Apelând la memoria istoriei, constatăm că pe parcursul ultimelor
două mii de ani au fost reliefate atributele majore ale mâinii, locul și rolul
acesteia în acțiunea complexă a actului chirurgical, dar, mai ales în ultimul
timp, rolul coordonator al sistemului nervos central, ceea ce a făcut ca un
mare chirurg american – James William Mayo (1861–1939) – să considere chirurgia
mai degrabă o chestiune de înțelegere mintală decât de dexteritate. Această
viziune modernă o numim azi primatul gândirii în operație. Dar primatul
gândirii la chirurg nu trebuie să ne ducă la ideea subestimării dexterității
operatorului. Multe exigențe ale actului chirurgical țin de îndemânare, de
dexteritate. Mâna chirurgului rămâne simbolul artei chirurgicale, ceea ce a
făcut pe unul din chirurgii citați de noi adesea (Pius Brânzeu) să considere că
„persoanele lipsite de manualitate nu au ce căuta în chirurgie”.
Într-o orchestră, poziția membrilor unul față de celălalt și
față de dirijor este esențială pentru armonie și pentru succesul pieselor
muzicale. La fel și mâinile, cu multitudinea de țesuturi și vase de sânge,
arborizațiile nervoase și controlul cortical, sunt așezate perfect pentru a ne
putea practica gesturile.
În mână, sunt prezente numeroase elemente de dualitate:
senzorial și motor, static și dinamic. Degetul inelar și degetul 5 au rol
static, de susținere, celelalte trei (police, index și medius) formează
împreună tripodul dinamic. Acesta stă la baza folosirii instrumentelor și este,
datorită prezenței policelor opozabile, un atribut unic uman. În chirurgie,
dualitatea manuală senzori-motorie se manifestă adesea automat, fiind imprimată
adânc în reflexele și comportamentele dobândite prin experiență, ale
chirurgului. Nu trebuie uitat totuși „directorul” oricărui act sau al oricărei
mișcări: cortexul. Scoarța cerebrală analizează, integrează, evaluează și
comandă mișcările cu precizie și atenție. În cazul chirurgului, integrarea
informației vizuale și tactile, dar și a experienței și a cunoștințelor face
posibilă buna desfășurare a actului medical. Acest fenomen, coordonarea
ochi–mână, stă la baza funcției mâinii de apucare, dar și a acțiunilor de
înaltă precizie, cum ar fi pictura sau ingineria. Coordonarea ochi–mână se
referă la controlul coordonat al mișcărilor oculare cu mișcările manuale și
procesarea stimulării vizuale pentru a ghida funcția de apucare a mâinii,
precum și folosirea propriocepției pentru a ghida ochii spre direcția dorită.
În chirurgie, un rol esențial îl are lucrul în echipă. Actul
chirurgical este unul cooperant, nu individual. Mâinile chirurgului nu trebuie
doar să se coordoneze între ele și cu creierul și ochii, dar și cu mâinile,
creierul și ochii celorlalți membri ai echipei. De fapt, participanții la actul
chirurgical chiar se și numesc „mâna întâi”, „mâna a doua” etc.
În afară de funcțiile senzoriale și motorii, mâinile reflectă în
acțiune intelect și caracter, dar sunt, de asemenea, instrumente ale limbajului
non-verbal, ale sensibilității și ale transmiterii emoțiilor. Mâinile simt,
creierul determină, mâinile acționează.
Mâna, pentru a deveni „mână de chirurg”, trece printr-un proces
complex, pe care îl numim „de profesionalizare”. Mobilitatea mâinii
chirurgului, a degetelor mâinii sale, sensibilitatea, dar și capacitatea de
îndelung efort al lor și multe alte calități sunt asociate cu degetele de
muzician, asociere cu acoperire perfect reală și pe deplin științifică. Nu
puțini chirurgi au exersat la pian sau au cântat la vioară. Să menționăm și că
din reputata Orchestră a Medicilor din București au făcut parte și chirurgi. Să
mai menționăm și că Ernest Juvara (1870–1933) putea fi un mare pictor prin
talentul său de desenator, Pierre Delbet (1861–1957), renumit chirurg francez,
picta și sculpta, chirurgul german Albert Bilroth (1829–1894) era un bun
literat, dirijor și critic muzical, susținând că „chirurgul trebuie să aibă
mâini și conștiință curată”.
Mâna este prezentă – ca element definitoriu – în toate
„descrierile despre chirurg” din Antichitate până în zilele noastre. De aceea
subliniem actualitatea expresiei conform căreia „chirurgul trebuie să aibă
inimă de leu, ochi de vultur și mâini de femeie”. Toate acestea și încă multe
altele, trebuie să asigure mâinii capacitatea de a realiza gestul chirurgical
cu putere, precizie și delicatețe. Gestul chirurgical, cerință unanim
recunoscută, trebuie să nu fie brutal și agresiv, ci blând și progresiv.
Această abilitate de „gingășie chibzuită” a mâinii este cerută în primul rând
de respectul pentru țesuturi și organe, pentru însăși viața omului.
Relația între mână și creier în actul chirurgical a fost
remarcată de multă vreme. Cornelius Celsus, în enciclopedia scrisă de el (sec.
I d.Hr.), descriind calitățile unui chirurg, remarcă: acesta trebuie „să fie
tânăr sau aproape tânăr, cu o mână puternică și sigură, care niciodată să nu
tremure, să aibă o minte ascuțită și clară”.
În chirurgie este deosebit de important, de permanent, de
diriguitor, aforismul cu putere de lege elaborat de Hipocrate, cu mai bine de
două mii de ani în urmă: „În primul rând să nu faci rău” (Primum non nocere).
S-a scris, dar poate prea puțin, despre cât de complex este
actul operator, care a fost comparat cu o bătălie care se cere bine pregătită
și minuțios condusă. Creierul este cel care coordonează această bătălie: în
momentul elaborării diagnosticului, intră în acțiune inteligența abstractă, iar
în sala de operație se află pe prim-plan inteligența tehnică. Creierul pune în
mișcare funcțiile executive precum intuiția, atenția la detaliu,
perspicacitatea, puterea de concentrare, percepția, promptitudinea, capacitatea
de a planifica și de a efectua planuri și abilitatea de a coordona mâinile,
care exprimă întreaga îndemânare operatorie.
Opinia publică a atribuit chirurgului unele trăsături ca fiind
esențiale pentru profesiunea acestuia. Printre ele, aceea privind
insensibilitatea la durere, „sângele rece”. Un reputat chirurg român, Marin
Popescu-Urluieni, respingea cu tărie, în scrierile sale, etichetarea
chirurgului drept ființă insensibilă. Insensibilitatea chirurgului era
justificată, cu multe secole în urmă, când acesta, urmărind vindecarea
bolnavului, nu avea și posibilitatea să-i suprime durerea. În realitate,
adevăratul chirurg „topește” suferința bolnavului, strigătele de durere, în
propria sa sensibilitate, urmărind să realizeze atât actul chirurgical, cât și
manevrele pre- și postoperatorii cu cât mai puțină durere pentru bolnav.
În schimb, este demonstrată științific, prin experimente
moderne, măsura în care actul chirurgical este pentru operator, într-o anumită
măsură, un stres profesional. Un grup de cercetători englezi a studiat
variațiile pulsului la opt chirurgi pe un anumit parcurs al activității lor
profesionale, atașându-le un fel de aparat Holter prin care li se înregistra
pulsul și modificările electrocardiografice. Rezultatele obținute sugerează că,
la nivel bazal, pulsul chirurgilor nu diferă semnificativ de media generală (73
de bătăi pe minut). În timpul consultațiilor profesionale, pulsul chirurgilor
crește la 92 de bătăi pe minut, medie înregistrată și în exercitarea altor
activități profesionale. Semnificativă este variația pulsului în timpul
pregătirii unei operații chirurgicale (110–115 bătăi pe minut în timpul
spălării mâinilor) și pe parcursul actului operator (121 de bătăi pe minut).
Este evident că, în timpul operației, chirurgul este supus unui stres atât
fizic, cât și psihologic. Și un alt aspect în legătură cu intensitatea
stresului: orice operație mare are un moment operator de risc funcțional sau
vital. Cercetătorii au determinat, la chirurg, creșterea pulsului la peste 150
de bătăi pe minut în momentul riscului funcțional sau vital al operației.
Dificultatea operației produce, de asemenea, o creștere a
pulsului chirurgilor. De exemplu, media ritmului pulsului în timpul unei
operații obișnuite de hernie este de 121 de bătăi pe minut, în timp ce, într-o
operație de colecistectomie, media pulsului este de peste 130 de bătăi pe
minut. Experiența (sau lipsa de experiență) a chirurgului este, de asemenea, un
factor care poate influența (în bine sau în rău) nivelul stresului și ritmul
cardiac. Autorii acestor studii (Foster și colab., Lancet, 1978) susțin
în concluziile lor că ritmul cardiac de peste 150 de bătăi pe minut este foarte
des întâlnit în timpul actului chirurgical; ei nu dau însă o explicație despre
cauza acestei creșteri, fie ca efort fizic sau stres psihoemoțional. Această
explicație este dată de un grup de cercetători germani treizeci de ani mai
târziu. Rezultatele lor arată că variabilitatea în ritmul cardiac nu depinde de
efortul fizic, ci, în primul rând, de stresul psihoemoțional determinat de
actul chirurgical (Langelatz și colab., JAMA, 2008).
S-a constatat, de asemenea, că o stare de enervare, un efort
fizic susținut făcut înainte de o operație, prin descărcarea de catecolamine
pot provoca un tremur imperceptibil al mâinii. Cât este deci de necesară pentru
chirurg și mâinile sale care operează liniștea dinaintea și din timpul actului
operator!
Și, așa cum susținea un profesor chirurg, istoria are obligația
să redea adevărului reala valoare a chirurgului, cu puterea și limitele lui
omenești, scoțându-l din poziția ingrată de supraom. Chirurgul trebuie să fie
considerat drept medicul îndrăgostit de știința și arta vindecării prin
operație, care și-a dezvoltat facultățile cognitive, deprinderile
senzitiv-motorii și afectul pentru a fi la dispoziția bolnavului chirurgical
(N. Constantinescu).
Există o mână specifică de chirurg? Cu o anumită conformație
anatomică? În general, nu. Fiecare individ se naște cu o anumită structură
somatică a mâinilor, a corpului, a feței. Chirurgul nu poate fi recunoscut după
forma mâinilor, dar poate fi identificat după modul în care operează, după cum
se folosește de mâini. Unii chirurgi sunt adevărați artiști în plagă datorită
„frumuseții” actului lor chirurgical. Aici se exprimă personalitatea
chirurgului în acțiunea mâinilor sale: cum se folosește de instrumente, ritmul
și cursivitatea intervenției, ușurința executării timpilor operatori.
Profesorul chirurg Pius Brânzeu, care a scris multe cărți despre chirurg și
opera mâinilor sale, afirma: „Dacă, așa cum un om poate fi cunoscut de un
grafolog după scris chiar dacă încearcă să inducă în eroare, tot așa un chirurg
poate fi recunoscut după opera mâinilor sale”. Și, citându-l pe Marcel Sendrail
(1900–1976), medic și scriitor umanist francez pasionat de istoria medicinii,
Pius Brânzeu scrie că mâinile nu sunt o simplă unealtă de lucru, ci ființe vii,
care trăiesc și îl servesc cu credință pe operator. Execută cât pot de precis
comenzile și nu îl înșală niciodată. Sunt altruiste și nu se așteaptă să fie
răsplătite. Se mișcă mereu și nu se odihnesc. Rare sunt acțiunile omului,
indiferent de domeniul în care lucrează, unde mâinile să fie constrânse să
lucreze ore în șir, ca într-o operație mare, fără să le fie permis nici măcar
un moment de oprire. Mâinile chirurgului se formează și trăiesc în sala de
operație.
După 1990, explozia tehnologică și informațională în medicină,
în special în chirurgie, a determinat trecerea de la tehnicile de chirurgie
clasică la cele minim invazive, cu ajutorul chirurgiei laparoscopice. Mai toate
congresele internaționale sau naționale aveau și o sesiune de chirurgie minim
invazivă. Au apărut apoi și primele workshopuri în acest domeniu, iar un număr
mare de chirurgi, de regulă cei de vârstă tânără sau medie, au început să
deprindă aceste tehnici. Sala de chirurgie laparoscopică se aseamănă cu un
studio de televiziune. Pe o consolă verticală sunt aparatele necesare
insuflării de CO2, sistemul video HD, la care se cuplează
laparoscopul (instrumentul de 10 mm ce se introduce în abdomen), un monitor TV
și un aparat de înregistrare a imaginilor din timpul operațiilor. Chirurgii din
Spitalul Clinic de Urgență Floreasca își amintesc că în anii ʼ70 ai secolului
trecut au fost două lucrări de doctorat cu teme privind chirurgia laparoscopică
cu laparoscop rigid, în trauma abdominală. Unul dintre chirurgi a fost Gh.
Popovici. Au apărut primele întrebări pro/contra acestei tehnici. Chirurgii mai
apropiați de vârsta pensiei nu vedeau decât părțile negative ale tehnicii. Cum
se poate să faci o operație prin trei-patru orificii mici de 5–10 mm? Cum poți
să stăpânești actul disecției cu un instrument ce nu seamănă cu bisturiul
clasic? Este timpul de lucru al operației mai mare în acest caz? Apoi,
neîncrederea pacienților că se poate realiza o astfel de operație; vânătoarea
de incidente între generațiile care îmbrățișau sau nu această tehnică. Timpul
s-a scurs în favoarea celor ce au fost consecvenți cu însușirea și perfecționarea
gesturilor chirurgicale în timpul operațiilor. S-a introdus în cadrul
rezidențiatului un stagiu de chirurgie laparoscopică și, în paralel, și noțiuni
introductive în chirurgia minim invazivă la studenții de anul V.
Chirurgia „prin gaura cheii” a evoluat mult. Numeroase tehnici
clasice din chirurgia toracică, abdominală, retroperitoneală, urologică,
ginecologică, a obezității sau din chirurgia traumatică au devenit
proceduri-standard.
Totuși, chirurgul împlinit cu aprofundarea acestor tehnici minim
invazive rămâne dependent de chirurgia generală, el are obligația să
stăpânească foarte bine tehnicile clasice. De multe ori, incidentele,
accidentele sau nestăpânirea unor gesturi laparoscopice te obligă la conversie.
Conversia este transformarea timpului operator laparoscopic în cel clasic și
rezolvarea corectă și definitivă a cazului.
În perioada 1990–2017, tehnologiile în chirurgia laparoscopică
s-au îmbunătățit foarte mult. Calitatea imaginii, fiabilitatea instrumentelor,
claritatea spațiului anatomic de lucru, combinația chirurgie
laparoscopică–endoscopie, intervenții de tip „rendez-vous” au crescut
performanța chirurgicală. De fapt, vorbim de o nouă îndeletnicire a
chirurgului, performanța mâinii sale, cu suportul tehnologic modern. Mâna rămâne
creatoarea de performanță, finețea gestului chirurgului este filtrată și
rafinată de înaltele performanțe ale electronicii actuale. Dar oare mâna poate
lucra în aceste condiții fără cap și inimă? Nu!
Chirurgul rămâne permanent în poziția de constructor, punând la
temelia muncii sale creatoare studiul zilnic, exercițiul până la rutina
perfecțiunii, anticipând anomaliile și variantele anatomice, sala de operație,
cunoașterea terenului biologic al bolnavului, analiza bolnavilor din clinică în
timpul vizitei și contravizitei, dialogul cu studentul sau rezidentul la patul
bolnavului sau în sala de curs. Iar când închei un astfel de bilanț, deja 14–18
ore din zi s-au dus.
Și totuși... La 7 septembrie 2001 s-a anunțat un eveniment
chirurgical de excepție. La clinica de chirurgie din Strasbourg, pe masa de
operație, era un bolnav, iar la 12.000 km, la New York, prof. dr. Jacques
Marescaux, la consola unui robot chirurgical, conducea o intervenție
operatorie. Se combina telemedicina cu chirurgia minim invazivă cu suport
robotic. Vestea a fost repede umbrită de evenimentele de la 11 septembrie 2001,
din SUA, dar a fost încă o dovadă a perfecțiunii în arta chirurgicală.
Domeniile de activitate operatorii cu robotul DaVinci s-au extins rapid în
chirurgia generală, urologie, ginecologie, chirurgia cardiacă, chirurgia
tiroidei, chirurgia obezității. Chirurgia robotică și-a găsit aplicații acolo
unde chirurgia laparoscopică este limitată sau nu poate fi aplicată în regiuni
anatomice complexe. Cu ajutorul sistemului chirurgical DaVinci, chirurgul poate
opera folosind incizii mici, de 1–2 cm, dar cu o mai mare precizie și un
control amănunțit al câmpului operator. Pierderile de sânge sunt foarte mici,
între 10 și 50 ml, iar durerile și riscurile asociate chirurgiei clasice sunt
reduse. Recuperarea și rezultatele clinice postoperatorii sunt rapide și
excelente.
Robotul chirurgical DaVinci este alcătuit dintr-o consolă
ergonomică pentru chirurg, are un cart cu trei-patru brațe robotice interactive
pentru a efectua operația, un sistem video performant 3D de înaltă rezoluție și
instrumente specifice articulate. La acest aparat lucrează o echipă formată
dintr-un chirurg de consolă și un chirurg ajutor. Experiența acestor chirurgi
este trădată de orele de practică în chirurgia laparoscopică. Cu toate că se
spune că nu este neapărat necesar să ai experiență în chirurgia laparoscopică,
se vede foarte bine chirurgul care știe să își coordoneze mâinile și picioarele
cu imaginea video, cu eleganța gesturilor în timpul disecției, sigilării sau
tăierii unor structuri anatomice. Cu toate că nu simți rezistența piesei
anatomice, ceea ce pare un handicap, modul cum conduci manipularea țesuturilor
din jurul piesei anatomice ce trebuie să fie rezecată îți dă siguranța
gestului. Un alt beneficiu la acest robot este că șterge tremorul fin al mâinii
în momente de concentrare; de asemenea, nu poți să efectuezi manevre bruște,
deoarece robotul se autoblochează.
Cu 10–15 ani în urmă, când luam la cunoștință aceste
performanțe, trăiam sentimentul că ne apropiem de viitorul chirurgiei. Ce putea
fi mai atractiv: un chirurg ce operează în poziția așezată la o consolă, cu
ochii și mâinile aliniate cu instrumentele, un aparat DaVinci ce este conceput
să filtreze, să transforme și să transmită fără greșeală mișcările mâinii
chirurgului în mișcări precise ale instrumentelor. Pentru pacient, beneficiile
arătau o spitalizare mai redusă, mai puțină durere, un risc scăzut de infecție,
pierdere de sânge mică, cicatrici mici, recuperare rapidă și inserția familiară
și socială rapidă. Spitalul Floreasca a avut din 2002 un robot chirurgical,
folosit la început în chirurgia cardiacă și apoi și în chirurgia generală.
Acest program operator selectiv a ținut cât a fost programul național pentru
materialele necesare actului operator, deoarece acestea se ridicau la costuri
mari ce nu erau suportate de casa de asigurări.
Pentru fiecare act operator, chirurgul efectuează o serie de
pregătiri, care, de fapt, respectă regulile de asepsie și antisepsie. Înainte
de operație, nu pansează plăgi septice, nu face tușeuri rectale sau vaginale.
Mâna este îngrijită, să nu aibă răni, să aibă unghiile tăiate, iar în blocul
operator chirurgul se îmbracă în haine de filtru, are încălțăminte de sală de
operație. În ultimii ani, folosim echipament de protecție de unică folosință.
Și, cu toate cuceririle științei și tehnicii, chirurgul rămâne
cu mintea iscoditoare, cu inima caldă și încăpătoare, pentru a-i înțelege pe
toți, iar mâna lui sacră continuă să despartă răul de bine.