Că
sistemul românesc de sănătate nu este cel mai bun, cel mai frumos sau cel mai
deștept din Europa știam deja. Nu a fost niciodată și, la grija pe care i-au
acordat-o politicienii până acum, în 27 de ani de democrație mai mult sau mai
puțin originală, nici nu avea cum să fie. Surpriza nu este asta, ci diferența
care ne desparte de lumea civilizată, de celelalte state ale Uniunii Europene.
Și vorbim aici de diferența care reiese din cel mai nou raport „Health at a
Glance: Europe 2016”, publicat de câteva zile de Organizația pentru cooperare
și dezvoltare economică (OECD) și de Comisia Europeană.
Spre
deosebire de edițiile anterioare, cea de anul acesta este mai cuprinzătoare și
include câteva capitole noi, care integrează mai bine datele statistice și pun,
totodată, accentul pe organizarea sistemelor de sănătate. Este vorba, în primul
rând, de influența importantă (dar adesea neglijată) pe care o are sănătatea
asupra pieței muncii, apoi de serviciile de medicină primară și de rolul lor de
gatekeeper în organizarea mai largă a sistemelor de sănătate, pentru ca un
capitol final al raportului să adreseze reziliența, eficiența și
sustenabilitatea sistemelor de sănătate – caracteristici altfel nu foarte bine
studiate și înțelese de organizatorii de sănătate din cele mai multe țări
europene.
Bolile
cronice și piața muncii
Bolile
cronice netransmisibile au impact asupra pieței muncii atât direct, prin
morțile premature, care duc la pierderea unui număr important de ani cu
potențial productiv, cât și indirect, prin reducerea capacității de muncă a
bolnavilor. În ceea ce privește morțile premature prin boli cronice, România
depășește cu mult media UE, cu 361 față de 201 la 100.000 de locuitori. Mai rău
decât noi stau însă Bulgaria, Ungaria, Letonia și Lituania.
România
nu apare în statisticile privind angajarea persoanelor cu una sau mai multe
boli cronice, însă datele furnizate de 14 țări din UE arată că șomajul se
corelează cu prezența acestora, semnificația statistică fiind maximă atunci
când sunt prezente două sau mai multe boli cronice netransmisibile. Rafinând un
pic datele, raportul arată că obezitatea, de pildă, la persoanele cu vârsta de
50–59 de ani, se corelează cu o rată mai scăzută a angajării, mai accentuată în
țări ca Spania, Franța sau Olanda și puțin sau deloc vizibilă în țări ca
Danemarca sau Cehia. Persoanele care suferă de boli cronice nu doar că muncesc
mai puțin decât cele sănătoase, necesitând mai multe zile de concediu medical,
dar sunt și plătite mai prost.
Raportul
estimează pierderile de productivitate cauzate de bolile cronice la nu mai
puțin de 115 miliarde de euro anual (echivalentul a 0,8% din PIB-ul Uniunii
Europene). Deși vorbim despre sănătate, această analiză arată fără echivoc că
măsurile de promovare a sănătății ar putea avea un impact economic important
și, ca atare, ele trebuie gândite intersectorial și văzute chiar ca o
investiție pe termen lung.
Medicina
primară
Sistemele
de medicină primară variază mult de la o țară la alta, chiar în interiorul
Uniunii Europene. Analiza lor a fost introdusă în ediția 2016 a raportului
„Health at a Glance” deoarece, odată cu îmbătrânirea populației, nevoia de a
accesa servicii medicale va crește. Experiența unor țări precum Danemarca sau
Olanda a demonstrat că un sistem bine organizat de medicină primară poate
crește accesibilitatea pacienților, păstrând calitatea actului medical, fără a
pune presiune inutilă pe spitale.
Sistemele
europene sunt simplificat împărțite în trei categorii în raport: sisteme în
care medicul de prim contact controlează aproape integral accesul pacienților
la serviciile secundare (consultații de specialitate), cum este cazul în
Bulgaria, Croația, Estonia, Finlanda, Irlanda, Italia, Lituania, Marea
Britanie, Olanda, Polonia, Portugalia, Slovenia, Spania, Suedia și Ungaria;
sisteme în care pacienții au acces direct la orice specialist (Austria, Cehia,
Cipru, Germania, Grecia, Luxemburg); sisteme în care pacienții pot merge direct
la specialist, dar sunt cointeresați financiar să obțină întâi trimitere de la
medicul de familie (Belgia, Danemarca, Franța, Letonia, Malta, România,
Slovacia).
Raportul
amintește și modalitățile de plată a serviciilor din medicina primară – per
serviciu sau/și per capita – dar nu detaliază foarte mult acest capitol. În
schimb, insistă asupra faptului că existența unui astfel de sistem nu este
egală cu eficiența lui, iar semnele că lucrurile nu merg tocmai bine sunt
nevoile neacoperite de servicii medicale și vizitele nejustificate la camerele
de gardă ale spitalelor. Nu știm cât de bune sunt datele folosite la
structurarea acestui capitol, dar România apare între țările în care pacienții
nu ar accesa serviciile de urgență pentru că nu e disponibil medicul de familie
– situația reală pare însă să fie alta și mai toate serviciile de urgență ar
putea comunica o proporție consistentă de cazuri prezentate nejustificat în
urgență.
O altă problemă legată de medicina primară
o constituie prescrierea corectă a medicației. Sunt temeri că nu toate
medicamentele recomandate de medicul de familie sau generalist sunt corect
prescrise, iar datele furnizate de ECDC privind rețetele pentru antibiotice de
linia a doua sunt grăitoare în acest sens (fig. 1). România se apropie
de 30% din totalul rețetelor compensate cu prescripțiile pentru chinolone sau
cefalosporine, date care și explică parțial problemele de rezistență bacteriană
la antibiotice cu care se confruntă țara noastră.
Câteva
din principiile care se desprind din raport, pentru un sistem de medicină
primară funcțional: accesibilitate 24 de ore pe zi, șapte zile din șapte;
centrarea pe nevoile pacientului; investiții în pregătirea personalului
specializat în medicina primară; plata pe baza valorii și a calității
îngrijirii acordate; raportarea mai bună a rezultatelor.
Printre
ultimii la starea de sănătate
Raportul
reintră în formatul obișnuit odată cu al treilea capitol, cel privind starea de
sănătate. Și, din chiar prima comparație statistică, ne reamintim care este
locul României (fig. 2). Speranța de viață a românilor la naștere este
dintre cele mai mici din Europa, de doar 75 de ani, în vreme ce media UE este
de aproape 81 de ani. Se menține diferența dintre sexe, în cazul nostru fiind
vorba de peste șapte ani în plus speranță de viață la naștere pentru femei față
de bărbați.
Evident
că o speranță de viață mai mică se corelează cu o rată a mortalității mai mare
și, din nou, acesta este cazul țării noastre (fig. 3). În vreme ce
mortalitatea prin boală cardiacă ischemică s-a redus în România în urma
succesului programului STEMI, de tratament intervențional în infarctul
miocardic acut cu supradenivelare ST, ceea ce a reușit să ne îndepărteze un pic
de ultimul loc european (fig. 4), nu același lucru se poate spune în
cazul ratei de mortalitate prin accident vascular cerebral, unde mai rău decât
noi stă doar Bulgaria (fig. 5). Este puțin probabil chiar ca în anii
următori să observăm o îmbunătățire semnificativă a situației, deoarece
programul național de AVC este încă departe de a fi cu adevărat funcțional,
chiar dacă pe hârtie lucrurile au început să se miște.
Poate cel mai important indicator
statistic, mortalitatea infantilă (numărul de copii care mor înainte de a
împlini 1 an raportat la 1.000 de nou-născuți vii) rămâne un capitol la care
România stă cel mai prost din Uniunea Europeană (fig. 6). Media
europeană este de 3,6 și sunt chiar țări mari, precum Spania, care reușesc să
coboare sub această cifră, în vreme ce țara noastră are nu mai puțin de 8,4
mortalitate infantilă. Singurul progres – dacă chiar putem vorbi de vreunul –
este că am reușit și noi să coborâm sub 10, dar suntem încă departe de lumea pe
care o considerăm civilizată. Indicatorul reflectă nu doar eficiența sistemelor
de sănătate, prin calitatea îngrijirilor acordate celor mai vulnerabili
pacienți (prematurii), ci și condițiile economice și sociale și impactul
acestora asupra sănătății mamei și a copilului. Lucrurile stau foarte prost și
la mortalitatea la copii (vârste de 1–14 ani), care depășește dublul mediei
europene (fig. 7).
Un capitol la care România este
„campioana” indiscutabilă a Europei este acela al ratei de notificare a
tuberculozei (fig. 8). Aici orice comparație este inutilă: media
europeană (care ne include) este de 12,8 cazuri la 100.000 de locuitori, iar
România a raportat 79,7 cazuri la 100.000 de locuitori. Poate că ar fi cazul ca
oficialii români și responsabilii cu prevenirea și controlul tuberculozei să se
întrebe ce nu fac bine sau ce ar mai trebui făcut pentru a stăpâni, totuși,
infecția.
Sunt și patologii la care, statistic cel
puțin, România stă bine. Ar fi cazul diabetului sau al unor cancere. În absența
unor programe de screening bine puse la punct, însă, este greu să considerăm
exacte datele raportate. Diagnosticarea se face adesea în faze depășite
terapeutic în cazul multor cancere, iar diabetul poate ajunge să fie depistat
după instalarea unor complicații tardive, precum neuropatia diabetică. Este,
deci, loc de discuție asupra pozițiilor „bune” pe care pare că le-ar ocupa țara
noastră în unele cazuri.
Determinanții
sănătății
România stă relativ bine la capitolul
fumat – sau cel puțin așa pare la o primă vedere (fig. 9). Dacă ne uităm
însă un pic mai atent la graficul publicat în raportul OECD și al Comisiei
Europene, vom vedea că țara noastră stătea bine, în anul 2000, și că
de-atunci nu a mai făcut niciun progres în reducerea fumatului. Au trecut 14
ani pe care cele mai multe țări au știut să îi folosească inteligent, după cum
se poate vedea din reducerea proporției fumătorilor. Și, la toate acestea, se
adaugă lobby-ul făcut de parlamentarii noștri pentru eliminarea celor mai
recente restricții impuse fumătorilor. Stăm prost și pentru că nu suntem
conduși de oameni politici responsabili.
Una din statisticile pe care ar trebui să
le rețină cei mai mulți cititori este aceea privind obezitatea la adulți (fig.
10). Dacă e să stăm cu adevărat bine la ceva, acesta este indicatorul în
cauză. România este singura țară europeană în care obezitatea autoraportată de
adulți se exprimă printr-o singură cifră. Nici media UE nu este foarte mare
(16%), spre deosebire de prevalența obezității raportate în SUA, de exemplu,
care ar depăși 35%. Numeroși comentatori ajunși întâmplător și nu pe criterii
de competență în spațiul public preiau pe nemestecate datele din SUA și vorbesc
despre epidemii de obezitate tocmai în țara europeană care chiar nu are această
problemă.
Una caldă, una rece. Conform datelor
existente, România stă cel mai prost la consumul zilnic de fructe și legume, la
adulți (fig. 11, 12). Situația e bizară, dacă ne gândim că țara noastră
produce cantități importante de fructe și legume și că acestea sunt
comercializate la prețuri mai mici decât în celelalte țări europene. Ar fi,
probabil, nevoie de politici de promovare a unui stil de viață sănătos, care să
stimuleze și consumul zilnic de fructe și legume.
În fine, la acest capitol ar mai fi de
menționat consumul redus de droguri pe care îl raportează România. Țara noastră
apare constant printre țările în care mai puțin de 0,5% din populație consumă droguri de mare risc (cocaină,
amfetamine, ecstasy) și doar 3,3% din persoanele cu vârsta între 15 și 34 de
ani afirmă că au consumat canabis în 2014 (fig. 13).
Cheltuieli
pentru sănătate
Poate că nimic nu e mai sugestiv pentru
preocuparea pentru sănătatea populației decât bugetul alocat acesteia. România
este nu corijentă, ci de-a dreptul repetentă la acest capitol. Oricum am
încerca să facem calculul banilor alocați sănătății, tot ultimii suntem. În
valori absolute, de euro per capita, țara noastră este singura din UE care
cheltuiește mai puțin de o mie de euro (estimările OECD indică 816 euro) (fig.
14). Media europeană este de 2.781 euro, adică de aproape trei ori și
jumătate mai mare decât cea din România.
Și
raportate procentual la produsul intern brut, lucrurile tot prost arată.
România alocă doar 5% din PIB pentru sănătate (conform estimărilor OECD), în
vreme ce media europeană este aproape dublă (fig. 15). Până și statele
candidate la aderare, cum sunt Turcia, Albania, Muntenegru sau Macedonia, alocă
o proporție mai mare din PIB.
Finanțarea
sănătății explică, în mare, și celelalte statistici proaste din sănătate. O
îndreptare a situației ar trebui să urmărească obligatoriu atragerea unor
fonduri mai mari către sănătate, dublată însă de cheltuirea judicioasă și
controlată a fondurilor disponibile.
Eficacitatea
și calitatea îngrijirilor
Valoarea
intervențiilor dintr-un sistem de sănătate se poate măsura prin doi indicatori
statistici relativ simplu de înțeles. Mortalitatea prevenibilă se referă la
acele decese produse prin cauze care ar fi putut fi prevenite prin intervenții
de sănătate publică realizate pe baza dovezilor deja existente. Mortalitatea
evitabilă adună acele decese a căror producere ar fi putut fi întârziată dacă
s-ar fi aplicat cel mai bun tratament existent, conform ghidurilor actuale de
practică. Nu este niciun secret că România stă prost la ambii indicatori (fig.
16, 17).
În
absența unor programe de screening pentru cancerul de col uterin, România ocupă
un nedorit loc întâi în Europa la mortalitatea prin acest tip de cancer (fig.
18).
În
fine, mai amintim aici un indicator pe care țara noastră nu l-a tratat cu
seriozitate de ani buni: infecțiile asociate îngrijirilor de sănătate. Deși pe
hârtie stăm de la excelent în sus, realitatea e mult mai sumbră. Subraportarea
sistematică și chiar penalizarea celor care comunică apariția unor astfel de
infecții au făcut ca România să ocupe o poziție de invidiat în statisticile
europene (fig. 19). Conștienți de acest aspect, autorii raportului
„Health at a Glance” atrag, totuși, atenția, că reprezentativitatea datelor din
România (și din alte state) este limitată.
Accesul
la îngrijiri
Cu
tot clamatul sistem universal de asigurări de sănătate, sunt îngrijorător de multe
persoane care rămân neasigurate în România. Conform datelor din raport, doar
84% din români beneficiază de asigurări de sănătate.
Țara
noastră are una dintre cele mai reduse acoperiri cu medici a populației, de
doar 2,7 la 1.000 de locuitori, în vreme ce media UE ajunge la 3,5 (fig. 20).
Situația pare să se fi îmbunătățit față de anul 2000, când România era pe
ultimul loc în Europa, dar migrația continuă a medicilor rămâne una din
problemele grave ale sistemului de sănătate, pentru care autoritățile nu au
reușit încă să găsească soluții. Și asta în pofida unei producții anuale foarte
mari de medici (17,6 absolvenți de medicină la 100.000 de locuitori în 2014) și
de asistente medicale (110,8 la 100.000 de locuitori în 2014), absolvenți care,
în cea mai mare parte, ajung să practice în alte țări.
Ar
mai fi de amintit, la acest capitol, și dotările necorespunzătoare cu aparate
de imagistică (RMN sau CT), la care țara noastră stă foarte prost în comparație
cu celelalte țări europene (fig. 21, 22), dar și ratele scăzute de
utilizare a acestor aparate, și așa puține.
În
loc de concluzii
Raportul
„Health at a Glance: Europe 2016” creează o imagine cuprinzătoare a sistemelor
europene de sănătate, cu performanțele și neajunsurile lor. Pentru
responsabilii români din sănătatea publică, acesta ar trebui să fie un
important instrument de lucru, dar e puțin probabil să se întâmple astfel.
Politicile publice sunt doar accidental informate de dovezi, de modele de bună
practică și de realitățile din teren. Iar efectele le resimțim cu toții de 27
de ani.
