Congresul
Societății europene de cardiologie (ESC, European Society of Cardiology) de
anul acesta a fost o manifestare științifică de succes. Au fost lansate patru
noi ghiduri ESC și au fost prezentate rezultatele a peste douăzeci de studii
clinice. Pare că niciunul dintre congresele anilor precedenți nu a fost atât de
fructuos precum acesta. Putem considera că rezultatele studiilor – IMPACT-AF,
COMPACT, PURE – dar și altele vor constitui repere importante în evoluția
cardiologiei.
Anul
acesta, congresul s-a desfășurat la Barcelona, în perioada 26–30 august. Au
fost prezenți 31.700 de participanți din 153 de țări, care au luat parte la
peste 500 de sesiuni științifice desfășurate în mai puțin de cinci zile, cu
peste 10.000 de abstracte înscrise. Este cel mai mare congres de cardiologie
din lume, depășind cele două mari congrese americane de cardiologie – AHA
(American Heart Association), care are loc toamna, și ACC (American College of
Cardiology) desfășurat primăvara.
România
a avut o participare consistentă la această manifestare. Nu avem până acum o
statistică exactă, dar ea este comparabilă cu cea din anii trecuți. În 2016,
cifrele oficiale ale ESC au arătat 364 de participanți români (locul 24 din
circa 140 de țări participante). Contribuția științifică românească este
notabilă.
Este
de consemnat un alt element remarcabil în discuțiile generale ale congresului:
începând cu anul 2016, revista oficială a ESC – European Heart Journal (EHJ) –
a devenit prima revistă științifică de cardiologie din lume, cu un factor de
impact (IF) de peste 20 (mai exact 20,213), depășind Circulation (IF=19,309),
JACC (Journal of American College of Cardiology, IF=19,806) sau Heart
(IF=6,059). Importanța acestei publicații științifice cardiologice din Europa
este cu atât mai mare cu cât la EHJ se adaugă încă douăsprezece reviste surori
care au ca subiect diferite subspecialități ale cardiologiei. Există toate
condițiile ca pe teritoriul Europei să se practice cardiologia la un nivel
academic înalt.
Noi
recomadări în infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST
Noul
ghid pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST (STEMI) îl
înlocuiește pe cel similar din anul 2012. Se poate considera, într-un fel, că
ESC are o politică de rutină în revizuirea de două ori pe parcursul unui
deceniu a ghidurilor celor mai importante entități cardiologice. Și actualul
ghid este amplu (66 de pagini) și remarcăm schimbarea aproape completă a
colectivului editorial față de cel din 2012. De asemenea, toate ghidurile ESC
pot fi accesate liber pe pagina de internet a organizației.
Intervenția
rapidă la nivelul coronarei sau coronarelor responsabile de infarct constituie
o axiomă, cu următoarele precizări: intervalul de timp în care se indică
dezobstrucția a crescut de la 12 la 48 de ore, cu precizarea că în intervalul
0–12 ore indicația este de clasă I, iar între 12 și 48 de ore indicația este de
clasă II A. Peste 48 de ore nu se mai indică dezobstrucția. Se preferă stenturi
impregnate (Drug Eluting Stents – DES) în locul celor metalice simple. Dacă se
anticipează că durata până se ajunge la un centru intervențional este de peste
12 ore, se începe fibrinoliza în maximum 10 minute de la stabilirea
diagnosticului de STEMI. Se indică numai fibrinolitice de generație nouă,
streptokinaza nu mai este menționată. După fibrinoliza efectuată cu succes se
indică efectuarea coronarografiei între 2 și 24 de ore de la terminarea
fibrinolizei. Se recomandă abordul radial în locul celui femural, ori de câte
ori este posibil. Se indică efectuarea stentării și pe alte coronare decât pe
cea responsabilă de infarct, în aceeași primă ședință de dezobstrucție, la
pacienții care sunt în șoc și înainte de externare la pacienții cu afectare
multicoronariană. Aspirarea trombului nu mai este indicată. Oxigenoterapia este
indicată la o saturație de O2 sub 90% (nu sub 95%, ca ghidul
precedent). În ceea ce privește indicația de antiagregare plachetară, la
cangrelor se adaugă ticagrelor, prasugrel și clopidogrel. Se menționează
asocierea de rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi și se adaugă clopidogrel în
tratamentul de lungă durată postinfarct. În faza acută, anticoagularea asociată
angioplastiei este recomandată ca regulă și se utilizează heparina
nefracționată sau enoxaparina administrată intravenos, iar în cazul apariției
trombocitopeniei secundară administrării de heparină, se indică bivalirudina.
De asemenea, există multe alte precizări și comentarii care implică necesitatea
de a studia în amănunt acest ghid important de practică medicală.
Dubla
antiagregare plachetară
Ghidul
de dublă antiagregare plachetară este unul amplu cu indicații amănunțite atât
pentru situațiile care necesită dublă antiagregare plachetară, cât și pentru
cele în care există indicația asocierii antiagregării plachetare cu
anticoagularea. În primul rând, este de remarcat prezentarea celor două scoruri
de risc care pot orienta deciziile: scorul PRECISE-DAPT, aplicabil în momentul
stentării, pentru a decide dacă se indică o antiagregare dublă de scurtă durată
(trei–șase luni) sau una de durată lungă (douăsprezece luni sau mai mult), în
funcție de parametri clinici și biologici în momentul stentării; scorul DAPT
permite decizia de a continua dubla antiagregare peste douăsprezece luni (12–36
de luni) prin evaluarea riscului de tromboză, în funcție de stent și de
factorii de risc cardiovasculari.
Se fac precizări și pentru tipul și durata
antiagregării plachetare în cazurile de: sindroame coronariene stentate în
perioada acută, sindroame coronariene acute tratate medicamentos, boală
coronariană stabilă stentată, implantarea unui stent în cazul pacienților care
urmează un tratament anticoagulant, antiagregare după by-pass aorto-coronarian,
continuarea antiagregării dacă a existat o sângerare (uneori este obligatorie
continuarea antiagregării pentru un timp) sau chiar aplicarea antiagregării
luând în considerare doar gradele de risc de sângerare.
Anticoagularea
cronică și antiagregantele
Ca
observații generale, ticagrelorul este antiagregantul preferat în general după
sindroamele coronariene acute (instrumentate sau nu), iar prasugrelul este
preferat în sindroamele coronariene acute instrumentate, cu anatomie
coronariană mai complicată și cu risc de sângerare mic. Cu alte cuvinte,
prasugrelul ar fi considerat un antiagregant ceva mai agresiv și adminstrat
doar în condiții de stentare. În schimb, ticagrelorul este antiagregantul de
preferat în oricare alte condiții, intervenționate sau nu. Clopidogrelul este
un bun antiagregant, dar în prezent este considerat o opțiune de rezervă, doar
dacă sunt motive să nu se administreze ticagrelor. Clopidogrelul este
antiagregantul indicat în cazul asocierii cu anticoagularea cronică. De
remarcat că în această asociere se pot folosi și noile anticoagulante (NOAC),
la doze mai scăzute, comentate în ghid. În timpul congresului au fost
comunicate și rezultatele studiului COMPASS, unde asocierea rivaroxabanului în
doze mici cu aspirina pare o opțiune majoră în prevenția secundară din
cardiopatia ischemică.
Ghidul
pentru arteriopatia periferică
În
concepția noului ghid, care îl înlocuiește pe cel din 2011, ateroscleroza
cuprinde aorta, arterele coronare și pe cele periferice: arterele carotide,
vertebrale și cerebrale, arterele membrelor superioare, arterele mezenterice,
renale și pe cele ale membrelor inferioare. În acest context, ghidul este amplu
și complicat. Există indicații foarte utile pentru patologii mai rar întâlnite
(patologia arterelor mezenterice sau cea a arterelor membrelor superioare) sau
care necesită decizii complicate (în special cele care afectează teritoriul
cerebro-vascular).
Se
pot puncta unele observații și indicații revizuite în raport cu ghidul
precedent și cu dovezile nou-apărute în ultimii ani. Privind patologia
carotidiană, există în prezent o indicație de intervenție chirurgicală pentru
stenozele de 60–99%, indiferent de riscul de accident vascular cerebral (AVC)
și cu atât mai mult când acest risc este mare. Când riscul intervenției chirurgicale
este mare sau chiar în cazul unui risc moderat, se acceptă stentarea. În cazul
efectuării stentării, se acceptă indicația de montare a unui dispozitiv distal
de protecție la embolizare.
În
cazul patologiei arteriale a membrelor superioare, se recomandă
revascularizarea chirurgicală în stenozele simptomatice de arteră subclavie,
iar stentarea (considerată prima opțiune terapeutică în anul 2011), devine acum
doar o alternativă. În cazul patologiei arteriale mezenterice acute, D-dimerii
sunt crescuți în ischemia mezenterică, dar nu și în alte cauze comune de dureri
abdominale. Revascularizarea chirurgicală este preferată celei intervenționale.
În cazul stenozelor arteriale renale aterosclerotice simptomatice, stentarea nu
mai constituie o indicație, iar angioplastia este rezervată doar pentru
cazurile de displazie fibromusculară la pacienții tineri.
În
cazul stenozelor apărute la nivelul arterelor membrelor inferioare, prima
opțiune este cea chirurgicală, iar stentarea rămâne o alternativă în centrele
cu experiență. În ceea ce privește tratamentul medicamentos, sunt indicate
statinele și dacă este cazul, anticoagulantele, rolul pozitiv al
vasodilatatoarelor fiind pus la îndoială.
Cardiologia
intervențională și valvulopatiile
Ghidul
dezvoltat pentru valvulopatii îl înlocuiește pe cel vechi, din 2012. Este unul
dintre cele mai complicate, deși autorii l-au condensat remarcabil. În
majoritatea afecțiunilor valvulare ale adultului, cardiologia intervențională
are astăzi un rol important, în special în cazurile în care riscul chirurgical
este prea mare. Cum cele mai multe valvulopatii au astăzi o etiologie
degenerativă, la vârstnicii cu multiple comorbidități rolul cardiologiei
intervenționale ca o alternativă mai puțin riscantă decât chirurgia apare justificat.
În plus, chirurgia își propune din ce în ce mai mult repararea valvelor
bolnave, în loc de protezare. Indicațiile și riscurile acestor tehnici sunt în
plină evoluție și generează multe comentarii în ghid.
Printre
tehnicile intervenționale, un loc important îl ocupă protezarea valvulară
aortică pe cale cutanată (TAVI – transcatheter-aortic-valve-implatation sau
TAVR – transcatheter-aortic-valve-replacement). Insuficența mitrală poate fi de
asemenea corectată intervențional (mitral clip), iar stenoza mitrală poate fi
dilatată cu balon. Cardiologia intervențională în valvulopatiile drepte are un
rol deosebit de complex, dar mai ales în bolile congenitale. Aceste intervenții
se aplică mai mult la copii, într-o subramură a cardiologiei care este ea singură
o profesie aparte. La adult, repararea chirurgicală a insuficienței aortice în
locul protezării este practicată din ce în ce mai des, chirurgia tricuspidei a
devenit frecventă, iar complexitatea corectării insuficienței mitrale nu mai
necesită comentarii.
Asocierea
anticoagulantelor și antiagregantelor în insuficiențele valvulare
Unele
contraindicații (din trecut) pentru tehnicile intervenționale s-au transformat
în indicații. De exemplu, în insuficiența aortică se intervine când nu există
simptome și fracția de ejecție a ventriculului stâng (FE VS) este sub 50%. Dacă
FE VS este peste 50%, se intervine dacă diametrul diastolic al VS este peste 70
mm. În insuficiența mitrală se poate interveni în anumite condiții și dacă FE
VS este sub 30%. Toate aceste indicații sunt posibile datorită progreselor
anesteziei și îngrijirii peri-operatorii, care sunt permanent evaluate de Heart
Team – o echipă din ce în ce mai complexă dedicată îngrijirii bolnavului cu
o patologie cardiacă gravă. Câteva pagini ale noului ghid sunt dedicate
asocierii dintre anticoagulante (frecventă la pacienții cu proteze sau la cei
cu valvulopatii cu fibrilație atrială) și antiagregante plachetare, asociere
uneori dublă, necesară bolnavului vârstnic care este supus concomitent și unei
intervențiii coronariene cu stent.
Studii
clinice cu rezultate remarcabile
La
Barcelona au fost comunicate rezultatele a peste 20 de studii clinice ample.
Câteva au avut rezultate remarcabile. COMPASS (Rivaroxaban for the
Prevention of Major Cardiovascular Events în Coronary or Peripheral Artery
Disease) este un studiu care a constat în administrarea de rivaroxaban 2,5 mg
în două doze în primul grup, apoi asociat cu aspirină 100 mg în cel de-al
doilea grup și aspirină 100 mg singură în cel de-al treilea grup. Într-un alt
studiu – COMPASS-PAD (Peripheral Artery Disease), cele trei variante au fost
aplicate la bolnavi cu arteriopatie periferică. Pentru brațul cu cardiopatie
ischemică a fost proiectată o urmărire de trei-patru ani și au participat 602
centre din 33 de țări, inclusiv România, cu o înrolare de peste 9.000 de
bolnavi pentru fiecare braț, cu un total de peste 27.000 de bolnavi.
În
februarie 2017, comitetul de monitorizare a recomandat întreruperea studiului
la numai 23 de luni de urmărire medie, datorită rezultatelor semnificativ mai
bune pe toate planurile (inclusiv pe mortalitate), la brațul cu rivaroxaban
plus aspirină. Sângerările au fost mai frecvente la brațul cu rivaroxaban și
aspirină (nu fatale sau intracraniene). Beneficiul – evenimente primare minus
sângerări majore a fost net în favoarea grupului cu rivaroxaban și aspirină
(p=0,0005) față de grupul la care s-a administrat doar aspirină. Administrarea
de rivaroxaban singur nu a avut vreun avantaj.
Fibrilația
atrială și accidentul vascular cerebral
Prof.
dr. Eugen Braunwald (88 de ani, dar la fel de activ ca acum 25 de ani) a
considerat că studiul COMPASS constituie un pas important în cardiologie.
COMPASS-PAD a avut, de asemenea, rezultate pozitive semnificative statistic. Au
fost incluși peste 7.470 de bolnavi, din care aproape 2.000 cu afectare
carotidiană semnificativă, restul cu arteriopatie de membre inferioare. La o
urmărire de 21 de luni, beneficiul net (deces, accident vascular cerebral,
infarct miocardic sau o intervenție majoră la nivelul mebrelor inferioare) a
fost semnificativ mai bun pentru grupul cu rivaroxaban și aspirină. În
consecință, studiile COMPASS ar putea să indice o nouă conduită în prevenția
secundară în cazul aterotrombozei.
IMPACT-AF
(Integrated Management Program Advancing Community Treatment of Atrial
Fibrillation) este un alt studiu remarcabil, efectuat în cadrul Universității
Duke din Statele Unite ale Americii. Au fost incluși în studiu 2.248 de
pacienți cu fibrilație atrială cronică din 48 de centre din Brazilia,
Argentina, China, India și România. Scopul studiului a fost de a convinge cât
mai mulți bolnavi din grupul intervențional de a trece sau a rămâne pe
anticoagulare cronică, în timp ce lotul martor a continuat tratamentul cronic
așa cum era recomandat în practica medicală curentă din acea țară. La sfârșitul
studiului, în cazul grupului intervențional, tratamentul anticoagulant era
urmat în proporție de 80%. Cei tratați standard de medicii locali urmau
tratament cronic anticoagulant în proporție de 67%. Grupul intervențional a
avut semnificativ mai puține accidente vasculare cerebrale, dar rata
sângerărilor nu a fost diferită în cele două grupuri, după un an de
monitorizare. Concluzia studiului este că anticoagularea cronică în fibrilația
atrială reduce semnificativ riscul de accident vascular cerebral.
Ablația
fibrilației atriale și ameliorarea funcției cardiace
CASTLE-AF
(Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with Left
ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation) este unul din primele studii
care reușește să demonstreze că ablația în fibrilația atrială (FA) cu
insuficiență cardiacă moderată reduce mortalitatea. Au fost incluși 363 de
bolnavi cu FA, din care 179 cu ablația FA, urmăriți pe o perioadă de cinci ani.
La sfârșitul perioadei de urmărire, bolnavii cu ablație aveau ritm sinusal în
proporție de aproximativ 75%, pe când cei tratați convențional – mai puțin de
40%. După cinci ani, FE VS a crescut cu circa 8% la cei cu ablație și nu s-a
modificat la lotul martor. Cel mai important rezultat, mortalitatea generală a
fost redusă cu 47% la lotul în care s-a efectuat ablația FA față de cel tratat
convențional, de la 60% la 30%. De reținut este că bolnavii se aflau în
insuficiență cardiacă. Ablația FA la bolnavi cu insuficiență cardiacă,
efectuată în centre experimentate, menține ritmul sinusal în trei sferturi din
cazuri la cinci ani și, probabil prin acest fenomen, reduce semnificativ
mortalitatea.
Studiul
EMANATE (Apixaban reduces stroke risk in patients with atrial fibrillation
undergoing cardioversion) a demonstrat că apixabanul este mai sigur ca
antagoniștii de vitamină K în pregătirea și efectuarea conversiei fibrilației
atriale. Studiul LAACS (Left Atrial Appendage Closure May Protect Against
Long-Term Cerebral Ischemic Events) a sugerat că la bolnavii cu vârsta medie de
68 de ani care prezintă afecțiuni cardiace semnificative clinic, embolizarea
din trombii auriculari este cea mai reprezentativă în următorii ani, indiferent
de prezența FA. Aceasta poate fi împiedicată prin ablația chirurgicală de
rutină a apendicelui auricular efectuată cu ocazia unei operații pe cord
deschis pentru o indicație oarecare.
Scăderea
mortalității cardiovasculare și terapia inflamației
Studiul
CANTOS (The Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) a fost
unul din cele mai interesante comunicate la acest congres, a echipei conduse de
dr. John Ridker (Universitatea Harvard). Utilizarea canakinumab, un anticorp
monoclonal contra interleukinei 1-beta și administrat subcutanat odată la trei
luni, a redus semnificativ (peste 50%) proteina C reactivă de înaltă
sensibilitate și interleukina 6, fără niciun efect asupra profilului lipidic.
Tratamentul a fost aplicat la peste 10.061 de bolnavi care prezentau sechele
ale unui infarct miocardic. Aceștia au fost împărțiți în patru loturi: un lot
martor și trei loturi la care s-a administrat canakinumab în doze diferite, cea
mai mare fiind de 300 mg. Rezultatele au fost spectaculoase. La loturile cu
dozele de 300 mg sau de 150 mg, administrate subcutanat la trei luni (nu și la
lotul cu 50 mg), obiectivele primare au fost atinse. Mortalitatea
cardiovasculară, infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral au fost
reduse semnificativ, pe o perioadă medie de monitorizare de 3,7 ani. Loturile
tratate cu canacikumab au avut aceleași valori scăzute ale colesterolului LDL
ca lotul martor și markerii inflamatori net scăzuți. Nu au fost infecții mai
numeroase, iar cancerele fatale au fost semnificativ mai reduse la cei tratați
cu dozele mai mari față de lotul martor.
Sugestiile
acestui studiu sunt de o mare importanță. Reducerea terapeutică a inflamației
la pacienții care prezintă sechele ale infarctului miocardic scade apariția
evenimentelor cardiovasculare majore într-un interval scurt de timp, fără
efecte secundare semnificative. În plus, reducerea inflamației ar putea fi
benefică și în controlul terapeutic al cancerelor. Studiul CANTOS este un reper
în terapia mai multor patologii.
Grăsimile,
protectoare pentru sistemul cardiovascular
Studiul
PURE (Prospective Urban and Rural Epidemiological Study) condus de o echipă din
Hamilton, Canada, coordonată de dr. Salim Yusuf, a înrolat, între 2003 și 2013,
135.335 de indivizi din 18 țări de pe cinci continente, cărora li s-au
monitorizat dieta alimentară și apariția evenimentelor cardiovasculare majore,
inclusiv mortalitatea, pe o perioadă medie de 7,4 ani. Potrivit studiului,
grăsimile, inclusiv cele saturate, sunt protectoare pentru sistemul
cardiovascular, contrar părerilor avansate până în prezent. Mortalitatea
globală (pe o perioadă de monitorizare de 7,4 ani) a fost redusă semnificativ
de toate tipurile de grăsimi, saturate și nesaturate, ultimele într-o proporție
puțin mai mare. În schimb, dieta bogată în carbohidrați a crescut mortalitatea.
În același studiu, publicat în revista The Lancet în august 2017,
fructele și legumele consumate zilnic la trei-patru mese și de preferință crude
sunt protectoare, scăzând mortalitatea generală.
Aritmiile
cardiace, predictor al mortalității cardiovasculare
Pe
pagina de internet a congresului pot fi consultate opiniile unor experți
recunoscuți la rubrica Highlights, care a avut, ca de obicei, o sesiune
specială la finalul congresului. În domeniul aritmiilor, pe lângă studiile
remarcabile privind fibrilația atrială (IMPACT-AF, CASTLE-AF) , amintim un alt
studiu, RACE-3 (Routine Versus Aggressive Upstream Rhythm Control for
Prevention of Early Atrial Fibrillation in Heart Failure), care a demonstrat
că, la bolnavii cu FA, controlul strict al factorilor de risc tradiționali (de
exemplu, controlul obezității) contribuie semnificativ la menținerea ritmului
sinusal. De asemenea, este de notat un studiu din Olanda (Androulakis și
colab.), care identifică un parametru structural la rezonanța magnetică
(entropia cicatricii) care prezice aritmiile maligne și chiar mortalitatea după
infarctul acut de miocard.
În domeniul insuficienței cardiace este
subliniat în mai multe lucrări rolul pozitiv al beta-blocantelor, atât după
infarctul miocardic, cât și în FA asupra parametrilor majori, inclusiv al
mortalității. De asemenea, mineralocorticoizii scad mortalitatea la FE VS sub
40%, chiar administrați la bolnavi cu afectare ușoară sau moderată a funcției
renale.
Antidiabeticele
orale și beneficiul cardiovascular
Mai
amintim câteva rezultate remarcabile privind noul antidiabetic, empagliflozina,
asupra sistemului cardiovascular. Un studiu a arătat clar că empagliflozina
ameliorează disfuncția miocardică indusă de doxorubicină. Un registru amplu,
EMPA-REG OUTCOME (7.120 de pacienți incluși, monitorizați aproximativ patru
ani), a demonstrat de asemenea că la diabetici empaglifozina reduce atât
mortalitatea generală, cât și pe cea cardiovasculară cu aproape 40%,
independent de controlul glicemiei, al colesterolului LDL sau al hipertensiunii
arteriale (HTA). Mecanismul acestei acțiuni remarcabile nu este clar.
Valorile
ideale ale tensiunii arteriale
În
domeniul HTA, se reia discuția asupra valorilor țintă ale tensiunii
arteriale (TA). Studiul SPRINT (A Randomized Trial of Intensive versus Standard
Blood-Pressure Control) din 2015 sugera că o scădere a TA sub tratament la mai
puțin de 120/80 mm Hg ar fi benefică. La Congresul ESC au fost aduse argumente
pro și contra acestei afirmații. Se atrage atenția în special că la bolnavii
coronarieni reducerea TA diastolice sub 70 mm Hg este periculoasă (dr.
Vidal-Petiot). În schimb, TA diastolică între 70 și 79 mm Hg apare, în
același studiu, cea mai bună valoare pentru protecția cardiovasculară,
atât față de valori mai mari, cât și mai mici. Mai multe lucrări arată că
denervarea renală nu este eficientă în scăderea hipertensiunii arteriale
rezistente la tratament, dar tot ele arată că acest răspuns nu este definitiv
pentru evaluarea metodei. În schimb, se confirmă rolul major al spironolactonei
în controlul HTA rezistente și se menționează că acest rol pare replicat de
amilorid. Se emite ipoteza că în HTA rezistentă ar exista un exces necontrolat
de aldosteron.
În
domeniul valvulopatiilor se confirmă rolul benefic al cardiologiei intervenționale,
în special al TAVI. Ar mai fi de remarcat prezentarea rezultatelor pozitive ale
tratării hipertensiunii pulmonare inoperabile prin angioplastie cu balon.
În
domeniul cardiologiei fundamentale, numeroase lucrări analizează biologia și
mecanismele prin care celulele stem ar putea fi folosite în regenerarea
miocardului post infarct sau în insuficiență cardiacă. Rezultatele actuale
sunt doar de etapă, clarificând poate unele mecanisme ce pot fi folosite în
viitor. Cardiologia genetică afirmă că a identificat o nouă țintă pentru
tratamentul fibrozei cardiace (Cook). Inhibitorii de PCSK9 ar reduce influența
protrombotică a sistemului simpatic asupra trombocitelor (Rossetti).
Etapele
prevenției în bolile cardiovasculare
Cardiologia
preventivă s-a bucurat și ea de noutăți importante. Studiul PURE și
rolul protectiv al grăsimilor, dar peiorativ al carbohidraților sau studiul
CANTOS, care deschide o nouă aventură în direcția tratamentului direct
antiinflamator. Studiul REVEAL (Randomized Evaluation of the Effects of
Anacetrapib Through Lipid Modification) a demonstrat că anacetrapib, un
inhibitor CETP (cholesteryl ester transfer protein) asociat statinelor nu doar
reduce drastic colesterolul LDL, dar reduce și apoproteina B. Cea din urmă este
transportorul sanguin al LDL și se pare că agresivitatea colesterolului LDL
este predominant legată de forma sa circulantă, și nu de cantitatea totală de
LDL. Administrarea de anacetrapib a avut efect pe scăderea mortalității
cardiovasculare (rezultat din studiul REVEAL). În sfârșit, evolocumab (un
inhibitor de PCSK9) asociat statinelor reduce volumul plăcii de aterom, dar nu
și compoziția acesteia.
Prevenția
este principala armă terapeutică în medicină. În bolile cardiovasculare,
prevenția are trei etape, așa cum sublinia dr. Valentin Fuster într-una din
intervențiile sale la congres: prevenția primordială – sunt evitați de la
început factorii de risc – de exemplu oprirea fumatului; prevenția primară –
tratarea factorilor de risc fără a fi apărut boala (de exemplu, tratamentul
HTA); prevenția secundară – tratarea factorilor de risc după ce a apărut
cardiopatia ischemică. Fiecare dintre aceste trei etape are trei condiții sau
mecanisme de aplicare: cea științifică, de care răspunde lumea medicală, cea
socio-economică, de care răspunde politica, şi cea educațională, de care
răspund în egală măsură medicii și societatea.
ESC 2017 a fost un congres foarte reușit.
Pe lângă numeroasele rezultate pozitive în terapie, evenimentul a reamintit cu
eleganță și rolul complex al medicului în societatea de astăzi.
