Tudor
Jovin
este profesor asociat de neurologie și neurochirurgie la școala de
medicină a Universității din Pittsburgh (SUA), unde conduce
Centrul pentru terapie endovasculară. Neurologul de origine română
este expert internațional în tratamentul intervențional și
non-intervențional pentru întregul spectru al bolii
cerebrovasculare și este directorul UPMC Stroke Institute, unul
dintre centrele cu cel mai mare volum de pacienți din
Statele Unite. A fost investigatorul principal în studiile REVASCAT
și DAWN, două studii clinice decisive pentru dovedirea eficienței
tratamentului endovascular al accidentului vascular cerebral (AVC)
acut.
Tudor
Jovin este președintele Society of Vascular and Interventional
Neurology, este membru în comitetele editoriale ale revistelorStroke
și Interventional
Neurology
și a publicat peste 150 de articole în reviste științifice
internaționale.
Toamna
trecută, profesorul Jovin a fost invitatul special al Conferinței
naționale de stroke și a susținut, la București, o mare parte din
programul primului simpozion național de terapie endovasculară în
AVC ischemic acut. Medicul de la Pittsburgh vrea să îi sprijine pe
neurologii români în eforturile de a aduce managementul AVC acut la
standardele actuale de îngrijire, stabilite pe plan internațional
prin dovezi științifice.
„O
bombă” în lumea AVC
– Ce
rol joacă în prezent intervențiile endovasculare în neurologie,
după dovezile științifice strânse în ultimii ani?
–
Intervențiile endovasculare se împart în două mari categorii:
acute și de prevenție. Când facem intervenții acute, tratăm un
proces deja în curs și prevenim înrăutățirea stării
pacientului. Când facem intervenții endovasculare de prevenție,
procesul nu a început încă, prevenim un AVC, ruperea unui
anevrism. În 2014, au fost prezentate, la Congresul mondial de AVC,
la Istanbul, rezultatele unui studiu randomizat efectuat în Olanda,
care au arătat că intervențiile endovasculare în AVC acut sunt
benefice fără urmă de îndoială. Și această veste a căzut ca o
bombă în lumea AVC și a declanșat, în cascadă, publicarea a
cinci studii randomizate în cea mai prestigioasă revistă medicală,New
England Journal of Medicine.
Evenimentul acesta a fost de o importanță istorică. E aproape fără
precedent în lumea medicală să se aducă în același timp, din
toate colțurile lumii, dovezi atât de covârșitoare în favoarea
unui tratament. Așadar, studiul numit MR CLEAN a fost prezentat acum
doi ani. Datorită rezultatelor foarte puternic pozitive, celelalte
patru studii aflate în curs de desfășurare s-au oprit. S-a
considerat că nu mai e etic să atribui pacienți grupului de
control, deci să nu îi tratezi. Așa că s-au făcut analize
interimare ale acestor studii și toate aceste analize au arătat
efecte la fel de dramatice ca studiul olandez în favoarea
tratamentului endovascular. La unul dintre aceste studii am avut
privilegiul să fiu investigator principal, alături de un coleg din
Barcelona: studiul REVASCAT. Tot așa, ne-am oprit înainte de a
atinge numărul planificat de pacienți, pentru că nu mai era etic
să continuăm și rezultatele au fost pozitive și în studiul
nostru.
Centrul nostru din Pittsburgh, de la UPMC, a fost printre cele care
au înrolat cei mai mulți pacienți în două din celelalte studii,
SWIFT PRIME și ESCAPE, și, la nivel individual, am fost implicat în
comitetele de conducere ale acestor studii. Consecința practică a
acestor evenimente a fost că, în decurs de doar câteva luni,
tratamentul endovascular al AVC s-a transformat dintr-o terapie
opțională, oferită numai în anumite centre de vârf, fără
dovezi că funcționează, într-un tratament care acum trebuie
să fie oferit tuturor pacienților din lume, ca standard terapeutic.
– Ce
a însemnat dezvoltarea terapiilor endovasculare pentru pacienții
care fac AVC cu ocluzie de vas mare?
–
Dintr-odată, acest tratament a devenit standardul de îngrijire.
Lumea AVC a fost prinsă total pe nepregătite. Cei ca mine, care au
fost dintotdeauna pasionați de problema respectivă, se așteptau ca
rezultatele studiilor multicentrice să fie pozitive, însă lumea în
general nu se aștepta și sistemele de îngrijire medicală a
acestor pacienți cu AVC cu blocaj de vas mare în creier nu există,
trebuie organizate. În mod obișnuit, numai 20–30% din acești
pacienți cu AVC cu ocluzie de vas mare, chiar dacă sunt tratați cu
tromboliză, recuperează până la gradul de independență în
activitățile cotidiene. Gradul de dizabilitate produs de aceste
tipuri de AVC este foarte serios și sunt cele mai nefavorabile
accidente vasculare cerebrale din punctul de vedere al
prognosticului. Și, dintr-o dată, pentru pacienți pe care înainte
simțeam că nu îi putem ajuta, în fața cărora eram neputincioși,
acum știm că există, fără niciun fel de îndoială, tratamente
care dublează rata de recuperare, ceea ce este incredibil.
Fiecare
minut înseamnă zece milioane de neuroni
– Practic,
este o schimbare de paradigmă. Ce urmează?
–
Totală! Aducerea dovezilor că tratamentul funcționează e numai
primul pas, greul de-abia acum începe. Trebuie construite toate
sistemele de asistență medicală, în așa fel încât acești
pacienți să fie recunoscuți în faza prespitalicească, mai întâi
ca pacienți cu AVC, apoi selectați cei cu AVC cu ocluzie de vas
mare. Până acum aveam tromboliza intravenoasă, care se folosește
numai în primele trei ore, până la patru ore și jumătate, deși
beneficiul în cazul administrării de rtPA în intervalul de la 3
până la 4,5 ore este mult redus comparativ cu primele trei ore. Și
tromboliza intravenoasă a reprezentat un progres enorm în
tratamentul AVC acut, însă acest tratament funcționează cu
precădere pentru vasele ceva mai mici. Într-un vas ca artera
carotidă internă, rtPA foarte probabil nu ajută prea mult. Dacă
se formează un cheag de sânge într-un vas de calibrul carotidei
interne, cantitatea de tromb este prea mare pentru ca rtPA să îl
lizeze, e nevoie de mijloace mai puternice. Tromboliza și-a dovedit
eficiența clinică în 1995. Practic, de atunci până în 2015,
când au fost publicate aceste cinci studii, lumea AVC a cam rămas
pe loc, nu au fost foarte mari progrese. Acum prioritățile sunt să
îmbunătățim sistemele de asistență medicală, care încep chiar
cu primul contact medical. Operatorii sistemelor de urgență trebuie
să poată recunoaște caracterul de urgență maximă al acestor
afecțiuni. Oamenii de pe ambulanță trebuie să învețe să
recunoască în primul rând că e vorba de AVC, iar apoi să
identifice pacienții unde e probabilitatea mare să fie AVC cu
blocaj de arteră mare în creier, caz în care trebuie transportați
la un centru capabil de aceste intervenții. Pentru că tratamentul
este extrem de dependent de timp. Orice minut contează și, la un
moment dat, tratamentul devine inutil pentru că întregul creier
care este irigat de artera care s-a blocat e mort.
– Concret,
cât de periculoase sunt întârzierile?
–
Fiecare minut înseamnă zece milioane de neuroni. Și, pentru
fiecare sfert de oră cu care se întârzie, 22 de pacienți din o
mie nu vor atinge gradul de independență. Timpul este de importanță
covârșitoare. Trebuie organizate sisteme bazate pe recunoașterea
rapidă și transferul rapid al bolnavilor la centrele care pot să
facă asemenea tratamente.
– Care
ar fi ținta? Cât de repede ar trebui să ajungă pacientul la
spital, la imagistică, la intervenție?
–
Din punctul de vedere al perioadei prespitalicești, țintele nu s-au
stabilit încă. Există însă ținte în ceea ce privește
îngrijirea în spital și parametrul cel mai important, care descrie
capacitatea unui centru de a se mobiliza în timp util, se numește
„timpul poartă – puncția femurală”, deci cât trece de când
pacientul intră în camera de urgență până când se efectuează
puncția femurală. Acum trei ani, o publicație la care mă simt
acum jenat să fiu coautor, dar încă nu apăruseră toate
dezvoltările ulterioare, recomanda încadrarea în 120 de minute.
Vorbim de recomandări stabilite în comun de mai multe societăți
de profil, dar care acum sunt rizibile. Nici nu ne mai punem problema
să acceptăm 120 de minute. O țintă realistă pentru sistemele
actuale este de 90 de minute, dar, de fapt, ar trebui să căutăm să
ne încadrăm, pe termen lung, în 60 de minute, acesta e obiectivul.
S-au îmbunătățit și tehnologiile care ne permit, după ce am
făcut puncția femurală, să destupăm vasele de sânge. Înainte,
procesul dura 100–120 de minute, acum, în general, în 30–45 de
minute obținem ceea ce dorim.
Triajul
trebuie să prindă din urmă tehnologia
– Cum
s-a redus atât de mult durata intervenției?
–
În ultimii ani, s-au dezvoltat tehnici endovasculare de dezobstruare
a acestor vase, care nu existau până de curând, cum ar fi
stenturile care se pot recapta. Este vorba de un fel de stent legat
de o microsârmă în așa fel încât stentul se recaptează, nu se
implantează, și a reprezentat o revoluție în domeniu, crescând
ratele de recanalizare de la cel mult 50–60% până la chiar 90% în
centrele cu multă experiență. Mai sunt încă progrese de făcut
și în ceea ce privește tehnologia, însă acum trebuie să ne
concentrăm mai mult asupra sistemelor de asistență medicală,
tehnologia e deja foarte bună. Trebuie să îmbunătățim
îngrijirea prespitalicească, să organizăm triajul în așa fel
încât pacienții să se ducă la centrele care trebuie. Dacă
pacienții sunt duși la alte spitale și de acolo se transportă la
un centru endovascular, se pierde foarte mult timp. De asemenea, în
spital, trebuie să devenim eficienți în ceea ce privește
evaluarea pacientului, în așa fel încât să recunoaștem rapid că
e vorba de un AVC cu ocluzie de vas mare și să trimitem pacientul
la sala de angiografie cât se poate de repede. Între timp, aceste
tratamente au deschis noi posibilități, precum posibilitatea de a
le combina cu strategii neuroprotectoare. Știm că, atunci când se
ocluzează un vas în creier, în secunda zero, în timpul zero după
ocluzie, tot creierul încă e viabil și, pe măsură ce trece
timpul, crește tot mai mult miezul necrotic. Acesta este înconjurat
de o zonă care se numește penumbră, țesutul de creier care nu e
suficient irigat, dar e încă viabil. Și, de fapt, motivul
fundamental pentru care facem această intervenție este ca să
salvăm penumbra, să readucem la normalitate țesutul încă viabil.
Procesul de creștere a miezului necrotic se petrece foarte rapid la
cea mai mare parte a populației, deși există pacienți care cresc
acest miez foarte încet, iar aceștia pot fi tratați și în afara
ferestrei terapeutice normale de șase ore.
– Pentru
ceilalți, fereastra de șase ore e o barieră de netrecut? Sau mai
poate fi împinsă, ca în cazul trombolizei?
–
Avem și posibilități să protejăm creierul, să încetinim acest
ritm de creștere a miezului necrotic cu substanțe neuroprotectoare,
aflate în faza de testare – și toate aceste posibilități au
fost deschise de dezvoltarea terapiei endovasculare. Acestea sunt
abordările de viitor pe care le văd eu: să dezvoltăm sistemele de
asistență medicală pentru pacienții cu AVC, să îmbunătățim
tratamentul pe care îl oferim acum – prin tehnici
neuroprotectoare, prin dezvoltarea tehnologiei. Dar trebuie să
aducem dovezi că și pacienții care nu au fost incluși în aceste
studii beneficiază, la rândul lor, de aceste tratamente.
Imagistica
sofisticată uneori mai mult încurcă
– La
ce categorii de pacienți ar trebui strânse dovezi?
–
În primul rând, chiar la pacienții care se prezintă în afara
ferestrei terapeutice de șase ore, care a fost fereastra cel mai des
folosită în studiile menționate. Și, dacă stabilim că există
pacienți care beneficiază de acest tratament în afara ferestrelor
terapeutice, e mare lucru în multe zone din lume, inclusiv în
România, pentru că există foarte multe sisteme medicale în care
pacienții nu vin destul de rapid la spital. Asta nu înseamnă că
trebuie să fim relaxați în ceea ce privește timpul. Cu cât vin
mai mulți pacienți la spital mai devreme, cu atât vom putea trata
mai mulți, dar există și pacienți pe care putem să îi tratăm
dacă se prezintă într-o fereastră prelungită. A doua categorie
pentru care trebuie să obținem dovezi sunt pacienții cu blocaje
care n-au fost studiate în aceste cercetări, de pildă cei cu
ocluzie de arteră bazilară. În general, pacienții cu ocluzie de
arteră bazilară, mai ales dacă prezintă deficit neurologic sever,
nu supraviețuiesc. Din această cauză, aceste vase n-au fost
incluse în studiile randomizate fiindcă nu s-a considerat etic să
nu se ofere tratament endovascular prin studii randomizate. Apoi,
ocluziile de carotidă internă – până acum câțiva ani, se
credea că aceste ocluzii nu se pot deschide. Dacă e ocluzată
carotida, nu ai niciun fel de opțiune. De fapt, centrul nostru a
fost primul care a descris faptul că aceste ocluzii de carotidă se
pot deschide, sunt revascularizabile în majoritatea cazurilor și
chiar și ocluziile cronice se pot revasculariza – e drept, cu grad
de succes mai scăzut, dar se pot revasculariza. Toate acestea sunt
lucruri pe care trebuie să le rafinăm, fundamentul fiind oferit de
studiile publicate în 2015.
– În
practică însă, cum reducem timpul în spital? Ce rol joacă
imagistica, poate să încurce?
–„Time
is brain”,
aceasta este mantra bine-cunoscută în AVC, dar „imaging
is time”.
Studiile de imagistică ne iau timp, prin urmare ecuația devine:„imaging
is brain”.
Devine tot mai limpede că excludem prea mulți pacienți de la
tratament și, de altfel, rolul fundamental al imagisticii este să
excludă pacienți de la tratament. Și realizarea pe care o facem
acum este că, de fapt, imagistica nu e chiar atât de folositoare,
noi ar trebui să tratăm mai mulți pacienți. Cele cinci studii din
2015 au arătat o eficacitate care se traduce în numărul de
pacienți care trebuie tratați (NNT) pentru a obține un rezultat
bun de cam patru-cinci. Sunt foarte puține tratamente în medicină
la fel de eficace. Un NNT de patru-cinci este extrem de scăzut,
comparabil cu al vaccinurilor sau al antibioticelor pentru pneumonie.
În schimb, în tratamentul infarctului miocardic acut, numărul de
pacienți care trebuie tratați pentru a preveni mortalitatea,
reintervenția și AVC este de 30. Altfel spus, în principiu, noi
avem acest număr atât de scăzut fiindcă excludem prea mulți
pacienți. Deci nu văd rolul imagisticii care să îmi excludă și
mai mulți pacienți. Și, în același timp, pierdem timpul cu
imagistica. Una din strategiile pe care cred că trebuie să le
adoptăm este să scurtăm în mod dramatic studiile imagistice, dacă
se poate, să ne obținem informația de care avem nevoie pe masa de
angiografie, în așa fel încât să scurtcircuităm, unde e
posibil, toate etapele prin care trec pacienții în spital: camera
de urgență, laboratorul de imagistică etc. Toți acești pași
consumă timp. Și sunt dezbateri foarte mari în lumea AVC, poate că
eu sunt puțin prea radical din acest punct de vedere, dar din ce în
ce mai mult sunt convins că în această fereastră de până la
șase ore, în care avem eficacitate clară, imagistica sofisticată
ne încurcă mai mult decât ne ajută. În afara ferestrei de șase
ore, când avem de-a face cu o proporție mai mică de pacienți
pentru care intervenția ar fi de folos, da, trebuie să îi găsim
pe cei care încă mai au țesut viabil. Acolo imagistica o să ne
ajute mai mult.
Mai
scump să nu tratezi
– Apropo
de excluderea pacienților prin imagistică, să joc rolul cinicului,
ea poate fi un lucru bun pentru cei care administrează fondurile,
pentru sistemele de asigurări de sănătate.
–
Nu, nu, e foarte important să înțelegem un lucru: costul
îngrijirii medicale a pacienților cu AVC este enorm și crește
proporțional cu gradul de dizabilitate a pacientului. Dacă ai un
tratament, care într-adevăr costă bani, dar îți reduce gradul de
dizabilitate în așa fel încât, de pildă, pacientul, în loc să
fie instituționalizat, poate să meargă acasă, acest tratament va
reduce substanțial costurile pentru sistemul medical. De exemplu,
unul din aceste studii, EXTEND-IA, făcut în Australia, a calculat
numărul de zile pe care pacienții le-au petrecut, în medie, acasă,
de la tratament până la ziua 90. Așadar, la trei luni, ei au
adăugat în chestionarul pe care îl administrau pacienților o
întrebare privind numărul de zile petrecute acasă și nu la spital
sau în azil sau în clinica de reabilitare. Cei care primiseră
tratamentul convențional, adică rtPA, au fost acasă în medie 15
zile. Cei care primiseră tratamentul endovascular au fost acasă, în
medie, 75 de zile. Vă dați seama ce costuri uriașe au fost
recuperate de acest tratament endovascular, care mai mult decât
neutralizează costul procedurii în sine.
– Cât
de mult costă procedura în sine?
–
La ora actuală, costul procedurii este estimat la opt-nouă mii de
dolari, din punctul de vedere al echipamentelor. Nu știu exact cât
costă aceste dispozitive în România, însă, de exemplu, la
Universitatea din Pittsburgh, am dezvoltat tehnici care ne permit să
facem această procedură și prin aspirație. E adevărat că
tehnica nu e dovedită a fi echivalentă cu dispozitivele care au
fost folosite în aceste studii, dar în principiu credem că sunt
echivalente. Vorbim, pur și simplu, de un cateter, un tub pe care
poți să îl pui în creier și apoi să aspiri cu o seringă la
capătul celălalt al cateterului. Greu e să duci tubul acolo, asta
e artă. Dar știm că destupă vasul în cam 70% din încercări.
Iar un astfel de cateter nu costă mai mult de una-două mii de
dolari. Așadar, costurile pot fi reduse dramatic, iar în România
cred că e un mod de abordare care trebuie luat în calcul. E
important de notat că aceste proceduri nu numai că salvează vieți
și creier, dar salvează și bani. Pentru că, reducând
dizabilitatea, economisim foarte mulți bani.
Creierul
nu iartă
– Cine
ar trebui să facă intervențiile endovasculare pentru AVC acut?
–
Bineînțeles că, pe măsură ce aceste tratamente devin standard,
încep să apară mai multe specialități care vor să le facă.
Problema este că organul-țintă nu e atât de ușor de tratat,
trebuie să petreci timp având de-a face clinic cu acești bolnavi,
să înveți să tratezi bolile cerebrovasculare în așa fel încât
nu numai să ai capacitatea de a face procedura, ci și capacitatea
de a înțelege ce se întâmplă cu bolnavul. E nevoie de un anumit
nivel de pregătire clinică, nu doar procedurală. Pentru că aceste
intervenții necesită foarte multă judecată intraprocedurală. Se
iau multe decizii complexe în timpul procedurii: să mă opresc? ce
fel de abord să aleg? să deschid un vas sau pe celălalt? dacă e
un vas mai mic, să mă duc după el, să nu mă duc? dacă am
încercat de multe ori, să mă opresc, să continui? Dacă ai
complicații, dacă perforezi un vas, trebuie să știi cum să
abordezi aceste probleme și, dacă nu înțelegi organul-țintă,
creierul, dacă nu ai o pregătire clinică, e dificil să faci
aceste proceduri cu grad mare de succes. Societățile de
neuroștiințe, printre care cea de neurologi intervenționaliști,
din care fac și eu parte, cele de neurochirurgi endovasculari sau de
neuroradiologi endovasculari s-au adunat și au întocmit un document
în care se precizează nevoile de training. În general, se acceptă
că aceia care au pregătire clinică în domeniul neuroștiințelor
(neuroradiologie, neurochirurgie, neurologie) sunt calificați să
facă training în domeniu. Și trainingul adițional durează cam
doi ani: un an de proceduri diagnostice și unul pentru intervenții.
Durează așa de mult deoarece creierul e un organ care nu iartă.
Orice fel de complicație are consecințe devastatoare asupra
pacientului. Dacă spargi un vas mic de sânge în inimă sau în
picior, de cele mai multe ori nu e o tragedie, hemoragia se oprește,
se poate interveni. În creier, de multe ori, astea sunt evenimente
fatale. Nu ai loc de eroare. Pentru asta trebuie să te pregătești
sub supervizare, așa de bine încât să nu greșești sau greșelile
să fie reduse la absolut minimum. Bineînțeles, există cardiologi
cu îndemânarea necesară și cred că sunt capabili să facă
aceste proceduri, din punct de vedere tehnic, dar trebuie să
înțeleagă că, pentru ca procedurile să aibă succes și
pacienților să le meargă bine, nu-s de ajuns îndeletnicirile
tehnice, ci e necesar și un anumit timp pentru a înțelege
organul-țintă din punct de vedere clinic. Șase luni, un an de
background clinic de neurologie. Nu sunt împotriva celor care vor să
vină din alte specialități. De fapt, ca neurolog intervențional,
știu cât este de dificil să faci training ca outsider.
Acum, în SUA, neurologii sunt bine stabiliți, dar când am început
eu să mă specializez, nu erau decât doi-trei neurologi și nimeni
nu voia să ne formeze. Păstrez o minte deschisă din punctul de
vedere al specialității din care se poate veni, dar trebuie să fie
îndeplinite și anumite cerințe clinice.
– Cum
s-ar putea organiza în România această parte de formare? Vorbim de
un teren aproape virgin, cu mici excepții.
–
Există câțiva neurointervenționiști deja, trebuie plecat de
acolo. Cred că ar trebui să fie considerată o prioritate pentru
sistemul medical din România, să se finanțeze câteva posturi de
specializare, în care să se lucreze cu această mână de
specialiști, astfel încât să crească numărul lor, în mod ideal
cu ceva rotații prin străinătate, să vadă puțin și ce se face
în afara țării. Nu există altă soluție, dar trebuie început
acum. În momentul în care ai ajuns la o masă critică de oameni,
creșterea e logaritmică. În cinci-zece ani, se poate ajunge la un
număr rezonabil de specialiști. Dar trebuie să începi imediat. Am
fost foarte plăcut impresionat de ceea ce s-a întâmplat cu
cardiologii aici, în România, de când s-a înființat programul
național de intervenții percutanate pentru infarctul miocardic acut
și cred că acest exemplu trebuie urmat. De altfel, mortalitatea în
infarctul miocardic acut a scăzut semnificativ de când acest
program s-a înființat și cred că același lucru s-ar întâmpla
și cu AVC dacă acest exemplu ar fi urmat.
– Din
păcate, în AVC acut, stăm prost și în ceea ce privește accesul
pacienților la tratamentul deja convențional, prin tromboliză.
–
Da. Nu trebuie uitat că aceste tratamente salvează nu numai vieți
și creier, dar economisesc și bani. A nu pune la dispoziție aceste
tratamente nu ajută nici măcar din punct de vedere economic.
– Sunteți
dispus să reveniți în România și să țineți cursuri privind
aceste intervenții pentru neurologii sau neurochirurgii care vor să
se pregătească în domeniu?
–
Da. Mi-ar face mare plăcere să am o implicare pe termen lung și în
mod regulat, să pot să ajut să se formeze oameni în România.
AVC, în România, e endemic, țara are niște probleme de sănătate
a populației enorme și mi-ar plăcea să pot contribui în orice
fel pot la îmbunătățirea îngrijirii medicale a pacienților cu
AVC. Cred că interesul există, iar conferința de stroke de anul
trecut sper să marcheze începutul unui drum care să ne ducă acolo
unde ar trebui să ajungem. Ceea ce m-a adus în țară, ca să fiu
sincer, e dorința de a ajuta, de a contribui la dezvoltarea
domeniului în România. Întotdeauna am fost foarte legat de țară
și mi-am dorit să fiu implicat în activitățile medicale,
științifice de-aici. Și sunt recunoscător profesorului Constantin
Popa și conferențiarului Sorin Tuță că m-au invitat.