Newsflash
Reportaje

Inovaţia scoţiană: conceptul revenirii

de Vlad MIXICH - mai 25 2015
Inovaţia scoţiană: conceptul revenirii

Ceea ce veţi citi vi s-ar putea părea exagerat. Cum pare iniţial orice inovaţie cu puterea de a salva viaţa unor oameni despre care mulţi, prea mulţi dintre noi, credem că sunt de nesalvat. Vom începe adresându-ne creierului. Şi vom încheia înţelegând ceea ce se poate înţelege doar cu inima.

 

 
 
 
 

Funcţionarea sistemului medical scoţian nu e simplă. Este denumit, ca şi în Anglia, NHS, dar e înşelătoare denumirea, căci NHS‑ul scoţian este complet independent de cel englez. Cu un buget anual de 12 miliarde de lire sterline (adică aproape 17 miliarde de euro), Scoţia, o ţară cu o populaţie de patru ori mai mică decât a României, îndreaptă spre sănătate mai mult decât dublul sumei alocate de guvernul de la Bucureşti pentru acelaşi domeniu. Guvernul scoţian (da, Scoţia are propriul guvern şi parlament) are competenţe în sănătate, educaţie, justiţie şi transporturi, domenii în care guvernul Marii Britanii, adică Londra, nu are niciun cuvânt de spus. Doar pentru partea medicală a sănătăţii mintale, NHS-ul scoţian alocă 986 de milioane de lire sterline.

 

Un sistem în care se pun întrebări

 

Nu am conştientizat dimensiunea NHS-ului scoţian până ce nu am aflat că are 158.000 de angajaţi: un oraş întreg. O reformă proaspătă integrează bugetul alocat sănătăţii mintale cu cel dedicat asistenţei sociale (3,5 miliarde de lire anual cu un număr de 191.000 de angajaţi). Acesta este primul semnal care mi-a indicat schimbarea majoră de paradigmă care se petrece în aceşti ani în Scoţia.
Banii vin din mai multe surse. În primul rând, de la bugetul Marii Britanii, din care 10% este obligatoriu rezervat Scoţiei. În acel buget centralizat la Londra ajung contribuţiile pentru asigurarea de sănătate plătite de fiecare scoţian: 11% din salariu plătit de angajat şi 6% plătit de angajator. Mai mult decât în România şi în procente şi, desigur, în cifre reale. Parlamentul de la Edinburgh decide cât anume din acel 10% ajunge ulterior la sănătate. Din punct de vedere financiar e mult mai avantajos să fii asigurat medical în Scoţia decât în Anglia. Odată decisă suma alocată sănătăţii (de obicei, 7,3% din PIB), fondurile ajung la cele 14 comitete regionale de sănătate – echivalentul caselor judeţene de sănătate din România, asemănările oprindu-se însă aici.
Membrii acestor comitete regionale răspund în faţa guvernului şi sunt numiţi de autorităţile locale. Se discută inclusiv posibilitatea ca cei din funcţiile neexecutive să fie aleşi, dar directorul executiv este numit printr-un concurs de guvernul Scoţiei. „Puţini oameni doresc această poziţie pentru că este foarte dificilă“, mi-a spus un reprezentant al autorităţilor. Aceste 14 comitete regionale folosesc banii distribuiţi de guvernul Scoţiei cum doresc, dar cu obligaţia de a atinge anumite obiective stabilite prin strategii elaborate cu aprobarea Parlamentului de la Edinburgh. Comitetele sunt cele care stabilesc prin ce mijloace pot fi atinse respectivele obiective şi cum folosesc banii pentru asta. Desigur, se nasc adeseori tensiuni între aceste organisme locale şi guvernul scoţian, înspecial legate de finanţarea insuficientă. În astfel de cazuri, guvernul oferă consultanţă pentru eficientizarea managementului.
De două ori pe an rezultatele obţinute de Comitetele Regionale de Sănătate sunt publicate pentru fiecare obiectiv stabilit prin strategiile naţionale şi acela este momentul în care cetăţenii şi politicienii văd cine merge bine, cine nu, şi încep să pună intrebari.
Banii care vin de la Londra nu sunt singurii dedicaţi sănătăţii: părţi din taxele pe proprietate şi taxele pe afaceri plătite direct autorităţilor locale ajung tot în conturile sistemului medical scoţian.
Însă abia acum începe mecanismul cu adevărat interesant. În zona psihiatriei, asistenţa socială este integrată cu cea medicală. În România, prima ţine de Ministerul Muncii, cea de-a doua de Ministerul Sănătăţii. În Scoţia, 72 de organizaţii nonguvernamentale furnizează servicii nu pe criterii de sărăcie, ci de patologie. Aceste ONG-uri au 60.000 de angajaţi şi o influenţă demnă de luat în seamă. Ele sunt finanţate de comitetele regionale de sănătate, inspectorii autorităţilor locale le pot oricând suspenda activitatea dacă standardele de calitate nu sunt respectate. Orice organizaţie care primeşte fonduri de la autorităţi trebuie să prezinte anual două rapoarte cu evoluţia programelor pentru care sunt finanţate. În caz de eşec, statul convoacă respectivele organizaţii la discuţii bazate pe dovezi şi aşteaptă adaptarea şi îmbunătăţirea rezultatelor. Dacă după cinci-şase ani o organizaţie devine prea dependentă de fondurile de la guvern, autorităţile încearcă de obicei să se retragă.

 

Intervalul ignorat de psihiatria clasică

 

Una dintre cele mai mari organizaţii non-guvernamentale care furnizează servicii de sănătate mintală este Penumbra: 400 de angajaţi şi 9,5 milioane de lire sterline cifră anuală de afaceri. Penumbra este strâns legată de România, sprijinind înfiinţarea, cu două decenii în urmă, a celei mai importante organizaţii similare de la noi: Fundaţia Estuar. Astăzi, Penumbra oferă servicii de locuinţe asistate, reinserţie socială, Peer Working (serviciu al cărui concept este foarte interesant şi îl vom aborda imediat), servicii de prevenţie a suicidului pentru tineri şi cei fără adăpost etc.
Strategia Penumbra, direcţia în care se mişcă întregul sistem scoţian de sănătate mintală, este dezinstituţionalizarea. Până acum existau case de suport, în mijlocul unor cartiere obişnuite, împărţite de mai mulţi locatari, toţi beneficiari ai serviciilor Penumbra. Dar o lege nouă a oferit o oportunitate de evoluţie pentru această strategie: în fiecare cartier de blocuri nou construite, dezvoltatorul privat trebuie să pună la dispoziţie un bloc de locuinţe sociale. Penumbra a început să mute beneficiarii din casele de suport în apartamentele din aceste blocuri în care oamenii trăiesc mult mai independent şi au mai multă intimitate. Scopul final al Penumbra este să-i integreze şi mai mult, mutându-i în câte un apartament din blocuri obişnuite. Interesant este că Fundaţia Estuar, fiica românească a Penumbra, deja face asta în cinci apartamente de suport din Bucureşti.
O inovaţie şi mai îndrăzneaţă a Penumbra este modelul NOVA, prin care centrele de zi pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală au fost schimbate cu servicii de zi. Beneficiarii au început să se întâlnească cu asistenţii sociali sau alt personal de suport în cafenele, în parcuri sau în puburi. A fost dificil la început pentru beneficiari, obişnuiţi de 20 de ani să meargă într-un centru al lor unde se simţeau în siguranţă. Ieşirea în spaţii atât de publice a fost complicată pentru că erau obişnuiţi să fie stigmatizaţi în astfel de locuri. Dar, treptat, oamenii au început să se schimbe şi, după un an, rezultatele au început să se vadă. Beneficiari care anterior nu evoluaseră de decenii au început să fie mai independenţi.
Inovaţia e mai profundă decât s-ar crede la prima vedere, căci asistenţa de psihiatrie comunitară a devenit asistenţă de reinserţie socială. Scoţia intră astfel într-o epoca postpsihiatrică, în care asistentul de reinserţie nu prescrie medicamente, dar are grijă ca tratamentul, atunci când este recomandat, să servească în primul rând profilului personal al beneficiarului.
Cum a ajuns Penumbra la această schimbare de paradigmă? Prin dezvoltarea unui instrument de măsurare a evoluţiei beneficiarului în timp. Chestionarul i-ROC este o autoevaluare a beneficiarului, folosind 12 itemi, printre care „siguranţa şi confortul vieţii“, „sănătatea mintală“, „activitatea fizică“, „reţeaua socială“, „stima de sine“ sau „speranţa în viitor“. Beneficiarul răspunde la întrebările referitoare la aceşti itemi de două-trei ori pe an, rezultând un grafic al evoluţiei lui. După evaluarea a peste 4.000 de chestionare i-ROC, concluzia este că persoanele ieşite dintr-un episod acut şi considerate a fi cazuri echilibrate în psihiatria tradiţională, acuză cea mai mare suferinţă la capitolul „reţelei sociale“ şi cel mai bun echilibru în privinţa „siguranţei şi confortului vieţi“. Zone cu rezultate foarte slabe după ieşirea din spital sau instituţia de sănătate mintală mai sunt înregistrate şi la „stima de sine“ şi la „scopul şi direcţia în viaţă“. Aceste zone importante sunt ignorate de psihiatria clasică şi lăsate cumva de izbelişte după ieşirea din spital sau din criză. Continua lor ignorare nu face altceva decât să grăbească apariţia unor noi crize şi dezechilibre care duc la reinternare.
Utilitatea i-ROC este deja recunoscută internaţional, fiind folosit de zece organizaţii din Marea Britanie, tradus în spaniolă şi olandeză şi solicitat în alte 20de ţări. Rezultatele respective au determinat Penumbra să se concentreze în special pe îmbunătăţirea zonelor cu rezultate deficitare.

 

Cum au scăzut în Scoţia decesele prin suicid

 

În perioada anilor de criză economică, atunci când ratele de suicid creşteau în ţările industrializate, Scoţia înregistra cea mai scăzută frecvenţă a suicidului din ultimele trei decenii şi datorită aplicării unei strategii naţionale de combatere a suicidului. Astfel de strategii sunt elaborate din trei în trei ani în urma dialogului cu actorii din domeniu şi cifrele culese din teren. Documentele sunt de obicei foarte scurte „pentru că vrem ca oamenii să le citească şi să le aplice“. Cea pentru prevenţia suicidului are 19 pagini.
Rezultatele acestea au fost obţinute pintr-o combinaţie de politici publice şi modificări ale practicii medicale. Scoţienii au pus accentul pe intervenţii medicale şi psihologice în cazurile de alcoolism, cu peste 90.000 de astfel de intervenţii în cadrul medicinii primare, a departamentelor de urgenţă şi în alte contexte.
Medicii de familie au fost stimulaţi prin contractele încheiate să identifice cazurile de depresie. Consecinţa este că identificarea acestor cazuri s-a făcut mai repede în evoluţia bolii, fiind tratabilă prin metode psihoterapeutice acreditate. Astfel au scăzut şi costurile cu această patologie, dar şi calitatea vieţii pacienţilor a crescut, episoadele severe de depresie fiind mai rare. Peste jumătate din personalul angajat în sistemul medical scoţian a participat la cursuri speciale de intervenţie şi prevenţie a suicidului.
Abordarea holistică a problemei este evidentă încă din prima propoziţie a strategiei: „Strategia se concentrează pe activităţile de prevenţie a suicidului derulate în cadrul comunităţilor şi a serviciilor medicale“. Experţii scoţieni nu se feresc să sublinieze că acest tip de problemă va fi soluţionată cu mai mare succes în prezenţa „compasiunii“ din partea furnizorilor de servicii medicale sau sociale.
E o paradigmă care poate părea stranie profesionistului din România, dar în Scoţia este considerată a fi deja standard de îngrijire. Comportamente severe sau neimplicate, destul de comune în spitalele româneşti, sunt clar identificate ca indezirabile în Scoţia. „Prea des oamenii care se prezintă la spital în suferinţă se simt stigmatizaţi din cauza automutilării sau a abuzului de alcool şi sunt trimişi mai departe sau li se tratează boala fizică, timp în care cea psihică este ignorată. Asta trebuie să se schimbe“. Trebuie să repetăm că aceste citate provin dintr-un document oficial al guvernului scoţian.
Pentru scrierea unei astfel de strategii se folosesc informaţiile centralizate din baza de date Scottish Suicide Information care acoperă toate cazurile dintr-un an calendaristic. Pe baza analizei acestor date se elaborează activităţile de prevenţie şi deciziile politice din domeniu. Una dintre concluziile care au influenţat considerabil decizia politică este că cei care mor în urma suicidului au avut un contact prealabil extins cu medicii de familie, cu departamentele de urgenţă sau cu serviciile de psihiatrie.

 

Inovaţia cu care începe o nouă epocă

 

Reţeaua Scoţiană de Reinserţie (Scottish Recovery Network – SRN) a fost înfiinţată în 2004 pentru a promova şi susţine reinserţia socială după un episod de suferinţă mintală. Prin intermediul SRN s-a introdus conceptul de „Peer Working“ – indivizi care au avut o problemă personală de sănătate mintală şi care sunt educaţi şi angajaţi pentru a susţine alte persoane care trec prin probleme similare. Scoţienii au mers mai departe dezvoltând alături de autorităţi o competenţă la nivel naţional în Mental Health Peer Support. Adică dezvoltarea de relaţii mutuale de susţinere şi oferirea unui model inspiraţional din partea celor care au reuşit cu succes reinserţia. Cuvinte care au părut de lemn până în momentul în care l-am ascultat pe Stuart, un „peer-worker“ angajat de Penumbra, cu un diagnostic serios, dar recuperat şi foarte inspiraţional. Nu am fost singurul dintre ascultători care, la finalul prezentării lui, a început să aplaude.
Efectul curativ al exemplului nemijlocit este foarte puternic, iar scoţienii au ştiut cum să pună în practică teoriile americane care susţin, total justificat, că cel mai bun expert într-o anumită patologie cronică este chiar pacientul care trăieşte de ani de zile cu acea boală. Pacientul-expert este cel care poate acoperi zonele în care competenţa medicului este insuficientă: mecanismul de a te reacomoda la un stil de viaţă acceptabil în interiorul societăţii. Din păcate, România fiind un astfel de caz, încă sunt mult prea frecvente acele bule patologice care izolează pacientul de fiziologia socială firească chiar şi în momentele în care boala este ţinută sub control.
„A fi împreună cu...“ în loc de „a face lucruri pentru...“ – acesta este miezul conceptului „Peer Working“. Impresionante sunt nu doar beneficiile pentru cel ajutat, dar şi pentru cel care ajută. Îl priveam pe Stuart în timp ce ne povestea experienţa sa şi vedeam întrupată în faţa mea formula creştină a lui „dăruind, vei dobândi”. În jargonul postpsihiatriei asta se numeşte „empowerment“, practic creşterea stimei de sine a pacientului-expert care realizează că nu este doar un recipient al serviciilor medicale, ci poate fi şi un furnizor de servicii de sănătate mintală. E ca o terapie care funcţionează în dublu sens: şi către cel care o administrează şi către cel care o primeşte. În prezent, în Scoţia lucrează 80 de „peer-workers“ care sunt angajaţi şi plătiţi ca orice alt asistent social.
Niciun cuvânt din acest text, pe alocuri prea tehnic, în altele prea reducţionist, nu este la fel de puternic precum cuvintele ce urmează. Sunt fragmente din discursul lui Stuart, un domn respectabil, puţin emoţionat că vorbeşte în faţa unui public pretenţios (cine dintre noi nu ar avea emoţii într-o atare situaţie?) şi faţă de care am un singur mare regret: că l-am aplaudat rămânând aşezat pe scaun. Trebuia să o fac stând în picioare. Cum facem întotdeauna în faţa celor care merită respect.

 

„Pentru cineva cu antecedente de probleme de sănătate mintală de lungă durată, istoria mea ca angajat a fost sporadică. Mă angajam cu toate forţele la noul loc de muncă, începeam să nu mai dorm nopţile, să devin obsesiv şi energia pozitivă care altfel mi-ar fi alimentat succesul să se transforme în paranoia şi să‑mi alimenteze autodistrugerea. Am avut halucinaţii şi, în final, cedam: rapid, dramatic şi, nu de puţine ori, într-o tentativă de suicid. Prea jenat şi ruşinat de ce mi se întâmpla, părăseam slujba, fără lecţii învăţate, fără progres, într‑un an de depresie, izolare, trai pe ajutor social şi disperare, înainte de a mă urca din nou pe acelaşi cal doar pentru a mă izbi şi mai rapid de zid.
Dar după patru ani de astfel de încercări, ceva s-a schimbat. Mi s-a atribuit un «peer-worker», o persoană minunată şi inteligentă care mi-a demonstrat că un astfel de diagnostic nu înseamnă că viaţa e un gunoi. Exemplul acestei persoane m-a ajutat să îmi revin demonstrându-mi că presiunea cauzată de o boală psihică de lungă durată poate fi redirecţionată în ajutorarea altor oameni. Aşa am intrat în programul de reinserţie care mi-a permis să pun la punct un plan de bătaie prin care să rezist atunci când dispoziţia mea devine haotică.
Şi aşa am devenit un participant activ la tratamentul meu. Dispoziţia mi s-a îmbunătăţit. Dar miezul a toate a fost schimbarea interioară de atitudine şi autopercepţia. De la a crede că sunt un pacient, un ciudat, o victimă, am ajuns să cred ceva mult mai aproape de realitate – că sunt un simplu om, cu scăderile lui, dar de fapt cu nimic mai diferit de oricine altcineva.
Şi pe măsură ce lucrurile s-au îmbunătăţit, ideea de a lucra a revenit din nou în mintea mea. Aşa am aplicat la Penumbra pentru un post de «peer-worker». Când am ajuns la interviu, am răspuns întrebărilor onest şi mărturisirea lucrurilor trăite a fost simplă dat fiind că era una dintre condiţiile de angajare. Asta m-a făcut să mă simt confortabil. Slujba în sine însemna să mă folosesc de experienţa mea pentru a-i ajuta pe alţii să-şi atingă scopurile şi să reziste provocărilor ridicate de problema lor de sănătate mintală.
Colegii mei şi cu mine lucrăm adesea în situaţii dificile şi complicate pentru a furniza un serviciu de care suntem mândri. Noi nu reparăm oameni, nu oferim un leac şi nu avem o baghetă magică. Ceea ce oferim este că, atunci când cineva se decide să-şi revendice viaţa şi viitorul, noi vom face tot ceea ce putem ca să ajutăm.
În cei doi ani de când lucrez la Penumbra a trebuit să-mi iau liber doar trei săptămâni din cauza unor crize de sănătate mintală, crize care anterior m-ar fi lăsat şomer. În schimb, Penumbra mi-a dat şansa să anulez programările şi să lucrez în acele perioade doar când mă simţeam în stare. Astfel am fost capabil să cresc în continuare profesional şi să fiu parte a unor poveşti uimitoare.
Astăzi, înfrunt provocările nu cu gândul limitărilor mele inerente, ci în ciuda lor. Dacă mă întrebaţi cum de este posibil aşa ceva, vă spun să priviţi la deciziile, comportamentul şi integritatea colegilor mei. Cei care mă ajută în fiecare zi în cel mai uman mod cu putinţă. Lor le mulţumesc.“

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe