Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Medicina durerii trebuie resuscitată

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN vineri, 22 decembrie 2017

Durerea este o realitate cu care se confruntă cea mai mare parte a pacienților, iar ea nu poate fi trecută cu vederea în timpul planificării tratamentului. Apoi, tratamentul durerii implică substanțe care pot afecta unele organe vitale sau pot fi chiar amenințătoare de viață dacă se administrează intensiv și în doze crescute. Din aceste motive (și nu numai), se impune o educație riguroasă a medicilor care se confruntă cu durerea.
În România, terapia durerii (acute și cronice) este un domeniu neasimilat integral de nicio specialitate. De aceea, reprezentanți ai specialităților care se confruntă cu durerea aferentă unor afecțiuni pe care le tratează s-au întâlnit recent, la București, pentru a dezbate acest aspect la o masă rotundă privind educația medicilor în terapia durerii.

 

 

     „Terapia durerii” reprezintă deseori o alăturare nepotrivită, pentru că nu tot timpul medicii reușesc să trateze durerea. Acest aspect poate duce la tragerea la răspundere a medicului de către un pacient cu durere pentru care și opioidele au devenit ineficiente. De aceea, înlocuirea termenului „terapie” cu „management” ar fi una benefică, iar folosirea sintagmei „medicina durerii” în loc de „terapia durerii” poate preveni multe neînțelegeri dintre medicul care tratează durerea și pacientul său, consideră dr. Camelia Diaconu, medic primar medicină internă, președinta Uniunii Medicale Balcanice.
     În deschiderea reuniunii, mesajele de susținere a inițiativei privind educația în terapia durerii au fost transmise de acad. Ioanel Sinescu, rectorul UMF „Carol Davila” București, prin prof. dr. Viorel Jinga, prorector, dar și de prof. dr. Cătălin Cîrstoiu, decanul Facultății de Medicină de la București.

 

Terapia durerii și anestezia

 

     Anestezia și terapia intensivă (ATI) este specializarea care se ocupă de terapia durerii, potrivit unui ordin de ministru, arată conf. dr. Dana Tomescu, medic primar ATI la Institutul Clinic Fundeni. Anestezia în sine presupune anihilarea sensibilității la durere, de aceea ATI este cea mai potrivită specialitate pentru a face managementul durerii. „Trebuie să existe un awareness de otrăvuri al celor care se ocupă de acest aspect”, crede Dana Tomescu. Medicii anesteziști trebuie să cunoască foarte bine indicațiile, dar și limitele administrării opioidelor, hipnoticelor și anestezicelor locale. Durerea este, pentru pacient, cel mai important aspect al unei afecțiuni, de aceea Organizația mondială a sănătății consideră tratamentul durerii un drept fundamental al omului. Uneori, totuși, medicii nu reușesc să combată pe deplin durerea pacienților și de aceea ei trebuie să știe care sunt condițiile de siguranță ale pacientului ce urmează un tratament pentru durere, să le îndeplinească și să nu depășească anumite limite în administrarea medicației antialgice.
     Formarea în ATI include 40 de ore de curs în terapia durerii, astfel că anesteziștii sunt îndreptățiți din start să trateze durerea (acută), mai arată medicul de la Fundeni. În plus, tematica examenului de specialitate în ATI include – în proporție de o treime – subiecte referitoare la terapia durerii. Anesteziștii cunosc și învață pe parcursul rezidențiatului tehnici de anestezie locoregională, peridurală și blocuri anestezice și au noțiuni avansate de cunoaștere a implicațiilor administrării opioidelor controlate de pacient.
     Propofolul, opioidele și protoxidul de azot sunt doar câteva dintre substanțele care necesită siguranță în administrarea lor, pentru că pot aduce o sumedenie de complicații. Anestezicele locale pot, de asemenea, cauza convulsii și complicații cardiovasculare, atrage atenția Dana Tomescu, astfel încât o singură greșeală în administrarea lor poate duce la malpraxis și la consecințe juridice.
     În restul Europei, la fel ca în România, terapia durerii nu se constituie într-o specialitate de sine stătătoare. Nu există – nici la ei, nici la noi – un comitet multidisciplinar care să stabilească competențele medicilor în acest domeniu.

 

Abordarea biopsihosocială

 

     Prof. dr. Adriana Sarah Nica, consilier la Federația europeană de durere (EFIC), a reamintit că durerea cronică este asociată cu costuri sociale create în primul rând din necesitatea administrării unei medicații costisitoare și de absenteismul de la locul de muncă. Durerea poate împiedica recuperarea unui pacient, de aceea este importantă și tratarea ei, nu doar reabilitarea funcțiilor fiziologice ale pacientului.
     Prof. dr. Mirela Manea, medic primar psihiatru, insistă pe abordarea biopsihosocială a managementului durerii, care se recomandă și la nivel european. Trebuie să ținem cont de fizionomia în timpul durerii, expresivitatea verbală și poziția antalgică a pacienților aflați în durere, dar și de modificările psihosomatice, precum creșterea tensiunii arteriale și a pulsului, uneori exagerate, alteori minimalizate. Pot apărea chiar modificări de comportament, în cazurile în care durerea este insuportabilă, prin intensitatea sau perioada în care se manifestă. Durerea acută creează o stare de anxietate, în timp ce durerea cronică duce în timp la depresie. Pentru ultima, foarte utilă este proba terapeutică cu antidepresive, care stopează durerea, explică prof. dr. Mirela Manea. De aceea, în prezent, antidepresivele triciclice sunt considerate medicație duală, fiind utilizate cu succes și în acest aspect.

 

Medicina și sociologia durerii

 

     Poate sociologia să ne ajute să înțelegem mai bine durerea? Despre acest subiect a vorbit prof. univ. Cosima Rughiniș, de la Facultatea de Sociologie și Asistență Socială a Universității din București. Practicarea medicinei implică o desensibilizare a medicului la reacția de durere a pacienților, proces fără de care consultarea unui pacient aflat în durere sau realizarea unor manevre dureroase ar fi imposibilă. Acesta este și motivul pentru care codurile de etică medicală menționează faptul că un medic nu ar trebui să își trateze membrii familiei. Este necesar totuși să existe un echilibru în autoeducarea privind acceptarea durerii celui pe care vrei să îl ajuți. Pierderea sensibilității trebuie controlată astfel încât ea să existe, dar să nu ajungă la un nivel care ar putea dăuna stării pacientului.
     Medicii care tratează afecțiuni dureroase se desensibilizează de multe ori, în proces, pentru a împiedica apariția emoțiilor ce ar putea influența negativ diverse manevre sau chiar rațiuni folosite în tratarea durerii. Uneori însă, acest proces de desensibilizare ajunge prea departe. Sensibilitatea medicilor trebuie deci redezvoltată. Dar cum poate fi realizat acest lucru? Cosima Rughiniș a prezentat conceptul de graphic medicine, domeniu care folosește ilustrarea unor stări ale pacienților pentru creșterea nivelului de înțelegere a lor. Starea de durere poate fi astfel exemplificată prin imagini, care de cele mai multe ori au un impact mai mare asupra receptorului decât aceleași cuvinte repetate de pacienți diferiți – „mă doare!”. Vorbitoarea a mai explicat că pacienții aflați în durere ar trebui învățați să își dezvolte anumite gânduri care să îi ajute să treacă peste episodul dureros.

 

Durerea activează sistemul nervos simpatic

 

     Durerea nu are o singură clasificare (acută sau cronică), ci este apanajul unor afecțiuni care țin de mai multe domenii medicale, cum ar fi ginecologia sau ortopedia. Prof. dr. Elvira Brătilă, șefa clinicii de obstetrică-ginecologie din Spitalul „Panait Sârbu”, a expus afecțiunile care implică cel mai des sindromul dureros. Durerea cronică pelvină are o etiologie multifactorială și o istorie naturală incertă, fiind întâlnită cel mai des la femeile tinere. Poate afecta viața socială și activitatea sexuală a acestor femei, de aceea trebuie tratată la fel ca orice altă durere și nu trebuie ignorată. Durerea ginecologică se mai întâlnește în endometrioză, anexită, nevralgia nervului rușinos sau în sindromul dureros miofascial. În toate aceste cazuri, trebuie tratată cu seriozitate, înainte să afecteze activitățile zilnice ale femeilor care se confruntă cu ea.
     În ortopedie, durerea acută sau cronică duce de cele mai multe ori la împiedicarea mobilizării, arată conf. dr. Răzvan Ene, de la Spitalul Universitar de Urgență București. Pacientul se epuizează fizic și mental, în timp pierzându-și forța musculară necesară recuperării după fracturi sau intervenții în sfera ortopedică. Repausul prelungit la pat al acestor pacienți are complicații multiple, fiind o cauză des întâlnită de tromboembolisme. Anxietatea și depresia nu întârzie să se instaleze în urma apariției durerii, toți acești factori ducând și la complicații cardiace în urma activării sistemului nervos simpatic sau respiratorii, din cauza imobilizării toracelui și implicit retenției secrețiilor în arborele bronșic.

 

Medicina durerii în paliație

 

     Afecțiunile oncologice sunt însoțite, mai ales în stadiile terminale, de durere. Despre durerea pacienților oncologici a vorbit dr. Alexandru Grigorescu de la Institutul Oncologic București, făcând referire la necesitatea creării unei discipline universitare de îngrijiri paliative. Atât medicii, cât și restul personalului medical din compartimentele de îngrijiri paliative trebuie să aibă noțiuni de terapia durerii pentru a putea oferi o îngrijire de calitate pacienților cu boli terminale. Nu rareori, durerile acestor pacienți sunt subestimate de medicii care încearcă să îi trateze dar sunt depășiți de amploarea și complicațiile bolii neoplazice.
     În prezent, medicii de familie încă nu pot prescrie medicație opioidă, acesta fiind alt motiv pentru care situația pacienților oncologici se complică, tratamentul durerii oncologice fiind amânat. În ceea ce privește nursingul acestor pacienți, în România domeniul este foarte slab dezvoltat. Există însă un curs online despre durerea în cancer, subliniază Alexandru Grigorescu, insistând asupra faptului că educația în îngrijirile paliative este încă subdezvoltată în țara noastră.
     Conf. dr. Cristina Tiu, de la clinica de neurologie din Spitalul Universitar de Urgență București, a explicat că durerea poate fi un simptom al unor afecțiuni neurologice ce lasă sechele. Ea a arătat că restrângerea prescrierii medicației antialgice nu ar fi necesară, considerând că specialiștii trebuie să poată prescrie în continuare medicație opioidă sau împotriva durerii neuropatice – gabapentin, de exemplu, chiar dacă nu au competență în terapia durerii.

 

Analgezia preoperatorie reduce necesarul de analgezice postoperator

 

     Durerea cronică apare frecvent în afecțiuni reumatice, fiind întâlnită în aproximativ o cincime din cazuri, arată conf. dr. Daniela Opriș-Belinski, reumatolog la Spitalul Clinic „Sf. Maria” București. Consecința este afectarea mobilității pacienților, evoluând până la situații în care este împiedicată activitatea zilnică a pacienților. Astfel, patologia reumatismală este responsabilă de peste 50% din concediile medicale cu durata peste două săptămâni. Tipul de durere este important în reumatologie, ajutând la stabilirea diagnosticului. În ceea ce privește medicația antireumatismală, aceasta are o serie de efecte adverse, de aceea în reumatologie trebuie administrată cea mai mică doză eficientă a unei substanțe, reamintește medicul reumatolog.
     Terapia durerii are o importanță majoră și după chirurgie, astfel încât medicii chirurgi trebuie să cunoască anumite elemente esențiale în privința terapiei durerii. Dr. Ionuț Negoi, chirurg și director medical la Spitalul Clinic de Urgență București, a explicat că administrarea de opioide preoperator crește nivelul durerii postoperatorii. Există însă și alte tehnici analgezice, în afară de administrarea medicației, care pot combate durerea. De exemplu, analgezia postoperatorie se poate realiza și prin cateterizare peridurală sau rahianestezie. Blocarea mușchiului transvers abdominal a avut până acum rezultate bune în chirurgia majoră. În cazul chirurgiei gastrointestinale, analgezia controlată de pacient nu este cea mai potrivită variantă, pentru că pacientul trebuie să se mobilizeze precoce după astfel de intervenții. Această tehnică poate împiedica mobilizarea, pacientul fiind ținut la pat de aparatura necesară administrării medicamentului.
     Un alt aspect foarte important în ceea ce privește analgezia postoperatorie, mai ales după intervențiile majore, este faptul că durerea poate duce la imunosupresie și chiar la complicații neurologice, efectul său potențând imunosupresia postchirurgicală deja existentă. De aceea, ea nu trebuie subestimată la pacienții chirurgicali.

 

Terapia intervențională a durerii

 

     Tehnicile nemedicamentoase de control al durerii reprezintă soluții salvatoare pentru acei pacienți care au depășit aria de eficiență a antialgicelor uzuale și pentru care riscurile administrării medicației devin mai mari decât beneficiile. Dr. Ovidiu Palea, medic primar ATI, specializat în terapia durerii, a prezentat în cadrul dezbaterii tehnicile intervenționale de control al durerii, domeniu în care are o vastă experiență. Tehnicile intervenționale sunt folosite cu succes în neurologie și cardiologie, iar în viitor vor fi utilizate pe scară largă și în anestezie. Pacienții care apelează la aceste tehnici sunt din toate domeniile medicale, de aceea în tratamentul lor trebuie implicată o echipă multidisciplinară de medici specialiști.
     Anestezia intervențională în terapia durerii este foarte utilă în durerea cronică (care durează mai mult de trei luni). Pacienții sunt în general tratați pe secțiile de neurologie (pentru nevralgiile de trigemen, scleroză multiplă, stenoză spinală, fibromialgie și neuropatii) sau suferă de afecțiuni musculoscheletale, precum artroze sau tendinopatii. În categoria pacienților ce suferă de durere cronică mai sunt incluși și cei cu pancreatită cronică sau sindroame abdomino-pelvine miofasciale. O categorie aparte este cea a pacienților neoplazici, care, deși deseori ajung să fie tratați paliativ, nu trebuie ignorați atunci când se plâng de durere.
     Pentru a învăța să trateze intervențional pacienții cu durere cronică, medicii care vor să se specializeze în terapia intervențională a durerii trebuie să aibă noțiuni generale de neurologie, radiologie, ortopedie, psihologie/psihiatrie, oncologie/paliație, reabilitare. Toate aceste noțiuni ar putea fi incluse în curricula de pregătire postuniversitară în terapia durerii. Acumularea noțiunilor nu ar trebui să dureze mai mult de trei luni, explică Ovidiu Palea, urmând ca alte cinci luni să fie destinate învățării intervențiilor de bază ghidate ecografic. Noțiunile deprinse de aici trebuie să fie utilizate în următoarele patru luni spre învățarea unor tehnici avansate în acest sens. Timpul total de învățare în terapia intervențională a durerii nu ar trebui să fie mai lung de un an, potrivit medicului bucureștean specializat în terapia intervențională a durerii.

 

Consensul specialiștilor?

 

     Conf. dr. Lucian Negreanu, vicepreședintele Colegiului Medicilor din Municipiul București, a fost prezent la dezbaterea despre terapia durerii și a îndemnat la găsirea unui consens al specialiștilor prezenți în privința educației în terapia durerii. Anul 2018 a fost declarat de Asociația internațională pentru studiul durerii (IASP) și de EFIC drept „Anul mondial pentru excelență în educația din domeniul durerii”, fiind astfel un bun prilej de a dezvolta o strategie națională privind terapia durerii și de a resuscita educația și cercetarea în acest domeniu și în țara noastră. Formarea unor cursuri postuniversitare de lungă durată, includerea în curricula facultăților de medicină a terapiei durerii (nu doar ca materie opțională) și poate reînființarea unei pregătiri academice în managementul durerii sunt deziderate greu dar nu imposibil de atins.
     Dezbaterea a fost moderată de dr. Aurel F. Marin, redactorul șef al săptămânalului „Viața medicală”, iar fiecare participant a primit gratuit volumul Terapia durerii (ediția a doua), coordonat științific de prof. dr. Ostin C. Mungiu și prof. dr. Dorel Săndesc și editorial de dr. Aurel F. Marin.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC