Newsflash
Reportaje

Mâna, stresul și sănătatea chirurgului

Mâna, stresul și sănătatea chirurgului
     Apelând la memoria istoriei, constatăm că pe parcursul ultimelor două mii de ani au fost reliefate atributele majore ale mâinii, locul și rolul acesteia în acțiunea complexă a actului chirurgical, dar, mai ales în ultimul timp, rolul coordonator al sistemului nervos central, ceea ce a făcut ca un mare chirurg american – James William Mayo (1861–1939) – să considere chirurgia mai degrabă o chestiune de înțelegere mintală decât de dexteritate. Această viziune modernă o numim azi primatul gândirii în operație. Dar primatul gândirii la chirurg nu trebuie să ne ducă la ideea subestimării dexterității operatorului. Multe exigențe ale actului chirurgical țin de îndemânare, de dexteritate. Mâna chirurgului rămâne simbolul artei chirurgicale, ceea ce a făcut pe unul din chirurgii citați de noi adesea (Pius Brânzeu) să considere că „persoanele lipsite de manualitate nu au ce căuta în chirurgie”.
     Într-o orchestră, poziția membrilor unul față de celălalt și față de dirijor este esențială pentru armonie și pentru succesul pieselor muzicale. La fel și mâinile, cu multitudinea de țesuturi și vase de sânge, arborizațiile nervoase și controlul cortical, sunt așezate perfect pentru a ne putea practica gesturile.
     În mână, sunt prezente numeroase elemente de dualitate: senzorial și motor, static și dinamic. Degetul inelar și degetul 5 au rol static, de susținere, celelalte trei (police, index și medius) formează împreună tripodul dinamic. Acesta stă la baza folosirii instrumentelor și este, datorită prezenței policelor opozabile, un atribut unic uman. În chirurgie, dualitatea manuală senzori-motorie se manifestă adesea automat, fiind imprimată adânc în reflexele și comportamentele dobândite prin experiență, ale chirurgului. Nu trebuie uitat totuși „directorul” oricărui act sau al oricărei mișcări: cortexul. Scoarța cerebrală analizează, integrează, evaluează și comandă mișcările cu precizie și atenție. În cazul chirurgului, integrarea informației vizuale și tactile, dar și a experienței și a cunoștințelor face posibilă buna desfășurare a actului medical. Acest fenomen, coordonarea ochi–mână, stă la baza funcției mâinii de apucare, dar și a acțiunilor de înaltă precizie, cum ar fi pictura sau ingineria. Coordonarea ochi–mână se referă la controlul coordonat al mișcărilor oculare cu mișcările manuale și procesarea stimulării vizuale pentru a ghida funcția de apucare a mâinii, precum și folosirea propriocepției pentru a ghida ochii spre direcția dorită.
     În chirurgie, un rol esențial îl are lucrul în echipă. Actul chirurgical este unul cooperant, nu individual. Mâinile chirurgului nu trebuie doar să se coordoneze între ele și cu creierul și ochii, dar și cu mâinile, creierul și ochii celorlalți membri ai echipei. De fapt, participanții la actul chirurgical chiar se și numesc „mâna întâi”, „mâna a doua” etc.
     În afară de funcțiile senzoriale și motorii, mâinile reflectă în acțiune intelect și caracter, dar sunt, de asemenea, instrumente ale limbajului non-verbal, ale sensibilității și ale transmiterii emoțiilor. Mâinile simt, creierul determină, mâinile acționează.
     Mâna, pentru a deveni „mână de chirurg”, trece printr-un proces complex, pe care îl numim „de profesionalizare”. Mobilitatea mâinii chirurgului, a degetelor mâinii sale, sensibilitatea, dar și capacitatea de îndelung efort al lor și multe alte calități sunt asociate cu degetele de muzician, asociere cu acoperire perfect reală și pe deplin științifică. Nu puțini chirurgi au exersat la pian sau au cântat la vioară. Să menționăm și că din reputata Orchestră a Medicilor din București au făcut parte și chirurgi. Să mai menționăm și că Ernest Juvara (1870–1933) putea fi un mare pictor prin talentul său de desenator, Pierre Delbet (1861–1957), renumit chirurg francez, picta și sculpta, chirurgul german Albert Bilroth (1829–1894) era un bun literat, dirijor și critic muzical, susținând că „chirurgul trebuie să aibă mâini și conștiință curată”.
     Mâna este prezentă – ca element definitoriu – în toate „descrierile despre chirurg” din Antichitate până în zilele noastre. De aceea subliniem actualitatea expresiei conform căreia „chirurgul trebuie să aibă inimă de leu, ochi de vultur și mâini de femeie”. Toate acestea și încă multe altele, trebuie să asigure mâinii capacitatea de a realiza gestul chirurgical cu putere, precizie și delicatețe. Gestul chirurgical, cerință unanim recunoscută, trebuie să nu fie brutal și agresiv, ci blând și progresiv. Această abilitate de „gingășie chibzuită” a mâinii este cerută în primul rând de respectul pentru țesuturi și organe, pentru însăși viața omului.
     Relația între mână și creier în actul chirurgical a fost remarcată de multă vreme. Cornelius Celsus, în enciclopedia scrisă de el (sec. I d.Hr.), descriind calitățile unui chirurg, remarcă: acesta trebuie „să fie tânăr sau aproape tânăr, cu o mână puternică și sigură, care niciodată să nu tremure, să aibă o minte ascuțită și clară”.
     În chirurgie este deosebit de important, de permanent, de diriguitor, aforismul cu putere de lege elaborat de Hipocrate, cu mai bine de două mii de ani în urmă: „În primul rând să nu faci rău” (Primum non nocere).
     S-a scris, dar poate prea puțin, despre cât de complex este actul operator, care a fost comparat cu o bătălie care se cere bine pregătită și minuțios condusă. Creierul este cel care coordonează această bătălie: în momentul elaborării diagnosticului, intră în acțiune inteligența abstractă, iar în sala de operație se află pe prim-plan inteligența tehnică. Creierul pune în mișcare funcțiile executive precum intuiția, atenția la detaliu, perspicacitatea, puterea de concentrare, percepția, promptitudinea, capacitatea de a planifica și de a efectua planuri și abilitatea de a coordona mâinile, care exprimă întreaga îndemânare operatorie.
     Opinia publică a atribuit chirurgului unele trăsături ca fiind esențiale pentru profesiunea acestuia. Printre ele, aceea privind insensibilitatea la durere, „sângele rece”. Un reputat chirurg român, Marin Popescu-Urluieni, respingea cu tărie, în scrierile sale, etichetarea chirurgului drept ființă insensibilă. Insensibilitatea chirurgului era justificată, cu multe secole în urmă, când acesta, urmărind vindecarea bolnavului, nu avea și posibilitatea să-i suprime durerea. În realitate, adevăratul chirurg „topește” suferința bolnavului, strigătele de durere, în propria sa sensibilitate, urmărind să realizeze atât actul chirurgical, cât și manevrele pre- și postoperatorii cu cât mai puțină durere pentru bolnav.
     În schimb, este demonstrată științific, prin experimente moderne, măsura în care actul chirurgical este pentru operator, într-o anumită măsură, un stres profesional. Un grup de cercetători englezi a studiat variațiile pulsului la opt chirurgi pe un anumit parcurs al activității lor profesionale, atașându-le un fel de aparat Holter prin care li se înregistra pulsul și modificările electrocardiografice. Rezultatele obținute sugerează că, la nivel bazal, pulsul chirurgilor nu diferă semnificativ de media generală (73 de bătăi pe minut). În timpul consultațiilor profesionale, pulsul chirurgilor crește la 92 de bătăi pe minut, medie înregistrată și în exercitarea altor activități profesionale. Semnificativă este variația pulsului în timpul pregătirii unei operații chirurgicale (110–115 bătăi pe minut în timpul spălării mâinilor) și pe parcursul actului operator (121 de bătăi pe minut). Este evident că, în timpul operației, chirurgul este supus unui stres atât fizic, cât și psihologic. Și un alt aspect în legătură cu intensitatea stresului: orice operație mare are un moment operator de risc funcțional sau vital. Cercetătorii au determinat, la chirurg, creșterea pulsului la peste 150 de bătăi pe minut în momentul riscului funcțional sau vital al operației.
     Dificultatea operației produce, de asemenea, o creștere a pulsului chirurgilor. De exemplu, media ritmului pulsului în timpul unei operații obișnuite de hernie este de 121 de bătăi pe minut, în timp ce, într-o operație de colecistectomie, media pulsului este de peste 130 de bătăi pe minut. Experiența (sau lipsa de experiență) a chirurgului este, de asemenea, un factor care poate influența (în bine sau în rău) nivelul stresului și ritmul cardiac. Autorii acestor studii (Foster și colab., Lancet, 1978) susțin în concluziile lor că ritmul cardiac de peste 150 de bătăi pe minut este foarte des întâlnit în timpul actului chirurgical; ei nu dau însă o explicație despre cauza acestei creșteri, fie ca efort fizic sau stres psihoemoțional. Această explicație este dată de un grup de cercetători germani treizeci de ani mai târziu. Rezultatele lor arată că variabilitatea în ritmul cardiac nu depinde de efortul fizic, ci, în primul rând, de stresul psihoemoțional determinat de actul chirurgical (Langelatz și colab., JAMA, 2008).
     S-a constatat, de asemenea, că o stare de enervare, un efort fizic susținut făcut înainte de o operație, prin descărcarea de catecolamine pot provoca un tremur imperceptibil al mâinii. Cât este deci de necesară pentru chirurg și mâinile sale care operează liniștea dinaintea și din timpul actului operator!
     Și, așa cum susținea un profesor chirurg, istoria are obligația să redea adevărului reala valoare a chirurgului, cu puterea și limitele lui omenești, scoțându-l din poziția ingrată de supraom. Chirurgul trebuie să fie considerat drept medicul îndrăgostit de știința și arta vindecării prin operație, care și-a dezvoltat facultățile cognitive, deprinderile senzitiv-motorii și afectul pentru a fi la dispoziția bolnavului chirurgical (N. Constantinescu).
     Există o mână specifică de chirurg? Cu o anumită conformație anatomică? În general, nu. Fiecare individ se naște cu o anumită structură somatică a mâinilor, a corpului, a feței. Chirurgul nu poate fi recunoscut după forma mâinilor, dar poate fi identificat după modul în care operează, după cum se folosește de mâini. Unii chirurgi sunt adevărați artiști în plagă datorită „frumuseții” actului lor chirurgical. Aici se exprimă personalitatea chirurgului în acțiunea mâinilor sale: cum se folosește de instrumente, ritmul și cursivitatea intervenției, ușurința executării timpilor operatori. Profesorul chirurg Pius Brânzeu, care a scris multe cărți despre chirurg și opera mâinilor sale, afirma: „Dacă, așa cum un om poate fi cunoscut de un grafolog după scris chiar dacă încearcă să inducă în eroare, tot așa un chirurg poate fi recunoscut după opera mâinilor sale”. Și, citându-l pe Marcel Sendrail (1900–1976), medic și scriitor umanist francez pasionat de istoria medicinii, Pius Brânzeu scrie că mâinile nu sunt o simplă unealtă de lucru, ci ființe vii, care trăiesc și îl servesc cu credință pe operator. Execută cât pot de precis comenzile și nu îl înșală niciodată. Sunt altruiste și nu se așteaptă să fie răsplătite. Se mișcă mereu și nu se odihnesc. Rare sunt acțiunile omului, indiferent de domeniul în care lucrează, unde mâinile să fie constrânse să lucreze ore în șir, ca într-o operație mare, fără să le fie permis nici măcar un moment de oprire. Mâinile chirurgului se formează și trăiesc în sala de operație.
     După 1990, explozia tehnologică și informațională în medicină, în special în chirurgie, a determinat trecerea de la tehnicile de chirurgie clasică la cele minim invazive, cu ajutorul chirurgiei laparoscopice. Mai toate congresele internaționale sau naționale aveau și o sesiune de chirurgie minim invazivă. Au apărut apoi și primele workshopuri în acest domeniu, iar un număr mare de chirurgi, de regulă cei de vârstă tânără sau medie, au început să deprindă aceste tehnici. Sala de chirurgie laparoscopică se aseamănă cu un studio de televiziune. Pe o consolă verticală sunt aparatele necesare insuflării de CO2, sistemul video HD, la care se cuplează laparoscopul (instrumentul de 10 mm ce se introduce în abdomen), un monitor TV și un aparat de înregistrare a imaginilor din timpul operațiilor. Chirurgii din Spitalul Clinic de Urgență Floreasca își amintesc că în anii ʼ70 ai secolului trecut au fost două lucrări de doctorat cu teme privind chirurgia laparoscopică cu laparoscop rigid, în trauma abdominală. Unul dintre chirurgi a fost Gh. Popovici. Au apărut primele întrebări pro/contra acestei tehnici. Chirurgii mai apropiați de vârsta pensiei nu vedeau decât părțile negative ale tehnicii. Cum se poate să faci o operație prin trei-patru orificii mici de 5–10 mm? Cum poți să stăpânești actul disecției cu un instrument ce nu seamănă cu bisturiul clasic? Este timpul de lucru al operației mai mare în acest caz? Apoi, neîncrederea pacienților că se poate realiza o astfel de operație; vânătoarea de incidente între generațiile care îmbrățișau sau nu această tehnică. Timpul s-a scurs în favoarea celor ce au fost consecvenți cu însușirea și perfecționarea gesturilor chirurgicale în timpul operațiilor. S-a introdus în cadrul rezidențiatului un stagiu de chirurgie laparoscopică și, în paralel, și noțiuni introductive în chirurgia minim invazivă la studenții de anul V.
     Chirurgia „prin gaura cheii” a evoluat mult. Numeroase tehnici clasice din chirurgia toracică, abdominală, retroperitoneală, urologică, ginecologică, a obezității sau din chirurgia traumatică au devenit proceduri-standard.
     Totuși, chirurgul împlinit cu aprofundarea acestor tehnici minim invazive rămâne dependent de chirurgia generală, el are obligația să stăpânească foarte bine tehnicile clasice. De multe ori, incidentele, accidentele sau nestăpânirea unor gesturi laparoscopice te obligă la conversie. Conversia este transformarea timpului operator laparoscopic în cel clasic și rezolvarea corectă și definitivă a cazului.
     În perioada 1990–2017, tehnologiile în chirurgia laparoscopică s-au îmbunătățit foarte mult. Calitatea imaginii, fiabilitatea instrumentelor, claritatea spațiului anatomic de lucru, combinația chirurgie laparoscopică–endoscopie, intervenții de tip „rendez-vous” au crescut performanța chirurgicală. De fapt, vorbim de o nouă îndeletnicire a chirurgului, performanța mâinii sale, cu suportul tehnologic modern. Mâna rămâne creatoarea de performanță, finețea gestului chirurgului este filtrată și rafinată de înaltele performanțe ale electronicii actuale. Dar oare mâna poate lucra în aceste condiții fără cap și inimă? Nu!
     Chirurgul rămâne permanent în poziția de constructor, punând la temelia muncii sale creatoare studiul zilnic, exercițiul până la rutina perfecțiunii, anticipând anomaliile și variantele anatomice, sala de operație, cunoașterea terenului biologic al bolnavului, analiza bolnavilor din clinică în timpul vizitei și contravizitei, dialogul cu studentul sau rezidentul la patul bolnavului sau în sala de curs. Iar când închei un astfel de bilanț, deja 14–18 ore din zi s-au dus.
     Și totuși... La 7 septembrie 2001 s-a anunțat un eveniment chirurgical de excepție. La clinica de chirurgie din Strasbourg, pe masa de operație, era un bolnav, iar la 12.000 km, la New York, prof. dr. Jacques Marescaux, la consola unui robot chirurgical, conducea o intervenție operatorie. Se combina telemedicina cu chirurgia minim invazivă cu suport robotic. Vestea a fost repede umbrită de evenimentele de la 11 septembrie 2001, din SUA, dar a fost încă o dovadă a perfecțiunii în arta chirurgicală. Domeniile de activitate operatorii cu robotul DaVinci s-au extins rapid în chirurgia generală, urologie, ginecologie, chirurgia cardiacă, chirurgia tiroidei, chirurgia obezității. Chirurgia robotică și-a găsit aplicații acolo unde chirurgia laparoscopică este limitată sau nu poate fi aplicată în regiuni anatomice complexe. Cu ajutorul sistemului chirurgical DaVinci, chirurgul poate opera folosind incizii mici, de 1–2 cm, dar cu o mai mare precizie și un control amănunțit al câmpului operator. Pierderile de sânge sunt foarte mici, între 10 și 50 ml, iar durerile și riscurile asociate chirurgiei clasice sunt reduse. Recuperarea și rezultatele clinice postoperatorii sunt rapide și excelente.
     Robotul chirurgical DaVinci este alcătuit dintr-o consolă ergonomică pentru chirurg, are un cart cu trei-patru brațe robotice interactive pentru a efectua operația, un sistem video performant 3D de înaltă rezoluție și instrumente specifice articulate. La acest aparat lucrează o echipă formată dintr-un chirurg de consolă și un chirurg ajutor. Experiența acestor chirurgi este trădată de orele de practică în chirurgia laparoscopică. Cu toate că se spune că nu este neapărat necesar să ai experiență în chirurgia laparoscopică, se vede foarte bine chirurgul care știe să își coordoneze mâinile și picioarele cu imaginea video, cu eleganța gesturilor în timpul disecției, sigilării sau tăierii unor structuri anatomice. Cu toate că nu simți rezistența piesei anatomice, ceea ce pare un handicap, modul cum conduci manipularea țesuturilor din jurul piesei anatomice ce trebuie să fie rezecată îți dă siguranța gestului. Un alt beneficiu la acest robot este că șterge tremorul fin al mâinii în momente de concentrare; de asemenea, nu poți să efectuezi manevre bruște, deoarece robotul se autoblochează.
     Cu 10–15 ani în urmă, când luam la cunoștință aceste performanțe, trăiam sentimentul că ne apropiem de viitorul chirurgiei. Ce putea fi mai atractiv: un chirurg ce operează în poziția așezată la o consolă, cu ochii și mâinile aliniate cu instrumentele, un aparat DaVinci ce este conceput să filtreze, să transforme și să transmită fără greșeală mișcările mâinii chirurgului în mișcări precise ale instrumentelor. Pentru pacient, beneficiile arătau o spitalizare mai redusă, mai puțină durere, un risc scăzut de infecție, pierdere de sânge mică, cicatrici mici, recuperare rapidă și inserția familiară și socială rapidă. Spitalul Floreasca a avut din 2002 un robot chirurgical, folosit la început în chirurgia cardiacă și apoi și în chirurgia generală. Acest program operator selectiv a ținut cât a fost programul național pentru materialele necesare actului operator, deoarece acestea se ridicau la costuri mari ce nu erau suportate de casa de asigurări.
     Pentru fiecare act operator, chirurgul efectuează o serie de pregătiri, care, de fapt, respectă regulile de asepsie și antisepsie. Înainte de operație, nu pansează plăgi septice, nu face tușeuri rectale sau vaginale. Mâna este îngrijită, să nu aibă răni, să aibă unghiile tăiate, iar în blocul operator chirurgul se îmbracă în haine de filtru, are încălțăminte de sală de operație. În ultimii ani, folosim echipament de protecție de unică folosință.
     Și, cu toate cuceririle științei și tehnicii, chirurgul rămâne cu mintea iscoditoare, cu inima caldă și încăpătoare, pentru a-i înțelege pe toți, iar mâna lui sacră continuă să despartă răul de bine.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe