Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Proceduri care salvează vieți, creier și bani

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU marţi, 17 ianuarie 2017
Tudor Jovin este profesor asociat de neurologie și neurochirurgie la școala de medicină a Universității din Pittsburgh (SUA), unde conduce Centrul pentru terapie endovasculară. Neurologul de origine română este expert internațional în tratamentul intervențional și non-intervențional pentru întregul spectru al bolii cerebrovasculare și este directorul UPMC Stroke Institute, unul dintre centrele cu cel mai mare volum de pacienți din Statele Unite. A fost investigatorul principal în studiile REVASCAT și DAWN, două studii clinice decisive pentru dovedirea eficienței tratamentului endovascular al accidentului vascular cerebral (AVC) acut.
Tudor Jovin este președintele Society of Vascular and Interventional Neurology, este membru în comitetele editoriale ale revistelorStroke și Interventional Neurology și a publicat peste 150 de articole în reviste științifice internaționale.
Toamna trecută, profesorul Jovin a fost invitatul special al Conferinței naționale de stroke și a susținut, la București, o mare parte din programul primului simpozion național de terapie endovasculară în AVC ischemic acut. Medicul de la Pittsburgh vrea să îi sprijine pe neurologii români în eforturile de a aduce managementul AVC acut la standardele actuale de îngrijire, stabilite pe plan internațional prin dovezi științifice.





O bombă” în lumea AVC

 

    – Ce rol joacă în prezent intervențiile endovasculare în neurologie, după dovezile științifice strânse în ultimii ani?
   – Intervențiile endovasculare se împart în două mari categorii: acute și de prevenție. Când facem intervenții acute, tratăm un proces deja în curs și prevenim înrăutățirea stării pacientului. Când facem intervenții endovasculare de prevenție, procesul nu a început încă, prevenim un AVC, ruperea unui anevrism. În 2014, au fost prezentate, la Congresul mondial de AVC, la Istanbul, rezultatele unui studiu randomizat efectuat în Olanda, care au arătat că intervențiile endovasculare în AVC acut sunt benefice fără urmă de îndoială. Și această veste a căzut ca o bombă în lumea AVC și a declanșat, în cascadă, publicarea a cinci studii randomizate în cea mai prestigioasă revistă medicală,New England Journal of Medicine. Evenimentul acesta a fost de o importanță istorică. E aproape fără precedent în lumea medicală să se aducă în același timp, din toate colțurile lumii, dovezi atât de covârșitoare în favoarea unui tratament. Așadar, studiul numit MR CLEAN a fost prezentat acum doi ani. Datorită rezultatelor foarte puternic pozitive, celelalte patru studii aflate în curs de desfășurare s-au oprit. S-a considerat că nu mai e etic să atribui pacienți grupului de control, deci să nu îi tratezi. Așa că s-au făcut analize interimare ale acestor studii și toate aceste analize au arătat efecte la fel de dramatice ca studiul olandez în favoarea tratamentului endovascular. La unul dintre aceste studii am avut privilegiul să fiu investigator principal, alături de un coleg din Barcelona: studiul REVASCAT. Tot așa, ne-am oprit înainte de a atinge numărul planificat de pacienți, pentru că nu mai era etic să continuăm și rezultatele au fost pozitive și în studiul nostru. Centrul nostru din Pittsburgh, de la UPMC, a fost printre cele care au înrolat cei mai mulți pacienți în două din celelalte studii, SWIFT PRIME și ESCAPE, și, la nivel individual, am fost implicat în comitetele de conducere ale acestor studii. Consecința practică a acestor evenimente a fost că, în decurs de doar câteva luni, tratamentul endovascular al AVC s-a transformat dintr-o terapie opțională, oferită numai în anumite centre de vârf, fără dovezi că funcționează, într-un tratament care acum trebuie să fie oferit tuturor pacienților din lume, ca standard terapeutic.

 

    – Ce a însemnat dezvoltarea terapiilor endovasculare pentru pacienții care fac AVC cu ocluzie de vas mare?
   – Dintr-odată, acest tratament a devenit standardul de îngrijire. Lumea AVC a fost prinsă total pe nepregătite. Cei ca mine, care au fost dintotdeauna pasionați de problema respectivă, se așteptau ca rezultatele studiilor multicentrice să fie pozitive, însă lumea în general nu se aștepta și sistemele de îngrijire medicală a acestor pacienți cu AVC cu blocaj de vas mare în creier nu există, trebuie organizate. În mod obișnuit, numai 20–30% din acești pacienți cu AVC cu ocluzie de vas mare, chiar dacă sunt tratați cu tromboliză, recuperează până la gradul de independență în activitățile cotidiene. Gradul de dizabilitate produs de aceste tipuri de AVC este foarte serios și sunt cele mai nefavorabile accidente vasculare cerebrale din punctul de vedere al prognosticului. Și, dintr-o dată, pentru pacienți pe care înainte simțeam că nu îi putem ajuta, în fața cărora eram neputincioși, acum știm că există, fără niciun fel de îndoială, tratamente care dublează rata de recuperare, ceea ce este incredibil.

 

Fiecare minut înseamnă zece milioane de neuroni

 

    – Practic, este o schimbare de paradigmă. Ce urmează?
   – Totală! Aducerea dovezilor că tratamentul funcționează e numai primul pas, greul de-abia acum începe. Trebuie construite toate sistemele de asistență medicală, în așa fel încât acești pacienți să fie recunoscuți în faza prespitalicească, mai întâi ca pacienți cu AVC, apoi selectați cei cu AVC cu ocluzie de vas mare. Până acum aveam tromboliza intravenoasă, care se folosește numai în primele trei ore, până la patru ore și jumătate, deși beneficiul în cazul administrării de rtPA în intervalul de la 3 până la 4,5 ore este mult redus comparativ cu primele trei ore. Și tromboliza intravenoasă a reprezentat un progres enorm în tratamentul AVC acut, însă acest tratament funcționează cu precădere pentru vasele ceva mai mici. Într-un vas ca artera carotidă internă, rtPA foarte probabil nu ajută prea mult. Dacă se formează un cheag de sânge într-un vas de calibrul carotidei interne, cantitatea de tromb este prea mare pentru ca rtPA să îl lizeze, e nevoie de mijloace mai puternice. Tromboliza și-a dovedit eficiența clinică în 1995. Practic, de atunci până în 2015, când au fost publicate aceste cinci studii, lumea AVC a cam rămas pe loc, nu au fost foarte mari progrese. Acum prioritățile sunt să îmbunătățim sistemele de asistență medicală, care încep chiar cu primul contact medical. Operatorii sistemelor de urgență trebuie să poată recunoaște caracterul de urgență maximă al acestor afecțiuni. Oamenii de pe ambulanță trebuie să învețe să recunoască în primul rând că e vorba de AVC, iar apoi să identifice pacienții unde e probabilitatea mare să fie AVC cu blocaj de arteră mare în creier, caz în care trebuie transportați la un centru capabil de aceste intervenții. Pentru că tratamentul este extrem de dependent de timp. Orice minut contează și, la un moment dat, tratamentul devine inutil pentru că întregul creier care este irigat de artera care s-a blocat e mort.

 

    – Concret, cât de periculoase sunt întâr­zierile?
   – Fiecare minut înseamnă zece milioane de neuroni. Și, pentru fiecare sfert de oră cu care se întârzie, 22 de pacienți din o mie nu vor atinge gradul de independență. Timpul este de importanță covârșitoare. Trebuie organizate sisteme bazate pe recunoașterea rapidă și transferul rapid al bolnavilor la centrele care pot să facă asemenea tratamente.

 

    – Care ar fi ținta? Cât de repede ar trebui să ajungă pacientul la spital, la imagistică, la intervenție?
   – Din punctul de vedere al perioadei prespitalicești, țintele nu s-au stabilit încă. Există însă ținte în ceea ce privește îngrijirea în spital și parametrul cel mai important, care descrie capacitatea unui centru de a se mobiliza în timp util, se numește „timpul poartă – puncția femurală”, deci cât trece de când pacientul intră în camera de urgență până când se efectuează puncția femurală. Acum trei ani, o publicație la care mă simt acum jenat să fiu coautor, dar încă nu apăruseră toate dezvoltările ulterioare, recomanda încadrarea în 120 de minute. Vorbim de recomandări stabilite în comun de mai multe societăți de profil, dar care acum sunt rizibile. Nici nu ne mai punem problema să acceptăm 120 de minute. O țintă realistă pentru sistemele actuale este de 90 de minute, dar, de fapt, ar trebui să căutăm să ne încadrăm, pe termen lung, în 60 de minute, acesta e obiectivul. S-au îmbunătățit și tehnologiile care ne permit, după ce am făcut puncția femurală, să destupăm vasele de sânge. Înainte, procesul dura 100–120 de minute, acum, în general, în 30–45 de minute obținem ceea ce dorim.

 

Triajul trebuie să prindă din urmă tehnologia

 

    – Cum s-a redus atât de mult durata intervenției?
   – În ultimii ani, s-au dezvoltat tehnici endovasculare de dezobstruare a acestor vase, care nu existau până de curând, cum ar fi stenturile care se pot recapta. Este vorba de un fel de stent legat de o microsârmă în așa fel încât stentul se recaptează, nu se implantează, și a reprezentat o revoluție în domeniu, crescând ratele de recanalizare de la cel mult 50–60% până la chiar 90% în centrele cu multă experiență. Mai sunt încă progrese de făcut și în ceea ce privește tehnologia, însă acum trebuie să ne concentrăm mai mult asupra sistemelor de asistență medicală, tehnologia e deja foarte bună. Trebuie să îmbunătățim îngrijirea prespitalicească, să organizăm triajul în așa fel încât pacienții să se ducă la centrele care trebuie. Dacă pacienții sunt duși la alte spitale și de acolo se transportă la un centru endovascular, se pierde foarte mult timp. De asemenea, în spital, trebuie să devenim eficienți în ceea ce privește evaluarea pacientului, în așa fel încât să recunoaștem rapid că e vorba de un AVC cu ocluzie de vas mare și să trimitem pacientul la sala de angiografie cât se poate de repede. Între timp, aceste tratamente au deschis noi posibilități, precum posibilitatea de a le combina cu strategii neuroprotectoare. Știm că, atunci când se ocluzează un vas în creier, în secunda zero, în timpul zero după ocluzie, tot creierul încă e viabil și, pe măsură ce trece timpul, crește tot mai mult miezul necrotic. Acesta este înconjurat de o zonă care se numește penumbră, țesutul de creier care nu e suficient irigat, dar e încă viabil. Și, de fapt, motivul fundamental pentru care facem această intervenție este ca să salvăm penumbra, să readucem la normalitate țesutul încă viabil. Procesul de creștere a miezului necrotic se petrece foarte rapid la cea mai mare parte a populației, deși există pacienți care cresc acest miez foarte încet, iar aceștia pot fi tratați și în afara ferestrei terapeutice normale de șase ore.

 

    – Pentru ceilalți, fereastra de șase ore e o barieră de netrecut? Sau mai poate fi împinsă, ca în cazul trombolizei?
   – Avem și posibilități să protejăm creierul, să încetinim acest ritm de creștere a miezului necrotic cu substanțe neuroprotectoare, aflate în faza de testare – și toate aceste posibilități au fost deschise de dezvoltarea terapiei endovasculare. Acestea sunt abordările de viitor pe care le văd eu: să dezvoltăm sistemele de asistență medicală pentru pacienții cu AVC, să îmbunătățim tratamentul pe care îl oferim acum – prin tehnici neuroprotectoare, prin dezvoltarea tehnologiei. Dar trebuie să aducem dovezi că și pacienții care nu au fost incluși în aceste studii beneficiază, la rândul lor, de aceste tratamente.

 

Imagistica sofisticată uneori mai mult încurcă

 

    – La ce categorii de pacienți ar trebui strânse dovezi?
   – În primul rând, chiar la pacienții care se prezintă în afara ferestrei terapeutice de șase ore, care a fost fereastra cel mai des folosită în studiile menționate. Și, dacă stabilim că există pacienți care beneficiază de acest tratament în afara ferestrelor terapeutice, e mare lucru în multe zone din lume, inclusiv în România, pentru că există foarte multe sisteme medicale în care pacienții nu vin destul de rapid la spital. Asta nu înseamnă că trebuie să fim relaxați în ceea ce privește timpul. Cu cât vin mai mulți pacienți la spital mai devreme, cu atât vom putea trata mai mulți, dar există și pacienți pe care putem să îi tratăm dacă se prezintă într-o fereastră prelungită. A doua categorie pentru care trebuie să obținem dovezi sunt pacienții cu blocaje care n-au fost studiate în aceste cercetări, de pildă cei cu ocluzie de arteră bazilară. În general, pacienții cu ocluzie de arteră bazilară, mai ales dacă prezintă deficit neurologic sever, nu supraviețuiesc. Din această cauză, aceste vase n-au fost incluse în studiile randomizate fiindcă nu s-a considerat etic să nu se ofere tratament endovascular prin studii randomizate. Apoi, ocluziile de carotidă internă – până acum câțiva ani, se credea că aceste ocluzii nu se pot deschide. Dacă e ocluzată carotida, nu ai niciun fel de opțiune. De fapt, centrul nostru a fost primul care a descris faptul că aceste ocluzii de carotidă se pot deschide, sunt revascularizabile în majoritatea cazurilor și chiar și ocluziile cronice se pot revasculariza – e drept, cu grad de succes mai scăzut, dar se pot revasculariza. Toate acestea sunt lucruri pe care trebuie să le rafinăm, fundamentul fiind oferit de studiile publicate în 2015.

 

    – În practică însă, cum reducem timpul în spital? Ce rol joacă imagistica, poate să încurce?
   –„Time is brain”, aceasta este mantra bine-cunoscută în AVC, dar „imaging is time”. Studiile de imagistică ne iau timp, prin urmare ecuația devine:„imaging is brain”. Devine tot mai limpede că excludem prea mulți pacienți de la tratament și, de altfel, rolul fundamental al imagisticii este să excludă pacienți de la tratament. Și realizarea pe care o facem acum este că, de fapt, imagistica nu e chiar atât de folositoare, noi ar trebui să tratăm mai mulți pacienți. Cele cinci studii din 2015 au arătat o eficacitate care se traduce în numărul de pacienți care trebuie tratați (NNT) pentru a obține un rezultat bun de cam patru-cinci. Sunt foarte puține tratamente în medicină la fel de eficace. Un NNT de patru-cinci este extrem de scăzut, comparabil cu al vaccinurilor sau al antibioticelor pentru pneumonie. În schimb, în tratamentul infarctului miocardic acut, numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a preveni mortalitatea, reintervenția și AVC este de 30. Altfel spus, în principiu, noi avem acest număr atât de scăzut fiindcă excludem prea mulți pacienți. Deci nu văd rolul imagisticii care să îmi excludă și mai mulți pacienți. Și, în același timp, pierdem timpul cu imagistica. Una din strategiile pe care cred că trebuie să le adoptăm este să scurtăm în mod dramatic studiile imagistice, dacă se poate, să ne obținem informația de care avem nevoie pe masa de angiografie, în așa fel încât să scurtcircuităm, unde e posibil, toate etapele prin care trec pacienții în spital: camera de urgență, laboratorul de imagistică etc. Toți acești pași consumă timp. Și sunt dezbateri foarte mari în lumea AVC, poate că eu sunt puțin prea radical din acest punct de vedere, dar din ce în ce mai mult sunt convins că în această fereastră de până la șase ore, în care avem eficacitate clară, imagistica sofisticată ne încurcă mai mult decât ne ajută. În afara ferestrei de șase ore, când avem de-a face cu o proporție mai mică de pacienți pentru care intervenția ar fi de folos, da, trebuie să îi găsim pe cei care încă mai au țesut viabil. Acolo imagistica o să ne ajute mai mult.

 

Mai scump să nu tratezi

 

    – Apropo de excluderea pacienților prin imagistică, să joc rolul cinicului, ea poate fi un lucru bun pentru cei care administrează fondurile, pentru sistemele de asigurări de sănătate.
  – Nu, nu, e foarte important să înțelegem un lucru: costul îngrijirii medicale a pacienților cu AVC este enorm și crește proporțional cu gradul de dizabilitate a pacientului. Dacă ai un tratament, care într-adevăr costă bani, dar îți reduce gradul de dizabilitate în așa fel încât, de pildă, pacientul, în loc să fie instituționalizat, poate să meargă acasă, acest tratament va reduce substanțial costurile pentru sistemul medical. De exemplu, unul din aceste studii, EXTEND-IA, făcut în Australia, a calculat numărul de zile pe care pacienții le-au petrecut, în medie, acasă, de la tratament până la ziua 90. Așadar, la trei luni, ei au adăugat în chestionarul pe care îl administrau pacienților o întrebare privind numărul de zile petrecute acasă și nu la spital sau în azil sau în clinica de reabilitare. Cei care primiseră tratamentul convențional, adică rtPA, au fost acasă în medie 15 zile. Cei care primiseră tratamentul endovascular au fost acasă, în medie, 75 de zile. Vă dați seama ce costuri uriașe au fost recuperate de acest tratament endovascular, care mai mult decât neutralizează costul procedurii în sine.

 

    – Cât de mult costă procedura în sine?
   – La ora actuală, costul procedurii este estimat la opt-nouă mii de dolari, din punctul de vedere al echipamentelor. Nu știu exact cât costă aceste dispozitive în România, însă, de exemplu, la Universitatea din Pittsburgh, am dezvoltat tehnici care ne permit să facem această procedură și prin aspirație. E adevărat că tehnica nu e dovedită a fi echivalentă cu dispozitivele care au fost folosite în aceste studii, dar în principiu credem că sunt echivalente. Vorbim, pur și simplu, de un cateter, un tub pe care poți să îl pui în creier și apoi să aspiri cu o seringă la capătul celălalt al cateterului. Greu e să duci tubul acolo, asta e artă. Dar știm că destupă vasul în cam 70% din încercări. Iar un astfel de cateter nu costă mai mult de una-două mii de dolari. Așadar, costurile pot fi reduse dramatic, iar în România cred că e un mod de abordare care trebuie luat în calcul. E important de notat că aceste proceduri nu numai că salvează vieți și creier, dar salvează și bani. Pentru că, reducând dizabilitatea, economisim foarte mulți bani.

 

Creierul nu iartă

 

    – Cine ar trebui să facă intervențiile endovasculare pentru AVC acut?
   – Bineînțeles că, pe măsură ce aceste tratamente devin standard, încep să apară mai multe specialități care vor să le facă. Problema este că organul-țintă nu e atât de ușor de tratat, trebuie să petreci timp având de-a face clinic cu acești bolnavi, să înveți să tratezi bolile cerebrovasculare în așa fel încât nu numai să ai capacitatea de a face procedura, ci și capacitatea de a înțelege ce se întâmplă cu bolnavul. E nevoie de un anumit nivel de pregătire clinică, nu doar procedurală. Pentru că aceste intervenții necesită foarte multă judecată intraprocedurală. Se iau multe decizii complexe în timpul procedurii: să mă opresc? ce fel de abord să aleg? să deschid un vas sau pe celălalt? dacă e un vas mai mic, să mă duc după el, să nu mă duc? dacă am încercat de multe ori, să mă opresc, să continui? Dacă ai complicații, dacă perforezi un vas, trebuie să știi cum să abordezi aceste probleme și, dacă nu înțelegi organul-țintă, creierul, dacă nu ai o pregătire clinică, e dificil să faci aceste proceduri cu grad mare de succes. Societățile de neuroștiințe, printre care cea de neurologi intervenționaliști, din care fac și eu parte, cele de neurochirurgi endovasculari sau de neuroradiologi endovasculari s-au adunat și au întocmit un document în care se precizează nevoile de training. În general, se acceptă că aceia care au pregătire clinică în domeniul neuroștiințelor (neuroradiologie, neurochirurgie, neurologie) sunt calificați să facă training în domeniu. Și trainingul adițional durează cam doi ani: un an de proceduri diagnostice și unul pentru intervenții. Durează așa de mult deoarece creierul e un organ care nu iartă. Orice fel de complicație are consecințe devastatoare asupra pacientului. Dacă spargi un vas mic de sânge în inimă sau în picior, de cele mai multe ori nu e o tragedie, hemoragia se oprește, se poate interveni. În creier, de multe ori, astea sunt evenimente fatale. Nu ai loc de eroare. Pentru asta trebuie să te pregătești sub supervizare, așa de bine încât să nu greșești sau greșelile să fie reduse la absolut minimum. Bineînțeles, există cardiologi cu îndemânarea necesară și cred că sunt capabili să facă aceste proceduri, din punct de vedere tehnic, dar trebuie să înțeleagă că, pentru ca procedurile să aibă succes și pacienților să le meargă bine, nu-s de ajuns îndeletnicirile tehnice, ci e necesar și un anumit timp pentru a înțelege organul-țintă din punct de vedere clinic. Șase luni, un an de background clinic de neurologie. Nu sunt împotriva celor care vor să vină din alte specialități. De fapt, ca neurolog intervențional, știu cât este de dificil să faci training ca outsider. Acum, în SUA, neurologii sunt bine stabiliți, dar când am început eu să mă specializez, nu erau decât doi-trei neurologi și nimeni nu voia să ne formeze. Păstrez o minte deschisă din punctul de vedere al specialității din care se poate veni, dar trebuie să fie îndeplinite și anumite cerințe clinice.

 

    – Cum s-ar putea organiza în România această parte de formare? Vorbim de un teren aproape virgin, cu mici excepții.
   – Există câțiva neurointervenționiști deja, trebuie plecat de acolo. Cred că ar trebui să fie considerată o prioritate pentru sistemul medical din România, să se finanțeze câteva posturi de specializare, în care să se lucreze cu această mână de specialiști, astfel încât să crească numărul lor, în mod ideal cu ceva rotații prin străinătate, să vadă puțin și ce se face în afara țării. Nu există altă soluție, dar trebuie început acum. În momentul în care ai ajuns la o masă critică de oameni, creșterea e logaritmică. În cinci-zece ani, se poate ajunge la un număr rezonabil de specialiști. Dar trebuie să începi imediat. Am fost foarte plăcut impresionat de ceea ce s-a întâmplat cu cardiologii aici, în România, de când s-a înființat programul național de intervenții percutanate pentru infarctul miocardic acut și cred că acest exemplu trebuie urmat. De altfel, mortalitatea în infarctul miocardic acut a scăzut semnificativ de când acest program s-a înființat și cred că același lucru s-ar întâmpla și cu AVC dacă acest exemplu ar fi urmat.

 

    – Din păcate, în AVC acut, stăm prost și în ceea ce privește accesul pacienților la tratamentul deja convențional, prin tromboliză.
   – Da. Nu trebuie uitat că aceste tratamente salvează nu numai vieți și creier, dar economisesc și bani. A nu pune la dispoziție aceste tratamente nu ajută nici măcar din punct de vedere economic.

 

     – Sunteți dispus să reveniți în România și să țineți cursuri privind aceste intervenții pentru neurologii sau neurochirurgii care vor să se pregătească în domeniu?
   – Da. Mi-ar face mare plăcere să am o implicare pe termen lung și în mod regulat, să pot să ajut să se formeze oameni în România. AVC, în România, e endemic, țara are niște probleme de sănătate a populației enorme și mi-ar plăcea să pot contribui în orice fel pot la îmbunătățirea îngrijirii medicale a pacienților cu AVC. Cred că interesul există, iar conferința de stroke de anul trecut sper să marcheze începutul unui drum care să ne ducă acolo unde ar trebui să ajungem. Ceea ce m-a adus în țară, ca să fiu sincer, e dorința de a ajuta, de a contribui la dezvoltarea domeniului în România. Întotdeauna am fost foarte legat de țară și mi-am dorit să fiu implicat în activitățile medicale, științifice de-aici. Și sunt recunoscător profesorului Constantin Popa și conferențiarului Sorin Tuță că m-au invitat.
 
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.