Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

România: în patru cazuri dintr-o sută, actul medical este condiționat

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN vineri, 16 februarie 2018

Satisfacția pacienților în legătură cu serviciile medicale pe care le-au primit reprezintă unul dintre cei mai importanți indicatori ai calității unui sistem de sănătate. În management, eficacitatea constă în realizarea obiectivelor, iar eficiența constă în utilizarea a cât mai puține resurse pentru a îndeplini obiectivele. Performanța sistemelor de sănătate nu se măsoară doar prin eficacitatea și eficiența lor, ci și prin parametri care țin de satisfacția consumatorilor de servicii medicale, a pacienților. Astfel, Organizația mondială a sănătății (OMS) a identificat încă patru parametri care indică performanța unităților sanitare: siguranța, punerea pacientului în centrul sistemului, satisfacerea nevoilor comunității și calificarea personalului medical. OMS a stabilit un model teoretic al performanței spitalicești – Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals (PATH), care ajută unitățile sanitare să identifice și să dezvolte cele mai bune practici în spitale (1).

Recomandări implementate după 15 ani

La nivel european, țările cu sisteme de sănătate bine puse la punct, precum Germania, Marea Britanie, Irlanda și Danemarca, au dezvoltat de mult regulamente de evaluare și îmbunătățire a performanței sistemelor lor. Consiliul Europei (CE) a făcut recomandări pentru dezvoltarea și implementarea unor modele de îmbunătățire a calității sistemelor de sănătate încă din 1997, iar ghidurile de bună practică în asigurarea serviciilor medicale eficiente și eficace au fost publicate de CE în 1999. Performanța a fost măsurată prin inspectarea unităților spitalicești (în privința igienei, infecțiilor, medicamentelor și tehnologiei disponibile), adresarea unor chestionare pacienților, aplicarea standardizării și folosirea indicatorilor statistici ai performanței manageriale (2).
Abia după mai bine de 15 ani de la aceste recomandări ale CE, la 22 februarie 2015, Ministerul Sănătății din România a publicat în Monitorul Oficial Ordinul nr. 146/2015 privind aprobarea implementării mecanismului de feedback al pacientului în spitalele publice, cu privire la calitatea serviciilor oferite. Formularul de atunci se baza pe chestionare anonime tipărite, pe care pacienții le completau în timpul internării, în prezența personalului medical. Medicii sau asistentele trimiteau apoi chestionarele – nesigilate – la secretariat, în scopul introducerii datelor obținute în sistemul de centralizare.

Rezultate neconcordante cu realitatea

În decembrie 2016, ministrul sănătății de atunci, Vlad Voiculescu, a schimbat sistemul de feedback prin introducerea unui chestionar mai scurt, de zece întrebări transmise prin SMS sau e-mail. Rațiunea principală a acestei schimbări a fost forțarea asumării răspunsurilor celor care completau chestionarul. Vechile chestionare erau anonime și nu exista vreo metodă de verificare a utilizatorului care completa chestionarul online, astfel încât ar fi putut exista dorința de a-l completa cu „rea-voință” sau completarea mai multor chestionare de același utilizator, cum se specifica în referatul de atunci al Ministerului Sănătății. În plus, puteau apărea neînțelegeri și supra- sau subestimarea unor aspecte, din cauza faptului că pacienții se simțeau presați completând chestionarul în prezența unui cadru medical. Nu doar că pacienții erau influențați de prezența cadrelor medicale, dar acestea puteau elimina foarte ușor răspunsurile negative din chestionarul nesigilat.
Chestionarele din 2015 arătau un grad de satisfacție a pacienților români de 97,5%, privitor la calitatea serviciilor medicale, procentaj complet nerealist comparativ cu alte studii realizate în aceeași privință. De exemplu, un studiu al Administrației Spitalelor și Serviciilor Medicale București a arătat un indice general de satisfacție a pacienților de 60% în aceeași perioadă în care s-a folosit feedbackul prin chestionare tipărite. Un alt studiu, realizat de Transparency International, o organizație neguvernamentală internațională ce are ca scop prevenirea și combaterea fenomenului corupției, a arătat tot atunci că 55% din pacienții români spun că există corupție în sistemul de sănătate din România. Ambele studii erau citate în referatul Ministerului Sănătății de aprobare a noului sistem de chestionare. Procentajele de 60%, respectiv 55%, din studiile menționate erau discordante cu ceea ce arătau chestionarele tipărite. În plus, chiar spitalele care foloseau tehnica chestionarelor tipărite sau completate online au transmis ministerului sugestii de îmbunătățire a mecanismului de feedback, considerând că acesta „nu este eficient și generează rezultate care nu sunt în concordanță cu realitatea”. „Erau nouă (sic!) pagini A4 de completat în vechile chestionare. Nimeni nu stătea să se concentreze pe atât de multe întrebări”, explică, pentru „Viața medicală”, Vlad Voiculescu, ministrul sănătății care a schimbat chestionarele.

Condiționarea actului medical, raportată mai des prin noile chestionare

Noul chestionar propus și adoptat la sfârșitul anului 2016 de Ministerul Sănătății cuprinde întrebări simple referitoare la gradul de mulțumire față de serviciile medicale primite, activitatea și implicarea medicului, curățenia din spital, activitatea asistentelor medicale, precum și întrebări legate de eventualitatea cumpărării medicamentelor din banii proprii. Pacienții sunt întrebați și dacă au primit explicații clare cu privire la diagnostic și tratament, dacă ar recomanda spitalul altor persoane, dacă starea lor s-a îmbunătățit după externare sau dacă le-au fost solicitați bani sau atenții de către medici sau asistente. Dacă pacientul răspunde afirmativ la ultima întrebare, referitoare la condiționarea actului medical, el este întrebat în continuare dacă dorește raportarea acestui aspect către responsabilul anticorupție al Ministerului Sănătății. Compartimentul de integritate al sistemului este notificat apoi prin platforma informatică securizată a mecanismului de feedback al pacientului și intră în legătură cu pacientul pentru a clarifica speța și a sesiza autoritățile abilitate. În aceste cazuri se ajunge până la Parchet, explică dr. Vlad Mixich, expert în politici de sănătate la Observatorul Român de Sănătate, o organizație neguvernamentală.
Prin noul sistem, datele de contact ale pacienților externați, înregistrate de angajații fiecărui spital în baza de date electronică a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, sunt exportate către o platformă informatică a mecanismului de feedback a pacientului. Platforma este dezvoltată și întreținută de Serviciul de Telecomunicații Speciale, care transmite chestionarul format din zece întrebări unui eșantion aleatoriu din cadrul fiecărui spital.

Pacienții tind să supraevalueze experiența din spitale

După un an de la implementarea noului chestionar, Observatorul Român de Sănătate (ORS) a publicat, la 8 februarie, un raport privind satisfacția pacienților tratați în spitalele românești. Prin noul mecanism de feedback, au fost completate 122.423 de chestionare, în perioada decembrie 2016 – ianuarie 2018. Acest număr mare reprezintă însă doar 3% din totalul externărilor la nivel național. Aproximativ 82% din unitățile sanitare au introdus datele de contact pentru mai puțin de 5% din pacienții externați, iar 21% nu au introdus deloc datele pacienților pentru trimiterea chestionarelor, nefiind interesate de părerea pacienților. Cele mai multe chestionare (raportat la numărul externărilor) au fost completate la Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș” București (28,2% din externări), Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Cluj-Napoca (26,8% din externări) și Spitalul Clinic Colțea București (20,4% din externări); 64 de spitale au avut un număr suficient de chestionare pentru analiza statistică, dar 277 de spitale nu au avut suficiente chestionare completate.
Deși nu cunoaștem rata de completare a chestionarelor tipărite, 97,5% din pacienții români erau satisfăcuți de serviciile medicale primite până în decembrie 2016. În urma completării noilor chestionare, procentajul acestora a scăzut la 79,81% (din care 37,44% au fost foarte mulțumiți de servicii și 42,37% au fost doar mulțumiți). Nemulțumiți au fost 9,13% și foarte nemulțumiți – 11,06%.
Opt din zece pacienți au fost mulțumiți în privința serviciilor medicale de care au beneficiat. „Având în vedere situația precară a sistemului de sănătate românesc, pare exagerată chiar și noua statistică”, subliniază raportul ORS, găsind o posibilă explicație pentru acest aspect într-un studiu al Organizației mondiale a sănătății, conform căruia pacienții tind să supraevalueze experiența din spital (2). „Pacienții sunt mulțumiți imediat după externare, pentru că sunt fericiți că au scăpat cu bine, dar, după mai mult timp de la externare, satisfacția lor începe să scadă”, explică Vlad Mixich. Pentru că sunt deja bolnavi când se prezintă la spital, mulți pacienți au așteptări mici și se declară mulțumiți foarte ușor. Apoi, pe măsură ce trece timpul, își dau seama că puteau fi tratați mai bine și cu mai multă amabilitate, în condiții ideale.

Gravitatea condiționării actului medical este subestimată

În ceea ce privește interacțiunea medic–pacient, foarte mulțumiți de activitatea medicului au fost 57,3% din pacienții tratați în spitalele românești, în timp ce 10,06% din pacienți au fost foarte nemulțumiți de activitatea și implicarea medicului în tratarea lor.
Deși în ultima vreme există, parcă, un ciclu anual în care mass-media arată filmări cu gândaci în saloanele unor spitale și cu șobolani în subsolurile altora, curățenia din spital a nemulțumit profund doar 9,27% din pacienți și a nemulțumit 12,47% din respondenți. În total, o cincime din pacienți, adică 26.614, consideră că în spitale nu există curățenie adecvată. Inspectorii Direcției de Sănătate Publică Timișoara au amendat chiar săptămâna trecută Spitalul de Boli Infecțioase din oraș pentru întârzierea lucrărilor de renovare începute în vara anului trecut.
În privința asistentelor medicale, 39,38% din pacienții români se declară foarte mulțumiți de activitatea acestora și 43,21% sunt mulțumiți. Procentajul pacienților nemulțumiți de activitatea asistentelor este foarte apropiat de al celor nemulțumiți de medici, 17,40% față de 16,27%.
La întrebările cu răspunsuri „Da” sau „Nu”, în mod îngrijorător, 21,13% din pacienții care au răspuns la chestionare, adică 25.867 de pacienți, au spus că au fost nevoiți să cumpere medicamente sau alte materiale sanitare în timpul internării în unitățile sanitare. Adică peste o cincime din total. Nu întâmplător, criza de imunoglobuline se prelungește și în 2018, după ce fostul ministru al sănătății, Florian Dorel Bodog, a abrogat hotărârea de guvern, care creștea prețurile acestor medicamente, astfel încât producătorii să fie interesați să le vândă în țara noastră.
În urma experienței internării în spital, în noile chestionare, 83,09%, adică 101.721 de pacienți, au răspuns că ar recomanda unor persoane apropiate să se trateze în unitatea sanitară de stat în care au fost tratați, în timp ce 16,91% (2.070) au spus că nu ar recomanda altora unitatea sanitară respectivă.
Din total, 3,92%, adică 4.798 de pacienți, au spus că medicii sau asistentele le-au solicitat bani sau atenții. Deși condiționarea actului medical este de natură penală, doar 2,70%, adică 3.305 pacienți au răspuns că vor să raporteze Ministerului Sănătății faptul că li s-au solicitat bani și atenții. Gravitatea condiționării actului medical este subestimată, motivul putând fi tot faptul că pacienții pun pe primul loc reușita de a fi scăpat din spital, înaintea dezamăgirii față de modul în care au fost tratați.

Topul succesului și topul rușinii

Pentru a scoate în evidență unitățile sanitare cu cele mai bune rezultate și pentru a stimula găsirea unor modele de urmat, ORS a făcut un top al celor mai bune spitale în privința serviciilor medicale și curățeniei și un top al rușinii, cu spitalele pentru care părerile pacienților nu contează. Cele mai bune servicii medicale au fost oferite, conform răspunsurilor pacienților, de Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Cuza Vodă” Iași. Pe locul al doilea s-a aflat Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, iar locul al treilea a fost ocupat de Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Dr. I. A. Sbârcea” Brașov. Spitalele de obstetrică-ginecologie domină topul, pe locul al cincilea în preferințele pacienților aflându-se Spitalul „Prof. dr. Panait Sîrbu” București. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Dr. I. A. Sbârcea” din Brașov se află nu numai în topul celor mai bune servicii medicale, ci și în topul celor mai curate spitale, unde ocupă locul al optulea.
La capitolul „curățenie”, Institutul Inimii „Niculae Stăncioiu” din Cluj-Napoca este pe primul loc conform aprecierilor pacienților. Tot din Cluj-Napoca sunt și spitalele aflate pe locurile patru și nouă în acest top – Spitalul Clinic de Recuperare, respectiv Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie. Bucureștiul este bine reprezentat în acest top, având un spital pe locul al doilea (Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”), unul pe locul al treilea (Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice), unul pe locul al șaselea (Institutul Național de Endocrinologie „C. I. Parhon”) și unul pe locul al șaptelea (Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr. Ion Stoia”).
Observatorul Român de Sănătate atrage atenția asupra faptului că statul român alocă resursele financiare instituțiilor sanitare publice în funcție de numărul și de complexitatea cazurilor tratate, și nu de satisfacția pacienților și de rezultatele tratamentelor din spitale. În acest context, este nerealist să sperăm că bunele practici ale spitalelor de top vor fi analizate și reproduse în restul sistemului medical.
Topul „rușinii” este alcătuit din spitale care nu au înregistrat chestionare pentru niciun pacient. Primele zece cele mai mari spitale pentru care părerea pacienților nu contează sunt Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, Spitalul Clinic de Urgență Floreasca din București, Spitalul Județean de Urgență Târgu Jiu, Spitalul Județean de Urgență Buzău, Spitalul Județean Tulcea, Spitalul Municipal de Urgență Roman, Spitalul Clinic C. F. nr. 2, București, Spitalul Municipal Sighetu Marmației, Spitalul Clinic de Recuperare Iași și Spitalul Clinic C. F. Cluj-Napoca.

Managerii de spitale trebuie implicați în mecanismul de feedback

Pentru ca noul mecanism de feedback al pacienților să se dezvolte și să ofere modele și practici spitalicești demne de urmat, în sistemul de sănătate românesc trebuie luate câteva măsuri. Prima este, conform ORS, implicarea managerilor spitalelor în procedura chestionarelor. Aceștia trebuie să se asigure că datele pacienților externați sunt introduse în platforma CNAS, de unde pot fi folosite pentru expedierea chestionarelor prin sms sau e-mail. Ministerul Sănătății ar putea impune această sarcină managerilor de spitale, pur și simplu prin inserarea unui articol în Legea 95/2006 (republicată), care să stipuleze acest lucru.
O altă modificare care s-ar putea face este obligativitatea completării rubricii cu numărul de telefon, în foaia de observație a pacientului. În plus, spitalele care depășesc anumite valori ale frecvenței completării chestionarelor ar putea fi recompensate financiar. Benefică ar fi și o campanie de promovare a mecanismului de feedback sau extinderea mecanismului prin măsurarea satisfacției pacienților după vizita la medicul de familie, după cum se sugerează în raportul Observatorului Român de Sănătate.
1. Veillard J et al. A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005 Dec;17(6):487-96

2. WHO. How can hospital performance be measured and monitored? World Health Organization Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN), 2003

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.