Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  SPECIALITĂȚI

Creşterea rolului ambulatoriului de specialitate: „O idee bună, dar…“

Viața Medicală
Dr. Mihail CĂLIN joi, 30 ianuarie 2014

   Dezvoltarea şi finanţarea suficientă a ambulatoriului de specialitate, care să trateze mai eficient şi rapid mai mulţi pacienţi, este una din ţintele introducerii pachetului de bază, a susţinut săptămâna trecută Eugen Nicolăescu, ministrul sănătăţii, în cadrul uneia din videoconferinţele convocate pentru explicarea pachetelor de servicii medicale. În 2012, aproximativ un milion din cazurile de internare continuă ar fi putut fi tratate în ambulatoriul de specialitate, cu costuri suplimentare de peste un miliard de lei. Prin aplicarea pachetului de bază, ambulatoriul de specialitate ar trebui să devină un filtru de rezolvare a cazurilor înainte de a se ajunge la spitalizare, internarea făcându-se doar pentru cazurile care nu pot fi tratate ambulatoriu. Afecţiunile necomplicate şi fără riscuri pentru pacienţi ar putea fi tratate în ambulatoriul de specialitate la un cost de 20 de ori mai mic decât în internare continuă. Schimbarea paradigmei necesită creşterea tarifelor pentru consultaţiile în ambulatoriu, avându-se în vedere plata diferenţiată a acestora în funcţie de complexitate. În limita posibilităţilor, ambulatoriul de specialitate ar putea fi reconfigurat prin asigurarea a două ture, astfel încât să fie acoperită cererea de servicii. O noutate anunţată în proiectul pachetului de bază este consultaţia multidisciplinară anuală acordată pacienţilor cu anumite boli cronice, care ar presupune bilanţul stării de sănătate, examenul clinic, investigaţiile şi urmărirea planului de management al bolii.

 

Tipuri de consultaţii

 

Consultaţie de nivel A (consultaţie scurtă): îngrijirea pentru o problemă certă, în relaţie cu una sau mai multe boli, pentru care se aplica deja un plan de management, caracterizată prin sarcini simple ce includ oricare din următoarele: anamneză, examinare clinică, management limitat al bolii (exemplu: prescriere medicaţie, concediu medical, urmărire indicaţii igieno-dietetice, bilet de trimitere), înregistrare informaţii clinice în dosarul pacientului. Durata maximă a consultaţiei este de zece minute, poate fi efectuată atât de medicul specialist, cât şi de medicul de familie, la cabinet sau la domiciliul pacientului.
Consultaţie de nivel B (consultaţie standard) având două subcategorii, consultaţie de nivel B1 şi consultaţie de nivel B2:
– consultaţia de nivel B1 constă în îngrijirea pentru o problemă care nu este certă, în relaţie sau nu cu una sau mai multe boli preexistente, incluzând cel puţin două din următoarele: anamneză detaliată, examinarea clinică specifică specialităţii (inclusiv manevrele uzuale din practica curentă), stabilirea planului de investigaţii cu interpretare, stabilirea planului de management al bolii, inclusiv acte de suport (ca de exemplu: prescripţie, concediu medical, bilet de trimitere, scrisoare medicală), înregistrarea detaliilor clinice în dosarul pacientului. Durata maximă a consultaţiei este de 20 de minute, cu excepţia specialităţilor psihiatrie şi psihiatrie pediatrică unde durata consultaţiei este de 40 de minute.
– consultaţia de nivel B2 constă în îngrijirea pentru monitorizarea pacientului cu una sau mai multe afecţiuni cronice de lungă durată, pentru care există periodicitate menţionată în planul de management, incluzând: bilanţul stării de sănătate; examen clinic; investigaţii; urmărirea şi/sau actualizarea planului de management; acte de suport (ca de exemplu: prescripţie, concediu medical, bilet de trimitere, scrisoare medicală). Durata maximă a consultaţiei este de 20 de minute.
Consultaţia de nivel C (complexă) este o consultaţie multidisciplinară, anuală, care se acordă bolnavilor cu anumite boli cronice. Acest tip de consultaţie se acordă numai în ambulatoriul integrat şi presupune bilanţul stării de sănătate, examen clinic, investigaţii, urmărirea şi/sau actualizarea planului de management, acte de suport (ca de exemplu: prescripţie, concediu medical, bilet de trimitere, scrisoare medicală). Durata maximă a consultaţiei este de 40 de minute şi se desfăşoară numai cu programare prealabilă, iar prezenţa pacientului şi a echipei multidisciplinare este obligatorie. Patologiile pentru care se acordă consultaţii tip C, numărul medicilor de specialitate care intră în componenţa echipei multidisciplinare se detaliază în Normele metodologice de aplicare ale Contractului-cadru.

Sursa: Proiectul Hotărârii de Guvern pentru aprobarea pachetului minimal şi pachetului de servicii de bază

 

    Am discutat cu mai mulţi reprezentanţi ai medicilor de ambulatoriu despre intenţia Ministerului Sănătăţii de a „reechilibra componentele sistemului sanitar prin mutarea accentului dinspre spital către prespital“.
   „Este obligatoriu să fie aşa, este firesc şi normal să fie aşa, dar nu se va întâmpla“ – comentează prof. dr. Petre Calistru, director general al Centrului Medical de Diagnostic şi Tratament „Dr. Victor Babeş“ din Bucureşti, intenţia MS de a creşte rolul ambulatoriului de specialitate şi al medicinii primare în comparaţie cu spitalul. Sistemul, crede dsa, funcţiona normal înainte de 1989: pacientul era trimis mai întâi la specialistul din policlinică, apoi, dacă era nevoie, la cel din spital. Acum însă biletul de trimitere nu se mai foloseşte, iar ineficienţa policlinicilor, care altădată funcţionau ca o „sită“, se vede din sutele de pacienţi care se prezintă zilnic la camera de gardă a marilor spitale, din care se internează doar câteva zeci. Soluţia ar fi ca pacienţii să nu mai fie internaţi fără trimitere de la medicul specialist sau – în cazul „arderii“ etapelor – plata unei taxe consistente. Iar ambulatoriile de specialitate nu ar urma să aibă dificultăţi în preluarea pacienţilor „refuzaţi“ de spitale: în două-trei luni, ar apărea suficiente cabinete private care să-i poată prelua.

Frecvenţa consultaţiilor

În situaţia unui episod de îngrijire de tip acut se acordă o consultaţie de tip B şi maximum două consultaţii de tip A pentru aceeaşi afecţiune.
În situaţia unei boli cronice stabile se poate acorda o consultaţie tip A/trimestru sau o consultaţie tip B/trimestru dacă este cazul. În perioada acoperită de prescripţia eliberată în urma unei consultaţii de tip B, consultaţia de tip A acordată pentru eliberarea unei noi prescripţii medicale pentru aceeaşi afecţiune nu se consideră consultaţie distinctă, ci parte componentă a consultaţiei anterioare de tip B.

Sursa: Proiectul Hotărârii de Guvern pentru aprobarea pachetului minimal şi pachetului de servicii de bază

 

 

„Cred că este o idee bună, dar, ca orice idee bună, are nevoie de nişte ajustări pe parcurs“, crede dr. Cosmin Alexandrescu, preşedintele Asociaţiei Profesionale a Medicilor de Ambulator. El atrage atenţia asupra diferenţelor de acoperire cu ambulatorii între diferitele regiuni: dacă în Bucureşti abundă CMI-urile din fostele mari policlinici, ambulatoriile integrate ale spitalelor şi cabinetele diverselor reţele private, în unele judeţe, pensionarea şi migrarea medicilor au făcut ca anumite specialităţi să fie acum foarte slab acoperite. O reglementare mai strictă a circuitului pacientului, care – cu excepţia urgenţelor – să fie văzut de medicul de familie şi specialistul din ambulatoriu înainte de a fi trimis la spital ar creşte numărul cazurilor rezolvate fără internare. Dar pentru ca totul să funcţioneze, trebuie şi ca tariful pe caz rezolvat în spital să ajungă la o valoare mai apropiată de realitate: „în multe spitale, pentru un pacient operat pe chirurgie mai internezi doi pe care nu-i operezi ca să poţi scoate de la ei banii pentru operaţia primului. Dacă n-ar mai exista această presiune pe spital ca să facă tot felul de artificii pentru a se finanţa, s-ar putea ca unele internări nejustificate să nu mai apară“. Creşterea plafoanelor pentru investigaţiile paraclinice ar putea de asemenea să reducă numărul pacienţilor care merg la spital pentru analizele sau examenele pe care nu le pot plăti din propriul buzunar. Cu alte cuvinte, pentru schimbarea unei paradigme vechi de 60 de ani, este nevoie de măsuri pe toate segmentele, spune dr. Alexandrescu.
„La noi se internează orice, aici e marea problemă. Va fi foarte greu de schimbat mentalitatea, fiindcă spitalele, dacă nu internează, nu primesc bani. Ei au tot interesul să interneze orice, să arate că au activitate“, spune conf. dr. Doru Herghelegiu, directorul general al Spitalului Sanador, care crede că astfel se face cea mai mare risipă din fondul de asigurări de sănătate. O soluţie ar fi restructurarea – greu de realizat – a sistemului, cu mutarea surplusului de medici din spital în ambulatoriu, „dar toţi vor la spital, cu număr limitat de ore: vin dimineaţa, pleacă la 1, iar restul timpului este liber şi au tot felul de facilităţi la care nu vor să renunţe“. În plus, este necesară stabilirea de către minister a unor standarde de internare, astfel încât, de pildă, nu orice caz de hipertensiune arterială să fie tratat în spital.
„În România există o cultură a spitalului, care face ca pacientul să se interneze fie că are sau nu nevoie, şi care nu va putea fi stăvilită doar de stimularea ambulatoriului de specialitate“, spune dr. Dan Pereţianu, vicepreşedintele Camerei Federative a Sindicatelor Medicilor din România. Numărul internărilor – 6,5 milioane în 2012 – ar depinde nu de structura de boală a românilor, ci de numărul doctorilor din spitale. Dsa subliniază acoperirea neuniformă cu medici de familie şi specialişti în teritoriu, care ar putea fi adresată pe termen mediu prin direcţionarea către mediul rural a absolvenţilor de facultate din sistemul bugetar. Pentru că 60% din trimiterile către spital sunt emise de medicii de familie, o altă măsura administrativă ar fi ca acestora să le fie blocate anumite categorii de internări, cu obligaţia de a trimite pacienţi în policlinică. În orice caz însă, finanţarea ambulatoriului de specialitate, care ar avea misiunea de a rezolva cazurile în afara spitalului, ar trebui să crească de la 2,1% din fondul de asigurări, cât este în prezent, la cca 5%.
Şi dr. Bogdan Niculae, directorul centrului medical Lasermed, susţine intenţia MS, apreciind că aceasta ar putea fi benefică pentru prevenţia primară şi secundară a bolilor. Specialiştii din ambulatoriu trebuie însă motivaţi pentru a prelua numărul mai mare de pacienţi, iar sistemul cronofag de decontare ar trebui simplificat, crede doctorul Niculae, care preferă momentan să nu aibă contract cu casa de asigurări de sănătate.

 

   Niveluri generale de prioritate: indicaţia privind durata maximă a timpului de acces la servicii medicale într-un interval de timp corespunzător nivelului de prioritate pentru fiecare condiţie clinică:
Nivel de prioritate 0 – urgent:
Nivel de prioritate 1 – semiurgent: afecţiuni cu impact potenţial semnificativ al intervenţiei precoce de a salva viaţa sau de a preveni complicaţii severe pentru care se impune transfer în maximum 7–28 de zile;
Nivel de prioritate 2 – intermediar: situaţii clinice neameninţătoare de viaţă, dar cu un orizont de timp limitat pentru ca intervenţia să prevină deteriorarea funcţională pentru care se impune transfer în maximum una-trei luni. Nivelul de prioritate 2 permite crearea listei de aşteptare, respectând criteriile de urgenţă;
Nivel de prioritate 3 – de rutină: evaluare complexă/precizare de diagnostic pentru pacienţi stabili a căror afecţiune nu prezintă potenţial de deteriorare rapidă sau afectare uşoară sau moderată a statusului funcţional pentru care se impune transfer în maximum trei-şase luni; nivelul de prioritate 3 permite crearea listei de aşteptare, respectând criteriile de urgenţă.

Sursa: Proiectul Hotărârii de Guvern pentru aprobarea pachetului minimal şi pachetului de servicii de bază

 

 

   Deşi spitalele sunt văzute de medicii din ambulatoriu ca principalii beneficiari şi apărători ai actualului sistem, managerii cu care am discutat privesc cu ochi buni propunerea ministerului. Dr. Lucian Eva, managerul Spitalului Clinic de Urgenţă „Prof. dr. Nicolae Oblu“ din Iaşi, spune că „principiul e corect, dar rămâne de văzut punerea în practică“ şi crede că informarea pacienţilor şi a medicilor poate susţine aplicarea intenţiilor. Dsa nu crede că spitalele ar avea de suferit prin mutarea accentului pe ambulatoriul de specialitate şi medicina primară, deşi rămâne de văzut cum se vor schimba normele de contractare cu casa de asigurări. În ambulatoriul spitalului ieşean sunt decontate de pildă explorările imagistice, ducând la o scădere cu 10–15% a numărului internărilor. Iar dr. Carmen Orban, managerul Institutului Clinic Fundeni, spune că nu ar putea oricum să reducă internările în regim de spitalizare continuă, de vreme ce la spitalul pe care-l conduce ajung cazurile cele mai complicate, care nu au putut fi rezolvate în alte unităţi. Însă, în general, reducerea numărului de spitalizări continue în favoarea celei de zi şi ambulatoriului este corectă.

Etichete: Sănătate publică și management


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 ianuarie 2021, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.