Asociaţia
Română de Chirurgie Endoscopică (ARCE) a organizat, în perioada 23–26 noiembrie
2011, al VI-lea Congres Naţional ARCE, desfăşurat împreună cu Simpozionul de
Chirurgie Minim Invazivă în Ginecologie şi cu ediţia a III-a a Simpozionului de
Chirurgie Bariatrică şi Metabolică. Timp de patru zile, invitaţi importanţi din
ţară şi străinătate au prezentat şi dezbătut metodele moderne de abord
chirurgical cu cele mai bune rezultate pentru calitatea vieţii pacientului.
Evenimentul a oferit participanţilor cursuri
de tehnică chirurgicală, transmisiuni live din sala de operaţii ale unor
chirurgi de talie internaţională, postere electronice interactive şi, printre
altele, un simulator de robot chirurgical accesibil oricărui student sau
rezident. Concomitent, s-a desfăşurat şi o serie de sesiuni de prezentări care
au tratat cazuri de metode chirurgicale particulare în patologia esogastrică,
colecistică, biliară, urologică, neoplaziile colorectale, endometrioze,
neoplaziile genitale şi defectele parietale abdominale. Totodată, chirurgi cu
nume sonore – prof. asoc. dr. Ramon
Vilallonga, de la Universitat Autònoma de Barcelona, şi prof. asoc. dr. Gianfranco Sillechia,
de la Università degli Studi „La Sapienza“ Roma – au împărtăşit experienţa lor în
domeniul chirurgiei bariatrice şi metabolice efectuate cu ajutorul robotului.
„Considerăm aceste întâlniri ca moment optim
pentru a discuta împreună problemele specialităţilor noastre, subiecte de
interes general în practica zilnică, aspecte clinice particulare, probleme
privind formarea şi perfecţionarea continuă a celor ce activează în domeniile
chirurgiei minim invazive sau altor tehnici intervenţionale“, spune prof. dr. Mircea Beuran, preşedintele
Asociaţiei Române de Chirurgie Endoscopică, în întâmpinarea celor care au luat
parte la congres.
Planurile de viitor ale ARCE includ găzduirea,
peste doi ani, a Congresului European de Chirurgie Endoscopică: „Noi nu am vrut
să facem un congres de excepţie, am vrut să ne ridicăm la un standard european, pentru a face o
demonstraţie firească celor cu care am dori să lucrăm în continuare. În 2015,
sperăm că vom fi acceptaţi ca gazdă a congresului EAES (European Association for Endoscopic Surgery), aici, la Bucureşti“.
Chirurgia românească
e competitivă
Prof. dr. Mircea Beuran relatează, într-un interviu
acordat în exclusivitate săptămânalului „Viaţa
Medicală“, partener media principal al Congresului ARCE, care au fost
punctele de interes ale acestui eveniment şi discută despre performanţele României
în domeniul chirurgiei minim invazive.
– Care au fost temele principale abordate de
această ediţie a reuniunii ARCE?
–
Scopul congresului a fost să reunim specialităţi medicale care folosesc, ca
element comun, endoscopul – cu denumire proprie, după specificul specialităţii.
Au participat reprezentanţi din 15 specialităţi medicale şi chirurgicale, iar
una din ele a fost chiar Societatea pentru Inovaţie Medicală şi Tehnologie.
Fiecare din ele a avut posibilitatea să prezinte lucrări, e-postere şi să participe la o serie de conferinţe care au
sintetizat elementele noi din ramura respectivă. Pe lângă secţiuni separate
pentru aceste domenii, s-au organizat şi întâlniri de graniţă între specialităţi.
Spre exemplu, gastroenterologul s-a alăturat chirurgului general pentru
intervenţiile 
chirurgicale ale esofagului sau ale căilor biliare principale,
angiografistul a lucrat cu ginecologul pentru abordarea fibroamelor uterine pe
cale vasculară, orelistul cu neurochirurgul pentru patologia de baza craniului şi
aşa mai departe. Au fost prezentări demne de toată atenţia: anesteziştii au
dezbătut timp de două zile modelele cele mai bune de abord anestezic, s-au făcut
demonstraţii de intubaţii dificile sau cu abord percutanat al traheii,
neurochirurgii au venit cu nişte amănunte noi pentru mulţi dintre specialiştii în
chirurgie generală, iar la secţiunea de rinologie, prof. dr. Codruţ Sarafoleanu
a arătat cât a câştigat endoscopul în rezolvarea unor cazuri care, înainte,
erau doar manevre oarbe…
– Ce mesaj vrea să transmită ARCE prin această
mobilizare a reprezentanţilor din diverse specialităţi, care încearcă să
dezvolte chirurgia românească?
– Am
dorit foarte mult ca oamenii să audă la ce nivel este chirurgia minim invazivă în
ţară. Nu suntem inferiori, din contră, suntem competitivi. Iar acestea nu sunt
doar concluziile mele, ci şi ale specialiştilor veniţi din afară – putem face o
chirurgie similară cu centrele de chirurgie laparoscopică de oriunde din lume.
Sunt mulţi pacienţi, dar şi doctori, care consideră eronat că anumite proceduri
chirurgicale nu se pot efectua în România. Unul din obiectivele ARCE a fost să
facem cunoscute aceste detalii, de chirurgie de graniţă, pentru ca fiecare
doctor să ştie ce să le recomande pacienţilor şi să aibă o legătură profesională
cu colegul care face astfel de intervenţii chirurgicale, mai puţin cunoscute de
un anumit segment din populaţie.
Doisprezece ani de progres. Chirurgia viitorului e
genetică
– Cum a fost nivelul ştiinţific al lucrărilor
prezentate la acest congres comparativ cu ediţiile precedente?
–
Prima ediţie ARCE s-a desfăşurat acum 12 ani şi atunci nu am reuşit ce ne-am
propus. Eşecul a venit ca urmare a faptului că nu exista în mod real o
acumulare ştiinţifică – toţi eram în diferite etape, pe curba de învăţare. A
existat actul de bunăvoinţă, dar ne cunoşteam fără să avem rezultate…
– Iar acum?
–
Astăzi, după mai mult de un deceniu, pot spune că rezultatele nu sunt egale
pentru toate specialităţile, dar e cert că toată lumea a urcat şi există un vârf
pentru fiecare domeniu. Spre exemplu, pentru prima dată, chirurgia pediatrică,
chirurgia abdominală, urologică au avut rezultate foarte bune. Aceste realizări
merită, ca într-o geografie a vârfurilor, să fie văzute, ştiute, cunoscute şi să
fie posibil să le accesezi. ARCE vrea să fie o lecţie de deschidere către toate specialităţile care pot veni
aici ca la un forum. Spre exemplu, nu există un congres sau un simpozion naţional
în oftalmologie pe problema endoscopică, dar aici oftalmologii şi-au găsit locul
şi au înţeles multe alte patologii de vecinătate care se pot rezolva cu
ajutorul unui endoscop. Este un forum care-i adună pe toţi cei care practică
chirurgie minim invazivă cu ajutorul endoscopului. Ce am încercat noi să facem
nu este o graniţă, ci un areal care îi cheamă pe specialişti să se cunoască, să
se perfecţioneze, să colaboreze şi – totodată – să dezvolte aceste segmente de
chirurgie minim invazivă, în aşa fel încât competiţia cu medicina europeană sau
internaţională să fie permanentă. Am avut 21 de musafiri din America, Europa,
Orientul Apropiat (Israel). A fost un congres „loco-regional cu extensie…
europeană şi internaţională“, iar partenerii noştri au fost ascultaţi pentru
lucrările interesante pe care le-au adus, dar şi ei au ascultat experienţa românească,
pe care au putut-o aprecia la sfârşitul evenimentului: „Sunteţi
competitivi în
chirurgia laparoscopică!“.
– Cum credeţi că va arăta congresul ARCE
peste alţi 12 ani?
– În
primul rând, cu mai mulţi chirurgi care să manipuleze acest instrument în toate
specialităţile, cu mai multe tipuri de tehnici clasice convertite către
chirurgia laparoscopică plus sau minus robotică (acolo unde această indicaţie
este clară). Altfel, o să crească acurateţea metodei laparoscopice minim
invazive în chirurgia avansată, iar aici vorbesc de intervenţiile laborioase pe
stomac, colon, rect, pancreas, ficat şi, mai ales, asupra zonei
retroperitoneale. De asemenea, în următorii 12 ani, cultura medicală a
pacientului şi a doctorului trebuie să crească exponenţial de douăsprezece ori,
nu?… Probabil că, în viitor, nu o să mai facem intervenţii chirurgicale ca să
reparăm sau să excizăm organul bolnav, ci vom „opera“ genele responsabile
pentru boală…
– Au fost mulţi tineri în săli. Cum îi încurajaţi
pe rezidenţi şi pe studenţi să fie interesaţi şi să participe la astfel de
evenimente?
–
Le-am plătit taxa de participare la acest congres tuturor rezidenţilor interesaţi,
nu numai celor din specialităţi chirurgicale. În plus, condiţia pentru a
colabora cu firmele care au susţinut congresul a fost aceea de a susţine şi
promova cât mai mulţi tineri, în aşa fel încât să îşi poată primi punctele de
pregătire medicală continuă şi să se simtă participanţi activi la lucrările
congresului. Au venit cam 70 de rezidenţi din centrele universitare Timişoara,
Iaşi, Craiova, Bucureşti, Sibiu, Braşov, Târgu Mureş şi, într-un număr mai mic,
de la Cluj, pentru că acolo a avut loc simultan un simpozion de
gastroenterologie cu participare internaţională, cu care ne-am şi intersectat
printr-o transmisiune video în timpul unei demonstraţii. Este vorba de o
prezentare în direct care a oferit posibilitatea participanţilor noştri de a
vedea o noutate în terapia pe care o facem bolnavilor cu acalazie. Am avut, de
altfel, transmiteri video în direct şi pe distanţe mult mai lungi – din
Austria, India, chiar America…
Fără abord multidisciplinar, chirurgia metabolică nu
garantează succesul
– Au fost foarte multe prezentări şi
dezbateri interesante anul acesta la simpozionul de chirurgie bariatrică şi
metabolică…
–
Da. Putem chiar spune că, faţă de ediţia trecută, simpozionul a avut o valoare ştiinţifică
mult mai mare datorită participării internaţionale, lucrărilor prezentate şi
demonstraţiei pe care am făcut-o asupra pacientului obez (care se considera „sănătos“
şi „voinic“), care ar trebui să fie examinat multidisciplinar. Sunt necesare
investigaţii specifice, trebuie stabilit tipul de tehnică pe care o vei folosi,
să anticipezi ce recuperări necesită şi să pregăteşti psihologic pacientul înainte
şi după intervenţie. Se produc totuşi nişte transformări, apar carenţe… Prof.
dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte a avut chiar o pledoarie în care vorbea de
adipocit, unitatea de bază a ţesutului gras, ca preocupare a „endocrinologului,
psihiatrului, cardiologului, anestezistului, reanimatorului şi abia într-un sfârşit
a chirurgului“. Dar, după intervenţia chirurgului, lucrurile acestea se întorc
din nou la psihiatru, la chirurgul plastician, la nutriţionist care să
echilibreze balanţa pierderilor şi aşa mai departe. Acest tip de chirurgie nu
este unul oarecare, de genul „tăiem şi slăbim“, ci exprimă o gândire asupra
unui organism care suferă un dezechilibru, iar modul de a-l echilibra nu este
de data aceasta strict medicamentos, ci printr-o tehnică chirurgicală minim
invazivă. Trebuie reţinut însă că succesul procedurii ţine de respectarea unor
criterii – pentru că altfel stomacul este un organ care îşi recapătă relativ
rapid capacitatea de depozit, deci dacă începi din nou să mănânci exagerat, recâştigi
uşor kilogramele pe care le-ai pierdut.
Robotul este „mană cerească“ pentru urologi
– Care au fost cele mai dezbătute subiecte
din chirurgia minim invazivă?
– Înainte,
indicaţiile laparoscopice erau restrânse, uneori prohibitive – se operau numai
patologiile cu stadialitate mică şi erau anumite condiţii în care se putea
interveni… Apoi, după criterii ştiinţifice, indicaţiile abordului laparoscopic
s-au lărgit, iar astăzi, am ajuns şi mai departe. Dacă înainte nu se puteau
face intervenţii chirurgicale laparoscopice decât cu trei-patru tăieturi, acum
am avut demonstraţii cu sistemul Single
Port, care, cu instrumente speciale, îţi permite să faci o singură incizie şi
să-i oferi pacientului o recuperare şi mai bună, cu şi mai puţin disconfort
postoperator. De asemenea, interesantă a fost şi sesiunea în care s-a discutat
chirurgia pe căile naturale, cea fără niciun fel de incizie (NOTES). Nu suntem
foarte evoluaţi, dar asta nu înseamnă că nu am făcut şi noi intervenţii de
acest gen – în sfera ginecologică sau în sfera digestivă – în centre ca Bucureşti
şi Timişoara, care au venit să prezinte experienţa lor cu aceste metode. Iar
apoi, bineînţeles, este robotul…
– Câţi roboţi chirurgicali sunt în România?
– Din câte cunosc, este unul la Spitalul Clinic
de Urgenţă Floreasca, unul la Institutul Clinic Fundeni, unul la Panduri şi
unul la Cluj. Problema principală nu este însă dotarea, ci întreţinerea acestor
aparate, care este foarte scumpă şi pentru care primim fonduri insuficiente.
– Au
existat intervenţii chirurgicale după care să spuneţi: „Nu puteam face această
operaţie fără robot“?
– Nu poţi spune asta. Intervenţia
chirurgicală cu un asemenea aparat este selecţionată, utilă mai ales în
cancere, dar stadiul acestuia are o importanţă foarte mare (nu poţi să depăşeşti
stadiul trei). Poţi, deci, să spui altfel: cu robotul fac curăţenie oncologică
mai bună decât aş fi făcut-o cu mâna. De ce? Pentru că am un spaţiu care se
vede foarte bine, am nişte instrumente mici pentru a face disecţiile, iar spaţiul
acesta nu-şi schimbă culoarea pe timpul operaţiei, când eu scot tumora şi staţiile
ganglionare, din simplul motiv că am o sângerare minimă atunci când folosesc
robotul. Acesta este gândit pentru acurateţea actului chirurgical, nu se pune
problema că nu poţi opera fără el. Dar poţi să spui: „Aş fi putut exciza şi
detaliile staţiilor aferente dacă aş fi lucrat cu robotul“. Însă şi indicaţiile
trebuie înţelese foarte bine: este util în special la cei doi poli ai
organismului, unde spaţiile anatomice se îngustează – chirurgia organelor din
polul inferior sau abdomino-pelvin şi cea a „zonei de horn“, a abdomenului care
se duce către torace. Altfel, s-au căutat întrebuinţări şi pentru cord şi
pentru alte organe, dar nu are acelaşi impact ca asupra acestor zone, în care
urologia şi ginecologia se găsesc foarte bine reprezentate. În aceste domenii
(chirurgia digestivă, chirurgia timusului, urologie) e nevoie de o disecţie
foarte precisă şi de lipsă de sângerare, pentru că sunt aborduri de mare
dificultate. În urologie, spre exemplu, robotul este ca o „mană cerească“ – în
chirurgia prostatei el reprezintă gold
standard, indiferent dacă este vorba de adenom sau de adenocarcinom.
–
Competenţele pentru chirurgia robotică se pot obţine şi în ţară?
– În România nu există încă această
posibilitate, nu poţi să dobândeşti aici competenţa în acest domeniu. Noi am făcut
acest lucru în străinătate. Am fost la un grup de cursuri, căci nu e suficient
unul singur, şi am obţinut dreptul de a fi chirurg la consolă. Acesta este
singurul care poate opera, ceilalţi doar ajută. Tot ce putem face pentru a le
facilita tinerilor dobândirea acestei certificări este să le facem o pregătire
premergătoare pentru cursurile care vor urma. Nu avem dreptul să punem patalama
pe dreptul de a opera, în acest domeniu. În schimb, în domeniul chirurgiei
laparoscopice, există la ora actuală comisii de competenţă…
Securitatea
pacientului este primordială pentru robot
Mai multe detalii
asupra avantajelor şi riscurile pe care le implică chirurgia robotică, dar şi
progresele pe care România le-a făcut în ultimii ani în chirurgia minim invazivă,
ne oferă dr. Adrian Lobonţiu.
Chirurg
la Spitalul „Henri Mondor“ din Paris şi primul român recunoscut internaţional
pentru inovaţia şi performanţele sale în chirurgia robotică, dsa a prezentat în
cadrul Congresului ARCE experienţa delicată a bypass-urilor aortofemurale cu
grefon realizate cu ajutorul robotului (Totally
robotic: aorto-femoral bypass grafting).
– Este
robotul esenţial în chirurgie? În ce subdomenii oferă mai multe avantaje?
– Robotul chirurgical a apărut ca o
necesitate în chirurgia generală. Tehnologia robotică s-a dezvoltat cu precădere
în diferite ramuri din industrie – există astăzi braţe robotice în industria
automobilelor, în aeronautică, în industria spaţială, în multiple linii de
asamblaj etc. Chiar şi în medicină, în general, tehnologia robotică s-a
dezvoltat în discipline cum ar fi: ortopedia, neurochirurgia, imagistica
medicală… Chirurgia abdominală a fost însă multă vreme „uitată“. Timp de
decenii, noi, chirurgii generali, am folosit aceleaşi metode standard pentru a
opera pacienţii: fie pe cale deschisă, fie, în ultimul timp, pe cale
laparoscopică. Se impunea apariţia şi dezvoltarea unui 
computer care să se
interpună între mâinile noastre şi instrumentele chirurgicale. În calitate de
chirurg, rămân, bineînţeles pilotul
sau căpitanul blocului operator, dar
am acum posibilitatea ca acest robot să-mi analizeze fiecare gest de 1.600 de
ori pe secundă, să-mi elimine orice mişcare inutilă sau chiar să-mi amelioreze
gestul chirurgical, eliminând tremorul involuntar. Astfel, creşte nivelul de
precizie al operaţiei, în beneficiul pacientului. Braţele robotului, împreună
cu instrumentele chirurgicale ale acestuia sunt de fapt „mâini“ în miniatură,
care sunt introduse în abdomenul pacientului prin incizii minuscule şi
manipulate de către chirurgi la distanţă. Instrumentele robotice reproduc
fiecare gest al chirurgului cu o precizie de ordinul milimicronilor. Se pot
efectua astfel intervenţii chirurgicale de o mare fineţe şi precizie în
chirurgia abdominală viscerală, în chirurgia urologică sau în chirurgia
ginecologică. Robotul nu va înlocui niciodată chirurgul, dar îi va permite
acestuia să-şi depăşească limitele preciziei, riscul fiind remarcabil redus. Nu
toate intervenţiile chirurgicale au indicaţie robotică, însă beneficiul este
important în cancerul de prostată, patologiile renale, chirurgia colonului,
chirurgia ficatului, a esofagului, chirurgia uterului şi a ovarelor.
Aşezat la consolă,
chirurgul manipulează joystick-uri…
– Care
sunt complicaţiile cele mai frecvente ale chirurgiei robotice?
– În chirurgie, riscul zero nu există.
Robotul vine doar să compenseze, să reducă şi mai mult acest risc. Gestul este,
aşa cum am precizat, coordonat de chirurgul operator, care este aşezat la o
consolă robotică, manipulează joystick-uri şi are parte de o imagine mărită a câmpului
operator în 3D. Tehnologia folosită de NASA şi de armata americană, aplicată la
acest tip de robot, face ca aparatul chirurgical să nu cadă niciodată în pană
absolută. Spre exemplu, chiar dacă există un bug informatic, robotul atrage atenţia utilizatorului asupra defecţiunii
prin semnale sonore şi vizuale, apoi se opreşte. Nu mai „ascultă“ de chirurg
dacă, de exemplu, constată că forţa aplicată asupra unor ţesuturi sau organe
este prea mare, periculoasă. De asemenea, se opreşte când constată că există
conflicte între braţele robotice sau dacă privirea chirurgului nu mai este
optimă. În aceste cazuri, aparatul încetează pur şi simplu să mai funcţioneze şi
trimite alarme vizuale şi sonore chirurgului, explicându-i de ce a decis să nu
mai efectueze comenzile lui. De cele mai multe ori, robotul are dreptate.
Securitatea pacientului este primordială în algoritmul de procesare al maşinii.
Gesturi chirurgicale îmbunătăţite
la milisecundă
– Are
chirurgia robotică avantaje semnificative faţă de cea laparoscopică?
– Desigur. Avantajul este în primul rând al
pacientului: mai puţine zile de spitalizare, risc de infecţie scăzut, risc de
hemoragie considerabil diminuat, durere postoperatorie mai bine controlată. În
plus, faptul că am posibilitatea şi confortul să stau aşezat la un fotoliu
ergonomic pe tot parcursul intervenţiei chirurgicale îmi reduce mult din
stresul fizic pe care-l aveam în timp ce stăteam ore în şir încordat, în
picioare, uneori în poziţii penibile. Or, acest lucru este tot în beneficiul
pacienţilor mei. Pentru că am o imagine mărită de 10–15 ori a câmpului
operator, în 3D, stereoscopică, pot să văd mai bine cele mai fine detalii ale
organului pe care îl operez. Anumite structuri vasculare sau nervi, pe care îi
evidenţiem mai greu cu ochiul liber, îi pot vizualiza cu uşurinţă şi pot evita
secţionarea lor. Tot datorită acestui tip de imagine, pot vedea şi înlătura
celulele canceroase de ordin microscopic. Şi acestea sunt beneficii majore
pentru actul chirurgical. Nu în ultimul rând, această aparatură îmi dă
posibilitatea să-mi depăşesc performanţele tehnice manuale, pentru că toate
gesturile mele sunt analizate şi îmbunătăţite de robot în fiecare milisecundă.
– Ce aşteptări
are pacientul când i se spune că va fi operat cu un robot?
– Pacienţii noştri doresc, toţi, acelaşi
lucru: să fie operaţi cât mai puţin invaziv posibil, cu cât mai puţină durere în
postoperator, iar în caz de patologii canceroase – să fie îndepărtată fiecare
celulă suspectă, cu cele mai reduse riscuri hemoragice şi infecţioase. Toţi îşi
doresc să se poată întoarce acasă, în familie, cât mai rapid cu putinţă. Explicându-le
pacienţilor faptul că robotul este un instrument de care mă folosesc pentru a
satisface aceste deziderate, dar că pe tot parcursul intervenţiei
chirurgicale
eu sunt acela care decide în final şi nu acest aparat, am constatat că toţi
acceptă cu uşurinţă ideea de a fi operaţi cu ajutorul robotului. De ce nu ar
beneficia de cele mai recente performanţe tehnologice medicale? Menţionez din
nou, robotul este un telemanipulator, îndeplineşte cu exactitate fiecare gest
al mâinii chirurgului, nu ia decizii în ceea ce priveşte conduita sau
programarea operaţiei. Iar când constată că un anumit gest al meu este potenţial
periculos, ia decizia să se oprească pur şi simplu. Şi îmi spune de ce o face.
Robotul nu oboseşte niciodată!
–
Există o diferenţă de atitudine între Franţa şi România în ceea ce priveşte
dotarea spitalelor cu aparatură chirurgicală modernă?
– În
contextul crizei actuale, pe care o traversăm toţi, atât Franţa, cât şi România
(la fel ca şi oricare altă ţară din Europa sau din lume) au ca principal
obiectiv dotarea cu aparatură modernă a spitalelor. Chiar în condiţii de criză,
avem în mâini viaţa pacienţilor noştri. Nu aş avea nicio scuză să anunţ un
pacient, după operaţie, că – din cauza crizei – nu am utilizat cele mai bune
instrumente, cea mai bună aţă de cusut sau cea mai bună proteză. Ce mi-ar răspunde
pacientul meu, cum m-ar privi?… Aş fi eu în stare să-l privesc şi să-i comunic
acest lucru? Niciodată! Autorităţile franceze sunt obligate să ne pună la
dispoziţie în spitale instrumentele, aparatura, tehnologia, protezele de care
avem nevoie pentru a opera în condiţii optimale pacienţii. Nu-şi pot asuma
riscul de a nu o face. Stând de vorbă cu colegii din ţară, am constatat aceeaşi
tendinţă şi din partea autorităţilor române. Este normal şi firesc. Este uman.
Eforturile de aici sunt însă mult mai importante (mai ales acum), date fiind
condiţiile pe care le cunoaştem cu toţii. Politica sanitară este aceeaşi, în
Franţa, România sau Anglia. Străduinţa României, a colegilor mei din ţară, a
politicienilor este însă de admirat. Iar acest efort îl simt ca fiind cu mult
mai mare decât al colegilor mei din Franţa. Avem cu toţii obligaţia morală de
a-i ajuta pe cei care suferă. Necondiţionat. 
