Durerea este o
realitate cu care se confruntă cea mai mare parte a pacienților, iar ea nu
poate fi trecută cu vederea în timpul planificării tratamentului. Apoi,
tratamentul durerii implică substanțe care pot afecta unele organe vitale sau
pot fi chiar amenințătoare de viață dacă se administrează intensiv și în doze
crescute. Din aceste motive (și nu numai), se impune o educație riguroasă a
medicilor care se confruntă cu durerea.
În România, terapia durerii (acute și cronice) este un domeniu neasimilat integral
de nicio specialitate. De aceea, reprezentanți ai specialităților care se
confruntă cu durerea aferentă unor afecțiuni pe care le tratează s-au întâlnit
recent, la București, pentru a dezbate acest aspect la o masă rotundă privind
educația medicilor în terapia durerii.
„Terapia durerii” reprezintă deseori o
alăturare nepotrivită, pentru că nu tot timpul medicii reușesc să trateze
durerea. Acest aspect poate duce la tragerea la răspundere a medicului de către
un pacient cu durere pentru care și opioidele au devenit ineficiente. De aceea,
înlocuirea termenului „terapie” cu „management” ar fi una benefică, iar
folosirea sintagmei „medicina durerii” în loc de „terapia durerii” poate
preveni multe neînțelegeri dintre medicul care tratează durerea și pacientul
său, consideră dr. Camelia Diaconu, medic primar medicină internă, președinta
Uniunii Medicale Balcanice.
În deschiderea reuniunii, mesajele de
susținere a inițiativei privind educația în terapia durerii au fost transmise
de acad. Ioanel Sinescu, rectorul UMF „Carol Davila” București, prin prof. dr.
Viorel Jinga, prorector, dar și de prof. dr. Cătălin Cîrstoiu, decanul
Facultății de Medicină de la București.
Terapia durerii și anestezia
Anestezia și terapia intensivă (ATI) este
specializarea care se ocupă de terapia durerii, potrivit unui ordin de
ministru, arată conf. dr. Dana Tomescu, medic primar ATI la Institutul Clinic
Fundeni. Anestezia în sine presupune anihilarea sensibilității la durere, de
aceea ATI este cea mai potrivită specialitate pentru a face managementul
durerii. „Trebuie să existe un awareness de otrăvuri al celor care se
ocupă de acest aspect”, crede Dana Tomescu. Medicii anesteziști trebuie să
cunoască foarte bine indicațiile, dar și limitele administrării opioidelor,
hipnoticelor și anestezicelor locale. Durerea este, pentru pacient, cel mai
important aspect al unei afecțiuni, de aceea Organizația mondială a sănătății
consideră tratamentul durerii un drept fundamental al omului. Uneori, totuși,
medicii nu reușesc să combată pe deplin durerea pacienților și de aceea ei
trebuie să știe care sunt condițiile de siguranță ale pacientului ce urmează un
tratament pentru durere, să le îndeplinească și să nu depășească anumite limite
în administrarea medicației antialgice.
Formarea în ATI include 40 de ore de curs
în terapia durerii, astfel că anesteziștii sunt îndreptățiți din start să
trateze durerea (acută), mai arată medicul de la Fundeni. În plus, tematica
examenului de specialitate în ATI include – în proporție de o treime – subiecte
referitoare la terapia durerii. Anesteziștii cunosc și învață pe parcursul
rezidențiatului tehnici de anestezie locoregională, peridurală și blocuri
anestezice și au noțiuni avansate de cunoaștere a implicațiilor administrării
opioidelor controlate de pacient.
Propofolul, opioidele și protoxidul de azot
sunt doar câteva dintre substanțele care necesită siguranță în administrarea
lor, pentru că pot aduce o sumedenie de complicații. Anestezicele locale pot,
de asemenea, cauza convulsii și complicații cardiovasculare, atrage atenția
Dana Tomescu, astfel încât o singură greșeală în administrarea lor poate duce
la malpraxis și la consecințe juridice.
În restul Europei, la fel ca în România,
terapia durerii nu se constituie într-o specialitate de sine stătătoare. Nu
există – nici la ei, nici la noi – un comitet multidisciplinar care să
stabilească competențele medicilor în acest domeniu.
Abordarea biopsihosocială
Prof. dr. Adriana Sarah Nica, consilier la
Federația europeană de durere (EFIC), a reamintit că durerea cronică este
asociată cu costuri sociale create în primul rând din necesitatea administrării
unei medicații costisitoare și de absenteismul de la locul de muncă. Durerea
poate împiedica recuperarea unui pacient, de aceea este importantă și tratarea
ei, nu doar reabilitarea funcțiilor fiziologice ale pacientului.
Prof. dr. Mirela Manea, medic primar
psihiatru, insistă pe abordarea biopsihosocială a managementului durerii, care
se recomandă și la nivel european. Trebuie să ținem cont de fizionomia în
timpul durerii, expresivitatea verbală și poziția antalgică a pacienților
aflați în durere, dar și de modificările psihosomatice, precum creșterea
tensiunii arteriale și a pulsului, uneori exagerate, alteori minimalizate. Pot
apărea chiar modificări de comportament, în cazurile în care durerea este
insuportabilă, prin intensitatea sau perioada în care se manifestă. Durerea
acută creează o stare de anxietate, în timp ce durerea cronică duce în timp la
depresie. Pentru ultima, foarte utilă este proba terapeutică cu antidepresive,
care stopează durerea, explică prof. dr. Mirela Manea. De aceea, în prezent,
antidepresivele triciclice sunt considerate medicație duală, fiind utilizate cu
succes și în acest aspect.
Medicina și sociologia durerii
Poate sociologia să ne ajute să înțelegem
mai bine durerea? Despre acest subiect a vorbit prof. univ. Cosima Rughiniș, de
la Facultatea de Sociologie și Asistență Socială a Universității din București.
Practicarea medicinei implică o desensibilizare a medicului la reacția de
durere a pacienților, proces fără de care consultarea unui pacient aflat în
durere sau realizarea unor manevre dureroase ar fi imposibilă. Acesta este și
motivul pentru care codurile de etică medicală menționează faptul că un medic
nu ar trebui să își trateze membrii familiei. Este necesar totuși să existe un
echilibru în autoeducarea privind acceptarea durerii celui pe care vrei să îl
ajuți. Pierderea sensibilității trebuie controlată astfel încât ea să existe,
dar să nu ajungă la un nivel care ar putea dăuna stării pacientului.
Medicii care tratează afecțiuni dureroase
se desensibilizează de multe ori, în proces, pentru a împiedica apariția
emoțiilor ce ar putea influența negativ diverse manevre sau chiar rațiuni
folosite în tratarea durerii. Uneori însă, acest proces de desensibilizare
ajunge prea departe. Sensibilitatea medicilor trebuie deci redezvoltată. Dar
cum poate fi realizat acest lucru? Cosima Rughiniș a prezentat conceptul de graphic
medicine, domeniu care folosește ilustrarea unor stări ale pacienților
pentru creșterea nivelului de înțelegere a lor. Starea de durere poate fi
astfel exemplificată prin imagini, care de cele mai multe ori au un impact mai
mare asupra receptorului decât aceleași cuvinte repetate de pacienți diferiți –
„mă doare!”. Vorbitoarea a mai explicat că pacienții aflați în durere ar trebui
învățați să își dezvolte anumite gânduri care să îi ajute să treacă peste
episodul dureros.
Durerea activează sistemul nervos simpatic
Durerea nu are o singură clasificare (acută
sau cronică), ci este apanajul unor afecțiuni care țin de mai multe domenii
medicale, cum ar fi ginecologia sau ortopedia. Prof. dr. Elvira Brătilă, șefa
clinicii de obstetrică-ginecologie din Spitalul „Panait Sârbu”, a expus
afecțiunile care implică cel mai des sindromul dureros. Durerea cronică pelvină
are o etiologie multifactorială și o istorie naturală incertă, fiind întâlnită
cel mai des la femeile tinere. Poate afecta viața socială și activitatea
sexuală a acestor femei, de aceea trebuie tratată la fel ca orice altă durere
și nu trebuie ignorată. Durerea ginecologică se mai întâlnește în endometrioză,
anexită, nevralgia nervului rușinos sau în sindromul dureros miofascial. În
toate aceste cazuri, trebuie tratată cu seriozitate, înainte să afecteze activitățile
zilnice ale femeilor care se confruntă cu ea.
În ortopedie, durerea acută sau cronică
duce de cele mai multe ori la împiedicarea mobilizării, arată conf. dr. Răzvan
Ene, de la Spitalul Universitar de Urgență București. Pacientul se epuizează
fizic și mental, în timp pierzându-și forța musculară necesară recuperării după
fracturi sau intervenții în sfera ortopedică. Repausul prelungit la pat al
acestor pacienți are complicații multiple, fiind o cauză des întâlnită de
tromboembolisme. Anxietatea și depresia nu întârzie să se instaleze în urma
apariției durerii, toți acești factori ducând și la complicații cardiace în
urma activării sistemului nervos simpatic sau respiratorii, din cauza
imobilizării toracelui și implicit retenției secrețiilor în arborele bronșic.
Medicina durerii în paliație
Afecțiunile oncologice sunt însoțite, mai
ales în stadiile terminale, de durere. Despre durerea pacienților oncologici a
vorbit dr. Alexandru Grigorescu de la Institutul Oncologic București, făcând
referire la necesitatea creării unei discipline universitare de îngrijiri
paliative. Atât medicii, cât și restul personalului medical din compartimentele
de îngrijiri paliative trebuie să aibă noțiuni de terapia durerii pentru a
putea oferi o îngrijire de calitate pacienților cu boli terminale. Nu rareori,
durerile acestor pacienți sunt subestimate de medicii care încearcă să îi
trateze dar sunt depășiți de amploarea și complicațiile bolii neoplazice.
În prezent, medicii de familie încă nu pot
prescrie medicație opioidă, acesta fiind alt motiv pentru care situația
pacienților oncologici se complică, tratamentul durerii oncologice fiind
amânat. În ceea ce privește nursingul acestor pacienți, în România domeniul
este foarte slab dezvoltat. Există însă un curs online despre durerea în
cancer, subliniază Alexandru Grigorescu, insistând asupra faptului că educația
în îngrijirile paliative este încă subdezvoltată în țara noastră.
Conf. dr. Cristina Tiu, de la clinica de
neurologie din Spitalul Universitar de Urgență București, a explicat că durerea
poate fi un simptom al unor afecțiuni neurologice ce lasă sechele. Ea a arătat
că restrângerea prescrierii medicației antialgice nu ar fi necesară,
considerând că specialiștii trebuie să poată prescrie în continuare medicație
opioidă sau împotriva durerii neuropatice – gabapentin, de exemplu, chiar dacă
nu au competență în terapia durerii.
Analgezia preoperatorie reduce necesarul de analgezice postoperator
Durerea cronică apare frecvent în afecțiuni
reumatice, fiind întâlnită în aproximativ o cincime din cazuri, arată conf. dr.
Daniela Opriș-Belinski, reumatolog la Spitalul Clinic „Sf. Maria” București.
Consecința este afectarea mobilității pacienților, evoluând până la situații în
care este împiedicată activitatea zilnică a pacienților. Astfel, patologia
reumatismală este responsabilă de peste 50% din concediile medicale cu durata
peste două săptămâni. Tipul de durere este important în reumatologie, ajutând
la stabilirea diagnosticului. În ceea ce privește medicația antireumatismală,
aceasta are o serie de efecte adverse, de aceea în reumatologie trebuie
administrată cea mai mică doză eficientă a unei substanțe, reamintește medicul
reumatolog.
Terapia durerii are o importanță majoră și
după chirurgie, astfel încât medicii chirurgi trebuie să cunoască anumite
elemente esențiale în privința terapiei durerii. Dr. Ionuț Negoi, chirurg și
director medical la Spitalul Clinic de Urgență București, a explicat că
administrarea de opioide preoperator crește nivelul durerii postoperatorii. Există
însă și alte tehnici analgezice, în afară de administrarea medicației, care pot
combate durerea. De exemplu, analgezia postoperatorie se poate realiza și prin
cateterizare peridurală sau rahianestezie. Blocarea mușchiului transvers
abdominal a avut până acum rezultate bune în chirurgia majoră. În cazul
chirurgiei gastrointestinale, analgezia controlată de pacient nu este cea mai
potrivită variantă, pentru că pacientul trebuie să se mobilizeze precoce după
astfel de intervenții. Această tehnică poate împiedica mobilizarea, pacientul
fiind ținut la pat de aparatura necesară administrării medicamentului.
Un alt aspect foarte important în ceea ce
privește analgezia postoperatorie, mai ales după intervențiile majore, este
faptul că durerea poate duce la imunosupresie și chiar la complicații
neurologice, efectul său potențând imunosupresia postchirurgicală deja
existentă. De aceea, ea nu trebuie subestimată la pacienții chirurgicali.
Terapia intervențională a durerii
Tehnicile nemedicamentoase de control al
durerii reprezintă soluții salvatoare pentru acei pacienți care au depășit aria
de eficiență a antialgicelor uzuale și pentru care riscurile administrării
medicației devin mai mari decât beneficiile. Dr. Ovidiu Palea, medic primar
ATI, specializat în terapia durerii, a prezentat în cadrul dezbaterii tehnicile
intervenționale de control al durerii, domeniu în care are o vastă experiență.
Tehnicile intervenționale sunt folosite cu succes în neurologie și cardiologie,
iar în viitor vor fi utilizate pe scară largă și în anestezie. Pacienții care
apelează la aceste tehnici sunt din toate domeniile medicale, de aceea în
tratamentul lor trebuie implicată o echipă multidisciplinară de medici
specialiști.
Anestezia intervențională în terapia
durerii este foarte utilă în durerea cronică (care durează mai mult de trei
luni). Pacienții sunt în general tratați pe secțiile de neurologie (pentru
nevralgiile de trigemen, scleroză multiplă, stenoză spinală, fibromialgie și
neuropatii) sau suferă de afecțiuni musculoscheletale, precum artroze sau
tendinopatii. În categoria pacienților ce suferă de durere cronică mai sunt
incluși și cei cu pancreatită cronică sau sindroame abdomino-pelvine
miofasciale. O categorie aparte este cea a pacienților neoplazici, care, deși
deseori ajung să fie tratați paliativ, nu trebuie ignorați atunci când se plâng
de durere.
Pentru a învăța să trateze intervențional
pacienții cu durere cronică, medicii care vor să se specializeze în terapia
intervențională a durerii trebuie să aibă noțiuni generale de neurologie,
radiologie, ortopedie, psihologie/psihiatrie, oncologie/paliație, reabilitare.
Toate aceste noțiuni ar putea fi incluse în curricula de pregătire
postuniversitară în terapia durerii. Acumularea noțiunilor nu ar trebui să
dureze mai mult de trei luni, explică Ovidiu Palea, urmând ca alte cinci luni
să fie destinate învățării intervențiilor de bază ghidate ecografic. Noțiunile
deprinse de aici trebuie să fie utilizate în următoarele patru luni spre
învățarea unor tehnici avansate în acest sens. Timpul total de învățare în
terapia intervențională a durerii nu ar trebui să fie mai lung de un an,
potrivit medicului bucureștean specializat în terapia intervențională a
durerii.
Consensul specialiștilor?
Conf. dr. Lucian Negreanu, vicepreședintele
Colegiului Medicilor din Municipiul București, a fost prezent la dezbaterea
despre terapia durerii și a îndemnat la găsirea unui consens al specialiștilor
prezenți în privința educației în terapia durerii. Anul 2018 a fost declarat de
Asociația internațională pentru studiul durerii (IASP) și de EFIC drept „Anul
mondial pentru excelență în educația din domeniul durerii”, fiind astfel un bun
prilej de a dezvolta o strategie națională privind terapia durerii și de a
resuscita educația și cercetarea în acest domeniu și în țara noastră. Formarea
unor cursuri postuniversitare de lungă durată, includerea în curricula
facultăților de medicină a terapiei durerii (nu doar ca materie opțională) și
poate reînființarea unei pregătiri academice în managementul durerii sunt
deziderate greu dar nu imposibil de atins.
Dezbaterea a fost moderată de dr. Aurel F.
Marin, redactorul șef al săptămânalului „Viața medicală”, iar fiecare
participant a primit gratuit volumul Terapia durerii (ediția a doua), coordonat
științific de prof. dr. Ostin C. Mungiu și prof. dr. Dorel Săndesc și editorial
de dr. Aurel F. Marin.
