Diagnosticarea corectă și stratificarea riscului individual al pacienţilor cu hipertensiune portală asociată cirozei hepatice, conform recomandărilor specificate în ghidurile de specialitate, reprezintă elementul central în profilaxia și tratamentul eficient al complicaţiilor de temut ale acestei patologii.
Istoricul natural al cirozei hepatice include o fază asimptomatică, silenţioasă din punct de vedere clinic, respectiv etapa de ciroză compensată. Ulterior, prin asocierea hipertensiunii portale (HTP), pacienţii ajung în faza decompensată a cirozei, caracterizată prin apariţia manifestărilor clinice specifice, precum ascita, hemoragiile, encefalopatia sau icterul. Subiectul a fost analizat în cadrul celei de-a XIX-a ediţii a Congresului Naţional de Medicină Internă, desfășurat în perioada 11-14 aprilie 2019 la Căciulata, de dr. Secil Omer (foto), într-o conferinţă moderată de prof. dr. Ion Dina și dr. Octavian Zară, de la Spitalul Clinic de Urgenţă „Sfântul Ioan” București.

Creșterea presiunii portale este determinată de creșterea rezistenţei la nivelul sinusoidelor hepatice, proces realizat printr-o componentă structurală, reprezentată de fibroza portală, și printr-o componentă funcţională, dată de vasoconstricţie. O altă componentă importantă este vasodilataţia splanhnică, urmarea dezechilibrului dintre factorii vasodilatatori și cei vasoconstrictori care acţionează la nivelul vaselor din circulaţia portală. Astfel, se remarcă creșterea nivelului factorilor vasoconstrictori la nivel local, reprezentaţi în principal de endotelină și angiotensină, iar în cadrul circulaţiei splanhnice predomină creșterea nivelului oxidului nitric.

Standardul de aur în diagnosticarea HTP
Protocolul Baveno VI subliniază că standardul de aur în diagnosticarea hipertensiunii portale rămâne măsurarea gradientului porto-cav. În ultimii ani se încearcă utilizarea preponderentă a unor metode noninvazive de diagnostic, elastografia fiind principala alternativă. Totuși, aceasta nu a reușit încă să atingă performanţa gradientului porto-cav. Varianta de bază rămâne determinarea angiografică a acestuia – o metodă simplă, accesibilă, care necesită o colaborare strânsă cu laboratorul de angiografie, fiind utilă îndeosebi în hipertensiunea sinusoidală, caracteristică cirozelor toxice-alcoolice și celor virale. Totuși, angiografia nu poate fi utilizată în hipertensiunea presinusoidală, precum cea întâlnită în schistosomiază sau în colangita biliară primitivă. Această tehnică reușește să evalueze atât gradul de fibroză, cât și modificările funcţionale, ceea ce nu se poate realiza prin intermediul elastografiei, gradientul porto-cav fiind un instrument deosebit de util și în urmărirea progresiei hipertensiunii portale. În cirozele compensate de etiologie virală este suficientă evidenţierea unei rigidităţi de peste 20-25 kPa pentru a pune diagnosticul de hipertensiune portală. În alte etiologii, elastografia nu a fost încă validată ca metodă diagnostică. Rigiditatea la nivel hepatic se corelează cu gradientul porto-cav, iar în 2002 au fost efectuate studii pe rigiditatea splenică, care au remarcat și corelarea acesteia cu gradientul porto-cav.
O altă utilitate a măsurării gradientului porto-cav este posibilitatea de apreciere a eficacităţii tratamentului medicamentos. Doctorul Omer a împărtășit din propria experienţă practică, menţionând că a reușit să aplice această metodă în special la pacienţii aflaţi în tratament cu antivirale directe: „Când s-au introdus pentru prima oară în ţara noastră aceste medicamente, multe clinici au observat că acestea asociau un val de hemoragii digestive, medicii fiind nevoiţi să oprească tratamentul. Astfel, am decis să monitorizăm gradientul porto-cav și am separat pacienţii cu risc major, la care presiunea era de peste 20 mmHg, de cei cu risc mai scăzut, ceea ce a permis continuarea tratamentului în condiţii de siguranţă pentru aceștia din urmă”.

Opţiuni terapeutice actuale în tratamentul HTP

Tratamentul farmacologic al hipertensiunii portale este clasificat în funcţie de mecanismele fiziopatologice implicate. Obiectivele sale sunt reducerea mortalităţii și a morbidităţii, dar și prevenirea complicaţiilor HTP, hemoragia variceală fiind cea mai severă dintre acestea.
În ciroza hepatică compensată, obiectivul principal al tratamentului este reprezentat de prevenţia decompensării și de realizarea profilaxiei primare a sângerării variceale. Obiectivele terapeutice sunt diferite în ciroza decompensată, în hemoragia activă fiind esenţiale controlul sângerării, prevenţia decompensării ulterioare și asigurarea profilaxiei secundare a hemoragiei variceale.
Evaluarea răspunsului hemodinamic la tratamentul farmacologic este realizată prin monitorizarea gradientului presional venos hepatic, care este și cel mai bun indicator de prognostic. Obiectivul este scăderea cu mai mult de 20% faţă de valoarea iniţială sau sub 12 mmHg, ceea ce contribuie și la reducerea semnificativă a complicaţiilor asociate.

Recomandările ghidului de ciroză hepatică al Societăţii Europene de Hepatologie
Profilaxia primară este recomandată în cazul varicelor cu risc mare de sângerare, al varicelor mici cu semne de gravitate la endoscopie, al varicelor mici din ciroza clasa Child C sau al varicelor medii/mari, indiferent de clasa Child. Metoda principală pentru realizarea profilaxiei primare este reprezentată de tratamentul cu betablocante sau bandarea endoscopică variceală. Se recomandă precauţie în utilizarea betablocantelor la pacienţii cu ascită severă, refractară, acestea putând contribui la creșterea mortalităţii. Întreruperea tratamentului cu betablocante ar trebui să fie efectuată în următoarele cazuri: hipotensiune, hemoragie digestivă activă, peritonită bacteriană spontană, sepsis și insuficienţă renală acută. După ameliorarea acestor patologii poate fi luată în considerare reluarea tratamentului cu betablocante.
Pacienţii care prezintă risc de sângerare crescut la endoscopie și intoleranţă sau contraindicaţii la terapia cu betablocante ar trebui să fie trataţi prin bandare endoscopică variceală profilactică. Ghidul de specialitate recomandă iniţierea tratamentului hemoragiei variceale cu agenţi vasoactivi cât mai curând posibil, preferabil înainte de efectuarea endoscopiei digestive. Astfel se poate obţine controlul eficient al sângerării și se poate asigura o vizibilitate mai bună în timpul efectuării endoscopiei. Tratamentul specific ar trebui să fie menţinut timp de trei-cinci zile, fiind recomandată combinarea de agenţi vasoactivi cu bandarea endoscopică variceală.
În profilaxia secundară a hemoragiei variceale, ghidul recomandă combinaţia betablocant-bandare endoscopică variceală, ceea ce reduce semnificativ mortalitatea în comparaţie cu monoterapia. Dacă pacientul prezintă intoleranţă la betablocante, se recomandă TIPS-ul (șuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic).
Există mai multe medicamente noi, aflate în prezent în studii clinice. Dintre acestea, statinele și-au demonstrat rolul în reducerea presiunii portale, acţionând la nivelul componentei funcţionale prin creșterea producţiei hepatice de oxid nitric. „Perspectivele în tratamentul HTP sunt promiţătoare, mai ales în privinţa tratamentului etiologic al infecţiei cronice cu virus hepatitic C. Astfel, se discută în ultimul timp de posibilitatea de regresie a fibrozei și de prevenţie a progresiei și a decompensării cirozei în infecţia virală C, ca urmare a tratamentului cu agenţi antivirali direcţi. Tratamentul cu agenţi antifibrozanţi, care acţionează la nivelul componentei mecanice a hipertensiunii portale, nu a fost validat până în prezent”, subliniază medicul gastroenterolog Vlad Pîrvu.

Anticoagularea orală, controversată la pacienţii cu boală hepatică

Inflamaţia sistemică persistentă, vârsta avansată, imobilizarea prelungită, nivelul crescut de estrogeni și sinteza scăzută de anticoagulante endogene conferă pacienţilor cu boală hepatică un risc crescut de evenimente trombotice, fiind necesară asocierea tratamentului anticoagulant în cazurile selecţionate.
Conform studiilor de specialitate, riscul de accidente vasculare cerebrale ischemice este de 2,5 ori mai mare la pacienţii cu boală hepatică decât în populaţia fără această patologie. „Iniţial, s-a considerat că pacienţii cu boală hepatică avansată asociată unui INR crescut au un risc important de sângerare și un risc scăzut de tromboză. Însă datele recente contrazic această teorie, conform căreia pacienţii ar fi autoanticoagulaţi. Mai mult, s-a demonstrat o prevalenţă crescută a complicaţiilor trombotice în rândul acestor pacienţi”, afirmă dr. Magda Zaharia (foto), de la Spitalul Clinic de Urgenţă „Sfântul Ioan” București.

Ghidurile curente de specialitate nu menţionează recomandări specifice pentru profilaxia evenimentelor tromboembolice la pacienţii cu boală hepatică cronică. Unele studii prezintă chiar rezultate contradictorii cu privire la anticoagularea la pacienţii cu ciroză hepatică. Profilaxia trombozei de venă portă este realizată de rutină în practica clinică, însă profilaxia tromboembolismului venos la pacienţii cu ciroză hepatică este controversată, din cauza riscului hemoragic asociat, fiind luate în considerare varicele, trombo¬citopenia și hemoragiile active.
În prezent nu există un consens cu privire la siguranţa și eficacitatea anticoagulantelor orale la pacienţii cu boală hepatică, amintește dr. Magda Zaharia. Astfel, ar trebui să fie analizate comparativ riscurile versus beneficiile anticoagulării, individualizat, pentru fiecare pacient. De aceea, se consideră că la pacienţii cu risc hemoragic crescut ar trebui să fie evitată anticoagularea orală. În schimb, la pacienţii cu risc hemoragic scăzut ar trebui să fie luată în considerare utilizarea warfarinei sau a acenocumarolului, deși există și studii recente care subliniază beneficiile NOAC (noile anticoagulante orale) la pacienţii cirotici clasa Child A. Totuși, există numeroase dezbateri cu privire la rolul acestora.
Pacienţii ar trebui să fie informaţi cu privire la beneficiile și riscurile asociate anticoagulantelor orale și ar trebui să participe la decizia medicală, aceasta fiind individualizată pentru fiecare pacient, luând în calcul complicaţiile hemoragice sau coagulopatiile active asociate.

Abordarea nonfarmacologică

Terapia hipertensiunii portale în ciroză ar trebui să fie efectuată pe baza principiului de stratificare a riscului, în funcţie de caracteristicile individuale ale pacientului. Valoarea gradientului portal este esenţială în evaluarea riscului asociat.
Tratamentul endoscopic este utilizat în special în hemoragiile variceale acute, acesta putând fi aplicat numai după reechilibrarea hemodinamică și electrolitică a pacientului și după iniţierea tratamentului farmacologic. Recomandarea ghidurilor de specialitate este ca intervenţia endoscopică să fie efectuată în primele 12 ore de la debutul hemoragiei. Una dintre principalele intervenţii endoscopice realizate în tratamentul hemoragiilor este sclerozarea variceală, ce utilizează diferite substanţe, precum etanolul, moroatul de sodiu sau cianoacrilatul (pentru varicele gastrice). Scopul tratamentului endoscopic constă în oprirea hemoragiei acute și realizarea profilaxiei resângerărilor. Sclerozarea se repetă la șapte, la 14 zile și, ulterior, la trei luni. Astfel poate fi prevenită recurenţa hemoragiei la 80% dintre pacienţi. Printre complicaţiile specifice acestei proceduri se numără: apariţia durerilor toracice, tromboza de venă portă, perforaţia sau strictura esofagiană.
O altă variantă de tratament endoscopic este reprezentată de bandarea variceală, prin care se aspiră cordonul variceal în capișonul endoscopului și se aplică o bandă elastică. Eficacitatea acestei metode este mai mare decât în cazul precedentei, asociind mai puţine complicaţii, resângerarea apărând doar la 18% dintre pacienţi, comparativ cu 30% prin sclerozare. Este necesară, de asemenea, efectuarea mai multor ședinţe pentru asigurarea eficacităţii maxime a intervenţiei, a subliniat la același eveniment medical dr. Daniel Baboi.

Alternative terapeutice de rezervă
Tamponada esofagiană reprezintă o intervenţie de salvare, fiind eficientă în 90% dintre cazurile de hemoragie care nu pot fi controlate endoscopic. Se poate utiliza timp de maximum 24 de ore, ulterior fiind necesară introducerea unei alte opţiuni terapeutice. Jumătate dintre pacienţi pot sângera la scoaterea sondei Blakemore. Pacientul trebuie să fie intubat pentru a preveni aspirarea. Complicaţiile apar în 20% dintre cazuri, fiind reprezentate de apariţia unor ulcere, perforaţii sau stricturi. Ca alternativă la tamponarea cu balon în hemoragiile variceale, mai nou au apărut stenturile autoexpandabile acoperite, acestea fiind încă în curs de cercetare, informează doctorul Baboi.
TIPS-ul (șuntul portosistemic transjugular intrahepatic) constă în crearea endovasculară, sub ghidaj radiologic, a unui șunt porto-sistemic. Folosirea acestuia este indicată la mai puţin de 72 de ore de la debutul hemoragiei, dacă sângerarea continuă, la pacienţii cu ciroză clasa Child C, la cei cu ciroză Child B cu hemoragie activă sau după eșecul celei de-a doua tentative de oprire a sângerării pe cale endoscopică. Complicaţiile precoce includ apariţia hemoragiilor masive, afectarea venelor hepatice sau a celor portale, infecţiile, inducerea hipertensiunii pulmonare, emboliile, mortalitatea ajungând la 1%. Complicaţiile tardive sunt reprezentate de instalarea encefalopatiei hepatice și trombozarea sau stenozarea stentului, necesitând repermeabilizare. Printre contraindicaţiile acestei proceduri se numără insuficienţa cardiacă, ficatul polichistic și tromboza de venă portă.
„Abordarea chirurgicală a fost mult mai importantă în trecut, însă rămâne esenţială și astăzi, cu realizarea șunturilor porto-sistemice, devascularizarea esofagului sau efectuarea transplantului hepatic”, menţionează doctorul Baboi.