Interviu cu Daniel B. Carr
Daniel B. Carr este profesor de sănătate publică și medicină comunitară,
anestezie, medicină și fiziologie moleculară și farmacologie, precum și directorul
și fondatorul programului de cercetare, educație și politici în domeniul durerii,
de la Tufts University, în Boston. A fost, în 2016–2017, președintele Academiei
americane de medicina durerii. Principalele subiecte de cercetare vizate de profesorul
american sunt educația în domeniul durerii, dezvoltarea de noi analgezice și evaluarea
dovezilor și a rezultatelor din medicina durerii.
Educația interprofesională
– Cum educăm personalul
medical în privința durerii?
– Un punct de vedere este acela că trebuie să
cunoaștem procesele moleculare ale nocicepției, canale ionice și răspunsuri intracelulare,
și apoi să parcurgem drumul către procesele macroscopice. Sunt de acord că aceste
noțiuni sunt necesare, dar subiectul integral trebuie să includă și sociologie,
cultură, religie, antropologie. În funcție și de rolul jucat de fiecare furnizor
de îngrijiri de sănătate – asistent medical, farmacist, medic, fizioterapeut, ergoterapeut,
psiholog – sunt unele aspecte care contează mai mult decât altele. Sunt însă și
noțiuni generale, pe care ar trebui să le cunoască toată lumea: ce este durerea,
cum sunt procesați în mod normal stimulii nociceptivi, cum acționează și ce efecte
au principalele clase de medicamente, care sunt principalii receptori și căile anatomice
implicate. Dar, în funcție de profesia fiecăruia, acestor noțiuni de bază trebuie
să li se adauge cunoștințe specifice. Aceasta este ideea educației interprofesionale,
un concept pe care l-am aplicat la Universitatea Tufts încă de când am inițiat pregătirea
în domeniul durerii, în 1999. Educația interprofesională nu e atât de ușor de realizat
pe cât ar putea să pară, deoarece aceste profesii, luate separat, au foarte puține
în comun. Unul din aspectele cele mai importante și adesea neglijat este modul în
care pacienții percep durerea: le e teamă, se simt izolați, sunt stigmatizați. Cunoștințele
și abilitățile necesare pentru a combate stigma, frica, anxietatea, izolarea sunt
diferite de cele de care avem nevoie pentru a aborda bazele moleculare ale durerii.
Durerea în medicina primară
– Medicina durerii
trebuie privită ca o specialitate de sine stătătoare sau ca o intersecție a mai
multor specialități?
– Răspunsul la această întrebare este dezbătut
aprins în prezent. Unii spun că durerea este un simptom, deci e inclusă deja în
ceea ce facem. Alte voci însă susțin că volumul de cunoștințe în domeniul durerii
a ajuns atât de mare încât a venit vremea să îl diferențiem de alte specialități.
Personal, sunt adeptul celei de-a doua variante, dar nu cred că ele se exclud reciproc.
Cum cea mai mare parte a durerii este evaluată și tratată în medicina primară, și
medicii de familie ar trebui să aibă cunoștințe în domeniu. Dar asta nu înseamnă
că durerea nu este un simptom. La fel se întâmplă și cu depresia: în cea mai mare
parte, depresia ar trebui recunoscută și tratată în medicina primară, dar asta nu
înseamnă că nu mai e nevoie de psihiatrie ca specialitate.
– Dintr-o perspectivă
de sănătate publică, cum ar trebui să funcționeze sistemul?
– Este nevoie ca medicii de familie să recunoască
durerea și să urmeze o serie de principii generale. De exemplu, cele mai multe cazuri
de durere lombară acută se vor rezolva de la sine, indiferent ce vei face, în 90%
din cazuri. Însă medicul de familie ar trebui să știe că sunt câteva caracteristici
clinice a căror prezență semnalează ceva mai grav, care necesită trimiterea la specialist
sau la investigații imagistice. De exemplu, vârsta peste 50 de ani, scăderea inexplicabilă
în greutate, transpirațiile nocturne, istoricul de cancer, absența ameliorării clinice
atunci când pacientul stă întins în pat – toate acestea sunt semnale de alarmă.
Dacă educi medicul de familie în acest sens, atunci lucrurile nu sunt cu nimic diferite
de cazul unei depresii, cum vorbeam mai devreme. Cea mai mare parte a durerii va
fi întotdeauna recunoscută, evaluată și tratată în medicina primară. Până la urmă,
acesta este cel mai frecvent motiv pentru care oamenii se adresează medicului.
– Dacă aș fi medic
de familie, unde ar trebui să trimit pacientul cu dureri pe care eu nu le pot rezolva?
– Nu cred că există un singur răspuns corect,
care să se potrivească oriunde și oricum. În cazul în care nu ar fi resurse limitate
și medicul de familie ar respecta ghidurile de practică bazate pe dovezi dar durerea
pacientului nu s-ar ameliora, ideal ar trebui să urmeze o evaluare realizată de
o echipă multidisciplinară, mai ales atunci când durerea se cronicizează. Dar nu
dispui de astfel de resurse decât în câteva țări, așa că întrebarea devine: ce specialist
e disponibil? Dacă nu poți decât să-l trimiți la neurochirurg, atunci probabil că
pacientul va suferi o intervenție chirurgicală, pentru că asta fac chirurgii. Este
însă mare nevoie de terapeuți comportamentali, psihologi sau psihiatri, cele mai
multe cazuri de durere nu vor necesita o intervenție sau o operație. În schimb,
practic orice durere care durează de câteva luni va avea efecte de ordin psihologic
și fizic. Dacă resursele sunt limitate, medicul de familie care nu reușește să trateze
durerea cronică a unui pacient ar trebui să-l trimită pe acesta la terapie comportamentală
și fizioterapie. Mă refer la durere, în general, dar sunt situații clinice în care
există criterii de diagnostic destul de precise. Chiar dacă eu consider că terapia
durerii ar trebui să fie o specialitate de sine stătătoare, asta nu înseamnă că
educarea medicilor de familie este mai puțin importantă. Nu cred că există vreo
țară care să-și permită să trimită pacienții direct din medicina primară către o
clinică multidisciplinară de durere.
(Supra)specializarea în medicina
durerii
– La Tufts University,
în Boston, organizați mai multe programe de medicina durerii. Care sunt acestea
și cine le accesează?
– Un tip de programe, organizat la Tufts și
în alte universități din SUA, se desfășoară sub egida American Board of Medical
Specialties și este o specializare suplimentară, pentru care este necesară o certificare
anterioară în anestezie, neurologie, psihiatrie sau neurochirurgie. După ce ai obținut
specializarea inițială, urmezi un curs clinic în care înveți cum să faci diverse
manevre sau să prescrii anumite medicamente și, dacă promovezi examenul final, obții
certificarea în medicina durerii. Mai există și un alt tip de certificare, pe filiera
American Board of Pain Medicine, în mare parte echivalentă cu prima.
– Cât durează un astfel
de program?
– În mod obișnuit, unul sau doi ani după obținerea
specializării inițiale. În prezent, medicina durerii nu este o specialitate primară,
ci una adăugată.
– E mai degrabă o
supraspecializare.
– Așa este. Dar American Board of Pain Medicine
susține că ar trebui să fie o specialitate de sine stătătoare. Trebuie însă spus
că majoritatea programelor se realizează prin American Board of Medical Specialties.
Personal, sunt convins că ar fi bine ca medicina durerii să fie o specialitate primară,
dar nu cred că se va întâmpla prea curând. Am organizat deja trei programe de specializare
în medicina durerii sub egida ABMS, la Massachusetts General Hospital, la un spital
care colaborează cu Tufts, respectiv la Tufts Medical Center.
Pregătire pe mai multe niveluri
– Acesta este primul
tip de programe, ce alte tipuri mai sunt?
– Acest prim tip este pentru medici. Atunci
când am inițiat, la Tufts Medical School, programul de cercetare, educație și politici
în domeniul durerii, nu ne-am propus să concurăm cu programul organizat prin ABMS.
Ne-am pus problema așa: ce se întâmplă cu medicii de familie, urgentiștii, dentiștii,
asistentele medicale, fizioterapeuții, farmaciștii, ergoterapeuții? Pe ei cine îi
pregătește? Astfel, ne-am propus să le furnizăm acestor specialiști informații privind
cercetarea, educația și politicile din domeniul durerii, fără a emite certificate
de specializare.
– Practic, e vorba
de programe de pregătire complementare.
– Exact. Sunt specialiști care au deja dreptul
de liberă practică și pe care noi îi învățăm ceva în plus. Ca să fac o analogie,
să zicem că sunteți medic de familie și vedeți din ce în ce mai multe cazuri de
obezitate și diabet și atunci decideți să urmați un curs de management al diabetului,
dar fără să vă întrerupeți activitatea la cabinet timp de unul sau doi ani. Soluția
ar fi să urmați un masterat prin care să obțineți nu o nouă specializare, ci informațiile
necesare pentru a practica la un nivel superior medicina de familie la pacienții
cu obezitate și diabet.
– Credeți că pregătirea
în medicina durerii ar trebui gândită pe mai multe niveluri?
– Da, aș zice că da. Este o idee foarte bună,
deoarece sunt mulți profesioniști în sănătate – chiar și dintre cei cu pregătire
medie, precum brancardierul sau paramedicul – care ar putea evalua și trata durerea,
cu competențe limitate, desigur. Oricine vine în contact cu pacientul ar trebui
să știe să evalueze și eventual să trateze durerea. Acest al doilea tip de programe
pe care le organizăm sunt foarte utile pentru cei care vor să lucreze în continuare
în profesia sau în specialitatea lor, dar vor totodată să fie mai bine pregătiți
în cunoașterea și managementul durerii.
– Credeți că medicina
durerii ar trebui inclusă în curricula universitară de la Medicină, așa cum e, de
pildă, epidemiologia?
– Răspunsul este clar da. Un fost student de-al
meu, Scott Fishman, care acum e profesor în California, a publicat un consens al
unui grup interdisciplinar privind competențele în domeniul durerii pe care ar trebui
să le aibă toți profesioniștii din sănătate. Curricula universitară va fi, probabil,
modificată odată cu introducerea, în chestionarele United States Medical Licensing
Examination, a problematicii durerii, pe care Scott Fishman a realizat-o anul acesta.
Procesul nu este însă simplu, deoarece fiecare facultate are propriile reguli și
nu poți lua un program generic pe care să îl pui în practică peste tot. Și de la
un an de facultate la altul, programele diferă: în primul an ai mai mult cursuri
și cercetare fundamentală, apoi studenții lucrează cu ceea ce noi numim „pacienți
standardizați”, actori care interpretează anumite patologii.
Durerea din ICD 11
– Ce credeți că se
va schimba prin introducerea diagnosticelor de durere în ICD/CIM 11?
– În special durerea cronică este un proces
patologic în sine, chiar dacă poate fi secundară unui alt proces patologic. La fel
ca în alte patologii cronice, etiologia poate diferi, dar, de la un punct încolo,
este definită boala cronică: boala cronică renală, boala pulmonară cronică obstructivă
etc. La fel și cu durerea, de la un punct încolo ai sensibilizare la durere, stres
și suferință emoțională, suferință fizică, izolare socială, dizabilitate, indiferent
de cauza inițială. Unii spun că durerea e doar un simptom – și e adevărat, dar asta
nu ar trebui să-i scadă din importanță.
– Odată ce diagnosticul
va fi inclus în ICD 11, asta nu va pune presiune și pe educația medicilor?
– Ba da și sunt convins că progresele înregistrate
în ultimele trei-patru decenii, în domeniul durerii, le datorăm pacienților. Tendința
generală este de implicare tot mai mare a consumatorului – și nu doar în medicină.
Dacă te vei întreba ce își doresc pacientul și familia lui, o să afli că e foarte
important controlul durerii. Astfel, e clar că e nevoie să aplicăm strategii multiple
pentru educația în domeniul durerii, pentru ca medicii să aibă mai multe cunoștințe
despre durere și despre cum să o diagnosticheze și trateze, începând cu medicina
primară.
Abuzul de opioide
– În ce fel este afectată
terapia durerii de epidemia de abuz de opioide din SUA?
– În ultimii ani, din păcate, în SUA, în Australia
și în alte câteva țări s-a înregistrat o epidemie de abuz de opioide, cu un număr
crescut de decese și supradoze. Pacienții cu durere cronică sunt adesea stigmatizați,
marginalizați și chiar respinși. Acum, cu epidemia de abuz de opioide, se întâmplă
ca acestor pacienți să li se spună că nu vor altceva decât rețetă pentru opioide,
că sunt dependenți. Sau, dacă primesc deja un opioid și urmează tratamentul prescris,
fără vreun abuz de substanțe, chiar și atunci pot fi stigmatizați. Sper că e doar
o problemă temporară faptul că discursul actual despre durere este dominat de abuzul
de opioide.
– În același timp,
directorul CDC iese public cu avertizări privind abuzul de opioide.
– Pot înțelege de ce a făcut-o, CDC vede lucrurile
dintr-un punct de vedere epidemiologic. Personal, cred că sunt multe chestiuni
politice, care se întâmplă în spatele scenei. Cu trei ani înainte ca CDC să publice
ghidul privind opioidele, un grup care se împotrivea prescrierii de opioide, Physicians
for Responsible Opioid Prescribing (PROP), a trimis o petiție către FDA pentru a
schimba etichetarea opioidelor. Acestea erau recomandate pentru durerea moderată
și severă, ei voiau să schimbe recomandarea doar pentru durerea severă. Mai voiau,
apoi, să adauge o limită de timp de 90 de zile pentru tratamentul continuu, precum
și o limită a dozei zilnice de 100 mg echivalent morfină. Cererile lor au fost practic
respinse de FDA, după o analiză atentă. Din punct de vedere politic, FDA a acționat
inteligent: a spus că aprobă unele din punctele cerute, dar nu pe toate. De fapt,
nu au aprobat niciuna din cereri, dar au modificat etichetarea pentru opioidele
puternice, care astfel au devenit recomandate pentru pacienții cu dureri suficient
de severe. Atunci, PROP a amenințat cu un proces împotriva FDA. Din câte am
înțeles eu, directorul CDC era prieten din facultate cu președintele PROP, astfel
că PROP nu s-a mai obosit să se judece cu FDA, ci a mers direct la CDC. Am și criticat,
din calitatea mea de președinte al American Academy of Pain Medicine, ghidul CDC
publicat ulterior deoarece afirma că nu dispunem de dovezi suficiente pentru a indica
opioidele în durerea cronică non-canceroasă. Același grup realizase însă două meta-analize
anterioare și găsise un rol pentru opioide, la anumite categorii de pacienți. Noua
analiză însă excludea toate studiile care administraseră opioidele mai puțin de
un an. În studiile clinice din durerea cronică, însă, foarte puține cercetări durează
mai mult de 90 de zile, pentru că autoritățile de reglementare din Europa, Japonia
și SUA solicită două studii care să confirme eficacitatea unui medicament pe o perioadă
de cel puțin 90 de zile, înainte de a aproba comercializarea acestuia. Sigur, sunt
de acord că există o problemă cu abuzul de opioide, dar lucrurile s-au schimbat
în ultimii trei-patru ani. Inițial, numărul de decese prin supradoză a crescut în
paralel cu numărul prescripțiilor pentru opioide. În ultimii ani însă, decesele
au crescut pe seama utilizării ilicite a opioidelor, carfentanil sau heroină. Natura
epidemiei s-a schimbat și mi-e teamă că proiectând această imagine, a medicului
rău care supraprescrie opioide și astfel creează o problemă de sănătate publică,
nu vom rezolva situația de fapt. Este nevoie de combaterea utilizării ilicite și
a distribuției prin crimă organizată.
Stigmatizarea medicilor
– 2018 va fi anul
IASP pentru excelență în educația din domeniul durerii. Credeți că va avea un impact
notabil?
– Cred că da. Sper că jurnaliștii, mai ales
cei americani, care au tendința de a reduce totul la alb și negru, fără nuanțe,
vor reuși să facă diferența dintre epidemia de abuz de opioide și epidemia de durere.
S-a ajuns la o stigmatizare a medicilor care tratează durerea. Ba chiar, în unele
state americane, administrația a intentat proces firmelor producătoare de opioide
și am înțeles că se pregătesc procese precum cele care au fost intentate producătorilor
de tutun, prin care vor fi cerute compensații de miliarde de dolari. Industria tutunului
știa că fumatul cauzează cancer, dar a profitat din asta.
– Dar fumatul nu are
indicații terapeutice.
– Am fost surprins să aflu că firmele de avocatură
care reprezintă pacienții și familiile acestora au voie să doneze – și chiar fac
asta – milioane de dolari pentru campaniile electorale ale procurorilor generali.
Aș fi crezut că e ilegal, dar nu este. Iar procurorii generali decid apoi dacă să
dea curs respectivelor procese.
– Credeți că industria
farmaceutică ar putea să aibă de suferit din cauza asta?
– Probabil că da, e greu de spus. Nu încape
dubiu că s-a produs o suferință importantă prin consecințele neintenționate ale
supraprescrierii de opioide. Dar sunt numeroși factori care au contribuit la apariția
deceselor prin supradoză și nu poți cuantifica exact efectul fiecăruia. Ziarele
au numit epidemia abuzului de opioide „epidemia disperării”. În statele în care
mineritul era o ocupație tradițională și acum minele se închid, populația sărăcește
și își pierde speranța pentru viitor. Dar nu numai în acele state, la Boston, spre
surpriza mea, am văzut panouri publicitare pe care scria: „Luați naloxonă!”.
Să redăm pacienților speranța
– Cum ar trebui să
facem educație în medicina durerii?
– Pericolul care există, dacă vom introduce
durerea în curriculum dar o vom preda după metode învechite, este că vom instrui
studenții la medicină să nu vadă decât afecțiunea medicală propriu-zisă și nu contextul
mai larg. Să zicem că ești medic de familie și vezi un pacient cu durere lombară
joasă cronică, care nu poate munci, poate chiar e pe cale să-și piardă locuința,
pentru că nu-și mai permite chiria sau rata la bancă, poate are un copil neascultător.
Iar tu îl vezi și îi spui: „Da, asta e, nu-i nimic. Haideți să vă examinez, să văd
care-i adevărata problemă. Aveți alodinie tactilă dinamică? Sigur, îmi pare rău
că vă pierdeți casa și că viața dv. a intrat în vrie, dar stați să vă examinez cu
atenție...”. E greșit, pentru că îi învățăm pe studenți să ignore probabil cei mai
importanți factori care influențează rezultatul terapiei. Dacă poți să-i dai speranță
pacientului, va face tot ce poate pentru a își reveni, a avea grijă de familia sa
și de a își relua lucrul și locul în societate, îl vei motiva. Timp de peste douăzeci
de ani am întâlnit numeroase cazuri uimitoare – oameni fără asigurare medicală și
care își susțin financiar familia, care găsesc motivația de a continua să lucreze
și să fie activi deși suferă de boli pentru care ai crede că stau la pat. Dar și
reciproca e valabilă, dacă pacientul nu are speranță, nu are serviciu, nu are familie,
nu are un rol în societate, chiar și afecțiuni mărunte îi pot dizabilita. În terapia
durerii, aceasta este o problemă importantă. Dacă ai un pacient care nu are nicio
motivație, dar primește garantat o pensie pentru dizabilitate, ce poți să faci pentru
a-l convinge să încerce să se recupereze fizic și emoțional?
– Cum putem face ca
impactul educației să se simtă în medicina primară?
– Chiar dacă educației în domeniul durerii i
s-ar aloca mai mult timp în curriculum, acesta ar fi irosit dacă durerea ar fi văzută
doar ca urmarea unui proces celular și nu a unuia mai complex, care să includă și
abordarea socială. Acesta este impactul educației care ar putea fi resimțit în medicina
primară, dacă îi educăm pe medici să discute cu pacientul și să recunoască stigmatizarea
și ideația suicidară. Dacă vei aloca tot timpul din curriculum pentru a vorbi despre
canalele de sodiu sau despre diferitele proteine G, atunci nu ai făcut nimic. Îmi
amintesc de o carte publicată de IASP acum mai bine de zece ani, realizată de cercetători
în domeniul durerii cu noțiunile pe care ei considerau că toată lumea ar trebui
să le știe. Când deschideai cartea, găseai, pe o pagină întreagă, o schemă cu neuroanatomia
trunchiului cerebral și a măduvei spinării. O altă pagină era plină numai cu abrevieri
ale nucleilor. Și mă gândeam: nimeni nu va sta să se uite la lucrurile astea, în
medicina primară, nimeni nu va citi cartea asta.
