Manifestarea s-a desfășurat în sistem hibrid, online și la sediul Institutului, acoperind patologia tumorală mamară, ginecologică, digestivă, pulmonară, urologică și cutanată. Au existat sesiuni dedicate medicilor rezidenţi și o sesiune dedicată asistenţilor medicali. Subiectul îngrijirilor paliative în managementul pacientului oncologic, inclusiv al comunicării empatice și oneste, a fost abordat de prof. dr. Daniela Moșoiu și dr. Vladimir Poroch.

Cuvintele care formează titlul acestui articol îi aparţin lui Peter Drucker, autorul lucrării „Managementul bazat pe obiective”, după cum am aflat de la dr. Liliana-Cristina Popescu, medic rezident Oncologie Medicală. Ele au fost mottoul prezentării susţinute de medic în cadrul evenimentului, ca reprezentant al echipei care a îngrijit un pacient tânăr cu cancer colorectal descoperit în stadiu metastatic. Cuvintele consultantului în management mi-au amintit și de un interviu realizat în urmă cu doi ani, tot cu ocazia Zilelor IOB, în care conf. dr. Dana Stănculeanu spunea:

Prima strategie terapeutică are rol prognostic, poate influenţa supravieţuirea. Iar echipa multidisciplinară este importantă pentru a se putea realiza schema terapeutică cea mai bună”.

Terapie personalizată

Revenind la cazul antemenţionat, medicul rezident a explicat că acesta „trebuie discutat în echipă multidisciplinară; este foarte important să ne stabilim de la început ţelul pe care vrem să-l atingem – acela de a trata pe termen lung, atât cât ne permite, gestionând eventualele toxicităţi, sau de a încerca să convertim stadiul metastatic la o boală cu potenţial rezecabil”.

Pacientul – bărbat de 47 de ani, fără antecedente heredocolaterale, a prezentat rectoragii și alternanţă de constipaţie și diaree. Colonoscopia a evidenţiat la 8-9 cm de orificiul anal o formaţiune vegetantă ce infiltra circular lumenul. S-au prelevat biopsii. S-a întrunit echipa multidisciplinară, formată din chirurg, radioterapeut și oncolog. Pentru stadializare, s-a recomandat CT de torace cu substanţă de contrast – care a evidenţiat adenopatii subdiafragmatice – și IRM abdomino-pelvin cu substanţă de contrast – care a evidenţiat adenopatii la nivelul hilului hepatic și pelvin. S-a făcut testare imunohistochimică (IHC), testarea statusului RAS și s-a decis montare de colostomă.

Ulterior s-a recomandat testarea prezenţei mutaţiilor în ALL RAS și BRAF și reevaluarea MMR pe piesa de excizie chirurgicală, ca urmare a reprezentativităţii limitate a fragmentelor biopsice din leziune și a heterogenicităţii tumorale. Rezultatul final a fost de neoplasm rectosigmoidian stadiul 4, adenocarcinom wild type, metastazat.

„În alegerea opţiunii terapeutice există mai mulţi factori pe care trebuie să-i luăm în considerare: caracteristicile pacientului (vârsta, comorbidităţile, caracterul de performanţă – n.r. pacientul era ECOG 0, complet activ), caracteristicile moleculare, tumorale (încărcătura tumorală, localizarea, potenţialul rezecabil), preferinţa pacientului – de a-și menţine o calitate bună a vieţii sau de a gestiona toxicitatea aferentă. Toate acestea ne îndrumă către o opţiune terapeutică personalizată”, a subliniat medicul.

Dintre opţiunile oferite de ghidul NCCN (National Comprehensive Cancer Network), au ales chimioterapia de tip Folfox asociată cu terapii de tip anti-EGFR (panitumumab), având în vedere statusul „wild type” și localizarea cancerului. După 3-4 luni, pacientul a fost reevaluat în echipă multidisciplinară, iar PET-CT a evidenţiat activitate metabolică reziduală la nivel rectal și subdiafragmatic, aspect ce pledează pentru un răspuns parţial la tratamentul oncologic. CT-ul în dinamică a arătat o diminuare a adenopatiilor subdiafragmatice și a formaţiunii tumorale pelvine. O nouă evaluare în echipă multidisciplinară a decis intervenţia chirurgicală – s-a practicat rezecţie rectosigmoidiană cu colo-recto-anastomoză latero-terminală mecanică asistată laparoscopic.

Adjuvanţa în cancerul renal

Radiorezistent și chimiorezistent, cancerul renal a fost considerat până în anii '90 „un cancer-Cenușăreasă”. Ultimele luni au adus aprobarea, din partea FDA și EMA, a unei terapii adjuvante pentru formele cu celule clare.

        După cum a explicat conf. dr. Șerban Negru în prezentarea sa, „Adjuvanţa în cancerul renal – un pustiu care începe să se populeze”, în mintea oncologilor se statuase ideea că acest tip de cancer este unul dintre puţinele care nu beneficiază de tratament adjuvant eficace. Astfel că, dacă tumora nu este metastazată, medicul intervine doar chirurgical (dacă este posibil), ulterior urmărirea putând depista o eventuală recidivă. Medicul oncolog s-a referit la adenocarcinomul renal, varianta cu celule clare, ce reprezintă 75% dintre cancerele renale.

Pentru cancerul renal metastazat, „lucrurile s-au schimbat dramatic odată cu era imunoterapiei [cu interleukină 2 și interferon alfa], apoi a venit al doilea val, cu inhibitorii de tirozin kinază, pentru ca de câţiva ani să asistăm la o a treia revoluţie în cancer, în care imunoterapia modernă, cu inhibitori checkpoint, aduce beneficii majore”.

Totuși, deși moleculele din aceste clase puteau controla boala metastatică, ele s-au dovedit ineficiente în a eradica boala micrometastatică, deci nu împiedicau apariţia metastazelor. Rezultate la limită au fost considerate cele obţinute în studiile S-TRAC și ASSURE, pentru Sunitinib, cu un oarecare impact asupra supravieţuirii fără boală (disease free survival, DFS), dar fără impact asupra duratei totale de supravieţuire (overall survival, OS).

Lucrurile s-au schimbat în toamna anului trecut, prin publicarea rezultatelor studiului KEYNOTE-564, care a demonstrat că pembrolizumab este o opţiune validă ca terapie adjuvantă pentru pacienţii cu cancer renal postnefrectomie. Administraţia pentru Controlul Alimentelor și Medicamentelor din Statele Unite (FDA) a aprobat pembrolizumab în noiembrie ca tratament adjuvant, urmată la timp scurt de Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA).

Criterii de eligibilitate pentru terapia adjuvantă cu pembrolizumab:

1. Pacienţi cu risc intermediar-înalt: pacienţi care au avut cel puţin pT2, grad 4 sau sarcomatoid, alături de pacienţi cu pT3 de orice grad, cu N0, M0.
2. Pacienţi cu risc înalt: pT4 de orice grad, N0, M0, sau orice pT, orice grad, cu adenopatie pozitivă,
3. Pacienţi care aveau deja boală metastatică, oligometastatică, rezecabilă și erau în situaţia de „no evidence of disease”.

Studiul, dublu-orb, a urmărit aproape 1.000 de pacienţi, dintre care 496 au primit pembrolizumab în doză fixă, de 200 mg la trei săptămâni, iar 498 placebo. Rezultatele prezentate la ASCO în primăvara acestui an au marcat 30 de luni de urmărire a pacienţilor. Endpointul primar al studiului a fost reprezentat de DFS, iar parametrii secundari de urmărire au fost OS și siguranţa.

Pacienţii au fost în proporţie de 70% bărbaţi, cu vârsta medie de 60 de ani, iar 85% erau ECOG 0. Majoritatea erau în categoria de risc mediu-intermediar, 8,1% risc înalt, iar 5,8% cu metastaze fără evidenţă de boală. De asemenea, 10% aveau aspecte sarcomatoide.

Potrivit rezultatelor studiului, tratamentul adjuvant aduce un beneficiu și mai mare pacienţilor cu elemente sarcomatoide (HR 0,54, faţă de HR 0,63 pentru cei fără acest aspect) și celor cu oligometastaze – ei au un risc de aproape patru ori mai mare să recadă dacă nu fac pembrolizumab decât dacă îl fac (HR 0,28).

Ghidul NCCN de anul acesta recomandă deja în cazul pacienţilor în stadiul 2 nefrectomia parţială sau radicală și opţiunea adjuvanţei cu pembrolizumab pentru pacienţii cu grad tumoral 4 (și celule clare) cu sau fără aspect sarcomatoid. Pentru pacienţii cu recidivă ori în stadiul 4, ghidul menţionează posibilitatea adjuvanţei cu pembrolizumab dacă pacientului i s-au putut exciza chirurgical oligometastazele și dacă a trecut mai puţin de un an de la nefrectomie.

În plus, după cum a transmis conf. dr. Șerban Negru, este foarte posibil ca în următorii doi-trei ani să avem mai multe molecule care oferă adjuvanță în tratamentul cancerului renal, acestea fiind deja în studiu, inclusiv pentru formele cu alte histologii.