Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Trei dintr-o lovitură

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN joi, 30 iulie 2015
     La 9 iulie, la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ București, o echipă coordonată de prof. dr. Vlad Iliescu, prof. dr. Șerban Bubenek și dr. Dan Deleanu, avându-i ca membri pe medicii Ovidiu Chioncel, Ovidiu Știru, Costin Scarlat, Marin Postu și Adham Hendy, a efectuat cu succes o serie de trei intervenții de implantare transcateter de proteză pentru valva aortică (TAVI) prin abord femural. Pacienții, două femei cu vârste de 80, respectiv 88 de ani (aceasta din urmă – medic) și un bărbat cu multiple antecedente cardiovasculare, sufereau de stenoză aortică severă și asociau comorbidități multiple, ce nu permiteau intervenția chirurgicală clasică.
     Intervențiile au durat aproximativ câte două ore fiecare, iar evoluția ulterioară a fost excelentă, conform celor relatate de medici.

 

Demonstrația de forță

 

     De ce este asta o știre? În Germania se fac proceduri de ordinul zecilor de mii într-un an, iar în întreaga lume, de la prima intervenție (2002) s-a depășit de mult borna de o sută de mii de proceduri. Răspunsul ni-l dă prof. dr. Vlad Iliescu, șeful clinicii de chirurgie cardiovasculară din Institutul „C. C. Iliescu“, președintele Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară și șeful departamentului de patologie cardiotoracică din cadrul UMF „Carol Davila“ București: „În România, de când procedura a fost aprobată în Europa, în 2007, cred că s-au făcut cinci-șase-șapte, în medie una la doi ani – sporadic, în câte un centru, mai ales în privat, în condițiile în care această operație este foarte scumpă, tehnologia este avansată și valva în sine costă mult“.
     Intervenția, crede profesorul Iliescu, ar trebui să fie susținută printr-un program al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Demonstrația de forță de la Institutul „C. C. Iliescu“ se vrea a fi o dovadă a compe­tențelor înalte ale specialiștilor români: „Sper ca acesta să fie un început și să devină un tratament pe care să îl putem oferi sistematic pacienților. Am demonstrat că se poate, că avem capacitatea. Mișcarea următoare este la cei care decid finanțarea. Am vrut să arătăm întâi că putem și după aceea să cerem“, explică Vlad Iliescu.

 

Centrul funcțional

 

     Cele trei implantări transcateter de valvă aortică nu au venit din senin. Experiența Institutului „C. C. Iliescu“ este bogată și valoroasă și beneficiază din plin de colaborarea interdisciplinară. „În institutul nostru există un centru de boli aortice, un centru virtual. În România, când auzi de un centru, te aștepți să fie o clădire, să punem termopane și să numim un director. Centrul nostru este unul funcțional și avem posibilități performante de diagnostic, inclusiv laboratoare de ecocardiografie la nivel european, în clinica de cardiologie condusă de prof. dr. Carmen Ginghină. Efectuăm proceduri de chirurgie clasică, înlocuirea de valvă aortică sau înlocuirea unor segmente ale aortei în caz de anevrism, și proceduri de chirurgie minim invazivă, înlocuirea de valvă aortică, operarea anevrismelor cu endoproteze; anul acesta am început să realizăm și procedurile de înlocuire a valvei aortice transcateter. Lucrurile se înscriu într-o linie de dezvoltare“, ne explică Vlad Iliescu, unul din cei trei coordonatori ai echipei care a realizat seria de trei proceduri TAVI.
     „În institutul nostru funcționează așa-numitul heart team, „echipa inimii“, și nu de acum, ci de foarte multă vreme. Săptămânal, avem o ședință în care discutăm toate cazurile medico-chirurgicale și stabilim care și când vor fi operate, împreună cu colegii de la cardiologie și de la cardiologie intervențională.“ Profesorul Iliescu plusează: „Am văzut că sunt proiecte pe fonduri europene despre cum se face heart team în România; putem să le oferim consultanță gratuit“.
     Procedurile TAVI au fost realizate de chirurgii cardiaci împreună cu anestezia și terapia intensivă, care a asigurat confortul bolnavului, susținerea vitală și tratamentul după intervenție, cardiologia, care s-a ocupat de diagnosticul pre și intraoperator – ecocardiografie transesofagiană în timp real și 3D –, și cardiologia intervențională, direct implicată în realizarea procedurilor.

 

Așteptări cu... așteptare

 

     Costul unei valve precum cele folosite în aceste intervenții variază între 20 și 25 de mii de euro, incluzând valva și diverse accesorii. Costurile suplimentare sunt însă mai scăzute decât în cazul intervențiilor clasice, deoarece pacientul se poate externa la 48 de ore, iar în reanimare nu trebuie să rămână mai mult de 24 de ore după TAVI.
     „Ne-am permis să facem aceste proceduri pentru că Institutul are un management performant. Cheltuielile de personal sunt în jur de 30% [din buget] și atunci de restul de bani cumpărăm dispozitive pentru bolnavi. Când un spital din România are cheltuieli de personal de 80 sau 85%, mai plătești și utilitățile, atunci sigur că acolo pacienții vin și cu algocalminul în pungă. Când un spital are cheltuieli de personal de 110%, cum există spitale în țară, cred că chestiunea devine deja penală. Asta dacă nu am fi țara compromisului. Atâta vreme cât suntem puși toți în aceeași oală și suntem plătiți toți la fel, lucrurile nu vor merge înainte“, explică amar Vlad Iliescu.
     Tot el dă însă asigurări: „Există angajamentul politic al ministrului și al președintelui CNAS, pentru că sistemul public trebuie să ofere, în România, toate opțiunile de tratament“. Cu rezerve, însă: „Vreau să se înțeleagă bine, orice sistem public din lume are la bază o listă de așteptare. Nu este ca la restaurant – te doare urechea, vine elicopterul și toți doctorii din Institutul „C. C. Iliescu“ stau să-ți pună picături. Sistemul public trebuie să ofere procedurile, dar nu poate trata toți pacienții deodată. Trebuie să existe o prioritizare și o listă de așteptare pentru toate procedurile oferite“.

 

 

Echipa inimii

 

     Managementul clasic al pacientului se făcea într-o abordare compartimentată, în care fiecare specialitate evalua și trata separat de alte specialități afecțiunea pacientului. În anumite situații, această abordare a dus la algoritmi terapeutici contradictorii și ineficienți.
     Dezvoltarea procedurilor hibride a dus la formarea de echipe interdisciplinare. În bolile inimii, exemplul cel mai bun este dat de echipele implicate în implantarea trans­cateter de proteză pentru valva aortică (TAVI) în cazul bolilor valvulare complexe, dar conceptul a fost aplicat în mod similar și pentru alte afecțiuni, precum sindroamele aortice sau aritmiile.
     Conceptul de echipă a inimii este mai important, pentru beneficiul pacienților, decât sala hibrid.
     Echipa poate include cardiolog non-intervențional, chirurg cardiac, cardiolog intervențional, ecocardiografist, specialist în imagistică, specialist în insuficiența cardiacă și în bolile valvulare, anesteziolog cardiac, asistente medicale, dar nu numai.
Echipa inimii care a realizat cele trei proceduri TAVI la Institutul „C. C. Iliescu“ a fost condusă de prof. dr. Vlad Iliescu,  șeful clinicii de chirurgie cardiovasculară (dreapta), prof. dr. Ștefan Bubenek, șeful clinicii ATI (medalion), și dr. Dan Deleanu, șeful departamentului de cardiologie intervențională (central, în plan secund) 
     În acest mod, pacientul poate primi informații echilibrate, din mai multe perspective. Echipa multidisciplinară poate face o evaluare corectă a algoritmului terapeutic optim și poate aprecia dacă indicația pentru o procedură hibrid este sau nu adecvată, într-un anume caz.

(după Kaneko T, Davidson MJ. Use of the hybrid operating room in cardiovascular medicine. Circulation, 2014)

 

 

Sala hibrid

 

Din mai multe puncte de vedere, sala hibrid este manifestarea fizică a abordării multidisciplinare a pacientului (echipa inimii).
Sala de operație combină capabilitățile de imagistică avansată cu cele operatorii de înaltă funcționalitate. Deși multe proceduri hibrid pot fi realizate într-o sală de operații tradițională dotată cu un sistem imagistic de tip c-arm sau într-o sală de cateterizare, doar un spațiu special dedicat poate asigura deplina funcționalitate tehnică și imagistica optimă. În practică, sala hibrid trebuie să fie dotată cu toate echipamentele necesare unei săli de operație tradiționale, la care se adaugă echipament fluoroscopic de foarte bună calitate și mese de operație pe care se pot realiza atât angiografii, cât și intervenții deschise. De asemenea, pot fi incorporate un sistem ecografic integrat și un sistem de navigație electromagnetică. Sala are o zonă de control pentru tehnicienii radiologi, cu vedere directă asupra câmpului operator.
Sala hibrid este utilizată de o echipă care include chirurgii cardiaci și vasculari, cardiologii intervenționali, anesteziștii, asistentele medicale, tehnicienii de perfuzie și pe cei de radiologie.
Echipamentele fundamentale din sala hibrid includ sistemele de imagistică, masa de operații, luminile și monitoarele, alături de conexiunile necesare pentru echipamentele de anestezie și perfuzie 
Crearea unei săli hibrid necesită deopotrivă un spațiu amplu (uneori peste 100 m2) și investiții semnificative. Costul construcției este cu 20% mai mare decât cel al unei săli tradiționale, iar costurile utilizării sălii hibrid sunt cu 90% mai mari decât pentru o sală tradițională. Echipamentele costă între 1,2 și 5 milioane de dolari.

(după Kaneko T, Davidson MJ. Use of the hybrid operating room in cardiovascular medicine. Circulation, 2014)

 

Indicațiile TAVI

 

     TAVI ar trebui efectuată doar în spitalele care dispun de serviciu de chirurgie cardiacă. Deciziile trebuie luate de „echipa inimii“, care evaluează riscurile individuale, posibilitățile tehnice și problemele de acces. Trebuie identificate contraindicațiile clinice și anatomice.
     Pacienții eligibili trebuie să aibă o speranță de viață mai mare de un an, iar procedura este indicată doar dacă este probabil că va crește calitatea vieții, având în vedere și comorbiditățile.
     TAVI este indicată, în prezent, doar la pacienții cu stenoză aortică simptomatică severă la care echipa inimii consideră nepotrivită intervenția chirurgicală convențională din cauza comorbidităților severe. Decizia trebuie discutată individual la pacienții cu risc chirurgical înalt. TAVI poate fi o alternativă la intervenția chirurgicală doar la acei pacienți la care echipa inimii consideră că procedura ar fi mai benefică, după cântărirea atentă a beneficiilor potențiale și a riscurilor ambelor tehnici.
     TAVI nu este indicată la pacienții cu risc chirurgical mediu.

(după Guidelines on the management of valvular heart disease, version 2012. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J, 2012)

 

Implantarea transcateter a bioprotezei valvulare aortice

 

     În cazul accesului transfemural, este necesar abordul ambelor artere femurale: una pentru a introduce dispozitivul, cealaltă pentru inserția cateterului. Valva aortică nativă este străpunsă retrograd, după care se efectuează valvuloplastia cu balon.
     Bioproteza valvulară este introdusă și poziționată sub control fluoroscopic, după stabilizarea hemodinamică în urma valvuloplastiei.
     Valva este expandată, după confirmarea poziționării sale corecte. După implantare, funcția valvei aortice este evaluată fluoroscopic și/sau prin ecocardiografie transesofagiană.
 
     Abordul transapical se realizează printr-o minitora­co­tomie anterolaterală stângă de 5 cm. După deschiderea pericardului, poate fi străpuns apexul, permițând astfel implantarea anterogradă a bioprotezei valvulare.
 
     Abordurile transaortic și subclavicular au fost introduse ca alternative pentru implantarea protezelor CoreValve la pacienții la care abordul transfemural nu este posibil.

(după Walther et al. Transcatheter aortic valve implantation: surgical perspectives. Arch Cardiovasc Dis, 2012)

 

 

Bioprotezele valvulare

 

     Procedurile de înlocuire transcateter a valvei aortice se pot face, în principal, cu două tipuri de bioproteze valvulare: Sapien și CoreValve.
     Valva Sapien (stânga) este alcătuită din trei foițe de pericard bovin fixate pe un stent dintr-un aliaj de cobalt și crom, expandabil cu balonul.
     CoreValve (dreapta) este alcătuită din trei foițe de pericard porcin montate pe un aliaj de nichel și titan (nitinol) autoexpandant; spre deosebire de valva Sapien, care poate fi implantată și transapical, CoreValve a fost utilizată doar prin aborduri retrograde (transfemural, subclavicular sau aortic direct).
     Numeroase alte dispozitive au fost imaginate, dar fie experiența cu utilizarea lor clinică este limitată, fie nu au fost încă utilizate la om.

(după 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. JACC, 2012)

 

 

Prima procedură

 

  Prima procedură TAVI a fost realizată de profesorul Alain Cribier (foto, alături de primul pacient TAVI), la Rouen, în 2002. Alături de stentare, este singura tehnică de cardiologie intervențională care a supraviețuit mai mult de zece ani.
(după Cardiovascular News, 26 sep 2012)
 
 
 
 
 
 
 
 
Calea de abord: transfemurală
Poziționarea cateterului la nivelul valvei aortice. Pacientul are mai multe stenturi, precum și un cardiostimulator
Umflarea balonașului pentru ruperea valvei stenozate
Poziționarea bioprotezei valvulare
Expansiunea stentului protezei valvulare
Expansiunea maximă a protezei pe balonaș
Bioproteza valvulară este la locul ei și funcționează corect

 
 
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.