Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Sănătatea românească pică examenul european

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 15 decembrie 2017

Sănătatea nu este un domeniu în care să existe o politică unică europeană. Fiecare stat membru al Uniunii Europene are libertatea de a-și gândi propriul sistem de sănătate, de a-l finanța cât de bine consideră necesar și de a asigura astfel sănătatea propriilor cetățeni. Unele țări reușesc mai bine decât altele și asta se vede la final de an, când sunt publicate statisticile care compară performanțele statelor membre UE. Odată la doi ani, Organizația pentru cooperare și dezvoltare economică (OECD) publică un raport amănunțit privind toate statele Uniunii, în anul următor raportul vizând doar țările membre OECD. Comisia Europeană și Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate acoperă anul lăsat liber de OECD, printr-o analiză amănunțită a datelor existente, din care apoi trag concluzii ce ar trebui să constituie baza viitoarelor strategii și obiective în sănătate.
România nu a fost niciodată printre „premiante”, iar comparațiile cu celelalte state europene nu au făcut decât să evidențieze mai bine decalajele existente între noi și ceilalți. De la un an la altul, dincolo de tendința de ameliorare a unor indicatori legați direct de nivelul de trai, care a crescut constant după intrarea României în UE, sunt însă diverse semne de alarmă care denotă lipsa de viziune de la București, lipsa de interes prin finanțarea insuficientă, păstrarea sistemului centralizat de decizie, a medicinei bazate pe autoritate și nu pe dovezi, lipsa de transparență, cheltuirea ineficientă a fondurilor alocate sănătății și chiar corupția vădită. Raportul privind starea de sănătate din UE publicat recent nu face excepție și evidențiază o serie de probleme structurale grave ale sistemului de sănătate din România, pentru care politicienii de la București nu par pregătiți să găsească prea curând soluții – sau măcar să le pună în aplicare pe cele găsite de predecesorii lor.
Românii trăiesc mai puțin.

 

 

     România continuă să rămână cu mult sub media europeană la speranța de viață. În 2015, media din țara noastră era de 75 de ani, în vreme ce media UE era de 80,6 ani, deci mai bine de cinci ani și jumătate diferență. A te naște în România rămâne, iată, un motiv pentru a trăi, în medie, mai puțin decât ceilalți europeni. Singurele țări din Uniunea Europeană care stau chiar mai prost decât noi sunt Letonia (74,8 ani), Bulgaria (74,7 ani) și Lituania (74,6 ani), dar diferențele sunt foarte mici. Față de anul 2000, speranța de viață a crescut (și) în România, dar nu la fel de mult ca în țări precum Estonia, Irlanda ori Portugalia (fig. 1).
     România rămâne pe un nedorit prim loc în Europa la mortalitatea infantilă, unul dintre cei mai sensibili indicatori ai performanței sistemelor de sănătate. Cu o medie de 7,6 decese la o mie de nașteri vii, țara noastră înregistra în 2015 mai mult decât dublul mediei europene, care era de 3,6. În continuare este nevoie de eforturi susținute, care să vizeze nu doar îngrijirile adresate mamei și copilului, ci și educația pentru sănătate, accesibilitatea serviciilor medicale pe întregul teritoriu al țării, prezența medicilor (de familie, dar și obstetricieni și pediatri) la nivelul comunității, precum și asistența socială a grupurilor defavorizate.

 

Diferențele dintre sexe

 

     Sunt diferențe mari în speranța de viață între românii cu studii superioare și ceilalți. Astfel, diferența între primii și cei care au absolvit cel mult gimnaziul este de șase ani. Datele sunt însă oarecum în linia europeană, unde există diferențe importante între grupurile populaționale după nivelul de educație și cel al veniturilor (corelate foarte direct). În ceea ce privește activitatea fizică, de pildă, un factor sanogen, aceasta este mai puțin frecventă la populația cu venituri reduse, în comparație cu cea cu venituri ridicate (fig. 2). Și aici însă e de notat faptul că România este codașa Europei la proporția în care populația efectuează activitate fizică regulată. Datele din 2014 arată că mai puțin de 20% din români sunt suficient de activi, în vreme ce proporția depășește 50% în țări ca Danemarca, Suedia sau Finlanda.
     Există însă și alte discrepanțe locale, comparativ cu media europeană. Diferența dintre sexe, de pildă, este mai pronunțată la noi: femeile au o speranță de viață la naștere mai mare cu 7,2 ani decât bărbații; diferența medie în UE este de 5,6 ani. Explicația ar putea fi găsită în statisticile privind cauzele de deces după gen: la bărbați, sunt semnificativ mai frecvente decât la femei, între patologiile care cauzează decesul, cancerele, bolile respiratorii, cele digestive și cauzele externe (fig. 3) – corelate, probabil, cu factorii de risc comportamentali (fumatul, consumul excesiv de alcool, accidente rutiere, agresiuni).

 

Factorii de risc

 

     De altfel, conform raportului elaborat de OECD și de Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate, în cooperare cu Comisia Europeană, factorii de risc comportamentali reprezintă probleme majore în România: mai bine de 40% din povara generală a bolii în România, în 2015, poate fi atribuită acestor factori – fumatul, consumul excesiv de alcool, activitatea fizicță scăzută și alimentația (fig. 4). Unul din cinci români fumează și statisticile au rămas aproximativ constante în ultimii cincisprezece ani; explicația absenței progresului nu vine doar din faptul că legislația antifumat nu a fost întărită în România decât în 2016, ci chiar din încercările repetate ale unor parlamentari (unii dintre ei medici!) de a îndulci normele legislative, cel mai probabil ca efect al lobbyului finanțat de industria tutunului. La adulți, proporția bărbaților fumători este de patru ori mai mare decât cea a femeilor (32,2% vs. 8,3%), dar statisticile arată o creștere a frecvenței fumatului la adolescente, cel mai probabil ca urmare a campaniilor publicitare țintite (care prezintă fumatul ca fiind cool) și a sortimentelor de țigarete așa-zis light sau cu arome (acum interzise).
     Profilul de țară nu evidențiază un consum mediu total de alcool variind față de media europeană, există un specific local și în această privință: mai mult de jumătate din bărbați (53%) au raportat, în 2014, consum de alcool episodic excesiv, aceasta fiind și cea mai mare proporție înregistrată în vreo țară din Uniunea Europeană.
     Rămâne, în continuare, nu foarte bine explicat, indicatorul privind obezitatea la adulți, cel mai scăzut din Europa. Conform statisticilor din 2014, România era singurul stat membru UE care avea mai puțin de 10% adulți obezi. Realitățile nu sunt însă atât de simple pe cât ar putea să pară la prima vedere: țara noastră a raportat o proporție mai mare decât media europeană în ceea ce privește adulții supraponderali. Cumulate, datele ne fac să sărim binișor peste medie și se corelează astfel foarte bine cu cauzele de deces, cu speranța de viață scăzută, cu absența exercițiilor fizice regulate și a altor factori protectori (consumul de fructe și legume).

 

Centralism, corupție și subfinanțare

 

     În privința organizării sistemului de sănătate din România, profilul de țară nu face altceva decât să constate realitățile atât de bine cunoscute. Sistemul rămâne unul foarte centralizat, deși s-a vorbit multă vreme despre descentralizare. Atât administrativ, prin Ministerul Sănătății și autoritățile teritoriale de sănătate publică, dar și financiar, prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate și filiale județene ale acesteia, controlul sistemului se exercită de la București și este puternic influențat politic. Ar trebui să adăugăm, pe lângă statistici și norme legislative, faptul că managementul CNAS, numit politic, a fost implicat anul acesta într-un scandal de corupție instrumentat penal, care a avut ca prim efect arestarea președintelui CNAS și a altor persoane din conducere.
     Nu doar comanda centrală și corupția afectează însă sistemul de sănătate, ci și subfinanțarea cronică. Păstrând proporția veniturilor bugetare, România dă cea mai puțină importanță sănătății dintre toate statele Uniunii Europene. Cu o alocare bugetară de 4,9% din PIB, țara noastră este foarte departe de media europeană de 9,9%. În valoare absolută, banii alocați sănătății pentru fiecare locuitor sunt și mai puțini, deoarece România are unul dintre cele mai mici PIB-uri din UE. Astfel, în vreme ce media europeană depășește 2.700 de euro, țara noastră alocă doar 814 euro per locuitor, de aproape trei ori și jumătate mai puțin – iar media UE este trasă în jos chiar de România. De altfel, nicio altă țară membră a Uniunii Europene nu cheltuia, în 2015, mai puțin de o mie de euro per locuitor pentru sănătate sau mai puțin de 6% din PIB (fig. 5).
     Efectul cumulat al corupției din sistem (și exemplele nu au venit doar de la CNAS, ci și de la managementul adesea politic al spitalelor) și al alocărilor bugetare prea mici se vede, de altfel, în starea de sănătate a românilor, exprimată prin indicatorii calculați de Eurostat. Faptul că sistemul românesc de sănătate dă rateuri și se gripează, dar nu intră în colaps este explicat prin cofinanțarea cu plăți „din buzunar”, care au depășit în anul 2015 o cincime din totalul cheltuielilor pentru sănătate. Media UE este semnificativ mai redusă (fig. 6).

 

Export de resurse umane

 

     Statisticile europene mai confirmă un alt fapt deja cunoscut în privința asistenței medicale din România: numărul redus de personal de specialitate (medici și asistenți medicali) raportat la o mie de locuitori, în comparație cu media europeană. De altfel, studii recente arătau că România este unul dintre principalii „exportatori” de resurse umane din sănătate între țările Uniunii Europene. În 2015, România avea 2,8 medici la o mie de locuitori (media europeană era de 3,5) și 6,4 asistenți medicali (8,4 în UE) (fig. 7).
     Situația statistică nu vorbește însă despre discrepanțele uriașe care există, în România, întâi între București și celelalte centre universitare, apoi între centrele universitare și reședințele de județ, între acestea și orașele mai mici, pentru ca în rural să nu fie asigurate decât – în situația fericită – servicii de bază, adesea greu accesibile. România este o țară a contrastelor în ceea ce privește răspândirea teritorială a serviciilor medicale, astfel că o mare parte din populația din mediul rural nu are acces la servicii de sănătate decât pe hârtiile plimbate la București între diversele autorități. S-a ajuns, în prezent, ca unele specialități (în special în zona de management sanitar și politici sanitare) să fie neacoperite în proporție de peste 50% din necesarul național, dar sunt și specialități clinice pentru care deficitul de personal se accentuează de la un an la altul, întrucât cererea externă este foarte mare (de exemplu, anestezia și terapia intensivă, radiologia etc.).

 

Din prost în mai prost

 

     Plecând de la statisticile de mai sus, calculele menite să evidențieze performanța sistemelor de sănătate nu pot ajunge la concluzii surprinzătoare pentru România. Să le luăm pe rând, așa cum apar ele în profilul de țară realizat de OECD și de Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate, în cooperare cu Comisia Europeană.
     Eficiența sistemelor de sănătate se măsoară prin mortalitatea evitabilă: numărul de decese premature care ar fi putut fi evitate prin asistență medicală eficace și furnizată la timp. România reușește să „performeze” la acest capitol – mortalitatea evitabilă de la noi este cea mai mare din întreaga Uniune Europeană, la femei, și a treia cea mai mare din UE, la bărbați (fig. 8). Patologia evitabilă cel mai frecvent întâlnită a fost reprezentată, în 2014, de bolile cardiace ischemice (31,4%), bolile neurovasculare (23%) și boala hipertensivă (12,9%). Prevenția bolilor cardio- și neurovasculare ar trebui să devină prioritară pentru România, dar eforturile continuă să se concentreze în zona terapeutică și nimic sau aproape nimic nu se face pentru educația pentru sănătate și promovarea unui stil de viață sănătos. Firește, datele se corelează bine cu cheltuielile reduse pe care le face România în sănătate (fig. 9).
     Citând date recente furnizate de Agenția internațională pentru cercetare în cancer (IARC), profilul de țară scoate în evidență faptul că programele de screening nu au funcționat adecvat. Sunt amintite nivelurile ridicate ale mortalității prin cancer de col uterin, cauzate de lipsa unei depistări sistematice a patologiei și gradului slab de acoperire. Apoi, absența unor programe de screening sistematic al cancerului de sân la grupele de vârstă aflate la risc face ca mortalitatea de această cauză să crească la femeile peste 65 de ani. În 2014, doar 6,6% din femeile din România cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani au raportat efectuarea unui test de screening pentru cancerul de sân în ultimii doi ani (comparativ cu media de zece ori mai mare din Uniunea Europeană).

 

Dezastru insuficient documentat

 

     Un alt capitol la care țara noastră stă prost spre dezastruos sunt ratele de vaccinare. Din 2000 încoace, acoperirea vaccinală DTP și rujeolică a scăzut cu 10% (de fapt, România este în plină epidemie de rujeolă, iar acoperirea vaccinală ajunge și la mai puțin de 50% în unele județe). Profilul enumeră câteva posibile cauze, precum întârzierile în procurarea vaccinurilor și influența mișcării antivaccin, dar lipsesc datele care să indice cât și cum au afectat fiecare în parte scăderea acoperirii vaccinale.
     Și vaccinarea antigripală s-a prăbușit, de la rate de peste 54% în 2007 la sub 10% în 2015 în rândul persoanelor în vârstă. Aici trebuie făcută paranteza că producția de vaccin antigripal la Institutul Cantacuzino a fost compromisă de presiunile politice și incompetența managerială din mandatul fostului ministru Eugen Nicolăescu, la aceasta adăugându-se și demersurile bizare ale unor foști conducători ai Colegiului Medicilor din România, de descurajare a vaccinării antigripale. Nici „eforturile” oficialilor de la Ministerul Sănătății – de a achiziționa vaccin cât mai târziu, mult după data recomandată pentru începerea campaniilor de vaccinare (cel mai recent exemplu fiind dat chiar anul acesta) – nu au rămas fără efect.

 

Repetenți la sănătatea publică

 

     Mortalitatea care poate fi prevenită prin intervenții de sănătate publică este ridicată, în special pentru cauzele de deces legate de consumul de alcool și de fumat. Lipsesc efectele campaniilor de promovare a unui stil de viață sănătos și poate că ar fi cazul ca autoritățile să gândească intervenții de sănătate publică mai inteligente.
     O remarcă importantă pe care o face profilul de țară este aceea că nu există date publice disponibile privind impactul programelor de prevenție asupra ratelor de mortalitate și morbiditate. De altfel, aceasta este o hibă mai veche a sistemului românesc, în care deciziile se bazează pe autoritate (adesea politică) și nu pe dovezi. Lipsesc și evaluările privind calitatea serviciilor medicale de care beneficiază pacienții români (de la mortalitatea intraspitalicească în infarctul miocardic acut sau în accidentul vascular cerebral, până la rata reală a infecțiilor nosocomiale).
     Profilul de țară pentru România nu a fost elaborat doar pe baza datelor statistice din anii precedenți, ci și pe baza unor declarații de bune intenții făcute de oficialii de la București. În ceea ce privește capacitatea forței de muncă din domeniul sănătății, de pildă, se vorbește despre un centru național de resurse umane, care în realitate nu există nici măcar pe hârtie. Se vorbește despre promisiunile din programul de guvernare, dar acestea nu au fost încă transpuse în realitate și mai multe termene asumate inițial de guvern au fost amânate.
     În fine, vin și recomandări care sunt de fapt reluate din anii precedenți: implementarea unui sistem de evaluare a tehnologiilor medicale, furnizarea de criterii clare pentru alocarea resurselor, îmbunătățirea transparenței, combaterea corupției.

 

Prevenție vs. tratament

 

     La nivel european, raportul privind starea sănătății în Uniunea Europeană identifică o serie de concluzii-cheie, care ar putea (dacă nu ar trebui) să ghideze statele membre în stabilirea unor priorități de acțiune în domeniul sănătății publice.
     Estimări din 2012 indicau faptul că până la 80% din fondurile destinate sănătății se cheltuiesc pentru bolile netransmisibile, care sunt în mare măsură prevenibile. Multe din aceste afecțiuni cronice au în comun factori de risc asupra cărora se poate interveni: fumatul, consumul de alcool, alimentația nesănătoasă și lipsa de activitate fizică. Doar acești patru factori de risc pot fi socotiți responsabili pentru aproximativ 30% din povara bolilor în Uniunea Europeană, conform unor estimări realizate în cadrul studiilor Global Burden of Disease. Acestea indică, de pildă, că riscurile ridicate de alimentația nesănătoasă sunt responsabile pentru pierderea anuală a 15 milioane de ani de viață de către cetățenii europeni.
     Observația importantă pe care o face raportul european este că, deși se cheltuiesc până la 80% din banii alocați sănătății pentru bolile netransmisibile, doar 3% din bugete merg în direcția prevenției – și asta cu toate că prevenția oferă câștiguri foarte mari pentru fiecare ban cheltuit, fie direct, printr-o stare de sănătate mai bună, fie indirect, prin productivitate crescută și prezență mai îndelungată pe piața muncii ori prin economiile cu costurile tratamentelor. Pentru sistemele de sănătate europene, este și o problemă de sustenabilitate pe termen lung a costurilor tratamentelor, odată cu îmbătrânirea populației: fără investiții importante în prevenție, este puțin probabil că vreun sistem de sănătate va putea face față costurilor terapeutice.
     Măsurile sanogene nu sunt doar o opțiune posibilă pentru publicul larg, ci și un obiectiv care ar trebui să fundamenteze politicile publice și manageriale. Statele membre UE sunt chiar încurajate să ia măsuri pentru a promova o alimentație sănătoasă – prin mai buna etichetare a alimentelor, prin taxarea zahărului din mâncare și a băuturilor îndulcite și prin reducerea marketingului agresiv la alimentele bogate în grăsimi, sare și zahăr. Apoi, intervențiile trebuie adresate către grupurile aflate la riscul cel mai înalt: persoanele cu venituri reduse, cu nivel de educație redus, grupuri izolate social.

 

Medicină primară puternică, dar nu oricum

 

     Medicina primară trebuie întărită în întreaga Uniune Europeană, pentru a-și putea juca rolul de ghid al pacientului și de gardian al sănătății. Prin transferul îngrijirilor în comunitate și în afara spitalului, se îmbunătățește experiența pacientului cu sistemul de sănătate și se realizează mult mai eficient resursele existente. Definiția europeană dată medicinei primare prevede accesul universal, integrat, centrat pe persoană, cu servicii de sănătate complete, furnizate de o echipă de profesioniști capabilă să rezolve cea mai mare parte a nevoilor de sănătate.
     Modelele de medicină primară necesită însă evaluare și reevaluare continue pentru a putea ține pasul cu evoluția continuă a nevoilor de îngrijire. România, de pildă, continuă să promoveze un model de practică solitară, care nu mai poate face față nevoilor complexe ale pacientului. Echipa de medicină primară ar trebui să includă, pe lângă medicul de familie sau generalist, dentist, dietetician, moașă, asistenți medicali, ergoterapeut, optometrist, farmacist, fizioterapeut, psiholog și lucrător social.
     Cel mai vizibil semn al ineficienței medicinei primare este supraîncărcarea sistemului de urgență cu cazuri care ar putea fi rezolvate în comunitate. În UE, un pacient din patru care apelează la sistemul de urgență ar putea să-și găsească rezolvarea în medicina de primă linie. Există diverse sisteme de bonificații și coplăți care să stimuleze accesul la medicina primară înainte de a apela la sistemul de urgență.

 

Pregătiri pentru criză

 

     O altă recomandare importantă vizează integrarea serviciilor oferite, în așa fel încât pacientul să poată accesa cu ușurință serviciile de care are nevoie, fără să parcurgă un labirint de trimiteri succesive, care să îi întârzie găsirea unor soluții optime pentru starea sa de sănătate.
     Despre previziunile privind necesarul de forță de muncă și adaptarea din timp la necesarul de forță de muncă din sănătate aproape că nu mai trebuie să amintim aici. România a fost cel mai puternic lovită, dintre statele UE, din cauza migrării către Vest a personalului medical specializat și lipsei complete de viziune a guvernărilor succesive din ultimele două decenii. Abia în 2016 a fost gândit și redactat un plan strategic privind resursele umane din sănătate, dar și acela nu a mai ajuns să fie pus în practică, deoarece guvernul politic din ultimele douăsprezece luni nu a mai înțeles urgența cu care este nevoie de o strategie coerentă în acest domeniu. Criza de forță de muncă în sănătate nu este specifică României, ci va caracteriza toate statele europene și este puțin probabil că, în lipsa unor planuri făcute din timp și cu multă inteligență, țara noastră va putea concura cu alte state europene pentru a reține sau chiar atrage personal medical specializat.
     O ultimă recomandare europeană vizează obținerea de date mai bune privind patologia, centrate pe pacient, care să permită obținerea unor rezultate mai bune, cu costuri mai mici decât în prezent. Dezvoltarea continuă a tehnologiei joacă un rol important în acest sens, dar în ecuație trebuie să intre și includerea activă a pacientului în procesul deciziilor privind starea sa de sănătate, având mereu în minte calitatea vieții pacientului și factorii care influențează percepția acestuia.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC