Ceea ce veţi citi vi s-ar putea părea
exagerat. Cum pare iniţial orice inovaţie cu puterea de a salva viaţa unor
oameni despre care mulţi, prea mulţi dintre noi, credem că sunt de nesalvat.
Vom începe adresându-ne creierului. Şi vom încheia înţelegând ceea ce se poate
înţelege doar cu inima.
Funcţionarea sistemului medical scoţian nu e
simplă. Este denumit, ca şi în Anglia, NHS, dar e înşelătoare denumirea, căci
NHS‑ul scoţian este complet independent de cel englez. Cu un buget anual de 12
miliarde de lire sterline (adică aproape 17 miliarde de euro), Scoţia, o ţară
cu o populaţie de patru ori mai mică decât a României, îndreaptă spre sănătate
mai mult decât dublul sumei alocate de guvernul de la Bucureşti pentru acelaşi
domeniu. Guvernul scoţian (da, Scoţia are propriul guvern şi parlament)
are competenţe în sănătate, educaţie, justiţie şi transporturi, domenii în care
guvernul Marii Britanii, adică Londra, nu are niciun cuvânt de spus. Doar
pentru partea medicală a sănătăţii mintale, NHS-ul scoţian alocă 986 de
milioane de lire sterline.
Un sistem în care se pun întrebări
Nu am conştientizat dimensiunea NHS-ului scoţian
până ce nu am aflat că are 158.000 de angajaţi: un oraş întreg. O reformă
proaspătă integrează bugetul alocat sănătăţii mintale cu cel dedicat asistenţei
sociale (3,5 miliarde de lire anual cu un număr de 191.000 de angajaţi). Acesta
este primul semnal care mi-a indicat schimbarea majoră de paradigmă care se
petrece în aceşti ani în Scoţia.
Banii
vin din mai multe surse. În primul rând, de la bugetul Marii Britanii, din care
10% este obligatoriu rezervat Scoţiei. În acel buget centralizat la Londra
ajung contribuţiile pentru asigurarea de sănătate plătite de fiecare scoţian:
11% din salariu plătit de angajat şi 6% plătit de angajator. Mai mult decât în
România şi în procente şi, desigur, în cifre reale. Parlamentul de la Edinburgh
decide cât anume din acel 10% ajunge ulterior la sănătate. Din punct de vedere
financiar e mult mai avantajos să fii asigurat medical în Scoţia decât în
Anglia. Odată decisă suma alocată sănătăţii (de obicei, 7,3% din PIB),
fondurile ajung la cele 14 comitete regionale de sănătate – echivalentul
caselor judeţene de sănătate din România, asemănările oprindu-se însă aici.
Membrii acestor comitete regionale răspund în faţa
guvernului şi sunt numiţi de autorităţile locale. Se discută inclusiv
posibilitatea ca cei din funcţiile neexecutive să fie aleşi, dar directorul
executiv este numit printr-un concurs de guvernul Scoţiei. „Puţini oameni
doresc această poziţie pentru că este foarte dificilă“, mi-a spus un
reprezentant al autorităţilor. Aceste 14 comitete regionale folosesc banii
distribuiţi de guvernul Scoţiei cum doresc, dar cu obligaţia de a atinge
anumite obiective stabilite prin strategii elaborate cu aprobarea Parlamentului
de la Edinburgh. Comitetele sunt cele care stabilesc prin ce mijloace pot fi
atinse respectivele obiective şi cum folosesc banii pentru asta. Desigur, se
nasc adeseori tensiuni între aceste organisme locale şi guvernul scoţian, în special legate de finanţarea
insuficientă. În astfel de cazuri, guvernul oferă consultanţă pentru
eficientizarea managementului.
De două ori pe an rezultatele obţinute de
Comitetele Regionale de Sănătate sunt publicate pentru fiecare obiectiv
stabilit prin strategiile naţionale şi acela este momentul în care cetăţenii şi
politicienii văd cine merge bine, cine nu, şi încep să pună intrebari.
Banii care vin de la Londra nu sunt singurii dedicaţi
sănătăţii: părţi din taxele pe proprietate şi taxele pe afaceri plătite direct
autorităţilor locale ajung tot în conturile sistemului medical scoţian.
Însă abia acum începe mecanismul cu adevărat
interesant. În zona psihiatriei, asistenţa socială este integrată cu cea
medicală. În România, prima ţine de Ministerul Muncii, cea de-a doua de
Ministerul Sănătăţii. În Scoţia, 72 de organizaţii nonguvernamentale furnizează
servicii nu pe criterii de sărăcie, ci de patologie. Aceste ONG-uri au 60.000 de
angajaţi şi o influenţă demnă de luat în seamă. Ele sunt finanţate de
comitetele regionale de sănătate, inspectorii autorităţilor locale le pot
oricând suspenda activitatea dacă standardele de calitate nu sunt respectate.
Orice organizaţie care primeşte fonduri de la autorităţi trebuie să prezinte
anual două rapoarte cu evoluţia programelor pentru care sunt finanţate. În caz
de eşec, statul convoacă respectivele organizaţii la discuţii bazate pe dovezi şi
aşteaptă adaptarea şi îmbunătăţirea rezultatelor. Dacă după cinci-şase ani o
organizaţie devine prea dependentă de fondurile de la guvern, autorităţile
încearcă de obicei să se retragă.
Intervalul ignorat de psihiatria clasică
Una dintre cele mai mari organizaţii
non-guvernamentale care furnizează servicii de sănătate mintală este Penumbra:
400 de angajaţi şi 9,5 milioane de lire sterline cifră anuală de afaceri.
Penumbra este strâns legată de România, sprijinind înfiinţarea, cu două decenii
în urmă, a celei mai importante organizaţii similare de la noi: Fundaţia
Estuar. Astăzi, Penumbra oferă servicii de locuinţe asistate, reinserţie
socială, Peer Working (serviciu al cărui concept este foarte interesant şi îl
vom aborda imediat), servicii de prevenţie a suicidului pentru tineri şi cei
fără adăpost etc.
Strategia Penumbra, direcţia în care se mişcă
întregul sistem scoţian de sănătate mintală, este dezinstituţionalizarea. Până
acum existau case de suport, în mijlocul unor cartiere obişnuite, împărţite de
mai mulţi locatari, toţi beneficiari ai serviciilor Penumbra. Dar o lege nouă a
oferit o oportunitate de evoluţie pentru această strategie: în fiecare cartier
de blocuri nou construite, dezvoltatorul privat trebuie să pună la dispoziţie
un bloc de locuinţe sociale. Penumbra a început să mute beneficiarii din casele
de suport în apartamentele din aceste blocuri în care oamenii trăiesc mult mai
independent şi au mai multă intimitate. Scopul final al Penumbra este să-i
integreze şi mai mult, mutându-i în câte un apartament din blocuri obişnuite.
Interesant este că Fundaţia Estuar, fiica românească a Penumbra, deja face asta
în cinci apartamente de suport din Bucureşti.
O inovaţie şi mai îndrăzneaţă a Penumbra este
modelul NOVA, prin care centrele de zi pentru persoanele cu probleme de
sănătate mintală au fost schimbate cu servicii de zi. Beneficiarii au început
să se întâlnească cu asistenţii sociali sau alt personal de suport în cafenele,
în parcuri sau în puburi. A fost dificil la început pentru beneficiari, obişnuiţi
de 20 de ani să meargă într-un centru al lor unde se simţeau în siguranţă. Ieşirea
în spaţii atât de publice a fost complicată pentru că erau obişnuiţi să fie
stigmatizaţi în astfel de locuri. Dar, treptat, oamenii au început să se
schimbe şi, după un an, rezultatele au început să se vadă. Beneficiari care
anterior nu evoluaseră de decenii au început să fie mai independenţi.
Inovaţia e mai profundă decât s-ar crede la prima
vedere, căci asistenţa de psihiatrie comunitară a devenit asistenţă de reinserţie
socială. Scoţia intră astfel într-o epoca postpsihiatrică, în care asistentul
de reinserţie nu prescrie medicamente, dar are grijă ca tratamentul, atunci
când este recomandat, să servească în primul rând profilului personal al
beneficiarului.
Cum a ajuns Penumbra la această schimbare de
paradigmă? Prin dezvoltarea unui instrument de măsurare a evoluţiei
beneficiarului în timp. Chestionarul i-ROC este o autoevaluare a
beneficiarului, folosind 12 itemi, printre care „siguranţa şi confortul vieţii“,
„sănătatea mintală“, „activitatea fizică“, „reţeaua socială“, „stima de sine“
sau „speranţa în viitor“. Beneficiarul răspunde la întrebările referitoare la
aceşti itemi de două-trei ori pe an, rezultând un grafic al evoluţiei lui. După
evaluarea a peste 4.000 de chestionare i-ROC, concluzia este că persoanele ieşite
dintr-un episod acut şi considerate a fi cazuri echilibrate în psihiatria tradiţională,
acuză cea mai mare suferinţă la capitolul „reţelei sociale“ şi cel mai bun
echilibru în privinţa „siguranţei şi confortului vieţi“. Zone cu rezultate
foarte slabe după ieşirea din spital sau instituţia de sănătate mintală mai
sunt înregistrate şi la „stima de sine“ şi la „scopul şi direcţia în viaţă“.
Aceste zone importante sunt ignorate de psihiatria clasică şi lăsate cumva de
izbelişte după ieşirea din spital sau din criză. Continua lor ignorare nu face
altceva decât să grăbească apariţia unor noi crize şi dezechilibre care duc la
reinternare.
Utilitatea i-ROC este deja recunoscută internaţional,
fiind folosit de zece organizaţii din Marea Britanie, tradus în spaniolă şi
olandeză şi solicitat în alte 20 de ţări. Rezultatele
respective au determinat Penumbra să se concentreze în special pe îmbunătăţirea
zonelor cu rezultate deficitare.
Cum au scăzut în Scoţia decesele prin suicid
În perioada anilor de criză economică, atunci când
ratele de suicid creşteau în ţările industrializate, Scoţia înregistra cea mai
scăzută frecvenţă a suicidului din ultimele trei decenii şi datorită aplicării
unei strategii naţionale de combatere a suicidului. Astfel de strategii sunt
elaborate din trei în trei ani în urma dialogului cu actorii din domeniu şi
cifrele culese din teren. Documentele sunt de obicei foarte scurte „pentru că
vrem ca oamenii să le citească şi să le aplice“. Cea pentru prevenţia
suicidului are 19 pagini.
Rezultatele acestea au fost obţinute pintr-o
combinaţie de politici publice şi modificări ale practicii medicale. Scoţienii
au pus accentul pe intervenţii medicale şi psihologice în cazurile de
alcoolism, cu peste 90.000 de astfel de intervenţii în cadrul medicinii
primare, a departamentelor de urgenţă şi în alte contexte.
Medicii
de familie au fost stimulaţi prin contractele încheiate să identifice cazurile
de depresie. Consecinţa este că identificarea acestor cazuri s-a făcut mai
repede în evoluţia bolii, fiind tratabilă prin metode psihoterapeutice
acreditate. Astfel au scăzut şi costurile cu această patologie, dar şi
calitatea vieţii pacienţilor a crescut, episoadele severe de depresie fiind mai
rare. Peste jumătate din personalul angajat în sistemul medical scoţian a
participat la cursuri speciale de intervenţie şi prevenţie a suicidului.
Abordarea holistică a problemei este evidentă încă
din prima propoziţie a strategiei: „Strategia se concentrează pe activităţile
de prevenţie a suicidului derulate în cadrul comunităţilor şi a serviciilor
medicale“. Experţii scoţieni nu se feresc să sublinieze că acest tip de
problemă va fi soluţionată cu mai mare succes în prezenţa „compasiunii“ din
partea furnizorilor de servicii medicale sau sociale.
E o paradigmă care poate părea stranie
profesionistului din România, dar în Scoţia este considerată a fi deja standard
de îngrijire. Comportamente severe sau neimplicate, destul de comune în
spitalele româneşti, sunt clar identificate ca indezirabile în Scoţia. „Prea
des oamenii care se prezintă la spital în suferinţă se simt stigmatizaţi din
cauza automutilării sau a abuzului de alcool şi sunt trimişi mai departe sau li
se tratează boala fizică, timp în care cea psihică este ignorată. Asta trebuie
să se schimbe“. Trebuie să repetăm că aceste citate provin dintr-un document
oficial al guvernului scoţian.
Pentru scrierea unei astfel de strategii se
folosesc informaţiile centralizate din baza de date Scottish Suicide
Information care acoperă toate cazurile dintr-un an calendaristic. Pe baza
analizei acestor date se elaborează activităţile de prevenţie şi deciziile
politice din domeniu. Una dintre concluziile care au influenţat considerabil
decizia politică este că cei care mor în urma suicidului au avut un contact
prealabil extins cu medicii de familie, cu departamentele de urgenţă sau cu
serviciile de psihiatrie.
Inovaţia cu care începe o nouă epocă
Reţeaua Scoţiană de Reinserţie (Scottish Recovery
Network – SRN) a fost înfiinţată în 2004 pentru a promova şi susţine reinserţia
socială după un episod de suferinţă mintală. Prin intermediul SRN s-a introdus
conceptul de „Peer Working“ – indivizi care au avut o problemă personală de
sănătate mintală şi care sunt educaţi şi angajaţi pentru a susţine alte
persoane care trec prin probleme similare. Scoţienii au mers mai departe
dezvoltând alături de autorităţi o competenţă la nivel naţional în Mental
Health Peer Support. Adică dezvoltarea de relaţii mutuale de susţinere şi
oferirea unui model inspiraţional din partea celor care au reuşit cu succes
reinserţia. Cuvinte care au părut de lemn până în momentul în care l-am
ascultat pe Stuart, un „peer-worker“ angajat de Penumbra, cu un diagnostic
serios, dar recuperat şi foarte inspiraţional. Nu am fost singurul dintre
ascultători care, la finalul prezentării lui, a început să aplaude.
Efectul curativ al exemplului nemijlocit este
foarte puternic, iar scoţienii au ştiut cum să pună în practică teoriile
americane care susţin, total justificat, că cel mai bun expert într-o anumită
patologie cronică este chiar pacientul care trăieşte de ani de zile cu acea
boală. Pacientul-expert este cel care poate acoperi zonele în care competenţa
medicului este insuficientă: mecanismul de a te reacomoda la un stil de viaţă
acceptabil în interiorul societăţii. Din păcate, România fiind un astfel de
caz, încă sunt mult prea frecvente acele bule patologice care izolează
pacientul de fiziologia socială firească chiar şi în momentele în care boala
este ţinută sub control.
„A fi împreună cu...“ în loc de „a face lucruri
pentru...“ – acesta este miezul conceptului „Peer Working“. Impresionante sunt
nu doar beneficiile pentru cel ajutat, dar şi pentru cel care ajută. Îl priveam
pe Stuart în timp ce ne povestea experienţa sa şi vedeam întrupată în faţa mea
formula creştină a lui „dăruind, vei dobândi”. În jargonul postpsihiatriei asta
se numeşte „empowerment“, practic creşterea stimei de sine a pacientului-expert
care realizează că nu este doar un recipient al serviciilor medicale, ci poate
fi şi un furnizor de servicii de sănătate mintală. E ca o terapie care funcţionează
în dublu sens: şi către cel care o administrează şi către cel care o primeşte.
În prezent, în Scoţia lucrează 80 de „peer-workers“ care sunt angajaţi şi plătiţi
ca orice alt asistent social.
Niciun cuvânt din acest text, pe alocuri prea
tehnic, în altele prea reducţionist, nu este la fel de puternic precum
cuvintele ce urmează. Sunt fragmente din discursul lui Stuart, un domn
respectabil, puţin emoţionat că vorbeşte în faţa unui public pretenţios (cine
dintre noi nu ar avea emoţii într-o atare situaţie?) şi faţă de care am un
singur mare regret: că l-am aplaudat rămânând aşezat pe scaun. Trebuia să o fac
stând în picioare. Cum facem întotdeauna în faţa celor care merită respect.
„Pentru cineva cu antecedente de probleme de
sănătate mintală de lungă durată, istoria mea ca angajat a fost sporadică. Mă
angajam cu toate forţele la noul loc de muncă, începeam să nu mai dorm nopţile,
să devin obsesiv şi energia pozitivă care altfel mi-ar fi alimentat succesul să
se transforme în paranoia şi să‑mi alimenteze autodistrugerea. Am avut halucinaţii
şi, în final, cedam: rapid, dramatic şi, nu de puţine ori, într-o tentativă de
suicid. Prea jenat şi ruşinat de ce mi se întâmpla, părăseam slujba, fără lecţii
învăţate, fără progres, într‑un an de depresie, izolare, trai pe ajutor social şi
disperare, înainte de a mă urca din nou pe acelaşi cal doar pentru a mă izbi şi
mai rapid de zid.
Dar după patru ani de astfel de încercări, ceva s-a
schimbat. Mi s-a atribuit un «peer-worker», o persoană minunată şi inteligentă
care mi-a demonstrat că un astfel de diagnostic nu înseamnă că viaţa e un
gunoi. Exemplul acestei persoane m-a ajutat să îmi revin demonstrându-mi că
presiunea cauzată de o boală psihică de lungă durată poate fi redirecţionată în
ajutorarea altor oameni. Aşa am intrat în programul de reinserţie care mi-a
permis să pun la punct un plan de bătaie prin care să rezist atunci când
dispoziţia mea devine haotică.
Şi aşa am devenit un participant activ la tratamentul
meu. Dispoziţia mi s-a îmbunătăţit. Dar miezul a toate a fost schimbarea
interioară de atitudine şi autopercepţia. De la a crede că sunt un pacient, un
ciudat, o victimă, am ajuns să cred ceva mult mai aproape de realitate – că
sunt un simplu om, cu scăderile lui, dar de fapt cu nimic mai diferit de
oricine altcineva.
Şi pe măsură ce lucrurile s-au îmbunătăţit, ideea
de a lucra a revenit din nou în mintea mea. Aşa am aplicat la Penumbra pentru
un post de «peer-worker». Când am ajuns la interviu, am răspuns întrebărilor
onest şi mărturisirea lucrurilor trăite a fost simplă dat fiind că era una
dintre condiţiile de angajare. Asta m-a făcut să mă simt confortabil. Slujba în
sine însemna să mă folosesc de experienţa mea pentru a-i ajuta pe alţii să-şi
atingă scopurile şi să reziste provocărilor ridicate de problema lor de
sănătate mintală.
Colegii mei şi cu mine lucrăm adesea în situaţii
dificile şi complicate pentru a furniza un serviciu de care suntem mândri. Noi
nu reparăm oameni, nu oferim un leac şi nu avem o baghetă magică. Ceea ce
oferim este că, atunci când cineva se decide să-şi revendice viaţa şi viitorul,
noi vom face tot ceea ce putem ca să ajutăm.
În cei doi ani de când lucrez la Penumbra a trebuit
să-mi iau liber doar trei săptămâni din cauza unor crize de sănătate mintală,
crize care anterior m-ar fi lăsat şomer. În schimb, Penumbra mi-a dat şansa să
anulez programările şi să lucrez în acele perioade doar când mă simţeam în
stare. Astfel am fost capabil să cresc în continuare profesional şi să fiu
parte a unor poveşti uimitoare.
Astăzi, înfrunt provocările nu cu gândul
limitărilor mele inerente, ci în ciuda lor. Dacă mă întrebaţi cum de este
posibil aşa ceva, vă spun să priviţi la deciziile, comportamentul şi
integritatea colegilor mei. Cei care mă ajută în fiecare zi în cel mai uman mod
cu putinţă. Lor le mulţumesc.“