În prezent,
medicul este funcționar public din punct de vedere penal, dar nu și din punct
de vedere administrativ. Problema mitei luată de medici a făcut obiectul unor
analize doar după decembrie 1989. Fenomenul a fost elegant denumit atunci „plăți
pe sub masă“, din englezescul „under the table payments“. Unii spun „plăți
informale“. Printre primii care au comentat acest subiect au fost reprezentanții
Sindicatului Independent al Medicilor din România (SIMR), devenit între timp
Camera Federativă a Medicilor din România și, din 2010, Camera Federativă a
Sindicatelor Medicilor din România. Primele analize au apărut în săptămânalul
„Opinia Medicală“. Mai grea a fost abordarea problemei din punct de vedere științific
și s-au ridicat semne de întrebare privind momentul în care a apărut acest
fenomen în sistemul de sănătate, motivul care l-a generat, legătura cu proasta
salarizare a medicilor și ce condiții ar trebui să fie îndeplinite pentru ca
fenomenul să dispară.
Cauze și începuturi
Oare acest
fenomen este originar din perioada medievală, când turcii dominau țările
române, sau din anii în care Imperiul țarist a guvernat prin generalul P. D.
Kiseleff? Pentru că termenii peiorativi, utilizați în discuțiile de zi cu zi,
sunt „ciubuc“ și „șpagă“. Ciubucul, de origine turcească, înseamnă fie „câștig
fără muncă“, fie „pleașcă sau chilipir“. Termenul „șpagă“, de origine rusească,
definește o sabie de mici dimensiuni cu care vameșii Imperiului rus controlau
căruțele la trecerea dintre gubernii. Termenul a apărut în contextul în care
„trecătorii“ ofereau „plăți pe sub masă“ organelor de control pentru a nu mai
împunge cu „șpaga“ conținutul (probabil) ilicit al căruțelor. Astfel, termenul
de ciubuc are conotație de „cadou picat din senin“, la care nimeni nu s-ar fi așteptat,
iar termenul de șpagă are conotație de „luare de mită de către un funcționar al
statului“ (ulterior devenit „funcționar public“). Niciuna din situațiile
lingvistice nu se potrivește cu sistemul de sănătate și cu fenomenul „plăților
pe sub masă“, iar începuturile fenomenului nu au legătură nici cu epoca
medievală, nici cu perioada prerevoluționară pașoptistă. Fenomenul ține de
instaurarea în România a comunismului și este direct legat de naționalizarea
spitalelor și a cabinetelor medicale.
Legătura cu salarizarea medicilor
În anii ʼ90 s-a
urmărit dacă există vreo relație între „plățile informale“ și salarizarea
medicilor. Un sondaj de opinie privind percepția populației asupra necesității
creșterii salariilor medicilor a arătat că „plățile informale“ erau privite
într-un mod neutru sau pozitiv, opinia cetățenilor fiind favorabilă creșterii
salariilor medicilor de două–trei ori. Ulterior, această concluzie a fost
acceptată ca validă și de raportul „A healthy Romania“ (1993), în care se
afirma că este necesară creșterea salarizării medicilor de trei ori pentru a
stopa fenomenul „plăților pe sub masă“. În 1997, un colectiv al Colegiului
Medicilor din București, alături de reprezentanți ai Ministerului Muncii, au
arătat cam același lucru – medicii trebuie să aibă trei salarii medii pe
economie. Coroborarea datelor a arătat că este necesară ajustarea salariilor cu
cele ale altor profesii și creșterea la nivelul raportului dintre salariul
mediu și salariul profesioniștilor din sistemele de sănătate din alte țări,
pentru a stopa acest fenomen, extrem de tipic tuturor țărilor comuniste din
sfera sovietică, mai ales din Europa de Est. Amploarea fenomenului a fost
estimată, în perioada 1990–1992, la 25% din costurile pentru sănătate (WHO
Report, 1993).
Sondaje de opinie
Banca Mondială
realizează, în 2004, un prim sondaj din care află că plățile informale în
sistemul de sănătate sunt de 360 de milioane de dolari americani pe an
(„Adevărul“, 2005). Raportat la cca 300.000 de profesioniști din sistem, plățile
ar fi în medie de cca 3,3 dolari pe zi, iar raportat la bugetul sănătății din
2004, plățile informale ar putea reprezenta circa 14,5%. În acel moment, dr.
Cristian Vlădescu, directorul Institutului de Management în Sănătate, afirma că
plățile informale reprezentau „în jur de 25–35% din buget, adică aproape un
miliard de dolari“ („Adevărul“). Datele au sugerat necesitatea creșterii cu
circa 15% a bugetului pentru sănătate, fapt care s-a întâmplat în anul următor,
dar fenomenul nu a dispărut.
La 7–8 iunie
2005, la World Trade Center (US-AID), Silviu Rădulescu, șeful departamentului
Sănătate al Băncii Mondiale în România, prezintă un sondaj limitat care
analizează ponderea „plăților informale“ în cheltuiala unei gospodării. Conform
datelor Băncii Mondiale din acel moment, suma implicată în plățile informale ar
fi fost de cca 10–11 lei pe lună, de gospodărie, sau de 120–140 de lei pe an.
Ar rezulta că plățile informale în 2005 în sistemul de sănătate ar fi
reprezentat cca 13% din bugetul oficial al sănătății. Cifră comparabilă cu cea
anterioară.
În 2007, Banca
Mondială comandă un alt sondaj care arată că suma lunară oferită în medie unui
lucrător din sistemul sanitar ar fi fost de 50 de lei. Comparativ cu datele
anterioare, creșterea ar fi fost de patru-cinci ori, iar suma, raportată la
bugetul anual al sănătății din 2007, reprezenta 10%.
În 2010, Asociația
pentru Implementarea Democrației (AID) face un alt sondaj la solicitarea
ambasadei SUA la București (US-AID), care a și finanțat proiectul. Rezultatele
arată creșterea nemulțumirii populației față de fenomenul „plăților informale“:
91% din respondenți percep fenomenul ca negativ, față de 1991 când era cel mult
neutru. Circa 70% din populație a oferit bani sau cadouri medicilor pentru a
influența calitatea serviciilor, element important în aprecierea fenomenului,
pentru că 37% consideră că plățile au fost urmarea condiționării actului
medical. Populația considera că sistemul trebuie schimbat cu unul în care se
pot oferi donații oficiale către spitale și cadrele medicale, dar potrivit
Legii 46/2003 acest lucru era posibil. Sumele anuale date personalului au fost
sub 50 de lei pentru 46% din respondenți, între 50 și 200 de lei pentru 26%,
sume mai mari de 200 de lei pentru 19% din respondenți, în timp ce 7% au
declarat că nu au dat niciodată bani cadrelor medicale. Aceste sume conduc la
estimarea că nivelul plăților informale a crescut de încă cel puțin trei-patru
ori.
Studenții de la
SNSPA realizează, în 2013, un sondaj mai amplu, la nivelul orașului București.
Diferențele între chirurgie și celelalte specialități sunt extrem de mari.
Ciubucul infirmierelor din chirurgie este de două ori mai mare decât al
medicilor de familie. O analiză a cuantumului acestor bani față de nivelul
fondului de sănătate pentru București arată date surprinzătoare: plățile
informale reprezintă 83% din fondul pentru medicina familiei, 16% pentru fondul
secțiilor de medicină internă și 84% pentru fondul secțiilor de chirurgie.
Aceste date sugerează că fondul pentru medicina familiei este extrem de mic și
că salariile chirurgilor ar trebui să fie extrem de mari.
În 2015, AID
reia același tip de sondaj precum cel din 2010 și rezultă că salariul pentru
care nu s-ar mai lua ciubuc/șpagă ar fi de 2.271 lei în medie, pentru medicii
rezidenți, și 5.606 lei în medie, pentru chirurgii din spitale. Sondajul scoate
în evidență faptul că publicul nu știe că salariul minim al unui medic rezident
ar trebui să fie de două ori cât salariul mediu pe economie, care ar trebui să
fie dublu decât cel propus.
Aspecte legislative și juridice în evoluție
Pentru că
problema „plăților pe sub masă“ era una extrem de importantă în exercitarea
profesiei, a fost discutată imediat după greva medicilor din vara lui 1991.
Atunci, ministrul sănătății, dr. Bogdan Marinescu, a înființat un colectiv de
redactare a unui text pentru un „ordin/colegiu“ al medicilor. Colectivul a fost
condus de prof. dr. Ion Bruckner și a fost redactat un text pentru un proiect
de lege care specifica faptul că medicul nu e funcționar public, în exercitarea
profesiei. A apărut ideea că textul ar putea scoate medicul de sub acuzația de
luare de mită, acuzație potențială, existentă în Codul Penal Român (CPR), cel
din perioada comunistă. În 1992, noul ministru, prof. Iulian Mincu, a boicotat
proiectul și a înființat un ONG numit „Ordinul Medicilor“, dezavuat de
societatea civilă.
Parlamentul nu
a acceptat textul propus de societatea civilă, însă ulterior a fost preluat și
introdus, în 1993. Ministerul a decis modificarea textului, care a ajuns la
Comisia de sănătate. Astfel, în 1995 s-a ajuns la elaborarea, votarea și
promulgarea Legii 74/1995 de constituire a colegiului medicilor. Inițiatorii
proiectului de lege au căutat să-i scoată pe medici de sub potențialele acuzații
de luare de mită, dar în contextul Codului Penal din acele vremuri, lucrul a
fost rezolvat numai „pe jumătate“. Legea 74/1995 preciza la art. 3 că „medicul
nu este funcționar public în timpul exercitării profesiunii medicale prin
natura umanitară și liberală a acesteia“. Legea 74 a fost schimbată, dar textul
legat de funcționarul public rămâne în esență neschimbat: „Având în vedere
natura profesiei de medic și obligațiile fundamentale ale medicului față de
pacientul său, medicul nu este funcționar public“.
În 1998 apare
Legea funcționarului public care trasează și mai clar diferența dintre medici,
deveniți atunci numai „funcționari“ sau „salariați“, și „funcționarii publici“,
ce aparțin autorităților statului. În 2006 se modifică legea colegiului, care
este cuprinsă în noua lege a sănătății, nr. 95/2006, iar acolo apărea faptul că
medicul nu este funcționar public. Deși legile colegiului și ale sănătății au
continuat același text referitor la faptul că medicii nu sunt funcționari
publici, acuzația de luare de mită a rămas, prin faptul că medicul era asimilat
„funcționarului“ (nepublic). Din actualul CPR este scoasă definiția funcționarului,
cea care până atunci îl putea acuza pe medic de luare de mită. În schimb apare
o extensie a „funcționarului public“. Textul face referire la „serviciu de interes public“ și la o anumită
„autoritate publică învestită“ pentru controlul sau supravegherea unei anumite
profesii, numit atunci „serviciu public“. Aici apar Colegiul Medicilor și
celelalte colegii și ordine profesionale, persoane juridice de drept public,
organisme învestite de stat pentru buna exercitare a profesiei, precum și
controlul și supravegherea acesteia. În plus, CPR face referire la definirea
termenului de „public“, dar pentru că CPR scoate din textul anterior termenul
de funcționar, s-a considerat că dispar aspectele legate de faptul că medicii
pot fi acuzați de luare de mită.
Imediat după
decizia publicată la 5 august 2015 (Decizia 19), pe Facebook a apărut un curent
numit ulterior „Alianța Medicilor“, prin care se cerea o acțiune
guvernamentală/parlamentară pentru ca medicii să nu mai fie puși în situația în
care pot fi acuzați de luare de mită. Fenomenul nu a ținut seama însă de faptul
că modificările legislative erau deja legiferate, iar cele juridice erau deja
judecate. Cu ocazia unui simpozion cu tema „Plățile informale în sistemul
sanitar“, președintele Colegiului Medicilor din România, dr. Gheorghe Borcean,
a susținut faptul că medicii nu pot fi considerați funcționari publici din
punct de vedere al logicii, chiar dacă justiția îi consideră așa. Funcționarul
public emite acte în beneficiul statului, în timp ce medicii oferă servicii
private pacienților.
Plățile informale în alte state
În unele țări
europene vestice, plățile informale sunt condamnabile penal. Sunt și țări în
care nu se întâmplă așa. La acestea din urmă problema este doar de domeniul
disciplinar, ordinal sau colegial, adică al codurilor deontologice sau
ghidurilor de bună practică medicală.
În Franța este
interzis prin lege medicilor și personalului medical să primească bani sau
cadouri. Prevederile apar prin coroborarea dintre Codul penal francez (CPF) și
Legea (Codul) sănătății publice franceze (CSPF). CSPF include capitole legate
de codul deontologic și precizează ce este interzis medicului. Deși legea
franceză este extrem de amănunțită, privitor la articolele din CSPF, nu există
sancțiuni.
Codul penal
italian (CPI) acuză luarea de mită, atât pentru funcționarul public, cât și
pentru o persoană care este într-un serviciu public ca angajat/salariat public.
CPI este mai explicit față de CPF, căci explică ce înseamnă funcționar public și
„persoană însărcinată cu un serviciu public“ și face diferența față de o
persoană implicată „într-un serviciu de necesitate publică“.
În Marea
Britanie nu există o problemă penală în raport cu plățile informale. Problema
poate fi cel mult de ordin disciplinar, de domeniul General Medical Council
(GMC), echivalentul Colegiului Medicilor. Marea Britanie a găsit un alt mijloc
pentru ca medicii și alt personal medical să primească cadouri sau/și bani.
Este legal să donezi unității medicale (de obicei spital) sub formă de caritate
orice sumă de bani sau obiecte. Donorul poate pune chiar condiții pentru
folosirea banilor, de exemplu pentru premierea financiară a unor medici și
personal medical care l-au îngrijit. Liste cu astfel de donori se regăsesc pe
siteurile oricărui spital britanic, pe zeci de pagini.
În Canada,
„funcționarul“ este de fapt funcționarul public din România. În Canada,
primirea de bani de către medic nu este de domeniul penal. Problema banilor sau
cadourilor către medici este de domeniul ordinal, echivalent colegiului. Acolo,
Ordinul Medicilor (OM) este multiplu, împărțit pe state. OM din Alberta,
Manitoba și Quebec permit medicilor să primească „cadouri simbolice“ sau
„nesemnificative“, iar limita „simbolismului“ este extrem de flexibilă. Oricum ar fi, se recomandă a comunica
pacientului că banii sau cadourile primite de la pacient nu vor modifica nimic
din conduita profesională față de caz.
Situația din
SUA este asemănătoare cu cea din Marea Britanie sau Canada. Banii sau cadourile
date medicilor în exercitarea profesiei nu sunt de domeniul penal, ci de
domeniul disciplinar sau colegial (al colegiului). American Medical Association
(AMA), echivalent al Colegiului Medicilor, fără puterea de a elabora un cod
deontologic obligatoriu, recomandă medicilor americani să atenționeze pacientul
că darurile mari pot compromite obligația de a acorda un serviciu medical
corect. Cu toate acestea, medicii americani cred că primirea de daruri de la
pacienți întăresc relația medic–pacient.
Despre „ciubuc“
se știe că se trage de la turci. În Turcia modernă, mita este reglementată în
Codul penal turcesc (CPT). Medicii turci sunt și ei pasibili de acuzația de
luare de mită.
Fenomenul cauză–efect
Textele
legislative din Europa continentală sunt asemănătoare cu cele din România.
Aspectele pragmatice sunt însă diferite: acolo nu există cazuri de luare de
mită, în timp ce la noi există. Diferența constă în raportul salarial al
medicilor germani, francezi, italieni etc., față de salariul populației pe care
o îngrijesc. În timp ce în România, în medie, medicii au un salariu mediu pe
economie, în alte țări acesta ajunge, în medie, la patru salarii medii pe
economia acelor țări.
Este cultura
românească diferită de cea vestică sau este o problemă de salarizare? La o
primă vedere, societatea românească nu are alte valori față de cea vestică – și
acolo medicii primesc cadouri și bani, iar din analiza istorică, lucrurile stau
chiar și mai asemănător. Problema de fond este că în sistemul de sănătate din
România există plăți informale.
Din analiza
istorică rezultă că „plățile pe sub masă“ au apărut în sistemul de sănătate
odată cu comunismul, iar prin reducerea la absurd, putem afirma că dacă
fenomenul persistă, atunci comunismul nu a dispărut. Se pare că sunt necesare
trei elemente pentru stoparea fenomenului de plăți informale. În primul rând,
modificarea esențială a structurii sistemului de sănătate. Apoi, creșterea
salariilor și veniturilor medicilor trebuie realizată în corelație cu salariul
mediu, corespunzător raporturilor salariale din Uniunea Europeană între
salariile diferitelor profesii. Observând că fenomenul de plăți informale a
apărut după naționalizarea spitalelor (mai ales), un alt element esențial este
modul în care spitalele de stat pot să intre într-un proces de „des-naționalizare“.
În concluzie,
ceva trebuie schimbat în sistemul de sănătate. Medicii nu mai trebuie acuzați,
iar modul de finanțare din sistem trebuie schimbat, căci de la bani vin
salariile și veniturile. Primul pas ar fi ca sistemul să iasă de sub controlul
politicului.
