Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Radiografia unui sistem în derivă: raportul HiT România 2016

Viața Medicală
Dr. Sorina VASILE vineri, 23 septembrie 2016
Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 23 septembrie 2016

La începutul lunii septembrie, Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate al Organizației mondiale a sănătății, a dat publicității un nou raport din seria Health Systems in Transition (HiT), având ca subiect România. Autori sunt Cristian Vlădescu, Silvia Gabriela Scîntee (de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București – SNSPMPDSB) și Victor Olsavszky (fostul șef al Biroului OMS România), alături de Cristina Hernández-Quevedo și Anna Sagan (editori din partea OMS)


Populația României a înregistrat o creștere a speranței de viață și rata mortalității este în declin, dar, chiar și așa, acești indicatori sunt printre cei mai slabi din Uniunea Europeană. Sistemul românesc de sănătate este caracterizat de câteva paradoxuri, cum ar fi faptul că, deși asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii, doar 86% din populație este asigurată, și există o nemulțumire generală față de serviciile medicale primite și față de calitatea acestora.
Reformele sistemului românesc de sănătate s-au dovedit cel mai frecvent ineficiente, mai ales din cauza instabilității politice în posturile de decizie. Furnizarea serviciilor de sănătate se caracterizează prin subutilizarea medicinii primare și comunitare și prin suprautilizarea internărilor în spitale și a serviciilor de înaltă specializare. Reformele au fost zădărnicite și de media scăzută de medici și asistente medicale, raportate la populație, în comparație cu mediile din UE, explicate prin migrația forței de muncă mai ales în ultimul deceniu.
Reformele încercate în ultimii ani sunt percepute de pacienți și de profesioniștii din sistem ca prea fragmentate și insuficient coordonate. Se pare că eforturile se îndreaptă către obținerea unui echilibru în exercițiul financiar imediat, fără a lua în calcul obiective pe termen lung. Instabilitatea politică și decizională, manifestată prin schimbarea frecventă a decidenților din sănătate, precum și lipsa combaterii corupției la toate nivelurile sistemului rămân probleme majore pentru orice inițiativă de a reforma sistemul românesc de sănătate.

Despre raportul HiT România 2016 și despre rolul pe care acesta ar putea să-l joace în definirea politicilor de sănătate din țara noastră am vorbit cu doi dintre cei trei autori, prof. dr. Cristian Vlădescu, directorul general al SNSPMPDSB, și dr. Gabriela Scîntee, director general adjunct al SNSPMPDSB.

 

   – Ce este, de fapt, raportul HiT și care este utilitatea lui?
   C. V. – Health Systems in Transition este o inițiativă a Organizației mondiale a sănătății prin Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate. Fiecare țară, în funcție de capacități și de solicitările OMS, realizează astfel de rapoarte. Pentru România, înainte de cel publicat zilele trecute, ultimul raport fusese realizat în 2008, de aceeași echipă de autori, doar editorii OMS s-au schimbat. Contribuțiile noastre la realizarea rapoartelor HiT s-au făcut în calitate de experți, nu de angajați ai unei instituții. Pe lângă cifrele brute, raportul include și descrieri ale funcționării sistemului. Citind și alte rapoarte din serie, poți vedea ce fac alte țări, care sunt tendințele, ce funcționează, ce nu. Acesta este și motivul pentru care Observatorul OMS lucrează cu experți, nu cu instituții guvernamentale, pentru a nu fi cosmetizate situațiile.
   G. S. – Sau, dacă raportul ar fi făcut de societatea civilă, problemele ar putea fi exagerate. Experții trebuie să aibă cunoștințele tehnice necesare pentru a face o analiză științifică, rapoartele acestea nu conțin opinii...
   C. V. – Este de menționat că toate rapoartele de țară din seria HiT sunt standardizate – indiferent de unde, raportările se fac după aceeași metodologie. Sunt aceleași capitole. Avantajul major este că poți compara datele, ceea ce este de folos pentru decidenți, care pot aprecia cum merg lucrurile în alte țări – în cazul nostru, ne putem compara cu celelalte state membre ale Uniunii Europene. În plus, raportul poate fi înțeles și de nespecialiști, nu este necesară o analiză complicată a datelor prezentate în raport. Dezavantajul, dacă trebuie să fie vreunul, este că ești limitat, la redactarea raportului, de formatul standard. Dacă ai vrea să spui și alte lucruri, care nu se încadrează în format, nu le poți dezvolta.

 

    – Cui îi este adresat?
   C. V. – Raportul e de ajutor decidenților, să vadă unde ne găsim, punând datele în context. Vorbim despre România, unde bugetul pentru sănătate este de aproape opt miliarde de dolari. În 1997, adică înainte de introducerea asigurărilor de sănătate, bugetul era de opt sute de milioane de dolari. Comparativ, bugetul a crescut de zece ori. Dar, dacă urmărești indicatorii din raportul nostru și pe cei din rapoarte similare din alte țări, mai bine nu compari, nici în cifre absolute, nici proporțional. Riști un episod depresiv. Până și la proporția din PIB alocată sănătății, suntem pe ultimul sau penultimul loc din UE.

 

Cu cine ne comparăm

 

  – Raportul ne arată unde suntem și cu cine ar trebui să ne comparăm. Ne uităm adesea la sistemele de sănătate din țări dezvoltate, dar avem un sistem comparabil cu cele din țările spațiului ex-sovietic.
   C. V. – E bine să ne uităm la cei mai buni, să putem tinde către ei.

 

    – Dar nu prea își are loc comparația cu ei.
   C. V. – Dacă ne uităm doar la rezultate, diferențele dintre noi și alte țări din UE sunt foarte mari. Dar, dacă ne uităm și la intrări, la resurse, atunci putem trage și alte concluzii.
   G. S. – Da, sistemul nostru e mai eficient decât cel din, să zicem, Danemarca sau din țări în care speranța de viață la naștere este similară celei din România.
   C. V. – Se vorbește mult despre managementul defectuos, dar situația trebuie nuanțată. Dacă eu conduc un Ferrari, tu conduci un Trabant, o să câștig competiția oricâte cursuri de șofat ai face. Degeaba vine cineva după și zice că trebuie să mai faci niște cursuri, tot pe Trabant vei conduce. Sunt lucruri care pot fi optimizate, dar nu toate.

 

    – În același timp, aș putea învăța de la cursurile astea cum să atrag fonduri ca să-mi cumpăr un Ferrari.
   G. S. – Atunci ar trebui să schimbați și legea, în cazul nostru. Nu e numai lipsa fondurilor.
   C. V. – A fost, la un moment dat, o discuție pe tema asta și s-a bucurat de... un „mare“ sprijin popular în piețele României. Dar tot de resurse ține. Dacă vii cu resursele la sfert, oricât de genial ai fi, nu o să dai aceleași rezultate ca restul Europei.

 

Poți să vezi unde e buba

 

    – Și ce spune raportul despre sistemul românesc de sănătate?
   C. V. – Sistemul românesc de sănătate este unul hibrid. În asistența primară, e modelul britanic, de GP cu plata per capita. DRG e luat de la americani, de unde a fost adoptat de multe alte țări. Asistența din ambulatoriu e ca la francezi, cu plata per serviciu. Urgența e luată pe jumătate de la americani, pe sfert de la francezi și restul e un mix în stilul nostru. Deci avem elemente diverse...
   G. S. – Raportul este, în primul rând, o radiografie a sistemului. Mulți vorbesc despre sistem, ca un tot, dar se referă doar la unele componente. Nu toți știu din ce e alcătuit și cum funcționează. Ca într-o radiografie, și în acest document poți să vezi exact unde este „buba. Poți să pui un diagnostic. Nu are soluții, nu e un document care să propună reforme.
 
    – Dar ar putea să stea la baza unor reforme.
   C. V. – Acesta e scopul declarat al inițiatorilor. E un document pentru decidenți. Separat, poate fi folositor și celor implicați în cercetare, analize, management, politici de sănătate. Ediția anterioară, de exemplu, este cel mai citat document, conform Google Scholar, pe tema politicilor de sănătate din România.

 

Lucruri care nu pot fi schimbate ușor

 

   C. V. – La începutul secolului XX, speranța de viață depășea cu puțin 40 de ani. Cauza principală de mortalitate era tuberculoza. A scăzut masiv mortalitatea prin tuberculoză până în anii ʼ50, înainte de introducerea pe scară largă a tuberculostaticelor. De ce? Pentru că s-au îmbunătățit masiv ceilalți determinanți: alimentație, canalizare, condiții de locuire. Similar, pe cardiovascular. În Vest, a scăzut puternic mortalitatea cardiovasculară prin dietă, renunțarea la fumat, stil de viață. După care a mai avut loc o scădere semnificativă, de data asta medicală: bypassuri, medicație anticolesterolemiantă etc. Noi suntem în situația de a le introduce pe toate odată. E și un avantaj, pensăm etapele și obținem scăderi mai mari ale mortalității și ale morbidității.

 

    – Putem, dar o facem?
   C. V. – Putem, filozofic vorbind. Dar, dacă ai 40% sau mai mult din populația României fără acces la canalizare și apă potabilă în locuință, putem introduce câte un stomatolog la fiecare copil de grădiniță și tot o să avem, cum aveam în ultimul atlas OMS, cei mai mulți copii edentați la 12 ani.

 

   – Raportul conține și un capitol de politici intersectoriale...
   C. V. – Da, sunt lucruri care nu pot fi schimbate din interiorul sistemului. Unele sunt – pe bună dreptate – imputate sectorului sanitar, altele însă nu pot fi schimbate ușor.
   G. S. – Iar unele realități există doar pe hârtie. Pentru că asta e metodologia: există un document? Dar există un comitet interministerial altfel decât pe hârtie? Nu știe nimeni.
   C. V. – Să luăm exemplul combaterii infecțiilor nosocomiale. Spălatul pe mâini e primul gest pentru combaterea lor. Sigur, întâi de toate, trebuie să vrei să te speli pe mâini. Dar, după aia, ar fi util să ai și apă. Or, noi vorbim de 40% din populație care nu are acces la apă curentă. Avem multe boli dermatologice, infecțioase etc. Dar ele nu țin de faptul că românii ar avea vreo compulsiune referitor la spălatul pe mâini. Dar, dacă trebuie să scoți apa din fântână cu găleata, e greu să te speli de șase ori pe zi sau după fiecare manevră.
   G. S. – Mai scapă o hepatită...
   C. V. – Fără să fie o problemă a sistemului sanitar. Revenim la exemplul cu Trabantul vs. Ferrari...

 

Date există, dar nu sunt analizate

 

   – Cum sunt colectate datele în sistemul de sănătate românesc? Și, mai ales, cum sunt ele utilizate, prelucrate și analizate? Senzația este că multe autorități colectează date, dar ele nu sunt toate în același format și nu sunt ușor de găsit. Ca să nu mai spunem că nici nu sunt întotdeauna publice.
   C. V. – Toate datele pe care le-am utilizat la redactarea raportului sunt publice. Aș zice că există o preconcepție cum că am avea prea puține date. Sigur e că, din câte avem, extrem de puține sunt analizate și, din câte sunt analizate, extrem de puține sunt folosite pentru fundamentarea deciziilor. Din păcate, pe baza acelorași date, oameni competenți, responsabili și cu bune intenții pot ajunge la opinii și chiar la decizii diferite.

 

   – Se întâmplă frecvent ca măsurile legislative anunțate să nu aibă în spate date solide, prelucrate, analize...
   G. S. – Pentru că nu sunt cerute datele sau analizele.
   C. V. – Sigur că vorbim despre politici bazate pe dovezi, dar, dacă toate politicile s-ar face numai pe baza dovezilor, nu am mai avea nevoie de partide și de oameni politici, ci ne-ar fi suficiente institutele de cercetare. Decizia politică are o puternică nuanță subiectivă. De exemplu, poți găsi date și pro, și contra în dezbaterea privind spitalele publice și pe cele private. Dar aceleași date pot fi folosite de ambele tabere.

 

   – Eu am o reacție de admirație de câte ori văd, în reviste de top, studii realizate pe baza registrelor. În țările scandinave, există registre pentru orice.
   C. V. – Bine, pentru asta trebuie întâi să ai registrele... Dar – și e cazul la noi – chiar dacă ai datele, ele trebuie analizate. Or, la noi, nu are cine să facă aceste analize. Una e să scoți datele și alta e să le analizezi. Trebuie să ai în spate niște cunoștințe solide. La noi, politicienii cer soluții de pe o zi pe alta. Nu ai timp nici măcar să scoți datele de care ai nevoie, dar să le mai și analizezi. Las la o parte că nici nu ai oameni. Putem face o comparație cu medicina clinică: performanța și competența sunt date de volum, ca în chirurgie. Dacă nu ai oameni care să facă doar analize, zi de zi, nu ai specialiști foarte buni, pentru că vor face câte puțin din toate.

 

Cine și ce va decide?

 

   – Pentru problemele descrise și inventariate în raport...
   C. V.– Nu am dat soluții.

 

   – Dar avem politici de sănătate care să le rezolve?
   C. V. – Strategia de sănătate este publicată pe site-ul ministerului. Pe baza acestor date, eu aș putea să spun: soluția este următoarea... Altcineva, tot cu cele mai bune intenții, ar putea, la fel de legitim, să propună alte soluții. De exemplu, în privința asigurărilor de sănătate, sunt două propuneri. Prima ar fi să nu mai avem deloc asigurări și să facem un sistem precum NHS-ul britanic, finanțat doar din impozite. Cealaltă versiune este că oricum nu avem un sistem de asigurări, ci unul de stat, așa că putem construi un sistem de asigurări. Dacă vom avea companii de asigurări, atunci când moare un asigurat, compania va pierde bani. Acum, dacă moare un asigurat, sistemul câștigă bani, că nu-l mai tratează. Ambele variante ar fi legitime, cu avantajele și dezavantajele lor.

 

   – Și ce ne lipsește, decizia politică?
   C. V. – Conceptul.

 

    – Ministrul sănătății și ceilalți decidenți au raportul pe masă. Ce trebuie să facă mai departe?
   C. V. – Întâi, să-l citească. E un punct de plecare pentru decidenți. Se vorbește de sistemul bismarckian, dar Bismarck nu a fost ministrul sănătății. Avem Obamacare, dar nici Obama nu este ministru al sănătății. Reforma în Franța a fost făcută de Alain Juppé, prim-ministru. Reformarea sectorului sanitar este, probabil, cea mai complexă. Sistemul în sine e foarte complicat și, apoi, afectează pe toată lumea. Deci orice reformă va induce reacții generale, pro sau contra. Cel care ia decizia trebuie să fie, pe cât posibil, în cea mai puternică poziție decizională. Vorbim de președinți sau de prim-miniștri, nu de miniștri ai sănătății. Decizia pentru a face schimbări importante necesită mai mult decât un ministru al sănătății, fie el cu viziune, competent și cu putere de decizie.

 

   – Au trecut zece ani de când a fost promulgată Legea reformei în sănătate și câte mii de amendamente au fost adoptate în acest timp?
   C. V. – La opt sute de articole de lege, sunt peste o mie de amendamente, unele chiar de cinci ori la același articol.

 

   – Nu e, atunci, nevoie de o nouă lege?
   C. V. – Schimbăm ca să... ce? Încotro?
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC