis la Londra o echipă condusă
de dr. Irina Gîrleanu, cu un mic studiu efectuat pe 14 pacienţi diagnosticaţi
cu tromboză de venă portă non-malignă, fără tratament anticoagulant, prin care
s-a dorit stabilirea cursului natural al trombozei totale de venă portă la
pacienţii cirotici, inclusiv ratele de supravieţuire şi decompensare. Pacienţii
au fost urmăriţi pe o perioadă de 33 de luni, în jumătate din cazuri tromboza
totală de venă portă rămânând stabilă, iar în cinci cazuri agravându-se şi,
previzibil, influenţând 
negativ supravieţuirea şi ratele de decompensare (v. posterul 5). 
