La
începutul lunii septembrie, Observatorul european pentru sisteme și
politici de sănătate al Organizației mondiale a sănătății, a
dat publicității un nou raport din seria Health
Systems in Transition (HiT),
având ca subiect România. Autori sunt Cristian
Vlădescu, Silvia Gabriela Scîntee (de la Școala Națională de
Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul
Sanitar București – SNSPMPDSB) și Victor Olsavszky (fostul șef
al Biroului OMS România), alături de Cristina Hernández-Quevedo și
Anna Sagan (editori din partea OMS)
Populația
României a înregistrat o creștere a speranței de viață și rata
mortalității este în declin, dar, chiar și așa, acești
indicatori sunt printre cei mai slabi din Uniunea Europeană.
Sistemul românesc de sănătate este caracterizat de câteva
paradoxuri, cum ar fi faptul că, deși asigurările sociale de
sănătate sunt obligatorii, doar 86% din populație este asigurată,
și există o nemulțumire generală față de serviciile medicale
primite și față de calitatea acestora.
Reformele
sistemului românesc de sănătate s-au dovedit cel mai frecvent
ineficiente, mai ales din cauza instabilității politice în
posturile de decizie. Furnizarea serviciilor de sănătate se
caracterizează prin subutilizarea medicinii primare și comunitare
și prin suprautilizarea internărilor în spitale și a serviciilor
de înaltă specializare. Reformele au fost zădărnicite și de
media scăzută de medici și asistente medicale, raportate la
populație, în comparație cu mediile din UE, explicate prin
migrația forței de muncă mai ales în ultimul deceniu.
Reformele
încercate în ultimii ani sunt percepute de pacienți și de
profesioniștii din sistem ca prea fragmentate și insuficient
coordonate. Se pare că eforturile se îndreaptă către obținerea
unui echilibru în exercițiul financiar imediat, fără a lua în
calcul obiective pe termen lung. Instabilitatea politică și
decizională, manifestată prin schimbarea frecventă a decidenților
din sănătate, precum și lipsa combaterii corupției la toate
nivelurile sistemului rămân probleme majore pentru orice inițiativă
de a reforma sistemul românesc de sănătate.
Despre
raportul HiT România 2016 și despre rolul pe care acesta ar putea
să-l joace în definirea politicilor de sănătate din țara noastră
am vorbit cu doi dintre cei trei autori, prof.
dr. Cristian Vlădescu,
directorul general al SNSPMPDSB, și dr.
Gabriela Scîntee,
director general adjunct al SNSPMPDSB.
– Ce
este, de fapt, raportul HiT și care este utilitatea lui?
C.
V. –
Health Systems in Transition este o inițiativă a Organizației
mondiale a sănătății prin Observatorul european pentru sisteme și
politici de sănătate. Fiecare țară, în funcție de capacități
și de solicitările OMS, realizează astfel de rapoarte. Pentru
România, înainte de cel publicat zilele trecute, ultimul raport
fusese realizat în 2008, de aceeași echipă de autori, doar
editorii OMS s-au schimbat. Contribuțiile noastre la realizarea
rapoartelor HiT s-au făcut în calitate de experți, nu de angajați
ai unei instituții. Pe lângă cifrele brute, raportul include și
descrieri ale funcționării sistemului. Citind și alte rapoarte din
serie, poți vedea ce fac alte țări, care sunt tendințele, ce
funcționează, ce nu. Acesta este și motivul pentru care
Observatorul OMS lucrează cu experți, nu cu instituții
guvernamentale, pentru a nu fi cosmetizate situațiile.
G.
S.
– Sau, dacă raportul ar fi făcut de societatea civilă,
problemele ar putea fi exagerate. Experții trebuie să aibă
cunoștințele tehnice necesare pentru a face o analiză științifică,
rapoartele acestea nu conțin opinii...
C.
V.
– Este de menționat că toate rapoartele de țară din seria HiT
sunt standardizate – indiferent de unde, raportările se fac după
aceeași metodologie. Sunt aceleași capitole. Avantajul major este
că poți compara datele, ceea ce este de folos pentru decidenți,
care pot aprecia cum merg lucrurile în alte țări – în cazul
nostru, ne putem compara cu celelalte state membre ale Uniunii
Europene. În plus, raportul poate fi înțeles și de nespecialiști,
nu este necesară o analiză complicată a datelor prezentate în
raport. Dezavantajul, dacă trebuie să fie vreunul, este că ești
limitat, la redactarea raportului, de formatul standard. Dacă ai
vrea să spui și alte lucruri, care nu se încadrează în format,
nu le poți dezvolta.
– Cui
îi este adresat?
C.
V. –
Raportul e de ajutor decidenților, să vadă unde ne găsim, punând
datele în context. Vorbim despre România, unde bugetul pentru
sănătate este de aproape opt miliarde de dolari. În 1997, adică
înainte de introducerea asigurărilor de sănătate, bugetul era de
opt sute de milioane de dolari. Comparativ, bugetul a crescut de zece
ori. Dar, dacă urmărești indicatorii din raportul nostru și pe
cei din rapoarte similare din alte țări, mai bine nu compari, nici
în cifre absolute, nici proporțional. Riști un episod depresiv.
Până și la proporția din PIB alocată sănătății, suntem pe
ultimul sau penultimul loc din UE.
Cu
cine ne comparăm
– Raportul
ne arată unde suntem și cu cine ar trebui să ne comparăm. Ne
uităm adesea la sistemele de sănătate din țări dezvoltate, dar
avem un sistem comparabil cu cele din țările spațiului
ex-sovietic.
C.
V.
– E bine să ne uităm la cei mai buni, să putem tinde către ei.
– Dar
nu prea își are loc comparația cu ei.
C.
V.
– Dacă ne uităm doar la rezultate, diferențele dintre noi și
alte țări din UE sunt foarte mari. Dar, dacă ne uităm și la
intrări, la resurse, atunci putem trage și alte concluzii.
G.
S.
– Da, sistemul nostru e mai eficient decât cel din, să zicem,
Danemarca sau din țări în care speranța de viață la naștere
este similară celei din România.
C.
V.
– Se vorbește mult despre managementul defectuos, dar situația
trebuie nuanțată. Dacă eu conduc un Ferrari, tu conduci un
Trabant, o să câștig competiția oricâte cursuri de șofat ai
face. Degeaba vine cineva după și zice că trebuie să mai faci
niște cursuri, tot pe Trabant vei conduce. Sunt lucruri care pot fi
optimizate, dar nu toate.
– În
același timp, aș putea învăța de la cursurile astea cum să
atrag fonduri ca să-mi cumpăr un Ferrari.
G.
S.
– Atunci ar trebui să schimbați și legea, în cazul nostru. Nu e
numai lipsa fondurilor.
C.
V.
– A fost, la un moment dat, o discuție pe tema asta și s-a
bucurat de... un „mare“ sprijin popular în piețele României.
Dar tot de resurse ține. Dacă vii cu resursele la sfert, oricât de
genial ai fi, nu o să dai aceleași rezultate ca restul Europei.
Poți
să vezi unde e buba
– Și
ce spune raportul despre sistemul românesc de sănătate?
C.
V.
– Sistemul românesc de sănătate este unul hibrid. În asistența
primară, e modelul britanic, de GP cu plata per capita. DRG e luat
de la americani, de unde a fost adoptat de multe alte țări.
Asistența din ambulatoriu e ca la francezi, cu plata per serviciu.
Urgența e luată pe jumătate de la americani, pe sfert de la
francezi și restul e un mix în stilul nostru. Deci avem elemente
diverse...
G.
S.
– Raportul este, în primul rând, o radiografie a sistemului.
Mulți vorbesc despre sistem, ca un tot, dar se referă doar la unele
componente. Nu toți știu din ce e alcătuit și cum funcționează.
Ca într-o radiografie, și în acest document poți să vezi exact
unde este „buba“.
Poți să pui un diagnostic. Nu are soluții, nu e un document care
să propună reforme.
– Dar
ar putea să stea la baza unor reforme.
C.
V.
– Acesta e scopul declarat al inițiatorilor. E un document pentru
decidenți. Separat, poate fi folositor și celor implicați în
cercetare, analize, management, politici de sănătate. Ediția
anterioară, de exemplu, este cel mai citat document, conform Google
Scholar, pe tema politicilor de sănătate din România.
Lucruri
care nu pot fi schimbate ușor
C.
V.
– La începutul secolului XX, speranța de viață depășea cu
puțin 40 de ani. Cauza principală de mortalitate era tuberculoza. A
scăzut masiv mortalitatea prin tuberculoză până în anii ʼ50,
înainte de introducerea pe scară largă a tuberculostaticelor. De
ce? Pentru că s-au îmbunătățit masiv ceilalți determinanți:
alimentație, canalizare, condiții de locuire. Similar, pe
cardiovascular. În Vest, a scăzut puternic mortalitatea
cardiovasculară prin dietă, renunțarea la fumat, stil de viață.
După care a mai avut loc o scădere semnificativă, de data asta
medicală: bypassuri, medicație anticolesterolemiantă etc. Noi
suntem în situația de a le introduce pe toate odată. E și un
avantaj, pensăm etapele și obținem scăderi mai mari ale
mortalității și ale morbidității.
– Putem,
dar o facem?
C.
V.
– Putem, filozofic vorbind. Dar, dacă ai 40% sau mai mult din
populația României fără acces la canalizare și apă potabilă în
locuință, putem introduce câte un stomatolog la fiecare copil de
grădiniță și tot o să avem, cum aveam în ultimul atlas OMS, cei
mai mulți copii edentați la 12 ani.
– Raportul
conține și un capitol de politici intersectoriale...
C.
V.
– Da, sunt lucruri care nu pot fi schimbate din interiorul
sistemului. Unele sunt – pe bună dreptate – imputate sectorului
sanitar, altele însă nu pot fi schimbate ușor.
G.
S.
– Iar unele realități există doar pe hârtie. Pentru că asta e
metodologia: există un document? Dar există un comitet
interministerial altfel decât pe hârtie? Nu știe nimeni.
C.
V.
– Să luăm exemplul combaterii infecțiilor nosocomiale. Spălatul
pe mâini e primul gest pentru combaterea lor. Sigur, întâi de
toate, trebuie să vrei să te speli pe mâini. Dar, după aia, ar fi
util să ai și apă. Or, noi vorbim de 40% din populație care nu
are acces la apă curentă. Avem multe boli dermatologice,
infecțioase etc. Dar ele nu țin de faptul că românii ar avea vreo
compulsiune referitor la spălatul pe mâini. Dar, dacă trebuie să
scoți apa din fântână cu găleata, e greu să te speli de șase
ori pe zi sau după fiecare manevră.
G.
S.
– Mai scapă o hepatită...
C.
V.
– Fără să fie o problemă a sistemului sanitar. Revenim la
exemplul cu Trabantul vs. Ferrari...
Date
există, dar nu sunt analizate
– Cum
sunt colectate datele în sistemul de sănătate românesc? Și, mai
ales, cum sunt ele utilizate, prelucrate și analizate? Senzația
este că multe autorități colectează date, dar ele nu sunt toate
în același format și nu sunt ușor de găsit. Ca să nu mai spunem
că nici nu sunt întotdeauna publice.
C.
V.
– Toate datele pe care le-am utilizat la redactarea raportului sunt
publice. Aș zice că există o preconcepție cum că am avea prea
puține date. Sigur e că, din câte avem, extrem de puține sunt
analizate și, din câte sunt analizate, extrem de puține sunt
folosite pentru fundamentarea deciziilor. Din păcate, pe baza
acelorași date, oameni competenți, responsabili și cu bune
intenții pot ajunge la opinii și chiar la decizii diferite.
– Se
întâmplă frecvent ca măsurile legislative anunțate să nu aibă
în spate date solide, prelucrate, analize...
G.
S.
– Pentru că nu sunt cerute datele sau analizele.
C.
V.
– Sigur că vorbim despre politici bazate pe dovezi, dar, dacă
toate politicile s-ar face numai pe baza dovezilor, nu am mai avea
nevoie de partide și de oameni politici, ci ne-ar fi suficiente
institutele de cercetare. Decizia politică are o puternică nuanță
subiectivă. De exemplu, poți găsi date și pro, și contra în
dezbaterea privind spitalele publice și pe cele private. Dar
aceleași date pot fi folosite de ambele tabere.
– Eu
am o reacție de admirație de câte ori văd, în reviste de top,
studii realizate pe baza registrelor. În țările scandinave, există
registre pentru orice.
C.
V.
– Bine, pentru asta trebuie întâi să ai registrele... Dar – și
e cazul la noi – chiar dacă ai datele, ele trebuie analizate. Or,
la noi, nu are cine să facă aceste analize. Una e să scoți datele
și alta e să le analizezi. Trebuie să ai în spate niște
cunoștințe solide. La noi, politicienii cer soluții de pe o zi pe
alta. Nu ai timp nici măcar să scoți datele de care ai nevoie, dar
să le mai și analizezi. Las la o parte că nici nu ai oameni. Putem
face o comparație cu medicina clinică: performanța și competența
sunt date de volum, ca în chirurgie. Dacă nu ai oameni care să
facă doar analize, zi de zi, nu ai specialiști foarte buni, pentru
că vor face câte puțin din toate.
Cine
și ce va decide?
– Pentru
problemele descrise și inventariate în raport...
C.
V.–
Nu am dat soluții.
– Dar
avem politici de sănătate care să le rezolve?
C.
V.
– Strategia de sănătate este publicată pe site-ul ministerului.
Pe baza acestor date, eu aș putea să spun: soluția este
următoarea... Altcineva, tot cu cele mai bune intenții, ar putea,
la fel de legitim, să propună alte soluții. De exemplu, în
privința asigurărilor de sănătate, sunt două propuneri. Prima ar
fi să nu mai avem deloc asigurări și să facem un sistem precum
NHS-ul britanic, finanțat doar din impozite. Cealaltă versiune este
că oricum nu avem un sistem de asigurări, ci unul de stat, așa că
putem construi un sistem de asigurări. Dacă vom avea companii de
asigurări, atunci când moare un asigurat, compania va pierde bani.
Acum, dacă moare un asigurat, sistemul câștigă bani, că nu-l mai
tratează. Ambele variante ar fi legitime, cu avantajele și
dezavantajele lor.
– Și
ce ne lipsește, decizia politică?
C.
V.
– Conceptul.
– Ministrul
sănătății și ceilalți decidenți au raportul pe masă. Ce
trebuie să facă mai departe?
C.
V. – Întâi,
să-l citească. E un punct de plecare pentru decidenți. Se vorbește
de sistemul bismarckian, dar Bismarck nu a fost ministrul sănătății.
Avem Obamacare, dar nici Obama nu este ministru al sănătății.
Reforma în Franța a fost făcută de Alain Juppé, prim-ministru.
Reformarea sectorului sanitar este, probabil, cea mai complexă.
Sistemul în sine e foarte complicat și, apoi, afectează pe toată
lumea. Deci orice reformă va induce reacții generale, pro sau
contra. Cel care ia decizia trebuie să fie, pe cât posibil, în cea
mai puternică poziție decizională. Vorbim de președinți sau de
prim-miniștri, nu de miniștri ai sănătății. Decizia pentru a
face schimbări importante necesită mai mult decât un ministru al
sănătății, fie el cu viziune, competent și cu putere de decizie.
– Au
trecut zece ani de când a fost promulgată Legea reformei în
sănătate și câte mii de amendamente au fost adoptate în acest
timp?
C.
V. –
La opt sute de articole de lege, sunt peste o mie de amendamente,
unele chiar de cinci ori la același articol.
– Nu
e, atunci, nevoie de o nouă lege?
C.
V.
– Schimbăm ca să... ce? Încotro?