Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Educația în terapia durerii și impactul ei în medicina primară

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN miercuri, 1 noiembrie 2017

Interviu cu Daniel B. Carr

 

Daniel B. Carr este profesor de sănătate publică și medicină comunitară, anestezie, medicină și fiziologie moleculară și farmacologie, precum și directorul și fondatorul programului de cercetare, educație și politici în domeniul durerii, de la Tufts University, în Boston. A fost, în 2016–2017, președintele Academiei americane de medicina durerii. Principalele subiecte de cercetare vizate de profesorul american sunt educația în domeniul durerii, dezvoltarea de noi analgezice și evaluarea dovezilor și a rezultatelor din medicina durerii.

 

 

Educația interprofesională

 

     – Cum educăm personalul medical în privința durerii?
     – Un punct de vedere este acela că trebuie să cunoaștem procesele moleculare ale nocicepției, canale ionice și răspunsuri intracelulare, și apoi să parcurgem drumul către procesele macroscopice. Sunt de acord că aceste noțiuni sunt necesare, dar subiectul integral trebuie să includă și sociologie, cultură, religie, antropologie. În funcție și de rolul jucat de fiecare furnizor de îngrijiri de sănătate – asistent medical, farmacist, medic, fizioterapeut, ergoterapeut, psiholog – sunt unele aspecte care contează mai mult decât altele. Sunt însă și noțiuni generale, pe care ar trebui să le cunoască toată lumea: ce este durerea, cum sunt procesați în mod normal stimulii nociceptivi, cum acționează și ce efecte au principalele clase de medicamente, care sunt principalii receptori și căile anatomice implicate. Dar, în funcție de profesia fiecăruia, acestor noțiuni de bază trebuie să li se adauge cunoștințe specifice. Aceasta este ideea educației interprofesionale, un concept pe care l-am aplicat la Universitatea Tufts încă de când am inițiat pregătirea în domeniul durerii, în 1999. Educația interprofesională nu e atât de ușor de realizat pe cât ar putea să pară, deoarece aceste profesii, luate separat, au foarte puține în comun. Unul din aspectele cele mai importante și adesea neglijat este modul în care pacienții percep durerea: le e teamă, se simt izolați, sunt stigmatizați. Cunoștințele și abilitățile necesare pentru a combate stigma, frica, anxietatea, izolarea sunt diferite de cele de care avem nevoie pentru a aborda bazele moleculare ale durerii.

 

Durerea în medicina primară

 

     – Medicina durerii trebuie privită ca o specialitate de sine stătătoare sau ca o intersecție a mai multor specialități?
     – Răspunsul la această întrebare este dezbătut aprins în prezent. Unii spun că durerea este un simptom, deci e inclusă deja în ceea ce facem. Alte voci însă susțin că volumul de cunoștințe în domeniul durerii a ajuns atât de mare încât a venit vremea să îl diferențiem de alte specialități. Personal, sunt adeptul celei de-a doua variante, dar nu cred că ele se exclud reciproc. Cum cea mai mare parte a durerii este evaluată și tratată în medicina primară, și medicii de familie ar trebui să aibă cunoștințe în domeniu. Dar asta nu înseamnă că durerea nu este un simptom. La fel se întâmplă și cu depresia: în cea mai mare parte, depresia ar trebui recunoscută și tratată în medicina primară, dar asta nu înseamnă că nu mai e nevoie de psihiatrie ca specialitate.

 

     – Dintr-o perspectivă de sănătate publică, cum ar trebui să funcționeze sistemul?
     – Este nevoie ca medicii de familie să recunoască durerea și să urmeze o serie de principii generale. De exemplu, cele mai multe cazuri de durere lombară acută se vor rezolva de la sine, indiferent ce vei face, în 90% din cazuri. Însă medicul de familie ar trebui să știe că sunt câteva caracteristici clinice a căror prezență semnalează ceva mai grav, care necesită trimiterea la specialist sau la investigații imagistice. De exemplu, vârsta peste 50 de ani, scăderea inexplicabilă în greutate, transpirațiile nocturne, istoricul de cancer, absența ameliorării clinice atunci când pacientul stă întins în pat – toate acestea sunt semnale de alarmă. Dacă educi medicul de familie în acest sens, atunci lucrurile nu sunt cu nimic diferite de cazul unei depresii, cum vorbeam mai devreme. Cea mai mare parte a durerii va fi întotdeauna recunoscută, evaluată și tratată în medicina primară. Până la urmă, acesta este cel mai frecvent motiv pentru care oamenii se adresează medicului.

 

     – Dacă aș fi medic de familie, unde ar trebui să trimit pacientul cu dureri pe care eu nu le pot rezolva?
     – Nu cred că există un singur răspuns corect, care să se potrivească oriunde și oricum. În cazul în care nu ar fi resurse limitate și medicul de familie ar respecta ghidurile de practică bazate pe dovezi dar durerea pacientului nu s-ar ameliora, ideal ar trebui să urmeze o evaluare realizată de o echipă multidisciplinară, mai ales atunci când durerea se cronicizează. Dar nu dispui de astfel de resurse decât în câteva țări, așa că întrebarea devine: ce specialist e disponibil? Dacă nu poți decât să-l trimiți la neurochirurg, atunci probabil că pacientul va suferi o intervenție chirurgicală, pentru că asta fac chirurgii. Este însă mare nevoie de terapeuți comportamentali, psihologi sau psihiatri, cele mai multe cazuri de durere nu vor necesita o intervenție sau o operație. În schimb, practic orice durere care durează de câteva luni va avea efecte de ordin psihologic și fizic. Dacă resursele sunt limitate, medicul de familie care nu reușește să trateze durerea cronică a unui pacient ar trebui să-l trimită pe acesta la terapie comportamentală și fizioterapie. Mă refer la durere, în general, dar sunt situații clinice în care există criterii de diagnostic destul de precise. Chiar dacă eu consider că terapia durerii ar trebui să fie o specialitate de sine stătătoare, asta nu înseamnă că educarea medicilor de familie este mai puțin importantă. Nu cred că există vreo țară care să-și permită să trimită pacienții direct din medicina primară către o clinică multidisciplinară de durere.

 

(Supra)specializarea în medicina durerii

 

     – La Tufts University, în Boston, organizați mai multe programe de medicina durerii. Care sunt acestea și cine le accesează?
     – Un tip de programe, organizat la Tufts și în alte universități din SUA, se desfășoară sub egida American Board of Medical Specialties și este o specializare suplimentară, pentru care este necesară o certificare anterioară în anestezie, neurologie, psihiatrie sau neurochirurgie. După ce ai obținut specializarea inițială, urmezi un curs clinic în care înveți cum să faci diverse manevre sau să prescrii anumite medicamente și, dacă promovezi examenul final, obții certificarea în medicina durerii. Mai există și un alt tip de certificare, pe filiera American Board of Pain Medicine, în mare parte echivalentă cu prima.

 

     – Cât durează un astfel de program?
     – În mod obișnuit, unul sau doi ani după obținerea specializării inițiale. În prezent, medicina durerii nu este o specialitate primară, ci una adăugată.

 

     – E mai degrabă o supraspecializare.
     – Așa este. Dar American Board of Pain Medicine susține că ar trebui să fie o specia­litate de sine stătătoare. Trebuie însă spus că majoritatea programelor se realizează prin American Board of Medical Specialties. Personal, sunt convins că ar fi bine ca medicina durerii să fie o specialitate primară, dar nu cred că se va întâmpla prea curând. Am organizat deja trei programe de specializare în medicina durerii sub egida ABMS, la Massachusetts General Hospital, la un spital care colaborează cu Tufts, respectiv la Tufts Medical Center.

 

Pregătire pe mai multe niveluri

 

     – Acesta este primul tip de programe, ce alte tipuri mai sunt?
     – Acest prim tip este pentru medici. Atunci când am inițiat, la Tufts Medical School, programul de cercetare, educație și politici în domeniul durerii, nu ne-am propus să concurăm cu programul organizat prin ABMS. Ne-am pus problema așa: ce se întâmplă cu medicii de familie, urgentiștii, dentiștii, asistentele medicale, fizioterapeuții, farmaciștii, ergoterapeuții? Pe ei cine îi pregătește? Astfel, ne-am propus să le furnizăm acestor specialiști informații privind cercetarea, educația și politicile din domeniul durerii, fără a emite certificate de specializare.

 

     – Practic, e vorba de programe de pregătire complementare.
     – Exact. Sunt specialiști care au deja dreptul de liberă practică și pe care noi îi învățăm ceva în plus. Ca să fac o analogie, să zicem că sunteți medic de familie și vedeți din ce în ce mai multe cazuri de obezitate și diabet și atunci decideți să urmați un curs de management al diabetului, dar fără să vă întrerupeți activitatea la cabinet timp de unul sau doi ani. Soluția ar fi să urmați un masterat prin care să obțineți nu o nouă specializare, ci informațiile necesare pentru a practica la un nivel superior medicina de familie la pacienții cu obezitate și diabet.

 

     – Credeți că pregătirea în medicina durerii ar trebui gândită pe mai multe niveluri?
     – Da, aș zice că da. Este o idee foarte bună, deoarece sunt mulți profesioniști în sănătate – chiar și dintre cei cu pregătire medie, precum brancardierul sau paramedicul – care ar putea evalua și trata durerea, cu competențe limitate, desigur. Oricine vine în contact cu pacientul ar trebui să știe să evalueze și eventual să trateze durerea. Acest al doilea tip de programe pe care le organizăm sunt foarte utile pentru cei care vor să lucreze în continuare în profesia sau în specialitatea lor, dar vor totodată să fie mai bine pregătiți în cunoașterea și managementul durerii.

 

     – Credeți că medicina durerii ar trebui inclusă în curricula universitară de la Medicină, așa cum e, de pildă, epidemiologia?
     – Răspunsul este clar da. Un fost student de-al meu, Scott Fishman, care acum e profesor în California, a publicat un consens al unui grup interdisciplinar privind competențele în domeniul durerii pe care ar trebui să le aibă toți profesioniștii din sănătate. Curricula universitară va fi, probabil, modificată odată cu introducerea, în chestionarele United States Medical Licensing Examination, a problematicii durerii, pe care Scott Fishman a realizat-o anul acesta. Procesul nu este însă simplu, deoarece fiecare facultate are propriile reguli și nu poți lua un program generic pe care să îl pui în practică peste tot. Și de la un an de facultate la altul, programele diferă: în primul an ai mai mult cursuri și cercetare fundamentală, apoi studenții lucrează cu ceea ce noi numim „pacienți standardizați”, actori care interpretează anumite patologii.

 

Durerea din ICD 11

 

     – Ce credeți că se va schimba prin introducerea diagnosticelor de durere în ICD/CIM 11?
     – În special durerea cronică este un proces patologic în sine, chiar dacă poate fi secundară unui alt proces patologic. La fel ca în alte patologii cronice, etiologia poate diferi, dar, de la un punct încolo, este definită boala cronică: boala cronică renală, boala pulmonară cronică obstructivă etc. La fel și cu durerea, de la un punct încolo ai sensibilizare la durere, stres și suferință emoțională, suferință fizică, izolare socială, dizabilitate, indiferent de cauza inițială. Unii spun că durerea e doar un simptom – și e adevărat, dar asta nu ar trebui să-i scadă din importanță.

 

     – Odată ce diagnosticul va fi inclus în ICD 11, asta nu va pune presiune și pe educația medicilor?
     – Ba da și sunt convins că progresele înregistrate în ultimele trei-patru decenii, în domeniul durerii, le datorăm pacienților. Tendința generală este de implicare tot mai mare a consumatorului – și nu doar în medicină. Dacă te vei întreba ce își doresc pacientul și familia lui, o să afli că e foarte important controlul durerii. Astfel, e clar că e nevoie să aplicăm strategii multiple pentru educația în domeniul durerii, pentru ca medicii să aibă mai multe cunoștințe despre durere și despre cum să o diagnosticheze și trateze, începând cu medicina primară.

 

Abuzul de opioide

 

     – În ce fel este afectată terapia durerii de epidemia de abuz de opioide din SUA?
     – În ultimii ani, din păcate, în SUA, în Australia și în alte câteva țări s-a înregistrat o epidemie de abuz de opioide, cu un număr crescut de decese și supradoze. Pacienții cu durere cronică sunt adesea stigmatizați, marginalizați și chiar respinși. Acum, cu epidemia de abuz de opioide, se întâmplă ca acestor pacienți să li se spună că nu vor altceva decât rețetă pentru opioide, că sunt dependenți. Sau, dacă primesc deja un opioid și urmează tratamentul prescris, fără vreun abuz de substanțe, chiar și atunci pot fi stigmatizați. Sper că e doar o problemă temporară faptul că discursul actual despre durere este dominat de abuzul de opioide.

 

     – În același timp, directorul CDC iese public cu avertizări privind abuzul de opioide.
     – Pot înțelege de ce a făcut-o, CDC vede lucrurile dintr-un punct de vedere epide­miologic. Personal, cred că sunt multe chestiuni politice, care se întâmplă în spatele scenei. Cu trei ani înainte ca CDC să publice ghidul privind opioidele, un grup care se împotrivea prescrierii de opioide, Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP), a trimis o petiție către FDA pentru a schimba etichetarea opioidelor. Acestea erau recomandate pentru durerea moderată și severă, ei voiau să schimbe recomandarea doar pentru durerea severă. Mai voiau, apoi, să adauge o limită de timp de 90 de zile pentru tratamentul continuu, precum și o limită a dozei zilnice de 100 mg echivalent morfină. Cererile lor au fost practic respinse de FDA, după o analiză atentă. Din punct de vedere politic, FDA a acționat inteligent: a spus că aprobă unele din punctele cerute, dar nu pe toate. De fapt, nu au aprobat niciuna din cereri, dar au modificat etichetarea pentru opioidele puternice, care astfel au devenit recomandate pentru pacienții cu dureri suficient de severe. Atunci, PROP a amenințat cu un proces împotriva FDA. Din câte am înțeles eu, directorul CDC era prieten din facultate cu președintele PROP, astfel că PROP nu s-a mai obosit să se judece cu FDA, ci a mers direct la CDC. Am și criticat, din calitatea mea de președinte al American Academy of Pain Medicine, ghidul CDC publicat ulterior deoarece afirma că nu dispunem de dovezi suficiente pentru a indica opioidele în durerea cronică non-canceroasă. Același grup realizase însă două meta-analize anterioare și găsise un rol pentru opioide, la anumite categorii de pacienți. Noua analiză însă excludea toate studiile care administraseră opioidele mai puțin de un an. În studiile clinice din durerea cronică, însă, foarte puține cercetări durează mai mult de 90 de zile, pentru că autoritățile de reglementare din Europa, Japonia și SUA solicită două studii care să confirme eficacitatea unui medicament pe o perioadă de cel puțin 90 de zile, înainte de a aproba comercializarea acestuia. Sigur, sunt de acord că există o problemă cu abuzul de opioide, dar lucrurile s-au schimbat în ultimii trei-patru ani. Inițial, numărul de decese prin supradoză a crescut în paralel cu numărul prescripțiilor pentru opioide. În ultimii ani însă, decesele au crescut pe seama utilizării ilicite a opioidelor, carfentanil sau heroină. Natura epidemiei s-a schimbat și mi-e teamă că proiectând această imagine, a medicului rău care supraprescrie opioide și astfel creează o problemă de sănătate publică, nu vom rezolva situația de fapt. Este nevoie de combaterea utilizării ilicite și a distribuției prin crimă organizată.

 

Stigmatizarea medicilor

 

     – 2018 va fi anul IASP pentru excelență în educația din domeniul durerii. Credeți că va avea un impact notabil?
     – Cred că da. Sper că jurnaliștii, mai ales cei americani, care au tendința de a reduce totul la alb și negru, fără nuanțe, vor reuși să facă diferența dintre epidemia de abuz de opioide și epidemia de durere. S-a ajuns la o stigmatizare a medicilor care tratează durerea. Ba chiar, în unele state americane, administrația a intentat proces firmelor producătoare de opioide și am înțeles că se pregătesc procese precum cele care au fost intentate producătorilor de tutun, prin care vor fi cerute compensații de miliarde de dolari. Industria tutunului știa că fumatul cauzează cancer, dar a profitat din asta.

 

     – Dar fumatul nu are indicații terapeutice.
     – Am fost surprins să aflu că firmele de avocatură care reprezintă pacienții și familiile acestora au voie să doneze – și chiar fac asta – milioane de dolari pentru campaniile electorale ale procurorilor generali. Aș fi crezut că e ilegal, dar nu este. Iar procurorii generali decid apoi dacă să dea curs respectivelor procese.

 

     – Credeți că industria farmaceutică ar putea să aibă de suferit din cauza asta?
     – Probabil că da, e greu de spus. Nu încape dubiu că s-a produs o suferință importantă prin consecințele neinten­ționate ale supraprescrierii de opioide. Dar sunt numeroși factori care au contribuit la apariția deceselor prin supradoză și nu poți cuantifica exact efectul fiecăruia. Ziarele au numit epidemia abuzului de opioide „epidemia disperării”. În statele în care mineritul era o ocupație tradițională și acum minele se închid, populația sărăcește și își pierde speranța pentru viitor. Dar nu numai în acele state, la Boston, spre surpriza mea, am văzut panouri publicitare pe care scria: „Luați naloxonă!”.

 

Să redăm pacienților speranța

 

     – Cum ar trebui să facem educație în medicina durerii?
     – Pericolul care există, dacă vom introduce durerea în curriculum dar o vom preda după metode învechite, este că vom instrui studenții la medicină să nu vadă decât afecțiunea medicală propriu-zisă și nu contextul mai larg. Să zicem că ești medic de familie și vezi un pacient cu durere lombară joasă cronică, care nu poate munci, poate chiar e pe cale să-și piardă locuința, pentru că nu-și mai permite chiria sau rata la bancă, poate are un copil neascultător. Iar tu îl vezi și îi spui: „Da, asta e, nu-i nimic. Haideți să vă examinez, să văd care-i adevărata problemă. Aveți alodinie tactilă dinamică? Sigur, îmi pare rău că vă pierdeți casa și că viața dv. a intrat în vrie, dar stați să vă examinez cu atenție...”. E greșit, pentru că îi învățăm pe studenți să ignore probabil cei mai importanți factori care influențează rezultatul terapiei. Dacă poți să-i dai speranță pacientului, va face tot ce poate pentru a își reveni, a avea grijă de familia sa și de a își relua lucrul și locul în societate, îl vei motiva. Timp de peste douăzeci de ani am întâlnit numeroase cazuri uimitoare – oameni fără asigurare medicală și care își susțin financiar familia, care găsesc motivația de a continua să lucreze și să fie activi deși suferă de boli pentru care ai crede că stau la pat. Dar și reciproca e valabilă, dacă pacientul nu are speranță, nu are serviciu, nu are familie, nu are un rol în societate, chiar și afecțiuni mărunte îi pot dizabilita. În terapia durerii, aceasta este o problemă importantă. Dacă ai un pacient care nu are nicio motivație, dar primește garantat o pensie pentru dizabilitate, ce poți să faci pentru a-l convinge să încerce să se recupereze fizic și emoțional?

 

     – Cum putem face ca impactul educației să se simtă în medicina primară?
     – Chiar dacă educației în domeniul durerii i s-ar aloca mai mult timp în curriculum, acesta ar fi irosit dacă durerea ar fi văzută doar ca urmarea unui proces celular și nu a unuia mai complex, care să includă și abordarea socială. Acesta este impactul educației care ar putea fi resimțit în medicina primară, dacă îi educăm pe medici să discute cu pacientul și să recunoască stigmatizarea și ideația suicidară. Dacă vei aloca tot timpul din curriculum pentru a vorbi despre canalele de sodiu sau despre diferitele proteine G, atunci nu ai făcut nimic. Îmi amintesc de o carte publicată de IASP acum mai bine de zece ani, realizată de cercetători în domeniul durerii cu noțiunile pe care ei considerau că toată lumea ar trebui să le știe. Când deschideai cartea, găseai, pe o pagină întreagă, o schemă cu neuroanatomia trunchiului cerebral și a măduvei spinării. O altă pagină era plină numai cu abrevieri ale nucleilor. Și mă gândeam: nimeni nu va sta să se uite la lucrurile astea, în medicina primară, nimeni nu va citi cartea asta.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC