România este o ţară a paradoxurilor. Pentru
a ne referi numai la domeniul sănătăţii, evitând exemplele facile din politică şi
societate, ar trebui doar să menţionăm, pe scurt, că suntem ţara europeană care
alocă proporţia cea mai mică din cel mai mic PIB din întreaga Uniune Europeană,
ceea ce însă nu ne-a împiedicat să fim singura ţară din lume care conduce
programe faraonice de evaluare a stării de sănătate, dar care însă nu produc
piramide, ci date neutilizabile, căci nu au la bază metodologii verificate şi
standardizate. Suntem în continuare ţara care deţine tristul record al celei
mai mari mortalităţi infantile din Europa civilizată, dar care consideră
prioritară finanţarea fertilizării in
vitro (ce pierdem pe o parte…). Avem cea mai mare mortalitate prin cancer
de col uterin, dar screeningului (prea ieftin?) prin frotiu vaginal i se preferă
o vaccinare insuficient explicată unei societăţi în care clericii şi forumiştii
îşi descoperă competenţe inexistente în sănătate publică. Nu în ultimul rând, o
ţară preocupată de fumigenele lansate de comercianţii de servicii prin
intermediul unor PR-işti şi ziarişti repetenţi la… sănătate.
Este deci în logica lucrurilor ca şi datele
despre noi să le primim de la alţii, agregate şi inteligent ambalate, puse în
context, pentru a contura pădurea pe care copacii ne împiedică să o vedem. Şi,
în aceeaşi logică, să ignorăm complet aceste date. Căci aşa s-a întâmplat cu
raportul „Health at a glance: Europe 2012“, publicat de Organizaţia pentru
Cooperare şi Dezvoltare Economică (OECD) şi Comisia Europeană, prin
Directoratul General pentru Sănătate şi Consumatori (DG-SANCO). Această a doua
ediţie a raportului prezintă, la fel ca precedenta (2010), o serie de
indicatori-cheie ai stării de sănătate, determinanţii sănătăţii, resursele şi
activităţile din îngrijirile de sănătate, cheltuielile şi finanţarea sănătăţii,
la care se adaugă un capitol nou, privind calitatea îngrijirilor, din 35 de
state europene – cele 27 de ţări din Uniunea Europeană, cinci state candidate şi
trei ţări membre ale Asociaţiei Europene a Liberului Schimb (EFTA). Indicatorii
utilizaţi în documentul european au la bază lista scurtă dezvoltată pentru
statistica sanitară din Uniunea Europeană (surse: Eurostat şi OMS Europa), la
care s-au adăugat datele de economie sanitară prelucrate de OECD.
Ne-am propus, în cele ce urmează, să trecem
în revistă o parte din datele referitoare la România, punând accentul pe
statisticile pe care le considerăm cele mai relevante pentru starea sistemului
de sănătate, care ar trebui să constituie o preocupare activă a decidenţilor,
mai ales într-un an al reformelor structurale întârziate şi reportate din anii
anteriori.
Starea
de sănătate
Faţă de datele publicate în urmă cu doi ani,
în România, speranţa de viaţă la naştere a crescut de la 76,2 la 77,3 ani
pentru femei şi de la 69,2 la 69,8 ani pentru bărbaţi. Chiar şi aşa, ţara
noastră se află la coada clasificării europene, la o diferenţă de patru-cinci
ani faţă de media UE-27 (fig. 1).
Rata mortalităţii, având ca referinţă anul
2010, nu a scăzut semnificativ în România, comparativ cu raportul din 2010 al
OECD şi DG-SANCO. Astfel, de la 964 la 100.000 de locuitori în 2008, s-a ajuns
la 959 la 100.000, doi ani mai târziu. Asta în vreme ce media europeană a scăzut
de la 696 la 663 la 100.000 de locuitori, iar vecinii noştri au înregistrat scăderi
mai consistente. Trei state europene au avut în 2010 rate ale mortalităţii sub
500 la 100.000 de locuitori: Spania (488), Elveţia (490) şi Italia (496), în
vreme ce alte 14 ţări din cele 35 au raportat rate sub 600 la suta de mii (fig. 2).
Ne-a atras atenţia statistica referitoare la
mortalitatea prin boli cardiovasculare. Dacă însă ne aşteptăm ca mortalitatea
prin bolile ischemice cardiace (unde, în 2010, România înregistra, în medie,
193,5 cazuri la 100.000 de locuitori) să scadă în anii următori, graţie nu doar
acţiunilor asupra unora din factorii de risc, ci şi programului de implantare
de stenturi în infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST, situaţia este
complet diferită în cazul accidentului cerebral vascular. De la media de 175,5
(în 2008) la 172,5 (în 2010) la 100.000 de locuitori (fig. 3), diferenţa este insesizabilă, ceea ce indică nevoia unei
intervenţii printr-un program naţional bine pus la punct, pentru care însă de
atâţia ani nu s-au găsit fonduri… Trebuie să subliniem, în acest context, justeţea
efortului depus de acad. Constantin Popa, prin intermediul Asociaţiei Naţionale
Române de Stroke (AVC), pentru specialiştii neurologi, şi prin săptămânalul
„Viaţa medicală“, pentru întreaga comunitate medicală românească, de educare a
medicilor români pentru o atitudine diagnostică şi terapeutică optimă în
accidentele vasculare cerebrale, care, iată, vor depăşi curând, ca mortalitate,
ischemia cardiacă. Sperăm că şi decidenţii din sistemul românesc de sănătate
vor conştientiza nevoia pentru o reţea de unităţi de stroke, coordonate cu
sistemul de urgenţă existent, dar finanţate corespunzător.
Mortalitatea generală prin cancer urmează
trendul european, de uşoară creştere. Aici ar fi loc însă de unele rezerve
legate de statistica privind ţara noastră, deoarece este vorba de datele
înscrise în certificatele de deces. De altfel, tema aceasta a fost abordată, cu
ceva vreme în urmă, în paginile săptămânalului nostru, de dr. Traian Ionescu,
fost expert OMS şi autoritate indiscutabilă în politici şi statistici sanitare.
Păstrăm aceleaşi rezerve şi pentru statisticile referitoare la mortalitatea
specifică, prin cancer de sân, respectiv prin cancer de prostată, unde România
figurează sub media europeană, în pofida faptului că pacienţii sunt cel mai
adesea diagnosticaţi în stadii depăşite chirurgical (situaţie general valabilă
pentru patologia oncologică, în absenţa unor largi programe de screening).
O altă statistică îngrijorătoare vizează
mortalitatea prin accidente de transport (în principal accidente de circulaţie),
unde România este „lider“ detaşat, cu aproape dublul mediei europene în 2010
(15,1 vs. 7,7 la 100.000 de locuitori), dar de 4,5 ori mai mult decât Marea
Britanie, adevărata campioană europeană la acest capitol (fig. 4). Dacă, la alte capitole, este nevoie de investiţii
serioase pentru a scădea mortalitatea, cea prin accidente rutiere este în
majoritate evitabilă prin impunerea unor măsuri de siguranţă rutieră adecvate.
Unul dintre cei mai valoroşi indicatori ai
stării de sănătate, exprimând deopotrivă condiţiile economice şi sociale, dar şi
eficienţa sistemului de sănătate, este mortalitatea infantilă, exprimată prin
numărul sugarilor morţi înainte de vârsta de 1 an. În Uniunea Europeană, ţara
noastră rămâne, din păcate, exemplul negativ. Deşi între cele două rapoarte
redactate de OECD şi DG-SANCO s-a înregistrat o scădere sensibilă (11 la mie în
2008, 9,8 la mie în 2010), suntem foarte departe de media UE-27 (4,2 în 2010) (fig. 5). Cu alte cuvinte, dintr-o sută
de nou-născuţi vii, în România, unul moare înainte de a împlini un an. Acesta
este sistemul românesc de sănătate, care nu investeşte suficient în educaţia
pentru sănătate a mamelor şi în supravegherea atentă a sugarilor. Nu ştim de ce
nu se doreşte implementarea modelului portughez, ţară care a reuşit reducerea
mortalităţii infantile de la peste 50 la mie (în anii ’70 ai secolului trecut)
la 2,5 la mie în 2010.
Un alt punct interesant din raportul „Health
at a glance: Europe 2012“ se referă la incidenţa notificărilor unor boli
transmisibile. Da, este vorba de notificări şi nu de incidenţa reală, deoarece
vorbim de boli larg subdiagnosticate, cu toate că notificarea acestora este
obligatorie în majoritatea ţărilor europene. Astfel, conform datelor furnizate
de Centrul European pentru Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), România a
raportat doar un caz de infecţie cu Chlamydia
la 100.000 de locuitori, în perioada 2007–2009. Şi asta în vreme ce Danemarca a
raportat 514, iar Suedia 458. Să ocolească, oare, ţara noastră bolile cu
transmitere sexuală? Revenim la educaţia pentru sănătate şi la accesibilitatea
serviciilor specializate… La fel, deşi studii relativ recente arată o circulaţie
largă a infecţiei cu Bordetella pertussis
în special la adolescenţi şi adulţi (neprotejaţi de regimul de vaccinare
curent), dar cu forme grave la sugari, înainte de imunizare, România a
comunicat 0 cazuri la 100.000 de locuitori, în intervalul 2007–2009 (sursa:
ECDC, 2011), în vreme ce Olanda a comunicat 43,5 iar Norvegia 103,5. Este, cu
siguranţă, nevoie de studii epidemiologice şi în ţara noastră, pentru a ne face
măcar idee despre faţa nevăzută a aisbergului.
Semnalăm, pe scurt, şi statistica privind
incidenţa patologiei oncologice (numărul de cazuri noi, pe an, la 100.000 de
locuitori). Văzând cifrele, am putea crede că România este pe un liniştitor
loc patru, cu o incidenţă redusă (180 la femei, 241 la bărbaţi, în 2008), dar
lucrurile nu stau chiar aşa. Pentru că, în absenţa unor programe largi de
screening specific, nu pot fi diagnosticate cazurile noi decât în stadiile
tardive sau nici atunci, dacă pacienţii nu sunt educaţi să se prezinte la
medic.
Determinanţii sănătăţii
Nu zăbovim asupra acestui capitol, altfel cu
date interesante, deoarece unele din estimările
de aici sunt pur orientative, înregistrând însă variaţii importante de la un an
la altul. Semnalăm doar datele privind prevalenţa obezităţii la adulţi, în
2010, unde România figurează cu doar 7,9% (cea mai scăzută din totalul celor 35
de state europene luate în calcul). Media UE-27 este de 16,6% (fig. 6). Sursele citate sunt OECD,
Eurostat şi OMS. Inutil să mai adăugăm că presa română a vehiculat, o bună
perioadă de timp, cu totul alte cifre, mergând până la afirmaţii – prăpăstioase
– cum că 50% din români ar fi supraponderali şi 25% obezi. Nu.
Resurse
şi activităţi din îngrijirile de sănătate
Numărul
profesioniştilor din sistemul de sănătate românesc, comparativ cu alte sisteme
similare europene, nu este deloc încurajator. În 2010, România avea 2,4 medici
practicieni la 1.000 de locuitori (media UE-27: 3,4), iar aproape două treimi
din medicii români erau specializaţi (ceilalţi fiind încadraţi, în statisticile
europene, ca medici de familie sau generalişti). Tot în 2010, se înregistrau la
noi 5,2 asistenţi medicali la 1.000 de locuitori (la o medie europeană de 7,9).
Un
capitol care continuă să fie deficitar în ţara noastră este cel al imagisticii
moderne. Chiar dacă între cele două rapoarte elaborate de OECD şi DG-SANCO numărul
aparatelor IRM aproape că s-a dublat în România (de la 1,3 la 2,4 la un milion
de locuitori), suntem încă foarte departe de media europeană (10,3). La
scannere CT, situaţia e similară (fig. 7).
Mai
amintim şi statisticile referitoare la intervenţii chirurgicale costisitoare,
precum angioplastiile coronariene, protezarea şoldului sau cea a genunchiului,
capitole la care România este cu mult sub media europeană, la coada
clasamentelor.
Calitatea
îngrijirilor
Noul capitol introdus în a doua ediţie a
raportului „Health at a glance: Europe 2012“ aduce în ecuaţia sănătăţii o serie
de rafinamente, nuanţe pe care indicatorii din celelalte capitole nu le puteau
cuprinde. Astfel, calitatea îngrijirilor poate fi exprimată prin numărul de
internări pentru anumite afecţiuni cronice: cu cât acestea sunt mai multe, cu
atât este mai evident că o anumită patologie este mai puţin controlată. De
fapt, sistemele de sănătate consolidate au transferat managementul afecţiunilor
cronice către ambulatorii şi centre comunitare, spitalelor revenindu-le
doar cazurile decompensate, care necesită terapie intensivă sau supraveghere
atentă la schimbarea terapiei. Şi aici am putea aduce câteva obiecţii, după
câteva din obiceiurile împământenite în ţara noastră: internări în ambulatoriu
pentru efectuarea unor investigaţii sau teste de laborator, internări la care
pacienţii nu mai ajung din lipsa resurselor financiare sau chiar din cauza
accesului limitat geografic la servicii de specialitate. Indicatorul este,
altfel, unul sensibil şi poate că ar fi util de luat în seamă numărul reinternărilor
şi în România, atunci când acelaşi pacient este nevoit să se interneze de mai
multe ori într-un interval limitat de timp, fără ca boala sa de fond să fie
controlată corect, în timp ce unităţile spitaliceşti sunt plătite pentru
serviciile medicale efectuate, indiferent de calitatea acestora. Datele despre ţara
noastră lipsesc însă din raportul OECD şi DG-SANCO 2012, referitor la calitatea
managementului în astmul bronşic, BPOC sau diabet zaharat. Lipsesc, de asemenea,
şi date precum rata fatalităţii intraspitaliceşti în primele 30 de zile după
internarea pentru infarctul miocardic acut ori rata mortalităţii intraspitaliceşti
post-AVC.
Calitatea îngrijirilor acordate în spitalele
europene mai este evaluată şi prin indicatori precum numărul de cazuri de corpi
străini lăsaţi în urma unei proceduri (la 100.000 de externări) sau numărul de
puncţionări ori laceraţii accidentale (la 100.000 de externări). România nu a
comunicat date în acest sens, cum nu a făcut-o nici pentru traumatismele
obstetricale produse în naşterea pe cale vaginală cu sau fără aplicaţie instrumentală.
La managementul cancerului cervical, datele
despre ţara noastră lipsesc când vine vorba de screeningul din perioada
2000–2010, ca şi din statistica privind supravieţuirea la cinci ani. România
revine însă „în forţă“ la mortalitate, cu nişte cifre ce par să „sară“ din
graficul european (fig. 8). Deşi în
decada 2000–2010 a rezultat o reducere a mortalităţii prin cancer de col
uterin, aceasta a fost modestă (de la 14,8 la 13,4 la 100.000 de femei, în
vreme ce media europeană a scăzut de la 4,8 la 4 la 100.000).
Unul dintre indicatorii de calitate a
îngrijirilor se referă la vaccinare. Notăm, din raport, o rată de cuprindere în
programul de imunizare de 95% pentru copiii români cu vârsta de 1 an, în 2010.
Dar… să nu uităm că România este, de câţiva ani buni, principalul focar
european de rujeolă. Datele privind vaccinarea trebuie corelate cu numărul de
infecţii.
Cheltuielile şi finanţarea
sănătăţii
Dincolo de managementul inadecvat al
sistemului de sănătate, cauza principală a rezultatelor care ne plasează
aproape de fiecare dată la coada Europei reiese clar din statistica privind
cheltuielile pentru sănătate per capita. În vreme ce media UE-27 a
cheltuielilor (publice şi private) pentru sănătate ajunge, per capita, la 2.171
de euro în 2010, România, cu 677 de euro este ultima, la distanţă semnificativă
chiar şi de Bulgaria (745 de euro) (fig.
9). Mai mult, suma calculată pentru 2010 este mai mică decât cea din 2008
(687 de euro). Situaţia nu se schimbă nici dacă sunt raportate cheltuielile totale
pentru sănătate, din 2010, la produsul intern brut. Doar 6% din PIB-ul României
se cheltuieşte pentru sănătate, în vreme ce media europeană este de 9%, iar în
Olanda s-a ajuns la 12%.
Mai observăm şi faptul că ţara noastră alocă
disproporţionat de multe fonduri spitalelor (40% din cheltuieli), în vreme ce
ambulatoriile sunt serios neglijate (13%). Media europeană este de 31% vs. 30%.
În fine, o altă statistică interesantă se
referă la cheltuielile de sănătate publică şi prevenţie, unde România a alocat,
în 2010, 6,2% din totalul cheltuielilor din sănătate (cel mai mult, procentual,
în Uniunea Europeană, unde media a fost de 2,9%). Este greu de înţeles însă de
ce fondurile respective (procentual mari, în termeni reali scăzute) nu produc
efecte asupra indicatorilor de sănătate. Poate pentru că se îndreaptă către
programe lipsite de impact în sănătatea publică sau pentru că suma real necesară
ar fi mult mai mare. Cele două posibilităţi nu se exclud reciproc.
România mai este şi ţara europeană cu cele
mai mici cheltuieli per capita pentru produse farmaceutice. În cei 164 de euro
cheltuiţi la noi în 2010 au fost incluse nu doar farmaceuticele, ci şi
consumabilele medicale. Media UE a fost de 349 de euro per capita.
O ultimă statistică se referă la importul şi
exportul de servicii de sănătate, în 2010. În contextul Directivei europene
privind îngrijirile medicale transfrontaliere, cei care speră la dezvoltarea
turismului medical către România ar trebui să revină cu picioarele pe pământ.
În 2010, România a exportat servicii de 0,11% din cheltuielile totale pentru sănătate,
în scădere faţă de 2005. Spre comparaţie, Republica Cehă a exportat 4,17%,
Ungaria 1,19%, Bulgaria 0,58%. În acelaşi an, importul românesc de servicii de
sănătate a fost de 0,04%, în creştere faţă de 2005.
În loc de concluzii
Un astfel de raport, care asamblează, din
sursele cele mai autorizate, în acelaşi timp, o imagine a sistemelor naţionale
de sănătate, dar şi o poziţionare a acestora în tabloul „de familie“ al Europei
furnizează chiar şi la o lectură superficială suficiente indicii despre „ce e
de făcut în sănătate“. La fel de bine, se pot deduce indicatorii de care avem
nevoie pentru a evalua performanţele unui sistem de sănătate şi pentru a-l
putea compara cu altele similare. Puse cap la cap, toate aceste informaţii ar
putea servi drept punct de plecare pentru orice ministru interesat de reforma
sistemului românesc de sănătate, chiar dacă ar trebui să renunţăm – nu-i aşa? –
la taloane, scrisori şi riscograme.