Cu
doar trei ani în urmă, o lucrare publicată în Human Molecular Genetics, o revistă ştiinţifică de primă linie,
avea să polarizeze atenţia a numeroşi gastroenterologi. Pentru prima dată, se demonstra
printr-o cercetare riguroasă că o boală funcţională frecvent întâlnită –
intestinul iritabil – putea fi explicată prin cauze genetice. „Numai în
Germania, se arăta în Health &
Medicine, sunt afectaţi de sindromul intestinului iritabil aproximativ cinci
milioane de locuitori, femeile cu această boală fiind de două ori mai numeroase
decât bărbaţii. Unii dintre pacienţi suferă de constipaţie, alţii de diaree sau
de o alternanţă a celor două. Este o suferinţă ce afectează profund condiţiile şi
calitatea vieţii, adesea pentru luni sau ani la rând. Cu toate acestea, doar
20% ajung să consulte un medic…“ Aspectul senzaţional al ştirii rezulta nu
dintr-o răstălmăcire a rezultatelor unor cercetări dintr-o prestigioasă revistă,
ci din „traducerea“ lor în limbajul omului obişnuit, care se confruntă cu boli
ce-i pot transforma viaţa într-un coşmar.
Dar abia prin participarea la al III-lea Simpozion Internaţional de
Gastroenterologie (Iaşi, 17–19 noiembrie 2011) şi prin interviurile
realizate cu acest prilej aveam să înţeleg cât de important este pentru întreg
sistemul medical şi mai ales pentru bolnavii unei ţări să existe oameni
vizionari, care să se implice în activităţi de cercetare şi de organizare a
condiţiilor propice pentru ca rezultatele muncii lor să fie cunoscute şi, în
acelaşi timp, să pună în contact medicii din ţară, mai ales pe tineri, cu
specialişti de primă mână din străinătate. Şi aveam să întâlnesc – mâna
destinului! – la acelaşi simpozion, şi pe dna dr. Beate Niesler, din
Heidelberg, Germania, care, împreună cu echipa Departamentului de genetică
moleculară umană – Institutul de Genetică Umană din Heidelberg, făcuse posibilă
acea descoperire. A fost şi o primă provocare. Dacă dl prof. dr. Dan L. Dumitraşcu,
preşedintele Societăţii Române de Neurogastroenterologie (SRNG), a izbutit să
aducă un astfel de reprezentant de top în frontul cercetărilor de profil, este
posibil să fi izbutit şi aducerea altor nume la fel de importante. Urma să
ascult, să întreb, să fac mici interviuri şi să-mi formulez apoi concluziile.
Fiind în afara acestei specialităţi, relativ recente, singur programul manifestării,
cu titluri de lucrări şi nume ale autorilor, nu-mi spunea prea multe. Că
aflasem despre cercetările dnei dr. Beate Niesler, a fost, poate, doar o întâmplare.
Am învăţat însă, în anii petrecuţi pe teren, să folosesc drept „ghid“ astfel de
„întâmplări“ şi să mă las purtat mai departe de intuiţie.
Este
crucial să ai experţi cu perspective diferite asupra problemelor
– Cum
aţi ajuns să abordaţi în cercetările dv. teme de genetică?
– La început, m-am ocupat de receptorii de
serotonină, ne povesteşte dna dr. Beate Niesler, de la Institutul de Genetică
Umană din Heidelberg. Pornind de aici, mi-am pus şi întrebări privind
substratul genetic al acestor receptori. Întâlnisem pacienţi care nu răspundeau
la fel la aceeaşi medicaţie… De ce? Pentru că sunt modificări genetice ale
receptorilor sau ale modulatorilor biologici asupra cărora acţionează
respectivul medicament. Ipoteza noastră era că înregistrăm un răspuns
individual diferit pentru că sunt şi influenţe genetice. Nu ne rămânea decât să
o verificăm. Lucrez în acest domeniu din 2002, iar în 2008, după şase ani de
cercetări, am publicat primele date. Ceea ce am prezentat în cadrul
simpozionului sunt rezultate recente şi concluzii de etapă ale acestor cercetări.
– Aveţi
colaborări cu instituţii şi medici din România?
– Tocmai demarăm un studiu european, am
depus deja un proiect, dl prof. dr. Dan L. Dumitraşcu, din Cluj-Napoca, va
reprezenta partea română. Ne dorim să strângem cât mai multe cazuri din toată
Europa – fireşte, şi din România – şi să putem astfel extinde aceste studii
genetice asupra intestinului iritabil. Determinările de până acum descriu
populaţii reduse, iar concluziile nu sunt aşa de puternice.
– Am
înţeles că participaţi pentru prima dată la un simpozion al SRNG. Cu ce fel de
impresii vă veţi întoarce la Heidelberg?
– Este o întâlnire foarte, foarte ambiţioasă.
În neurogastroenterologie este crucial să ai experţi cu perspective diferite
asupra problemelor. Şi am întâlnit aici şi oameni din alte domenii şi specialităţi.
Doar aşa, printr-o largă colaborare interdisciplinară, se poate ajunge la defrişarea
unor mecanisme patogenetice… Mă bucură, chiar sunt onorată să fiu parte într-un
asemenea front de luptă cu o patologie atipică, dar foarte importantă.
Descifrarea unor mecanisme şi propunerea unor atitudini terapeutice pot fi de
ajutor pacienţilor. Şi acest lucru este cu adevărat important.
Foarte
multe investigaţii nu se pot face deocamdată în România
– Domnule
conf. dr. Vasile L. Drug, sunteţi, alături de dl prof. dr. Dan L. Dumitraşcu,
unul dintre cei „vinovaţi“ de punerea în scenă a acestei manifestări. Din
perspectiva dv. şi a Centrului de Gastroenterologie şi Hepatologie din Spitalul
Universitar „Sf. Spiridon“, cum se vede evenimentul organizat la Iaşi?
–
Este a treia reuniune a Societăţii Române de Neurogastroenterologie, toate au
beneficiat de o largă participare internaţională. La aceasta au fost 15
vorbitori din străinătate: Germania, Italia, Israel, Olanda, Elveţia, Franţa,
Ungaria, Serbia, Bulgaria. N-am menţionat Republica Moldova, pe ei îi considerăm
de-ai noştri… Şi aţi văzut, au fost prezenţi cu lucrări, pe lângă
gastroenterologi, şi neurologi, psihiatri, chirurgi, psihologi, ingineri,
geneticieni, anatomopatologi, medici de familie, internişti…
– Este, evident, o problematică
interdisciplinară. Dar de ce s-a simţit nevoia să se alăture gastroenterologia
cu neuroştiinţele?
–
Astăzi nu mai ajunge să-i spunem bolnavului: „Nu ai nicio leziune organică“,
„Nu ai nimic serios“… Suferinţa lui e reală şi el cere un sfat, un tratament.
Pacienţii sunt dornici să cunoască, să se informeze despre afecţiunea lor, pot
deveni chiar colaboratorii medicului. Unde se poate duce gastroenterologul să găsească
o rezolvare? N-o mai are în recuzita propriei specialităţi… Investigaţiile
noastre nu evidenţiază o cauză, mai degrabă exclud o afecţiune severă. Evident,
ne-am îndreptat privirile către zona neuro.
– Daţi-mi, vă rog, câteva exemple de boli funcţionale
digestive.
–
Pot să fie şi boli organice nedepistate, care au şi manifestări funcţionale. De
exemplu, o componentă motorie importantă. Cum este refluxul gastroesofagian. E
nevoie de investigaţii care să stabilească dacă simptomele sunt legate de
reflux sau nu. Sunt bolnavi cu tulburări motorii esofagiene, cum este acalazia.
Foarte puţine din aceste investigaţii se fac în România şi, nici dacă se fac,
nu sunt la nivelul celor din ţările vestice. În prezent, pH-metria e depăşită,
dar şi aşa sunt foarte puţine centre care o fac. Trebuie făcută impedanţa
esofagiană (pentru a evidenţia un reflux care nu este neapărat acid), e un
singur aparat în ţară în acest moment… Sunt puţine centre care fac manometrie
digestivă, iar în Vest au apărut deja aparate de manometrie în timp real, ce
permit descrierea modificărilor motorii digestive. Sunt deja folosite
electromiografia gastrică pentru a evalua complianţa esofagului, stomacului…
Este ecografia anorectală pentru evaluarea sfincterului, manometria anorectală,
ce a devenit obligatorie pentru constipaţie, în cazul altor simptome severe. Se
poate face evaluarea tranzitului digestiv, este însă nevoie de echipamente
moderne. Şi e aproape imposibil ca astfel de investigaţii să fie făcute în România.
În străinătate, chiar şi micile centre locale pot să facă manometrie. La noi,
nu se fac teste respiratorii, nu se pot evalua corect alergiile alimentare. Cu
simţul umorului, putem vedea şi o parte bună: dezvoltarea
neurogastroenterologiei este asigurată la noi în ţară, tocmai pentru că foarte
multe investigaţii nu facem… Aşa că organizarea unei astfel de manifestări este
importantă. Vedem ce fac alţii, cu ce lucrează, cum sunt derulate unele cercetări
– aţi văzut aici prezentări în detaliu ale unor experimente, echipamentele
folosite, felul în care sunt ele combinate pentru a se ajunge la anumiţi
indicatori, la cuantificarea unor manifestări clinice… Cei interesaţi au ce învăţa,
văd ce se face şi cum se face în alte ţări, pot stabili contacte utile pentru
viitor.
– În organism, unde se află „centrul de
control“ pentru aceste tulburări funcţionale?
–
Poate aţi văzut şi dv., într-un slide
prezentat de un coleg, că numărul de neuroni din intestin este mai mare decât
numărul neuronilor din creier! Asta spune ceva…
– Un cărturar şi scriitor, discipol al lui
Blaga, dl Ion Papuc, îmi spunea într-un interviu: „Suntem cu toţii nişte
tuburi!“. Afirmaţia surprinde poate chiar primordialitatea tubului digestiv şi
a anexelor sale. Dv., gastroenterolog prin formaţie, cum vedeţi o atare idee?
–
Mda, nu ştiu ce să zic. Nu este vorba doar de un tub simplu, cu un orificiu de
intrare şi altul de ieşire… Este un sistem complex, care asigură o reglare
corespunzătoare a digestiei. Sunt detalii ce fac frumuseţea neurogastroenterologiei
şi a studiului afecţiunilor motorii digestive.
– Care
au fost momentele de vârf în acest simpozion?
–
Masa rotundă cu privire la afecţiunile esofagului, acalazia cardiei, ilustrată
de doi mari lectori din străinătate, apoi o nouă tehnică – tratamentul
endoscopic submucos al sfincterului esofagian inferior – alături de un alt mare
gastroenterolog, dl prof. dr. Radu Ţuţuianu, de origine română, care trăieşte şi
lucrează la Basel. Vorbind tot despre acalazie, şi echipa română a fost
redutabilă: dnii prof. dr. Cristian Gheorghe, prof. dr. Cătălin Vasilescu… La
fel, prezentările din sesiunea dedicată strict afecţiunilor intestinale,
trecând de la cercetări fundamentale la cele clinice. Unul dintre vorbitori, dl
prof. dr. Ami Sperber, din Israel, face cercetare clinică; dl prof. dr. Spiro
Konstantinov, din Bulgaria, cu date de cercetare fundamentală, privind
chimioterapia pacienţilor cu cancer în stadii avansate, când nu mai este
posibilă o intervenţie chirurgicală, şi tulburările funcţionale digestive
asociate acestor proceduri. Sau conferinţa dlui prof. dr. Piero Portincasa,
despre rolul bacteriilor în geneza simptomelor unor boli funcţionale digestive.
Dar ce nu a fost de vârf şi mai ales de actualitate în acest simpozion?!
Un „transplant“ de experienţă
– Domnule prof. dr. Mircea Diculescu, ştiam
deja, înainte de a participa la această manifestare, despre interesul dv.
pentru bolile inflamatorii intestinale; sunteţi unul dintre iniţiatorii Societăţii
Române de Boli Inflamatorii şi chiar al unui proiect naţional în domeniu. Aţi
vorbit despre o zonă, din câte am înţeles, încă incomplet definită. De unde
această preocupare?
– De
la o întrebare, impusă de cazurile întâlnite: unde se află bolile funcţionale
ale aparatului digestiv şi de unde încep tulburările inflamatorii? Sunt entităţi
medicale ce par distincte, dar care într-un „no
man’s land“ pot să interfereze, simptomatologia poate fi asemănătoare până
la un anumit punct, putem confunda unele boli cu altele sau putem avea concomitent
şi o patologie funcţională şi una organică. Este un domeniu care mă interesează
foarte mult şi de foarte multă vreme.
– Care a fost miza proiectului dv.?
– Să
evalueze numărul de pacienţi cu boli inflamatorii intestinale şi specificul lor
în România. Sunt două boli principale, boala Crohn şi rectocolita
ulcero-hemoragică, plus câteva entităţi încă nedefinite. Sunt interesat ca şi
pe versantul funcţional al acestei patologii să dezvoltăm un proiect similar, să
facem, dacă se poate spune aşa, un „transplant de experienţă“. De asta am şi ţinut
să demonstrez similitudinile şi diferenţele dintre cele două patologii.
Ca să vedem şi să înţelegem ceea ce nu vedem şi nu înţelegem
încă
–
Majoritatea lucrărilor privind sindromul intestinului iritabil – îmi povestea
dl prof. dr. Ami Sperber, din Tel Aviv – au venit din SUA, Europa şi Australia;
ultimul deceniu a adus o creştere spectaculoasă a studiilor privind
epidemiologia acestui sindrom în ţări asiatice: Japonia, China, Taiwan, India,
Coreea, Bangladesh, dar şi în America Latină: Brazilia, Peru, Chile, Nicaragua,
Columbia. Mereu au rămas întrebări fără răspuns. De ce acum? A crescut
interesul pentru cercetarea intestinului iritabil şi, totodată, s-a dezvoltat
nesperat tehnologia, ceea ce face ca un proiect altădată utopic să devină
fezabil.
– La ce întrebări majore a răspuns sau ar
putea să răspundă un asemenea studiu populaţional încât să merite tot acest
efort?
–
Mergând la esenţă aş spune că este vorba de a face vizibile similarităţi şi
diferenţe între regiuni geografice şi grupuri etnice diferite, în termeni
matematici, aflate la distanţă. Evident, vorbesc nu numai despre o distanţă
geografică, ci şi culturală, economică… Se configurează un spaţiu n-dimensional şi proiecţia unor criterii
de diagnostic în aceste coordonate poate face vizibil un fenomen pe care în
acest moment nu-l cunoaştem încă.
– Dacă am înţeles eu bine, este şi o problemă
legată de comunicare şi de dificultăţile de a traduce tot acest pachet de
întrebări dintr-o limbă în alta.
– Este chiar o problemă mai generală; unul
dintre scopurile programului vizează şi această traducere a instrumentelor de
cercetare, uzual chestionarele fiind elaborate într-o altă limbă. Unele studii
se fac prin interviuri telefonice, altele prin răspunsuri la chestionare
scrise, prin interviuri „face to face“,
pe teren… Într-un fel răspund cei din marile aglomerări urbane, cu totul altfel
cei din zona rurală. Şi, pornind de aici, este greu să poţi compara între ele
rezultatele obţinute.
– Aţi
insistat asupra diferenţelor culturale dintre grupurile chestionate. Prin ce
sunt atât de importante?
– Efectul culturii unui grup poate fi
dezvoltat în credinţe şi superstiţii despre boală, în modul de a exprima
simptomele, în comportamente specifice omului bolnav, în felul în care astfel
de complexe – comportament, convingeri, exprimări (forme de exteriorizare) –
sunt învăţate şi transmise, apoi în rolul jucat de familie în deciziile privind
problemele de sănătate…
– Şi,
în concluzie?
– Astfel de demersuri – studii, proiecte,
programe – permit sau facilitează un spor de cunoaştere în numeroase arii de
interes, dar mai ales în epidemiologie. Şi pentru a atinge acest scop este
nevoie să dezvoltăm competenţe în cercetarea interculturală.
Să
cuantificăm „potenţialul de a rodi“
– De
ce a fost necesar ca din gastroenterologie să se desprindă şi o societate de
neurogastroenterologie? l-am întrebat pe dl prof. dr. Paul Enck, director
de cercetare la Departamentul de medicină psihosomatică şi psihoterapie,
Spitalul Universitar Tübingen, Germania, secretarul Federaţiei Europene de
Neurogastroenterologie şi Motilitate.
– Nu s-a desprins… A fost un grup de lucru
în cadrul gastroenterologiei, preocupat de motilitatea gastrointestinală. Au
venit către el specialişti din alte domenii: fiziologi, psihologi, înfiinţând
această societate. Neurogastroenterologia nu este diferită, ea fiinţează în
cadrul gastroenterologiei, interesând însă şi alte specialităţi, cum ar fi
psihofiziologia. Eu, de exemplu, sunt psiholog. De aceea şi spun, nu a fost o
desprindere de gastroenterologie, ci o intrare în domeniu a altor specialităţi.
– Ce
înseamnă, în condiţiile de astăzi, un bun gastroenterolog?
– Trebuie să fii neapărat un bun
endoscopist, să ştii oncologie şi, mai ales, multă psihologie.
– Au
fost mulţi gastroenterologi buni la această manifestare?
– Am observat cum în ultimii ani a crescut
nivelul pregătirii gastroenterologilor, vin tot mai mulţi la congrese, urmăresc,
întreabă, e un dialog – cum a fost şi aici. E îmbucurător să vezi că sunt
foarte mulţi tineri şi, mai ales, că sunt motivaţi. Asta se simte…
– Veţi
pleca de la acest simpozion cu achiziţii noi?
– Vreau să vă spun că la bătrâneţe învăţăm
tot mai puţin… E adevărat, nu tot ceea ce este nou va şi rămâne. Sunt şi cunoştinţe
care peste doi-trei ani nu vor mai avea nicio valoare, poate cel mult una
istorică. Dar asta e valabil şi pentru congresele americane de
gastroenterologie, deşi sunt cele mai bune din lume. Şi sunt cele mai mari, au
16-17.000 de participanţi. Nu mai merg cu plăcere acolo, sunt multe prezentări
atât de la zi, încât foarte puţin din ele va şi rămâne peste ani.
– Dacă
aţi încerca să stabiliţi criterii pentru valoarea unui simpozion, care ar fi
acestea?
– Să fie prezenţi tineri, mulţi, să aibă
ocazia să vorbească, să li se dea posibilitatea să facă postere şi să le
prezinte. Şi-apoi, ceea ce se aduce la o reuniune medicală să fie transferat în
societate, în activitate. Vorbesc despre acele lucrări, intervenţii vorbite sau
poster care să genereze urmări şi în activitatea autorului şi a celor prezenţi
la expunere, astfel încât toţi să beneficieze de acea lucrare, să o poată
asimila în proiectele proprii. Şi este important să fie tineri şi unii şi alţii,
e o garanţie că lucrarea – la început o schiţă, un proiect, o idee – se poate
împlini, poate da roade.
– Există
şi o urare, mai ales de Anul Nou: să aveţi un an rodnic! E mai potrivită când
cel căruia o spui este tânăr…
– Exact, dacă poţi cuantifica „potenţialul
de a rodi“, atunci, iată, ai un criteriu important de evaluare. Altfel… Tema
are importanţă din perspectiva tinerilor; ei trebuie să devină independenţi şi
activi şi când eu, ca şef de departament, mă voi pensiona, să nu apară o ruptură,
ci să fie continuitate. Atomizarea colectivelor de cercetare medicală nu este
utilă şi nu este un factor de progres. Ca să preîntâmpini un astfel de pericol,
ai la îndemână reuniunile medicale, ce regrupează, dincolo de comunităţi
izolate, pe diverse paliere tehnologice, oameni cu aceleaşi preocupări, motivaţi
să meargă mai departe. Dar cred că deja am spus prea multe… Trebuie să le lăsăm
celorlalţi bucuria de a descoperi singuri mecanismele progresului în ştiinţă. Şi
nu numai în ştiinţă…
Să-l
înveţi pe pacient să trăiască în înţelegere cu boala
– Am bolnavi care ar prefera să aibă cancer şi
nu intestin iritabil, mi-a spus încă de la început dl prof. dr. Dan L. Dumitraşcu.
S-ar exciza zona bolnavă şi ar scăpa astfel de suferinţă. Intestinul iritabil
este o boală cronică, dar, în timp ce diabeticul îşi acceptă boala şi învaţă să
trăiască în „înţelegere“ cu ea, hipertensivul îşi acceptă boala şi îşi ia
tratamentul, astmaticul îşi acceptă şi el boala şi face tratament, deşi ştie că
va mai avea crize, bolnavul cu intestin iritabil suferă foarte mult.
– Cauza?
– Proiecţia suferinţelor, simptomelor
digestive în creier se face chiar lângă centrii emoţionali! E ca şi cum cineva
ar folosi, în apartamentul vecin cu al dv., zi de zi la altă oră, fără o regulă,
o bormaşină şi s-ar porni să găurească pereţii… Pacientul e afectat emoţional,
este prost dispus, anxios, plânge din senin, aparent fără motiv.
– Ca
frecvenţă, cum stau aceste boli lângă celelalte?
– Sunt jumătate din bolile digestive…
Intestinul iritabil – aţi văzut între lucrările prezentate în simpozion – date
de prevalenţă, între 5 şi 20% în lume. Unii zic că e „gripa
gastroenterologului“, atât de frecventă este.
– De unde şi cum
a pornit Societatea Română de Neurogastroenterologie?
– M-am familiarizat, la sfârşitul anilor
’80, începutul anilor ’90, cu patologia funcţională, m-am format datorită
profesorului Martin Wienbeck (am beneficiat de o bursă acordată de Serviciul
German de Schimburi Academice cu Străinătatea şi apoi de o bursă „Alexander von
Humboldt“, de un an). Cu ajutorul dânsului şi al profesorului Douglas Drossman,
am organizat această Societate Română de Neurogastroenterologie. Facem
întâlniri periodice, în fiecare an la Congresul Naţional de Gastroenterologie
avem o sesiune de o oră şi jumătate, numai a noastră…
– Vă
rog, câteva concluzii în legătură cu lucrările din simpozion.
– Au fost mai multe tipuri de prezentări;
unele aduse de lideri de opinie din lume, puneri la punct foarte utile. Apoi,
au venit şi români, cu rezultate ale unor cercetări personale. Sigur că
valoarea este diferită. Dar aţi putut vedea că avem un grup mare de români care
vorbesc fluent engleză, toate dezbaterile au fost în engleză, iar asta este o
premisă favorabilă comunicării la nivel internaţional. Şi au fost prezenţi
oameni din aproape toate centrele universitare: Braşov, Sibiu, Bucureşti, Timişoara…
Şi dacă nu era rezidenţiatul acum, ar fi venit mai mulţi, dar unii au fost
blocaţi cu acest examen.
– Au
fost – o surpriză plăcută – şi multe lucrări din afara specialităţii.
– Da, au venit dinspre psihologie, ca să dau
doar un exemplu. Pacienţii cu boli funcţionale au şi tulburări de
personalitate. Sunt oameni nefericiţi, au nevoie de o încurajare, mai ales că
noi nu avem mijloace terapeutice perfecte. Şi, fireşte, colaborăm cu
psihologii. Şi din cauza asta eu m-am pregătit şi ţin, de peste zece ani, un
curs de psihoterapie cognitiv-comportamentală. Nu o practic, dar mă folosesc de
ea în abordarea pacienţilor mei. Pentru cei care lucrează în această
specialitate, este o latură importantă a pregătirii. În 2014, voi organiza
Conferinţa Europeană de Psihosomatică în România, la Sibiu. Eu am promovat şi
psihosomatica… Începând de anul acesta, avem primul masterat de psihosomatică
din România, acreditat de Ministerul Educaţiei. Să vezi un om nu numai sub
aspectul suferinţei lui organice… „Mă doare burta…“ sau „sunt constipat“. Să
vezi ce repercusiuni au aceste simptome cronice asupra stării omului: cât e de
nefericit? Care e calitatea vieţii? Cum interacţionează? E agresiv? E anxios? Ce-i
recomanzi? Unde poate lucra? Trebuie să-l ajuţi cumva. Americanii zic: „să-l
înveţi pe pacient să trăiască în înţelegere cu boala“. – M-aş opri la această replică şi aş propune o
temă de substrat a reportajului: cum să-i înveţi pe cei interesaţi în
neurogastroenterologie să trăiască în colaborare cu medicii din alte specialităţi,
astfel încât, împreună, să poată oferi cele mai bune recomandări, iar aceste
recomandări să fie înţelese, respectate şi de angajatori, şi de cei din
familiile pacienţilor cu tulburări digestive funcţionale. De fapt, dv. şi
Societatea Română de Neurogastroenterologie pregătiţi terenul pentru o trecere
la o altă abordare şi o altă viziune asupra medicinii.