Nu vom reuși să scădem numărul de prescripții de antibiotice pe
termen lung decât cu decizii strategice asumate de autorități. Putem să
instruim doctorii oricât de bine și să facem ghiduri de practică oricât de bune,
nu așa vom rezolva problema abuzului de antibiotice. Una dintre reglementările
care se impun a fi luate de guvernanți se referă la combaterea expunerii masive
la antibiotice din surse pe care nu le bănuim, pe care nici populația, nici
medici nu le anticipează ca fiind plauzibile.
Apoi, am putea aplica faimosul concept WASP (wait and see
policy). Astfel, părintele care face presiune asupra medicului să primească
rețetă de antibiotic ar putea să o obțină cu o condiție: ea nu poate fi
eliberată din farmacie decât la 48 sau 72 de ore după. Avem faimosul exemplu
britanic, unde această strategie a fost adoptată prin lege, în urmă cu două
decenii, pentru infecțiile acute respiratorii. Prestigiosul institut britanic
NICE a dat în paralel recomandări foarte clare atât pentru medici, cât și
pentru populație, sfătuind ca în toate virozele manifestate cu strănut, tuse,
rinoree să se aștepte două-trei zile pentru a vedea cum evoluează simptomele. A
fost nevoie însă de „împuternicirea“ medicului prin reglementare. În următorii
zece ani de la introducerea acestei norme în sistemul britanic de sănătate,
numărul de prescripții pentru infecțiile acute respiratorii a scăzut cu 60% față
de cel inițial. În aceeași perioadă, numărul de rețete eliberate din farmacie a
scăzut cu 50%, ceea ce înseamnă că mulți părinți, deși au primit rețetă, nu au
mai luat antibioticul.
În cabinetul medicului de familie, în policlinică sau pe ambulanță,
faimosul scor Centor poate să ne ajute să recunoaștem repede faringita
streptococică. Dacă toată lumea l-ar stăpâni bine, nu s-ar mai prescrie așa de
des antibiotic pentru viroze. Scorul Centor se calculează însumând câte un
punct pentru următorii parametri: febră dovedită (pe termometru), absența
tusei, prezența adenopatiei, respectiv inflamație și edem al amigdalelor cu
depozite, cu suprafețe fibrino-purulente. Cu cât scorul e mai mare, cu atât e
mai rațional să dai antibiotic. La un pacient cu scor Centor 4, sunt 60% șanse
să fie o infecție streptococică.
În categoria bolilor care trebuie să primească antibiotic aș
introduce, în primul rând, infecțiile dovedite de tract urinar. La copil,
fiecare zi de întârziere a antibioticoterapiei produce cicatrici, care ulterior
pot duce la pielonefrită cronică. Pielonefrita se manifestă ca o boală severă,
arată ca septicemia, așa că vom avea mai întâi argumente din anamneză (disurie,
frecvență micțională, febră, eventual tulburări de tranzit și de apetit),
urocultură pozitivă și sumar de urină modificat (nitriți în urină,
leucociturie, proteinurie etc). Dacă are argumente pentru a bănui pielonefrită
la copil, medicul va aștepta antibiograma doar pentru a nuanța tratamentul, dar
trebuie să înceapă încă din prima zi terapia cu un antibiotic cu spectru îngust
care face o concentrație bună în urină. Aceasta este un exemplu de boală în
care ar trebui să luăm în discuție antibioticul în mod proactiv. La fel se
întâmplă în cazul otitei medii supurate. Două treimi din otite sunt
virobacteriene. Tratată prost sau tardiv, otita poate să ducă la hipoacuzie,
perforație de timpan, disfuncție tubară.
La polul opus, printre bolile care nu ar trebui să primească
antibiotic intră imensa majoritate a bolilor de cale aeriană superioară, care
sunt virale, mai ales dacă se manifestă și prin fenomene catarale.
Înainte de a administra un antibiotic cu spectru larg, ar trebui
să se apeleze la opinia unui specialist. În ceea ce privește reglementarea
antibioticoterapiei în medicina primară, unul dintre cele mai strălucite
exemple europene îl oferă Olanda, unde profesioniștii din medicina primară au
voie să prescrie antibiotice numai până la un anumit nivel. Dincolo de această
linie, au nevoie de avizul specialistului de infecțioase sau de pediatrie de
spital. Astfel, este limitată administrarea de cefalosporine din generațiile a
treia sau a patra, de carbapeneme și de chinolone, deci de medicamente cu
spectru foarte larg, cu posibile efecte toxice severe, cu remanență mare în
organism. Sunt adeptul creării unei liste naționale de medicamente care pot fi
eliberate cu prescripție medicală normală și a unei liste speciale, care să
necesite aviz de la experții în boli infecțioase sau de la clinicile de
pediatrie. Ar mai trebui să existe și o corelație între codul de boală și clasa
de medicamente pe care le poate primi boala respectivă: dacă are rinofaringită,
pacientul nu ar trebui să poată primi antibiotic cu spectru larg, cum se
întâmplă frecvent.
Și dacă acest lucru se întâmplă, se întâmplă și pentru că
medicii nu investesc cinci minute într-o discuție cu părinții. Există strategii
validate îndelung în funcție de auditoriu. Cei care pun presiune pe medicul de
familie și cer antibiotic intră, de cele mai multe ori, în două categorii.
Prima e reprezentată de părinții tineri, adepții lui „dr. Google“, care
eventual lucrează la multinaționale. Au un anumit background de „cercetător“,
însă explorează informații nevalidate. Acestor părinți trebuie să le dai
argumente științifice și să le spui de ce ar putea să facă rău antibioticul. Le
vorbim de microbiom și alergii, le spunem despre adevărata epidemie mondială de
astm la copii, de obezitate sau de diabet zaharat de tip II, care a coborât ca
vârstă îngrijorător de mult, și le spunem cum toate au legătură și cu
antibioticoterapia irațională. În cealaltă categorie avem oamenii foarte
simpli, adesea din mediul rural, care cred că antibioticul face minuni
indiferent de boală. Cu aceștia nu vom vorbi despre rezistență sau microbiom,
ci le povestim că antibioticele sunt otrăvuri, sunt făcute să omoare pe cineva
viu ca noi – microbii mănâncă și mor otrăviți. Le explicăm că antibioticele
omoară numai ființe vii, care știu să mănânce și să nască pui vii. Adică, pe
virusuri, care sunt precum cele din computer, numai informație, pot să dau cu
trei antibiotice în același timp. Nu li se întâmplă nimic. Pentru că ele nu
mănâncă, nu sunt ființe vii. Și le mai spunem că antibioticele nu rezolvă tot,
ci numai anumite boli grave, le dăm exemplul părinților sau bunicilor care au
trecut prin boli similare când erau mici, fără să fi avut la îndemână
antibiotice și au contat pe alte soluții.
Încă prescriem prea multe antibiotice pentru copiii pe care îi
îngrijim. În primul rând din teamă: a părintelui, că se simte rău copilul, dar și
a medicului, pe care îl așteaptă alți douăzeci de pacienți la ușă și care știe
că nu poate să vadă în totalitate pacientul, așa că tratează scenariul cel mai
rău, al complicației bacteriene. De spaime nu vom scăpa până când nu vor fi
schimbate normările de timp și modalitățile de plată ale casei de asigurări în
relația cu medicina de familie, astfel încât să existe timp să se discute de
profilaxie, de vaccinuri, de îngrijiri raționale, să se facă educație. Dacă
găsești timp și răbdare și îi explici părintelui de ce nu e nevoie de
antibiotic, îl educi să învețe să aștepte măcar, faci, de fapt, o investiție
pentru data viitoare când copilul lui va răci.
