Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  REUNIUNI

Rolul nutriţiei enterale și parenterale în anestezie

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN vineri, 20 decembrie 2019

În perioada 8-10 noiembrie a avut loc, la Poiana Brașov, al 20-lea Simpozion Naţional de Nutriţie Clinică și Metabolism, organizat de ROSPEN (Societatea Română de Nutriţie Enterală și Parenterală).

Invitaţi au fost lectori autohtoni și din străinătate, care au abordat teme de complexitate variabilă, integrând nutriţia în patologia bolnavului critic.

Imuno supresia și perioada postoperatorie

La fel ca în cazul arsurilor sau în politraumă, după chirurgia majoră survin activarea sistemului imunitar înnăscut și supresia sistemului imunitar dobândit. Stresul chirurgical duce și la alterarea microbiomului, care promovează un răspuns imun patoadaptativ, a explicat dr. Irina Ristescu, în cadrul prezentării sale despre nutriţie și statusul imun al pacienţilor.

reuniuni medicale 51

Perioada postoperatorie este asociată cu amplificarea imunosupresiei și inflamaţiei acute. Nutriţia enterală trebuie demarată cu 7-10 zile înaintea intervenţiei chirurgicale, scopurile fiind menţinerea sau îmbunătăţirea aportului alimentar, optimizarea statusului nutriţional, menţinerea musculaturii scheletale, îmbunătăţirea funcţiei imune, reducerea consecinţelor metabolice și prezervarea microbiomului. Alimentaţia normală trebuie suplimentată cu arginină, acizi grași Omega 3 și nucleotide. Dr. Ristescu recomandă ca la două ore preoperator să se administreze o băutură dulce per os, iar postoperator să se reia cât mai repede nutriţia enterală.

Aminoacizii cu catenă ramificată combat inflamația cronică

Cașexia neoplazică apare la 50-80% dintre pacienţii cu cancer, amintește dr. Daniel Rusu (Iași). Ea este promovată de scăderea aportului de proteine, de chimio- sau radioterapie, de intervenţiile chirurgicale, depresie, vârstă sau de statusul hipercatabolic. Scăderea masei musculare este asociată cu o toxicitate mai mare a tratamentelor. Pacientul poate necesita limitarea dozelor de chimio- sau radioterapie ori chiar întreruperea lor.

Suportul nutriţional trebuie început precoce, înainte de scăderea masei musculare, spune dr. Rusu, amintind că ghidurile indică un aport proteic de 1-1,2 g/kgc/zi. Aportul aminoacizilor cu catenă ramificată (leucina, valina) combate inflamaţia cronică. În ceea ce privește aportul lipidic, se recomandă 0,7-1,9 g lipide/kgc/zi. Vitaminele și mineralele trebuie menţinute în limite fiziologice la pacienţii cu cancer și nu trebuie suplimentate dacă nu există un deficit.

Legătura dintre microbiom și imunoterapie

Dr. Cornelia Niţipir (București) a prezentat rolul dietei în răspunsul tumoral la imunoterapie. Anticorpii anti-CTLA-4 (ipilimumab), anti-PD-L1 (atezolizumab) și anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) se leagă de proteine specifice de suprafaţă ale celulelor imune sau tumorale, pe care le blochează, ducând la activarea celulelor T ale sistemului imun și la distrugerea celulelor tumorale. Acești anticorpi pot fi folosiţi în multiple tipuri de cancere: de piele, de plămân, ficat, genitourinare, gastrice, renale, de sân, din sfera ORL sau hematologice.

Microbiomul intestinal modulează eficacitatea tratamentului cu inhibitorii punctelor de control imunitar (checkpoint inhibitors) – nivolumab, ipilimumab etc. Analiza microbiomului intestinal la murine a arătat că abundenţa în bifidobacterii stimulează citotoxicitatea tumorală, promovând distrucţia tumorilor. Cu toate acestea, nu este clar ce tip de microbiom ar trebui transplantat astfel încât să existe un răspuns favorabil la imunoterapie.

În sesiunea de nutriţie clinică la pacientul critic, prof. dr. Remy Meier (Basel, Elveţia) a vorbit despre disbioza intestinală și importanţa ei în cadrul diverselor afecţiuni. Microbiomul reprezintă 60% din greutatea fecalelor, fiind alcătuit din 1014 bacterii din 1.000 de specii, principalele clase fiind reprezentate de Firmicutes (gram-pozitive) și Bacteroides (gram-negative). Peste 90% dintre bacteriile ce formează microbiomul sunt anaerobe, iar 80% dintre ele nu pot fi cultivate in vitro. Cu cât este mai scăzut pH-ul colonic, cu atât bacteriile rele proliferează mai greu, spune dr. Meier.

Prof. dr. Remy Meier
Prof. dr. Remy Meier

 

Singura modalitate prin care poate fi schimbat microbiomul intestinal este aportul crescut de probiotice sau transplantul de materii fecale. Cu toate acestea, și dr. Meier spune, la fel ca antevorbitoarea sa, că încă nu știm care probiotice sunt bune și care sunt rele. Disbioza poate duce la sindromul colonului iritabil, boală inflamatorie intestinală, boală diareică sau chiar steatoză hepatică.

Importanța profunzimii anesteziei

„Cu cât contribuie triada «profunzimea anesteziei–volemia–hipotensiunea arterială» la dezvoltarea disfuncţiei de organ în perioada perioperatorie?” a fost titlul prezentării susţinute de prof. dr. Dan Longrois (Paris). Triada TAM (tensiunea arterială medie) <75 mmHg, BIS (indexul bispectral) <45 și ETAC (end-tidal anaesthetic concentration) <0,8 MAC (concentraţia minimă alvelolară), indicând hipersensibilitate la agenţi inhalatori, crește semnificativ riscul de mortalitate postoperatorie, denumind această asociere triple low. Dacă durata cumulată a perioadelor de triple low depășește 15 minute, riscul de deces în perioada postoperatorie este semnificativ crescut, iar supravieţuirea, redusă.

Prof. dr. Dan Longrois
Prof. dr. Dan Longrois

 

Cu toate acestea, s-a arătat că alertele de triple low nu cresc supravieţuirea. Eliminarea supradozajului anestezic se face în 15 minute, de aceea relaţia dintre BIS și anestezice nu este liniară, explică dr. Longrois. Anestezia prea profundă relevă de multe ori un fenotip sensibil, dar există un studiu care a arătat că nu există vreo diferenţă în ceea ce privește supravieţuirea postoperatorie la pacienţii cu BIS de 35 intraoperator și la cei cu BIS de 50. De aceea, „nu trebuie să fiţi milimetraţi în termeni de profunzime de anestezie”, i-a sfătuit doctorul Longrois pe participanţii ROSPEN. Un BIS sub 45 rămâne totuși un indicator că anestezia este prea profundă.

Parametrul cu cea mai bună predictibilitate în răspunsul la umplere

Despre predicţia răspunsului hemodinamic la administrarea de volum a vorbit prof. dr. Șerban Bubenek (București). Singurul motiv pentru care trebuie administrate fluide este acela de a crește volumul-bătaie, explică Bubenek. Doar 50% dintre pacienţii critici răspund la administrarea de fluide, iar la aceștia sunt necesari parametri PiCCO pentru a ghida administrarea de fluide.

Prof.dr. Serban Bubenek
Prof. dr. Șerban Bubenek

 

Parametrii PiCCO trebuie evaluaţi mai degrabă în dinamică decât static, dar ei nu sunt relevanţi la pacienţii necurarizaţi. Parametrii dinamici evaluaţi în practica zilnică sunt cei care măsoară variaţia volumului-bătaie (SVV) la pacientul ventilat mecanic în regim controlat. Variaţia volumului-bătaie poate fi analizată prin metode pulse contour (PiCCO, FlowTrac) sau prin ecocardiografie. Surogatele SVV sunt SPV (variaţia presiunii arteriale sistolice) și PPV (variaţia presiunii pulsului). Ventilaţia mecanică controlată trebuie să fie realizată cu volume curente normale (8-10 ml/kg), la pacienţi cu ritm sinusal, fără plăgi toracice deschise, cu un raport între frecvenţa cardiacă și cea respiratorie sub 3,6, fără insuficienţă de ventricul drept, fără hipertensiune pulmonară semnificativă și fără hipertensiune intraabdominală.

În afară de parametrii PiCCO, răspunsul la umplere poate fi evaluat prin alte două metode mai simple. Una dintre ele este testul de ridicare pasivă a membrelor inferioare, iar cealaltă – testul de încărcare cu fluide (fluid challenge). Fluid challenge este cel mai simplu test care poate fi realizat la acești pacienţi și constă în administrarea a 250 ml de soluţie de cristaloizi (sau 3 ml/kgc), într-o perioadă scurtă (5-10 minute). Răspunsul la fluide este pozitiv dacă volumul- bătaie sau indexul cardiac cresc cu mai mult de 10-15%.

Profesorul Bubenek a vorbit și despre mini-fluid challenges, care presupun administrarea a doar 100 ml fluide într-un singur minut, arătând că variaţia cu peste 36% a venei cave superioare (măsurată în suprafaţă, prin ecografie transesofagiană) determină responsivitatea la fluide. Dintre toţi parametrii, suprafaţa venei cave superioare și variaţia volumului-bătaie au avut predictibilitatea cea mai bună privind răspunsul la umplere, a arătat profesorul Bubenek, vorbind despre măsurarea venei cave superioare în ax scurt, nu în ax lung.

Aportul proteic și supraviețuirea pacienților critici

Despre rolul proteinelor la pacienţii din terapie intensivă a vorbit prof. dr. Osman Abbasoğlu (Ankara, Turcia). Medicul a subliniat că o balanţă negativă azotată apare ca urmare a creșterii degradării proteice și oxidării acizilor grași (de exemplu, în sepsis) sau atunci când scade sinteza de proteine (în bolile cronice). Stresul duce la scăderea captării musculare de aminoacizi, scăderea sintezei musculare de proteine și amplificarea proteolizei musculare, în paralel cu creșterea captării hepatice de aminoacizi, creșterea sintezei proteice la nivel hepatic și creșterea sintezei hepatice de proteine de fază acută. Aportul proteic se corelează pozitiv cu creșterea supravieţuirii la pacienţii din terapie intensivă, arată dr. Abbasoğlu.

Prof. dr. Osman Abbasoglu
Prof. dr. Osman Abbasoğlu

 

Pentru a atinge obiectivele nutriţionale, la nutriţia enterală trebuie asociată nutriţia parenterală sau invers. Dacă nu se ating ţelurile nutriţionale în 3-5 zile de la iniţierea nutriţiei parenterale, se poate adăuga nutriţie enterală. Necesarul proteic este de 1,2-2 g/kgc, dar acesta crește la pacienţii politraumatizaţi sau cu arsuri grave, unde proteoliza este mai mare decât la alţi pacienţi. La pacienţii în stare critică sau cu malnutriţie, dr. Abbasoğlu sugerează începerea nutriţiei hipocalorice, dar cu o cantitate optimă de proteine.

Inteligența artificială în terapie intensivă

Rolul pe care l-ar putea avea inteligenţa artificială în managementul tensiunii arteriale medii (TAM) a fost tema prezentării susţinute de prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara). TAM este deosebit de importantă la pacienţii critici, oferind indicii despre perfuzia tisulară a diverselor organe. Hipotensiunea arterială intraoperatorie a fost asociată cu creșterea riscului de deces în unele studii, explică profesorul Săndesc. Ghidurile din Anestezie indică menţinerea unei TAM peste 65 mmHg, inclusiv în stările de șoc. Hipotensiunea arterială postinducţie este foarte importantă și ţine doar de anestezist, spune medicul.

Prof. dr. Dorel Sandesc
Prof. dr. Dorel Săndesc

 

Inteligenţa artificială ar putea fi de ajutor în menţinerea TAM prin analiza undei de puls, iar deciziile de administrare a vasopresoarelor ar putea fi luate mai precoce cu ajutorul ei. Profesorul Săndesc amintește că vasopresoarele cresc supravieţuirea și nu agravează insuficienţa renală acută, iar noradrenalina în concentraţie de 10 μg/ml poate înlocui efedrina intraoperator.

Suplimentarea nutriției și impactul pe funcție cognitivă

În ultima zi a Congresului ROSPEN, dr. Raluca Ungureanu (București) a prezentat nutriţia clinică la pacientul cu răspuns inflamator persistent. La pacienţii în stare critică, crește incidenţa fenotipului PICS (răspuns inflamator persistent imunosupresor și catabolic), arată dr. Ungureanu. Ea amintește că ghidurile ESPEN indică începerea nutriţiei parenterale la pacienţii din terapie intensivă după șapte zile de spitalizare, nutriţia precoce parenterală rămânând recomandată doar pacienţilor cu cașexie sau cu alte malnutriţii severe ori în cazul imposibilităţii administrării nutriţiei enterale (în 3-5 zile). Nutriţia enterală precoce stimulează și vitalizează funcţiile intestinului, inclusiv funcţia imunitară, protejează împotriva inoculării bacteriene, previne infecţiile latente și susţine microbiomul intestinal.

Nutriţia la pacientul critic trebuie să respecte necesarul proteic de 1,3-1,5 g proteine per kilogram, necesarul caloric de 30-35 kcal/kg și trebuie făcută cu formule îmbogăţite cu Omega 3 și micronutrienţi (zinc, vitamina C în doză mare). Formulele cu arginină promovează proliferarea limfocitelor și vindecarea plăgilor chirurgicale, însă duc la eliberare de oxid nitric, fiind astfel contraindicate la pacienţii șocaţi.

Dr. Alida Moise (București) a susţinut o prezentare interesantă despre influenţa metabolică asupra funcţiei cognitive.

Dr. Alida Moise
Dr. Alida Moise

 

Sindromul metabolic a fost asociat cu diminuarea hipocampului și lobilor frontali, ceea ce are un impact negativ asupra performanţei cognitive. În sindromul metabolic survin neuroinflamaţie, stres oxidativ și un metabolism lipidic anormal la nivel cerebral. Nu există încă dovezi că suplimentarea dietei normale cu vitamine și minerale are un efect împotriva declinului cognitiv, dar nici că nu ar avea. Starea proinflamatorie și prooxidativă este oricum caracteristică îmbătrânirii, iar creierul are mult mai puţine sisteme antioxidante comparativ cu alte organe și ţesuturi.

Majoritatea studiilor nu au găsit o legătură de cauzalitate între deficitul de vitamine și declinul cognitiv, ci strict o asociere între acestea, spune dr. Moise, trecând în revistă alimentele asociate cu o minte „verde”: peștele, curcuma, ciocolata, ceaiul sau cafeaua.

Etichete: nutritie anestezie supresia cancer imunoterapie

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.