Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  SPECIALITĂȚI

Combaterea bolilor netransmisibile: „Apucaţi-vă de treabă, aplicaţi politicile eficiente!“

Viața Medicală
Dr. Mihail CĂLIN joi, 21 noiembrie 2013
Fie că este aplicat în fizică, biologie, psihologie sau management, termenul de rezilienţă descrie capacitatea de a face faţă şocurilor interne şi externe. În condiţiile crizei financiare şi economice, este evident de ce Forumul European de Sănătate Gastein a avut anul acesta ca temă rezilienţa sistemelor de sănătate. Dincolo însă de criza prelungită – „noua realitate”, cum o numea ministrul grec al sănătăţii – , sistemele de sănătate sunt supuse şi altor şocuri, printre care şi „epidemia” de boli cronice netransmisibile. În cadrul Forumului, acestor maladii le-a fost dedicată o sesiune care şi-a propus să identifice măsurile-cheie luate de ţările cele mai avansate în combaterea lor.
Despre acest subiect am discutat cu prof. dr. Johan Mackenbach, unul din editorii coordonatori ai cărţii „Succese şi eşecuri ale politicilor de sănătate în Europa – patru decenii de tendinţe divergente şi provocări convergente“.

 

 

– Domnule profesor, acest volum este o analiză comparată a politicilor de sănătate publică ale ţărilor europene. Care sunt principalele concluzii?
– În acest studiu recent încheiat, am urmărit zece arii de politici de sănătate, majoritatea din domeniul bolilor netransmisibile, şi am încercat să identificăm ţările care se descurcă mai bine sau mai rău decât media europeană în implementarea politicilor eficiente. Un exemplu simplu este controlul tutunului: pentru această zonă există o scală de măsurare a eficienţei unei ţări, care ţine cont de numărul de activităţi, legi şi alte intervenţii pentru reducerea consumului de tutun. Iar aceasta o putem asocia cu prevalenţa fumatului şi cancerului pulmonar, pentru a ne da seama ce succes a avut ţara respectivă în combaterea tutunului. Am făcut, cum spuneam, acelaşi lucru pentru zece arii – nu numai controlul tutunului, ci şi cel al alcoolului, siguranţa traficului rutier, sănătatea maternă, sănătatea nou-născutului şi a copilului, controlul bolilor infecţioase, screeningul pentru cancer şi alte câteva. Şi am descoperit că ţările au într-adevăr performanţe foarte diferite în toate aceste arii şi în politica de sănătate în ansamblu. Suedia se situează cel mai bine, ţările din fosta URSS cel mai rău, iar România, alături de Bulgaria, este în mod clar sub media europeană.
– Cum se corelează politicile de sănătate şi rezultatele acestora cu voinţa şi mijloacele diferitelor ţări?
– Avem dovezi că „voinţa şi mijloacele“ statelor, aşa cum sunt ele indicate de valorile culturale, şi, respectiv, de venitul naţional, determină performanţa politicilor lor de sănătate. În cazul României, atât scorul scăzut în ce priveşte valorile de autoexprimare, cât şi venitul naţional redus sunt probabil determinanţi ai performanţelor sub medie ale politicii de sănătate. În plus, probabil că mai contribuie şi eficacitatea guvernamentală scăzută şi fragmentarea etnică. Sunt multe arii în care România ar putea „cu uşurinţă” să facă progrese în controlul bolilor, inclusiv al celor netransmisibile, prin implementarea intervenţiilor deja desfăşurate în alte ţări europene şi despre care ştim că sunt eficiente. În domenii precum controlul tutunului, alcoolului şi siguranţa traficului rutier, screeningul cancerului, ca să numesc doar câteva, România ar putea, chiar fără cheltuieli mari, să-şi îmbunătăţească prestaţia în prevenirea bolilor netransmisibile. Acestea sunt provocările în controlul bolilor netransmisibile: există diferenţe uriaşe în sănătate în Europa, unele ţări din nord şi vest au înregistrat mari succese în reducerea poverii acestor boli, în timp ce altele sunt abia la începutul procesului, iar acestea trebuie să implementeze ceea ce ştim că este eficient.

 

Determinanţii politicilor de sănătate

   Autorii cărţii au presupus că diferenţele dintre ţări în implementarea politicilor eficiente de sănătate – măsurate prin indicatori de proces, dar şi indicatori intermediari şi finali de rezultat – sunt urmarea diferenţelor de voinţă şi de mijloace dintre ele, exprimate prin şase factori politici, economici şi sociali:
   • Valorile societăţii (supravieţuire/autoexprimare), identificate în sondajul mondial al valorilor: în timp ce populaţia din ţările sărace, mai puţin dezvoltate, adoptă valori de supravieţuire, reflectând dificultăţile traiului de zi cu zi, cea din ţările bogate, care a depăşit grijile economice şi fizice imediate, aderă la valori subiective de autoexprimare, bunăstare şi calitate a vieţii. Se presupune deci că cetăţenii statelor industrializate avansate privesc mai mult spre viitor şi investesc în măsuri pentru îmbunătăţirea viitoare a sănătăţii.
   • Democraţia: ipoteza autorilor a fost că un guvern mai democratic poate fi mai uşor tras la răspundere pentru acţiunile sale şi poate dispune de mecanisme mai puternice pentru selectarea persoanelor competente şi cinstite. Ar fi de aşteptat ca ţările mai democratice să adopte mai multe politici de sănătate.
   • Compoziţia politică a guvernelor: deoarece guvernările social-democrate au adoptat politici mai egalitariste decât altele, s-a presupus că ţările cu o mai mare proporţie a guvernărilor de stânga au implementat mai multe politici de sănătate.
   • Fragmentarea etnică: acţiunile colective de promovare a sănătăţii necesită un anume grad de coeziune între cetăţeni, mai scăzută în ţări heterogene lingvistic, religios sau etnic, în care grupul dominant poate fi mai puţin dispus să investească în beneficiul altora. Fragmentarea etnică nu ar favoriza deci politici de sănătate colective.
   • Venitul naţional: s-a presupus că ţările mai bogate au implementat, în medie, mai multe politici de sănătate decât cele sărace.
 • Eficacitatea guvernului: capacitatea guvernelor de a implementa politicile de sănătate depinde de eficacitatea sa globală, determinată, de pildă, de profesionalismul funcţionarilor, funcţionarea departamentelor şi agenţiilor guvernamentale şi absenţa corupţiei. Cu cât guvernele au scoruri mai bune de eficienţă, au presupus autorii, cu atât vor fi implementat mai multe politici de sănătate.
   Analiza a indicat că performanţele politicilor de sănătate sunt puternic asociate cu câţiva din factorii mai sus-menţionaţi. Astfel, un scor mai ridicat pe scala supravieţuire/autoexprimare a fost asociat cu un mai bun control al tutunului, niveluri mai scăzute ale fumatului în rândul bărbaţilor, mortalitate redusă prin cancer pulmonar, scăderea la bărbaţi a consumului de alcool şi a prevalenţei cirozei hepatice şi tensiune arterială sistolică mai mică. Cum era de aşteptat, ţările mai bogate au avut un consum crescut de fructe şi legume, dar şi un procent mai mare de grăsime în dietă, mai puţine sarcini la adolescente şi rate mai scăzute de mortalitate postneonatală, procente mai mari de imunizare împotriva gripei, rate mai mici ale deceselor prin AVC, cancer de col uterin şi accidente rutiere. Eficacitatea guvernului a fost semnificativ asociată cu politica în domeniul alcoolului (prin aplicarea restricţiilor asupra accesului la alcool şi a sancţiunilor pentru condusul sub influenţa lui, creşterea siguranţei copiilor, purtarea centurii de siguranţă şi emisiile de dioxid de sulf (dovadă a eficacităţii agenţiilor de protecţie a mediului). De asemenea, analiza scorului global al politicilor de sănătate pare să indice că voinţa de a lua măsuri este într-adevăr redusă în societăţile mai fragmentate.

(Sursa: Mackenbach JP, McKee M. A comparative analysis of health policy performance in 43 European countries.
Eur J Public Health. 2013 Apr;23:195-201)

 

Screening cu cap

– Şi care sunt aceste politici eficiente?
– Să dau alt exemplu decât controlul tutunului: screeningul cancerului. Şi aici sunt diferenţe uriaşe între ţări în modul în care îl fac. De pildă, screeningul pentru cancerul de col uterin: ştim cu toţii, fără dubii, că testul Papanicolaou, efectuat regulat şi tratamentul în cazul în care se descoperă ceva, ajută la scăderea mortalităţii pentru acest tip de cancer. Ei bine, doar o mică parte din ţările europene au un program de screening pentru cancer cervical la nivel populaţional. Multe ţări nu au făcut asta, ci au lăsat efectuarea testelor în seama ginecologilor de spital, care nu văd toate femeile care ar trebui văzute şi fac testul prea frecvent, deoarece câştigă mai mult făcându-le anual. Ştim însă că, dacă le faci anual, balanţa efectelor pozitive şi negative ale screeningului este nefavorabilă – ai mai multe efecte secundare ale lui decât beneficii, aşa că este nu doar mai scump, dar nu este nici optim din perspectiva sănătăţii. Aşa că o ţară care vrea să combată mortalitatea prin cancer de col uterin – iar România este un exemplu de ţară în care aceasta este încă ridicată – are nevoie de un program naţional la nivel de populaţie, cu intervale clar stabilite pentru screening şi controlul calităţii la nivel central, care va fi cost-eficient şi va reduce mortalitatea din această cauză. Acesta este responsabilitatea guvernelor, nu poate fi lăsată în seama sectorului privat sau a personalului medical, ci trebuie implementat sistematic, sub conducerea autorităţilor naţionale.
– În cât timp dă rezultate screeningul pentru cancerul de col uterin? Trebuie însoţit un astfel de program de vaccinarea anti-HPV?
– Efectul screeningului pentru cancerul de col uterin asupra mortalităţii se vede după cel puţin cinci ani, iar din cauza creşterii lente a tumorii, efectele complete asupra statisticilor se vor observa abia după mai bine de zece ani. Multe ţări vestice realizează vaccinarea anti-HPV, dar cum aceasta este eficientă doar împotriva anumitor tulpini virale, screeningul trebuie de asemenea implementat.
– Nu este însă dificil în această perioadă să convingi ministerele de finanţe să susţină astfel de programe?
– Este adevărat că pentru unele din aceste arii, intervenţiile sunt costisitoare, iar screeningul pentru cancer este una din formele mai scumpe de prevenţie, aşa că nu sunt sigur că o ţară care dispune de puţine resurse pentru sănătate ar trebui să înceapă să facă screening pentru cancer înainte de a implementa măsurile mai ieftine.
– De pildă?
– De pildă, în combaterea tutunului, sunt multe măsuri care sunt mai puţin costisitoare şi care chiar generează bani – creşterea taxelor pe tutun sau alcool generează bani care apoi pot fi folosiţi pentru implementarea altor măsuri de reducere a consumului de tutun. Dar chiar şi în zona screeningului pentru cancer – sunt sigur că deja se face şi în România, însă în cadrul unui sistem în care ginecologii testează pacientele care-l solicită, şi asta costă de asemenea –, prin reconceperea programului se pot face mai multe lucruri din acei bani într-un mod mai eficient: nu-l faceţi anual şi faceţi-l într-un program populaţional, care costă mai puţin pentru fiecare femeie verificată. O altă zonă pe care am studiat-o este detectarea şi controlul hipertensiunii: principalul risc legat de hipertensiune este mortalitatea prin boli cerebrovasculare, o cauză de deces extrem de frecventă în Europa Centrală şi de Est, în parte din cauza dietei (conţinutul crescut în sare al mâncării), în parte din cauza lipsei detectării şi tratării sistematice a hipertensiunii. Aşadar, există o mare posibilitate de reducere a mortalităţii din boli cerebrovasculare prin reducerea conţinutului de sare din alimente – ceea ce nu costă imediat, însă necesită un efort de a convinge producătorii – şi apoi prin detectarea şi tratamentul hipertensiunii, care, desigur, costă, dar dacă le faci sistematic şi prescrii antihipertensive generice – majoritatea nu mai sunt protejate de patente – atunci nu trebuie să fie prea costisitor. Deci cred că este un lucru pe care România, de pildă, şi l-ar putea permite.
– Care ar fi „poveştile de succes“ din Europa în privinţa schimbării compoziţiei alimentelor şi care sunt rezultatele obţinute?
– În privinţa schimbării compoziţiei alimentelor, există un exemplu de succes: îndepărtarea acizilor graşi trans, care sunt adăugaţi grăsimilor pentru a le face mai tari, rezultând prăjituri şi cartofi prăjiţi crocanţi, de aceea se adaugă acizi graşitrans în uleiul de prăjit. În unele ţări din vestul Europei – Danemarca, Olanda, Marea Britanie, guvernele şi producătorii au decis împreună să scape de aceşti acizi graşi care cresc riscul de boală cardiovasculară, reducând mult consumul acestora de către populaţie. Pentru Olanda s-a calculat că îndepărtarea aproape completă a acizilor trans a redus mortalitatea prin boli cardiovasculare cu între 1.000 şi 2.000 de decese pe an, ceea ce este substanţial. În Danemarca şi Olanda, aceste măsuri au fost implementate din anii ’90, deci există deja o experienţă importantă. Sunt destul de sigur că România şi alte ţări din Europa Centrală şi de Est nu au luat încă măsuri pentru reducerea acizilor graşi trans; ei încă sunt în mâncarea pe care o consumaţi acasă, din supermarketuri, la restaurante, iar guvernul ar putea încerca să convingă industria să înceapă să-i reducă.

Stânga politică şi politicile de sănătate

– Oficialii mai multor state membre şi-au prezentat în aceste zile programele de reformă a sistemelor de sănătate. Ministrul grec a povestit cum s-au implementat în trei ani măsuri care stagnaseră timp de un deceniu, ministrul de stat maghiar (de dreapta) a arătat cum larga susţinere din Parlament – la fel de consistentă ca aceea de care se bucură guvernul român (de stânga) – a permis adoptarea proiectelor de reformă...
– Da, astfel de majorităţi permit impunerea deciziilor corecte. La fel pot face şi cu deciziile greşite.
– Cât de importantă este culoarea politică a guvernelor când vine vorba de adoptarea politicilor de sănătate?
– În primul rând, trebuie recunoscut faptul că politica este importantă – multe dintre deciziile pentru implementarea politicilor de sănătate eficiente trebuie luate în Parlament. Este nevoie de vreo lege, un program naţional, de buget pentru prevenţie, toate acestea trebuie să treacă cumva prin Parlament, şi astfel politica poate face diferenţa. În studiul nostru, am încercat să evaluăm dacă ţările cu guverne de stânga au avut mai mult sau mai puţin succes în implementarea politicilor de sănătate decât ţările cu guverne de dreapta. Şi am descoperit că în cei 20 de ani, începând cu 1990, momentul când şi ţările central- şi est-europene au devenit democratice, nu există nicio asociere între guvernele de stânga sau dreapta şi eficienţa politicilor de sănătate. Ţările care au avut mai mult guverne de stânga nu o duc mai bine sau mai rău decât ţările care au avut mai multe guverne de dreapta. Asta ne-a surprins într-o oarecare măsură, pentru că, de pildă, guvernele de stânga au tendinţa istorică să fie mai puţin pro-business, iar multe din măsurile care trebuie luate, de pildă combaterea tutunului, nu sunt tocmai favorabile companiilor. Dar am descoperit o lipsă de corelare între guvernele de stânga şi politicile de sănătate, şi asta se explică probabil în parte prin faptul că în aceşti 20 de ani, inclusiv în democraţiile din centrul şi estul Europei, partidele de stânga nu sunt întotdeauna cele mai progresiste, partidele social-democratice – în general, nu cunosc cazul României – sunt adesea succesoarele fostelor partide comuniste. Există deci probabil o anume continuitate a politicilor, şi ştim că guvernele comuniste au gestionat foarte prost problema bolilor netransmisibile, deci poate că ceva din acea moştenire încă persistă. Nu ştiu dacă această descoperire este o veste bună sau rea, am putea-o vedea ca pe o veste bună: politicile bune de sănătate nu depind de o guvernare de stânga sau dreapta, avem exemple de guverne de dreapta în Europa de Vest care au fost foarte eficiente în politicile de sănătate. Irlanda este unul din liderii în domeniul combaterii tutunului şi asta se datorează acţiunii unui guvern de dreapta. Deci într-un fel este o veste bună, dar suntem dependenţi de luarea deciziei corecte.
– La ce nivel este bine să fie luate aceste decizii: naţional sau european? Uniunea Europeană s-a implicat cu mai mult sau mai puţin succes în combaterea consumului de tutun şi alcool, în etichetarea alimentelor...
– Tot mai mult, odată cu integrarea europeană, devine imposibil pentru guvernele naţionale să ia măsuri care limitează libertatea companiilor, din cauza pieţei libere: este obligatoriu ca barierele pentru comerţ sau producţie să fie aceleaşi în toate ţările europene. Aşa că din ce în ce mai mult, UE devine un actor important în reglementarea producţiei de şi comerţului cu produse alimentare, alcool, tutun etc. Iar în unele zone, UE a fost deja foarte eficientă în promovarea politicilor favorabile sănătăţii. Cred că cele mai importante două exemple sunt nu în privinţa tutunului şi alcoolului, deşi Comisia a luat măsuri utile şi acolo, ci în siguranţa traficului rutier şi sănătăţii mediului. Ca să mă refer la ultima, poluarea aerului a scăzut în toată Europa, în parte datorită legilor europene care au limitat emisiile de dioxid de sulf şi alţi poluanţi. Fără aceste legi europene, poluarea aerului nu ar fi scăzut atât de repede cum s-a întâmplat. Deci aceste exemple demonstrează că UE poate fi foarte importantă în promovarea sănătăţii. În rest – în privinţa tutunului a fost eficientă într-o oarecare măsură, iar în privinţa alcoolului şi alimentaţiei nu prea a fost eficientă în general. Uniunea poate face foarte mult pentru combaterea consumului excesiv de alcool şi îmbunătăţirea comportamentului alimentar – şi este o bătălie cu industria.
– Cum de fabricanţii de automobile au putut fi convinşi să cedeze, dar nu se poate obţine acelaşi lucru din partea industriei alimentare?
– Producătorii de maşini, datorită reglementărilor europene, fac acum cele mai sigure automobile din lume. UE a stabilit standarde la nivel mondial, ceea ce este în avantajul industriei europene. Îmi imaginez că dacă Uniunea ar avea cele mai stricte reguli din lume pentru producerea alimentelor, companiile europene de profil ar avea de asemenea de câştigat. Dar nu ştiu de ce stau lucrurile aşa.

Hipertensiunea, tutunul şi alcoolul – ţintele principale

– Organizaţia Mondială a Sănătăţii a stabilit o ţintă de reducere cu 25% a mortalităţii prin boli netransmisibile până în 2025. Credeţi că poate fi atinsă?
– Nu am făcut calculele, dar când priveşti Europa în ansamblu şi numărul total de decese prin boli netransmisibile, vezi că acesta este puternic determinat de câteva ţări mari: Rusia, Polonia, Europa de Sud-Est în ansamblu. Iar în aceste ţări, excesul de morţi prin boli netransmisibile comparat cu ceea ce ţările nordice au arătat că poate fi realizat este enorm: reducerile teoretic posibile depăşesc 25%, sunt de 50% sau chiar 75%, dacă se implementează aceleaşi politici. Deci nu cred că această ţintă este nerealistă, dar trebuie să vă apucaţi de treabă, să implementaţi detectarea şi tratamentul hipertensiunii, controlul tutunului şi alcoolului şi altele asemenea. Trebuie mobilizate voinţa politică şi resursele pentru a face lucrurile care ştim că funcţionează. Sună simplu, nu trebuie să fii creativ sau imaginativ, trebuie doar să implementezi politicile cunoscute, şi atunci vom putea îndeplini obiectivul de reducere de 25%.
– Tema principală a Forumului din acest an a fost rezilienţa sistemelor de sănătate. În ce fel se leagă prevenţia de acest subiect?
– În multe feluri, dar mă opresc doar la unul: în vremuri de criză economică, când reducerea bugetelor sănătăţii este adesea inevitabilă, este important să protejăm prevenţia, să nu se taie fonduri din acest domeniu, ci să se obţină reducerile bugetare prin alte mijloace. Reprezentantul OECD la Forum a arătat că lucrurile stau invers – multe ţări au tăiat de la capitolul prevenţie, în loc să reducă de la serviciile curative sau îngrijirile pe termen lung, ceea ce este greşit, pentru că banii daţi pe prevenţie generează de regulă mai multe beneficii în termeni de sănătate pentru fiecare euro decât cei cheltuiţi în celelalte zone. Sigur, beneficiile prevenţiei se văd mai departe în viitor, adesea dincolo de ciclul politic, dar este o dovadă de îngustime să tai bugetele prevenţiei.
 

Johan Mackenbach este profesor de sănătate publică, şeful Departamentului de sănătate publică al Centrului Medical Universitar Erasmus din Rotterdam. Cercetările sale se concentrează pe domeniile epidemiologiei sociale, demografiei medicale şi politicilor de sănătate. Este autor şi coautor a peste 500 de articole în reviste ştiinţifice internaţionale, ca şi al mai multor cărţi. Este fostul redactor şef al European Journal of Public Health.

 
 

Etichete: Sănătate publică și management

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC