Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Europa rămâne divizată în fața infecției cu HIV

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 3 martie 2017

România are cele mai slabe rezultate din UE la testare, prevenție și tratament

 

     Un raport publicat la sfârșitul anului trecut de Centrul european pentru prevenția și controlul bolilor (ECDC) atrăgea atenția că, din șapte persoane infectate cu HIV în Uniunea Europeană, una nu este conștientă că este infectată. În total, estimările ECDC indică un număr de 122.000 de infecții nediagnosticate. Lucrurile sunt însă mai complicate decât par la o primă vedere și aceasta s-a văzut foarte bine într-o serie de conferințe organizate recent în Malta – țară care asigură președinția Uniunii Europene – cu sprijinul ECDC.
     Ținta, considerată ambițioasă, este ca nu mai târziu de 2020, 90% din persoanele infectate cu HIV să își cunoască statusul. Tot atunci, cel puțin 90% din toți cei diagnosticați cu infecție HIV ar trebui să primească tratament antiretroviral susținut, iar cel puțin 90% din cei astfel tratați vor obține supresia virală. Ținta este una globală, dar pare optimistă chiar și pentru Europa. În ultimul deceniu, rata de noi infecții nu a înregistrat vreo scădere semnificativă. În 2015, de pildă, au fost înregistrate aproximativ 30.000 de cazuri noi, ceea ce ridică totalul de cazuri estimate la 810.000 în țările UE/SEE.

 

Occident vs. Orient

 

     Lucrurile se complică și mai tare dacă privim cu mai multă atenție datele raportate de fiecare din cele 31 de state UE/SEE, deoarece se conturează două regiuni, fiecare cu caracteristicile ei. Împărțirea devine și mai clară dacă imaginea cuprinde toate țările din regiunea europeană OMS, nu doar UE/SEE. După cum afirmă Michel Kazatchkine, trimisul special al ONU pentru HIV/SIDA în Europa de Est și Asia Centrală, „în Europa vorbim nu de una, ci de două epidemii HIV. Una este relativ stabilă, deși în ușoară creștere, în Europa de Vest și Centrală, în vreme ce a doua epidemie HIV, din Europa de Est și Asia Centrală, este în creștere rapidă. Prima se concentrează la bărbații care fac sex cu alți bărbați și la imigranți, în vreme ce a doua are la bază injectarea de droguri, la care se adaugă o componentă de transmitere heterosexuală. În Europa Occidentală, sistemele de sănătate și cele sociale sunt puternic dezvoltate și asigură un bun acces la prevenție și tratament, în vreme ce accesul este mult mai puțin facil în Europa de Est, în special pentru grupurile populaționale aflate la risc înalt”.
     Francezul, care a fost și director al Fondului global de luptă împotriva SIDA, tuberculozei și malariei, precum și președinte al comitetului strategic și tehnic al OMS pentru HIV/SIDA, își susține afirmațiile cu două exemple foarte grăitoare. Primul este Moscova: „În Federația Rusă, centrul federal de SIDA de la Moscova a estimat recent că până la 61% din 1,3 milioane de oameni infectați cu HIV nu sunt conștienți de statusul lor. Estimările UNAIDS sunt mai optimiste, undeva spre 40%. Dacă ne uităm și la datele din teren, din diagnosticele noi, 40% sunt stabilite tardiv”. Există, desigur, o corelație între diagnosticul tardiv și acoperirea cu servicii de testare: cu cât se testează mai puțin, cu atât apar mai multe diagnostice în faze avansate ale infecției. Din exemplul capitalei Rusiei, doar 5% din persoanele care au fost testate pentru infecția cu HIV și-au declarat apartenența la unul din grupurile vulnerabile, ceea ce arată o ruptură completă între nevoi și realitate: 26% din cazurile noi raportate în 2015 aparțineau grupurilor vulnerabile, iar cifrele sunt probabil și mai mari, deoarece nu toate persoanele recunosc că fac parte din aceste grupuri la risc, date fiind stigmatizarea și discriminarea cu care sunt tratați în Rusia (și nu numai) bărbații care fac sex cu alți bărbați (MSM) și consumatorii de droguri injectabile.
     De partea cealaltă a continentului, în Franța, mai mult de jumătate (52%) din cazurile noi de infecție cu HIV raportate anul trecut au fost înregistrate la bărbații care fac sex cu alți bărbați (MSM). Celălalt grup vulnerabil este reprezentat de imigranți, care au constituit 38% din totalul cazurilor. Întârzierea cu care sunt diagnosticate cazurile este estimată la 27 de luni pentru MSM și la 48 de luni pentru imigranți. „Situația aceasta – explică Kazatchkine – apare în contextul unei metropole ca Parisul, unde avem, practic, totul: profilaxie preexpunere, acces ridicat la tratament, o bună legătură între testare și tratament, un număr destul de mare de centre de testare anonimă, clinici care se concentrează pe MSM, spitale și laboratoare bine dotate, sunt disponibile testări în comunitate și autotestări. Anul trecut, au fost efectuate 300.000 de teste anonime și 88.000 de autotestări, din totalul de 1,5 milioane de teste. Medicii de familie încă au rezerve în a încuraja populația să se testeze pentru prima dată și apoi să repete testele pentru HIV, în pofida ghidurilor naționale”.

 

Incidențe reale și raportări

 

     Parcă pentru a complica și mai tare situația, „trebuie să înțelegem că datele cu care operăm nu sunt tocmai incidențele adevărate. Poate că au legătură cu incidența reală, dar sunt doar datele raportate oficial”, după cum afirmă Andrew Amato-Gauci, șeful programului ECDC pentru HIV, infecții cu transmitere sexuală și hepatite virale. Cu alte cuvinte, dacă am colora o hartă a Europei după prevalența infecției cu HIV diagnosticate, ne-ar apărea în culori aprinse doar acele țări care au pus la punct sisteme bine organizate de testare, care vizează în special grupurile cele mai vulnerabile și care oferă o varietate de metode de testare pentru infecția cu HIV, de la obișnuitele teste din spitale, centre medicale și laboratoare, până la testele anonime din centre comunitare sau chiar posibilitatea de autotestare.
     De partea cealaltă, sunt și țări în care testarea se concentrează în spitale și nu vizează grupurile aflate la cel mai mare risc, astfel că identificarea precoce de cazuri noi este mai degrabă întâmplătoare, în vreme ce majoritatea cazurilor sunt diagnosticate abia după ce numărul celulelor imune scade foarte mult (CD4 < 350/mm3). România, de pildă, se înscrie în acest din urmă grup.

 

Ghiduri avem, dar nu le implementăm

 

     Testarea este principalul pas către prevenție și tratament. Se estimează că aproximativ 15% din persoanele infectate cu HIV din UE și 40% din cele din Europa de Est nu știu că sunt infectate. „Dacă ne uităm la datele privind testarea, pare că mai puțin de jumătate din populațiile aflate la cel mai mare risc au fost testate. Eșecul de a reduce proporția persoanelor netestate este factorul critic care contribuie la diagnosticul întârziat și la extinderea continuă a epidemiei”, crede Michel Kazatchkine. Tot el precizează: „Nu ducem lipsă de ghiduri privind testarea pentru infecția HIV. Există documente elaborate de ECDC, de OMS, dar și de organisme naționale – sunt țări în Europa care au elaborat strategii proprii, cum ar fi Marea Britanie. La acestea se adaugă ghidurile și recomandările elaborate de societățile profesionale. Ghidurile există, dar nu ele sunt problema, ci implementarea lor”.
     Raportul ECDC publicat odată cu întrunirile organizate în Malta estimează, pe baza datelor furnizate de 20 de țări UE/SEE, că aproximativ 17% (între 9 și 43%) din cazurile de infecție cu HIV nu sunt diagnosticate. Mai mult, aproape jumătate din aceste diagnostice se pun târziu, când numărul leucocitelor CD4+ scade sub 350/mm3. Consecințele acestei întârzieri sunt costurile crescute pentru îngrijirea pacienților și, bineînțeles, lungirea perioadei în care persoana infectată poate transmite, la rândul său, virusul.

 

Piedici pentru testare

 

     Din păcate, programele de testare existente nu sunt suficient de bine țintite către grupurile aflate la cel mai mare risc. Astfel, conform datelor ECDC, aproape jumătate din țările UE/SEE raportează servicii deficitare de testare a imigranților fără forme legale, în vreme ce un sfert din țările europene nu reușesc să asigure testarea pentru imigranții care provin din țări cu prevalențe mari ale infecției cu HIV sau pentru bărbații care fac sex cu alți bărbați. Motivele sunt multiple, mergând de la teamă și criminalizarea statutului de imigrant ilegal, până la percepția unui risc scăzut, negarea comportamentului la risc, alături de stigmatizare și discriminare, nu doar în societate, ci și la furnizorii de servicii de sănătate. MSM și consumatorii de droguri injectabile sunt grupurile cele mai afectate din punctul de vedere al testării de aceste aspecte cumulate.
     Măsurile care ar putea crește aderența la programele de testare includ înființarea de centre comunitare, unde serviciile ar putea fi asigurate de personal nemedical instruit în acest sens, dat fiind că există deja centre comunitare implicate, de pildă, în programe care țintesc grupurile la risc, precum cele de schimb de seringi sau de distribuire de prezervative. La fel, metodele de autotestare ar putea fi o soluție pentru a crește rata de diagnostic al infecției cu HIV.
     Situația nu este însă simplă, deoarece doar unsprezece din 31 de țări UE/SEE permit testarea comunitară prin personal nemedical, doar cinci autorizează utilizarea unor truse de recoltare la domiciliu și sunt numai patru state care au aprobat metodele de autotestare. Cele mai multe țări nu interzic explicit aceste metode (deși unele o fac), dar nici nu le reglementează, ceea ce face ca utilizarea lor să intre într-o zonă gri.

 

Prevenția infecției cu HIV

 

     În ce privește prevenția transmiterii infecției cu HIV, aceasta se face în primul rând prin identificarea persoanelor infectate. Acestea trebuie apoi să intre în programe de tratament, care s-au dovedit foarte eficiente.
    Prevenția primară se face însă prin campanii de promovare a utilizării prezervativului și distribuirea de prezervative, prin intervenții de promovare a sănătății și de modificare a comportamentelor de risc, prin profilaxia preexpunere (PrEP), dar și prin programe de reducere a riscului (schimbul de ace sau de seringi, tratamentul de substituție a opioidelor). Deși diverse aspecte par să fie bine acoperite de mai multe țări europene, astfel de programe nu ajung la grupurile aflate la risc (MSM, consumatori de droguri injectabile, imigranți) și nu sunt oferite combinat, pentru a avea un impact cât mai mare.
    La capitolul probleme putem include criminalizarea unor situații și comportamente, care pe de o parte atrag oprobiul societății și, pe de altă parte, împiedică persoanele respective să primească ajutor. O altă problemă este finanțarea intervențiilor preventive – „În prezent, două din trei țări UE/SEE ne transmit că nu dispun de fonduri suficiente pentru prevenție”, declară Andrea Ammon, directorul ECDC.

 

Accesul la tratament

 

     Tendința, în Europa, este ca tratamentul să înceapă mai precoce și ca tot mai multe persoane infectate să beneficieze de tratament, dar, chiar și așa, din șase persoane diagnosticate, una nu primește tratament.
     Partea bună este că tot mai multe țări și-au adaptat ghidurile terapeutice și oferă în prezent acces la tratament indiferent de numărul de celule CD4+ (numărul țărilor a crescut de la patru în 2014 la 24 în 2016; dacă la multe alte capitole România stă prost sau foarte prost, nu este cazul aici – țara noastră era una din cele patru din 2014).
     Pe baza datelor existente, raportat la numărul total estimat al persoanelor infectate cu HIV în UE/SEE, doar circa două treimi (69%) urmează tratamentul antiretroviral. Datele variază mult de la o țară la alta, de la sub 25% la peste 85%.

 

Supresia virală

 

     Lucrurile se complică din nou atunci când discutăm de supresia virală. Deși media europeană arată foarte bine, fiind estimat că ea este atinsă la 89% din persoanele infectate cu HIV aflate sub tratament ARV (foarte aproape de 90%, ținta propusă de UNAIDS pentru 2020), diferențele dintre țări sunt foarte mari, variind între 95% și 51%. Din păcate pentru noi, România este țara care „strică” media europeană, cu 51% supresie virală la pacienții care primesc tratament.
     Conform statisticilor ECDC, proporția persoanelor infectate cu HIV la care s-a obținut supresia virală este mică. Media europeană este estimată la 63%, dar diferențele dintre țări sunt uriașe: între 3% și 82%. Doar trei state (Danemarca, Suedia și Marea Britanie) au reușit deja să atingă ținta UNAIDS (90/90/90, adică 73% supresie virală din total), dar alte trei țări din Europa Occidentală sunt foarte aproape de țintă.

 

HepHIV 2017

 

     O parte consistentă a discuțiilor purtate recent în Malta s-a concentrat pe asocierea dintre infecția cu HIV și cele cu virusurile hepatitice B și C. Cele trei infecții au aceleași căi de transmitere și sunt frecvent întâlnite în populația generală. De fapt, nu doar asocierea HIV/hepatită este foarte frecventă, ci și aceea cu infecțiile cu transmitere sexuală și cu tuberculoza. Numeroase programe de intervenție la persoanele infectate cu HIV au semnalat tocmai necesitatea unei abordări integrate a acestui cortegiu de patologii la grupurile cele mai vulnerabile.
     Regiunea OMS Europa cuprinde 53 de state membre și 950 de milioane de locuitori. Peste 20 de milioane de oameni au hepatită B sau C în această regiune, iar numărul total al persoanelor cu infecție HIV este estimat la 2,5 milioane. Anual, 135.000 de oameni mor din cauza hepatitei virale.
     În ce privește Uniunea Europeană, conform lui Andrew Amato-Gauci (ECDC), sunt numeroase limitări în interpretarea datelor existente privind infecția cu HCV. Datele sunt colectate de aproape cinci ani și s-a încercat o standardizare a raportărilor, dar nu toate țările UE folosesc aceleași standarde. După cum explică oficialul european, „dacă ne uităm la datele raportate, pare că ne confruntăm cu o epidemie severă în țările scandinave, dar nu este cazul: aceste țări testează mai mult decât celelalte și depistează persoanele infectate. Din studiile existente, suntem îndreptățiți să credem că infecția cu virusul hepatitic C este o problemă mai mare în sudul Europei, iar prevalența estimată a infecției cu HCV este de 5–6% în țările UE”. Pentru infecția cu HBV, datele sunt apropiate de cele privind hepatita C, în pofida faptului că programele de vaccinare anti-HBV există de aproape 15 ani.
     Sexul între bărbați este o cauză importantă de transmitere a infecțiilor cu HBV/HCV și HIV în Europa de Vest și în Europa Centrală, dar nu și în Europa de Est, unde există o proporție foarte mare de cazuri cu transmitere nedeterminată sau necunoscută, afirmă Masoud Dara, de la biroul regional OMS Europa. „Trebuie reținut că utilizarea drogurilor injectabile este ilegală în mai toate țările din Europa de Est, ceea ce poate explica dificultatea de a stabili calea de transmitere a infecțiilor”, explică oficialul belgian.
     Abordarea recomandată este aceea de testare țintită, adică adresată cu precădere grupurilor aflate la cel mai mare risc de infecții, pentru HIV, HBV și HCV, urmată de includerea persoanelor infectate în programe de tratament. Este de așteptat ca viitorul să aducă o scădere a costurilor pentru tratamentul anti-HCV, ceea ce ar putea duce la includerea unui număr mai mare de persoane infectate în recomandările de inițiere a tratamentului.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.