În
ultimele două decenii, numărul centrelor de dializă a crescut de 30 de ori. O
procedură care salvează viaţa pacienţilor, dar în acelaşi timp perpetuează
dependenţa lor de aparatura medicală. Dar soluţia optimă atât pentru pacient,
cât şi pentru economiştii sistemului de sănătate, nu este această „explozie
fantastică“ a hemodializei, ci stimularea transplantului renal.
Hemodializa,
care apare ca metodă de tratament după al Doilea Război Mondial, se extinde
rapid în Europa şi America, ca singură modalitate de salvare a bolnavilor cu
insuficienţă renală acută sau cronică avansată.
În
România, această metodă îşi face cu greu loc; sunt practicate câteva
hemodialize în insuficienţa renală acută, iniţial la Spitalul Panduri, apoi
câteva încercări la Spitalul Fundeni, dar istoria dializei în ţara noastră începe
practic în 1974, când la Spitalului Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila“,
prof. dr. Nicolae Ursea implementează primul program de hemodializă cronică sau
iterativă, adresat bolnavilor cu insuficienţă renală cronică, ajunşi în fază
terminală.
Dacă
iniţial s-a pornit cu patru rinichi artificiali second-hand, după cutremurul
din 1977, Centrul de dializă din cadrul Spitalului „Carol Davila“ a primit, ca
donaţie de la Asociaţia Caritas Germania, încă 16 rinichi artificiali – fabricaţi
în Italia, la Mirandola –, care aveau deja multe ore de activitate, dar „pentru
noi a fost o mană cerească“, spune profesorul Penescu. Astfel, cu 20 de rinichi
artificiali, în anul 1977, România devenea vizibilă pe harta Europei sub acest
aspect, în Balcani fiind cel mai mare centru de hemodializă şi singurul din
România.
Cam
în aceeaşi perioadă, spune specialistul, se făcea hemodializă şi la Timişoara,
tot printr-o colaborare cu Asociaţia Caritas Germania; pacienţi din România
plecau să facă hemodializă în Germania, dar un centru organizat şi intrat în
structura spitalului timişorean, care să fie aprobat de Ministerul Sănătăţii,
încă nu exista. Cel de la „Carol Davila“ era singurul. Aici se formează o echipă
care câştigă experienţă în lupta cu toate complicaţiile hemodializei, care
abundau la acea vreme, din cauza aparaturii neperformante, a dotărilor, precum şi
a aprovizionării la nivelul subzistenţei. De altfel, prof. dr. Penescu spune că
„politic vorbind, dializa era privită ca o gaură neagră, care risipea banii
sistemului sanitar; nu era deloc încurajată“.
Între
timp au mai apărut încă vreo câteva centre în România: pe lângă cel de la Timişoara,
unul la Iaşi, altul la Târgu Mureş, la Craiova, şi cam aşa ne-a prins revoluţia.
Erau cinci centre înainte de revoluţie, iar acum, în 2013, vorbim de 148 de
centre de hemodializă la nivelul României: „o explozie fantastică, peste 10.000
de pacienti trăiesc graţie acestei metode de epuraţie extrarenală“, spune prof.
dr. Mircea Penescu.
Doar
la nivelul Capitalei, de exemplu, în prezent sunt şapte-opt centre care practică
dializa, ele fiind găzduite de clinici universitare, precizează prof. dr. Mihai
Voiculescu, şeful Clinicii de Medicină Internă de la Fundeni: Institutul Clinic
Fundeni, Institutul Paulescu, Spitalul Universitar, Spitalul Floreasca,
Spitalul „Sfântul Ioan“ etc. În afara acestora, mai există nu mai puţin de şase
centre private care fac acest lucru. Prof. dr. Eugen Moţa, preşedintele Societăţii
Române de Nefrologie şi şeful Clinicii de Nefrologie de la Spitalul Clinic Judeţean
de Urgenţă Craiova spune că în acest oraş sunt trei centre de dializă – în afară
de centrul public din cadrul Spitalului de urgenţă, mai sunt două centre
private – care asigură servicii de dializă la nu mai puţin de 380 de bolnavi:
„cred că doar centrul de la Iaşi ne depăşeşte ca număr de bolnavi dializaţi, în
afară de Bucureşti, evident“.
Dializa
peritoneală a debutat, în România, după anul 1995; acum majoritatea centrelor
universitare o practică. Ponderea celor trataţi prin această metodă este în scădere,
precizează profesorul Moţa – de la un nivel maxim de 20%, atins în anul 2007,
la sfârşitul anului 2011 s-a ajuns la cca 10%, identic cu cel din 2009: „există
o relaţie strânsă între creşterea numărului de centre de dializă din ultimii
ani şi reducerea ponderii bolnavilor dializaţi peritoneal“. Şi toate acestea,
în pofida măsurilor CNAS de stimulare a utilizării acestei metode de tratare a
bolii. „Creşterea la 20 a procentului bolnavilor care încep terapia de substituţie
a funcţiei renale (TSFR) prin dializă peritoneală ar genera economii de aproape
1,2 milioane de euro pe an, acoperind parţial cheltuielile determinate de creşterea
anticipată a numărului de bolnavi“, explică preşedintele SRN.
Numărul
bolnavilor incidenţi a crescut în ultimii cinci-şase ani, depăşind cifra de
3.000 în anul 2011 (aproximativ 250 pe lună), în continuare existând o preponderenţă
a bărbaţilor, iar vârsta medie cunoaşte o creştere rapidă – „aproape jumătate
din bolnavii incidenţi în anul 2011 au vârsta peste 60 de ani“, arată prof. dr.
Moţa. De asemenea, ponderea diabetului zaharat şi a bolilor vasculare renale
este în creştere, depăşind deja 14%; la cei la care a fost iniţiată TSFR în
anul 2011, un bolnav din trei are fie diabet, fie boală vasculară a rinichiului,
„de aceea, problemele de îngrijire se complică, iar mortalitatea este de aşteptat
să crească“.
Proporţia
celor cu etiologie necunoscută a bolii cronice de rinichi continuă să fie
extrem de mare (peste 30%), ceea ce indică o insuficienţă a asistenţei nefrologice
în stadii iniţiale, diagnostic tardiv şi iniţiere de urgenţă a tratamentului
substitutiv renal. „Peste două milioane de români suferă de această boală, dar
ea este recunoscută doar de 40.000, adică 2%. Este necesar deci să se facă un
screening pentru populaţia la risc – diabeticii, hipertensivii, obezii,
persoanele care fumează. Fumatul, de exemplu, reduce funcţia renală cu 18%“, a
adăugat prof. dr. Moţa.
Transplantul
renal, soluţia optimă
Debuşeul
din hemodializă trebuie să fie transplantul renal, spune profesorul Penescu:
„Dacă ne oprim aici, dacă nu există la orizont nicio şansă, pacientul va rămâne
toată viaţa dependent de dializă. Transplantul renal este într-adevăr o soluţie
care, cu toate limitele care mai există încă, este net superior în privinţa
confortului fizic şi psihic al pacientului“.
Lucrurile
s-au mişcat destul de bine în cazul transplantului, spune şi profesorul Gabriel
Mircescu. În ultimul timp, a crescut numărul acestor intervenţii, însă şi aici
persistă problema finanţării. El este convins că, de fapt, este o problemă de
neînţelegere a sistemului: „Este aberant să dai 17.000 de euro pe dializă şi să
nu faci transplant, care te costă 11.000. Costurile s-ar reduce cu 15–20% dacă
s-ar accepta finanţarea a 500 de transplanturi pe an, nu 200, cum se finanţează
acum. Numai de aici ar ieşi economii serioase în sistemul sanitar“.
În
România, transplant renal se face la Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi
Transplant Renal – Institutului Clinic Fundeni din Bucureşti, la Institutului
de Urologie şi Transplant Renal Cluj-Napoca, iar din anul 2000 şi la Spitalul
Clinic „Dr. C. I. Parhon“ Iaşi. Primul transplant de la donator viu, în ţara
noastră, a fost făcut în anul 1980, la Clinica de Chirurgie Urologică Fundeni
(aşa se numea atunci), sub conducerea prof. dr. Eugeniu Proca. În prezent, numărul
acestora a ajuns la 1.420, potrivit acad. prof. dr. Ioanel Sinescu, şeful
Centrului de la Fundeni. La Cluj-Napoca, în ultimii 20 de ani s-au făcut peste
1.500 de transplanturi. Centrul de la Iaşi a realizat în jur de 100 de
transplanturi, de la înfiinţare, „rezultatele fiind cu adevărat remarcabile,
având în vedere că nu am pierdut niciun pacient şi doar patru s-au reîntors la
dializă“, a declarat prof. dr. Adrian Covic, şeful Secţiei de Dializă şi
Transplant Renal şi director al Spitalului „C. I. Parhon“ Iaşi.
O privatizare reuşită
Centrele
private de hemodializă sunt binevenite, spune profesorul Penescu, deoarece
apariţia lor se bazează pe faptul că această metoda iterativă este, de drept,
una ambulatorie. Pacienţii, fără complicaţii extreme care să îi facă dependenţi
de spital, sunt apţi pentru epurarea făcută în condiţii ambulatorii.
Dializa
trebuie efectuată în afara spitalului, spune şi prof. dr. Ciocâlteu, managerul
Spitalului Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan“ din Capitală. În spital nu trebuie
internaţi decât bolnavii care încep încep procedurile de dializă, care au
nevoie de mici intervenţii chirurgicale pentru calea de abord vascular sau cei
cu altă patologie decât cea renală. Centrele de dializă din spitale ar trebui să
dispară, iar spaţiile respective să fie altfel folosite. Un centru public
trebuie să fie doar o simplă staţie de dializă cu două-trei aparate pentru
bolnavii cronici internaţi şi pentru cazurile de insuficienţă renală acută. Altfel
spus, în opinia acestuia, dializa privată trebuie să primeze, cu condiţia ca în
centrele respective să se facă un tratament adecvat.
Prof.
dr. Gabriel Mircescu, preşedintele Comisiei de nefrologie din cadrul MS, spune
că în 2004–2005, când a început programul de privatizare în domeniul dializei,
erau circa 8.000 de bolnavi trataţi în România, acum s-a ajuns la aproape
11.000: „Nu înseamnă că s-au îmbolnăvit mai mulţi oameni, ci că au fost
identificaţi şi diagnosticaţi mai mulţi, dar şi că au existat mai multe
posibilităţi de tratament“.
Primii
paşi în direcţia privatizării acestor servicii au fost făcuţi prin anii
1999–2000, spune acesta, după ce „calculând costurile, pe acte oficiale de la
spitale (facturi, chitanţe, ştate de plată a salariilor etc.), am constatat
diferenţe majore între costul mediu per pacient, respectiv şedinţa de
tratament, între spitalele din Bucureşti şi cele din restul ţării. Spitalele
din afara Bucureştiului cheltuiau de 15–30 de ori mai mult pentru aceleaşi
servicii oferite“. De unde veneau aceste diferenţe? „De la achiziţiile locale şi
din multe altele“, spune prof. dr. Mircescu.
Soluţia
convenită atunci cu factorii de decizie din minister (ministru era prof. dr.
Daniela Bartoş) a fost ca tratamentul să fie trecut în ambulatoriu. Au urmat
apoi licitaţii şi s-au stabilit câteva principii fundamentale: „Să nu existe
deosebire între public şi privat, din punctul de vedere al rambursării de la
Casă; am definit ce înseamnă serviciul de dializă, ce înseamnă să faci dializă
– pacientul trebuie să fie văzut de medic, să aibă asistentă la cap, să i se
facă tratamentul la un interval de timp precis, să se folosească materiale de
calitate, aşa cum era prevăzut în caietul de sarcini, să i se facă analize etc.
Şi toate acestea, atât în sistemul public, cât şi în cel privat“, explică şeful
comisiei de nefrologie a MS.
Un
alt principiu vizat, despre care prof. dr. Mircescu spune că era trecut în
documentele ce au fundamentat programul de privatizare a dializei, a fost
înfiinţarea unui organism de evaluare a calităţii serviciului, care să facă
verificări la faţa locului. „Nu contează câte scaune ai, contează cât de bine
trăieşte bolnavul aflat în tratament. Cât de mult trăieşte, câte zile de
spitalizare are nevoie ş.a.m.d. În România, din păcate nu există un organism
care să facă asta. Comisia de evaluare, sau cea de acreditare se uită doar la
hârtii, nu şi la parametrii medicali“, spune Gabriel Mircescu.
Este
obligatoriu însă ca fiecare centru privat să aibă un contract cu spitalul
pentru ca, în situaţia apariţiei unei boli intercurente, a unei complicaţii, a
unui accident sau incident mai sever pacientul să poată fi internat în spital.
Mai mult, profesorul Mihai Voiculescu spune că centrele universitare asigură şi
educaţia medicală continuă, perfecţionarea medicilor, precum şi a cadrelor
medii, fiind parte din diverse programe, unele chiar cu finanţare europeană.
Dar
menţinerea staţiilor publice de dializă presupune asigurarea finanţării, spune
prof. dr. Eugen Moţa; cheltuielile impuse de tratamentul substitutiv renal nu
pot fi acoperite din sumele rambursate pe caz ponderat. Acesta consideră că
aproximativ 10–15% din sumele alocate programului trebuie rezervate pentru
bolnavii trataţi temporar şi pentru cei care încep tratamentul în spitale, iar
centrele publice din spitale trebuie să poată contracta şi şedinţe de dializă.
Prin
urmare, un spital mare cu patologie de profil trebuie să aibă un centru de
hemodializă cu 1–10 aparate, care să poată răspunde la solicitările de iniţiere
sau iniţializare a tratamentului prin hemodializă. „Iniţializarea tratamentului
prin hemodializă reprezintă un moment de risc major, un moment care cere foarte
multă abilitate din partea medicilor şi a echipei medicale; însăşi momentul
strategic de începere a hemodializei este foarte important, iar lucrul acesta
nu se poate face decât în spital“, precizează prof. dr. Mircea Penescu.
De
neînţeles, nu doar în opinia lui, este cum de aceste şedinţe de hemodializă –
care, la iniţierea tratamentului, pot fi în număr de trei, cinci sau chiar zece
– nu sunt decontate de Casă. Spitalul de stat care le face, le face în
detrimentul bugetului său. Casa spune că pacientul are foaie de observaţie şi
decontează conform sistemului DRG. „Acest pacient special, aflat la limita toleranţei,
care necesită intrarea în hemodializă, poate avea complicaţii care necesită
tratamente extrem de costisitoare, are nevoie de tot felul de perfuzii, de
medicamente extrem de scumpe etc. În plus, mai face şi aceste şedinţe de dializă,
la început zilnice, costul lor depăşind de trei-patru ori ceea ce se decontează
prin DRG“, explică managerul Spitalului „Carol Davila“.
El
spune că şedinţa de hemodializă, în România, costă 118 euro. Uneori sunt
necesare chiar zece şedinţe de iniţiere, iar spitalului, în funcţie de cum este
cotat conform ICM şi TCP (tarif pe caz ponderat), poate să i se deconteze doar
1.200–1.500 de lei. „Ce poate face spitalul cu 1.200 de lei la un pacient
pentru care, lăsând la o parte medicaţia obişnuită, cheltuielile cu partea
hotelieră a spitalului, investigaţiile – deosebit de scumpe – doar hemodializa
ajunge la aproape 1.200 de euro“, se întreabă acesta, insistând pe faptul că se
face o mare nedreptate faţă de respectivele spitale: „Casele de asigurări de sănătate
fac economii pe seama spitalelor de stat“.
De
fapt, în serviciile ambulatorii de dializă, doar managementul este privat,
spune prof. dr. Gabriel Mircescu: „Banii sunt publici, vin tot de la Casă.
Tratamentul hemodializei, de exemplu costă 17.000 de euro pe an per pacient şi
nimeni nu l-ar putea face, în acest moment, fără banii de la Casă“. Dializa
peritoneală costă 12.000 de euro pe an, iar transplantul cam 11.000 de euro
(inclusiv intervenţia), la preţurile de astăzi din România.
Datorită
acestei privatizări, precizează profesorul Moţa, numărul centrelor de dializă a
continuat să crească în România, investiţia privată fiind de ordinul a
40.000.000 de euro, în condiţiile în care tarifele pentru serviciile de dializă
nu au fost practic modificate. Cel mai mare avantaj economic al privatizării,
în viziunea sa, a fost însă predictibilitatea cheltuielilor: „Dacă se consideră
estimarea în funcţie de tarifele actualizate, cu indicele de inflaţie anual şi
o prezenţă medie de 90% a bolnavilor prevalenţi în sistem, diferenţa faţă de
cheltuielile efective este impresionantă – peste 213.000.000 de euro pe an“.
Mai
este până la perfecţiune
Cu
siguranţă faţă de anii de pionierat ai hemodializei în România, situaţia actuală
este radical schimbată, afirmă profesorul Mircea Penescu: „S-a ajuns la perfecţionarea
aparaturii de hemodializă, a monitorizării acestui proces – aparatul preia
foarte multe din responsabilităţile medicului sau asistentei medicale –, dar rămân
totuşi două momente mai dificile: iniţierea hemodializei şi debranşarea de la
aparat“.
În
afara faptului că designul aparatelor s-a schimbat, s-au miniaturizat şi au apărut
funcţiuni noi care securizează pacientul în timpul hemodializei, a progresat şi
medicaţia specifică hemodializei: în primul rând, eritropoietina umană recombinată.
Acest stimulator al eritropoiezei, obţinut prin inginerie genetică, reprezintă
un progres enorm, deoarece anemia renală este cea mai severă problemă în cazul
acestor bolnavi, ea urmăreşte ca o umbră insuficienţa renală, fiind strictlegată de intensitatea acesteia. S-au obţinut preparate superioare de fier
injectabil, perfuzabil, care reuşesc să corecteze deficitul de fier.
Au
apărut tot felul de medicamente care combat hiperparatiroidismul, boala osoasă
a acestor bolnavi, au apărut concentrate de aminoacizi esenţiali, care reuşesc
să suplimenteze dieta pacienţilor, cu consecinţe foarte bune asupra evoluţiei
lor clinice. „Hemodializa este un proces dinamic, în permanentă îmbunătăţire
dar, zic eu, încă mai sunt resurse, nu am ajuns la perfecţiune“, conchide
Mircea Penescu.
Viitorul, marcat de progrese semnificative
Desigur
că progresul tehnic şi-a lăsat amprenta şi în domeniul terapiilor suportive
renale, spune prof. dr. Mihai Voiculescu: „Un procent tot mai important de
bolnavi practică hemodializa la domiciliu, hemodializa zilnică, cea care mimează
cel mai bine funcţia epuratorie a rinichiului“. Sunt aparate miniaturizate,
simplificate, astfel încât după un mic curs de iniţiere, familia, sau chiar
bolnavul însuşi este capabil să-şi facă hemodializa la domiciliu cu costuri
mult mai mici pentru societate şi cu eficienţă sporită, pentru că se face
zilnic şi nu de trei ori pe săptămână.
De
asemenea, profesorul Voiculescu spune că suntem foarte aproape de a avea
aparate de hemodializă miniaturizate. Pe baza nanotehnologiilor de ultimă oră,
s-a ajuns ca aceste aparate să poată avea dimensiuni care tind să se apropie de
cele ale rinichiului şi, de ce nu, „putem spera cât de curând la un aparat de
hemodializă care se poate purta sau implanta, astfel încât transplantul de
rinichi va avea un concurent foarte puternic în aceste microaparate de
hemodializă“.
Progrese
s-au înregistrat şi în ceea ce priveşte soluţiile pentru dializa peritoneală,
care sunt mai puţin agresive la nivelul peritoneului. În felul acesta, riscul
infecţiilor şi riscul sclerozării peritoneului au scăzut. Deja se practică în
mod curent dializa peritoneală continuă, nocturnă, în care pacientul, pe întreg
parcursul zilei îşi desfăşoară activitatea normală, iar seara îşi branşează
peritoneul la un aparat care facilitează circuitul de spălare a interfeţelor
peritoneale. În felul acesta se extrage ureea şi alţi produşi de metabolism
proteici toxici, în timp ce bolnavul doarme. Prof. dr. Alexandru Ciocâlteu
vede, ca progres în terapia de supleere renală, rinichii artificiali
computerizaţi, membranele de dializă de o mai bună calitate, terapia corectă şi
adaptată a anemiei, paşi semnificativi în terapia osteodistrofiei renale,
introducerea dializei cu bicarbonat, dializa peritoneală ca alternativă la
hemodializa clasică etc.
Viitorul
pentru care „luptă“ prof. dr. Gabriel Mircescu, în acest domeniu, se leagă însă
de previzibilitatea bolii: „Boala acesta este previzibilă. În momentul în care
unui om începe să i se îmbolnăvească rinichii, medicul ştie precis, în funcţie
de tipul de boală pe care o are şi de vârstă sau parametrii implicaţi, când va
ajunge la dializă. Dintr-o sută de bolnavi care au această boală, ce duce la
dializă, în dializă ajung doar 10–15, restul mor pe drum înainte de a ajunge acolo“.
Mor din cauza complicaţiilor – cardiovasculare, cerebrale, sau altele de acest
gen, nu neapărat din cauza insuficienţei renale. Şi atunci, după părerea sa, ar
trebui sensibilizaţi medicii de familie, pentru a pune diagnosticul la timp:
„Este foarte uşor acest lucru, nu este nevoie decât de un sumar de urină şi o
analiză de sânge“. Apoi, bolnavii aceştia trebuie îngrijiţi pluridisciplinar:
„Este nevoie de o abordare multidisciplinară şi un tratament integrat care să
se adreseze, cu sarcini specifice, medicului de familie, nefrologului, diabetologului,
cardiologului etc., care să fie susţinută de servicii de suport“, spune Gabriel
Mircescu, care susţine că, la noi, încă nu există asemenea echipe complete în
spitale.
Soluţia
pe care o vede acesta se află tot la centrele private de dializă, care,
evident, au nefrologi în schema de personal: „să facă un cabinet de nefrologie
în Centrul lor, să pună un ecograf, să recolteze analizele măcar uzuale, să
colaboreze cu diabetologul şi să facă o urmărire centrată pe nefrologie chiar
în centrul de dializă“.
Invenţia medicilor de la Spitalul „Sf. Ioan“
Profesorul
Alexandru Ciocâlteu, împreună cu doi tineri colaboratori, doctorii Cristina
David şi Alexandru Ionel Checheriţă, au inventat o nouă metodă de dializă peritoneală,
aplicabilă în anumite situaţii – peritoneofiltrarea –, pentru care au obţinut
două brevete de invenţie OSIM şi medalia de aur la Salonul de inventică de la
Geneva, în anul 2010: „este o modalitate de stoarcere a sângelui prin crearea
unei hipertensiuni portale intermitente şi a unei ascite care va fi eliminată
prin vezica urinară“.
În
cazul peritoneofiltrării, spune profesorul Ciocâlteu, vasele peritoneului sunt
supuse unei presiuni care produce ascită: este o metodă închisă (nu ca la
dializa peritoneală), nu expune la infecţii, poate fi reglată de pacient, ceea
ce creşte evident calitatea vieţii, şi are costuri de zece ori mai mici decât
dializa clasică.
Din
păcate, „nu mă aştept ca această metodă să fie îmbrăţişată, nici de marii şi
potenţii producători de materiale de dializă, nici de colegii nefrologi, pentru
că această invenţie deranjează o afacere mondială de peste 65 de miliarde de
euro“, spune şeful de la „Sf. Ioan“. Interesaţi, în opinia sa, nu pot fi decât
bolnavii, casele de asigurări şi poate unii oameni de afaceri.
Institut pentru bolile de rinichi, între da şi nu
Ideea
unui institut naţional de nefrologie aflat sub egida Ministerului Sănătăţii sau
a Academiei Române este veche, spune profesorul Penescu: „Am dezbătut-o
frecvent, mai mult decât atât, am făcut şi demersuri repetate la Ministerul Sănătăţii,
solicitând ca Spitalul «Carol Davila», care, cu toată modestia o spun, este
vatra nefrologiei româneşti – chiar a fost denumit «Nava amiral a nefrologiei
româneşti» –, ar fi putut să devină un Institut Naţional de Nefrologie“. Deşi
este spital monoprofil, pe nefrologie, în momentul de faţă, el beneficiază de o
secţie de chirurgie plurivalentă, care poate face toate intervenţiile vasculare
necesare pentru abordul în hemodializă, montare de catetere abdominale pentru
dializa peritoneală, intervenţiile pentru endocrinologice specifice bolii de
rinichi, cum ar fi paratiroidectomiile. „Realmente, este un centru de excelenţă
recunoscut în toată ţara; Spitalul «Carol Davila»“ ar trebui puţin analizat,
dacă merită sau nu să aspire la această poziţie“, spune managerul spitalului.
Nu ducem lipsă de organizări şi reorganizări, spune
însă profesorul Mihai Voiculescu, ducem lipsă de continuitate şi stabilitate,
„încât cred că după ce o să se acumuleze o experienţă de trei-cinci ani, putem
să gândim şi alte forme de structuri“. Deocamdată, singura problemă reală şi
extrem de importantă, în opinia sa, este prevenirea pierderii cadrelor medicale
care părăsesc ţara din diverse motive.