Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Controversele unei intervenții salvatoare: transplantul renal la copil

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN vineri, 18 martie 2016

     Andrei are 18 ani și hipoplazie renală congenitală. Trăiește cu insuficiență renală de multă vreme. Anul trecut, când nu era încă major, starea i s-a agravat. După ce a văzut rezultatul analizelor realizate într-o clinică particulară, mama lui a înțeles că trebuie să ajungă urgent cu băiatul la medic. Nivelul crea­tininei serice crescuse peste 5,31 mg/dl, iar ureea ajunsese la 163 mg/dl. Pediatrul căruia s-a adresat i-a spus că Andrei trebuie să înceapă imediat dializa. Cum chirurgii pediatri nu realizează operații de transplant, dializa a fost prima opțiune pentru Andrei, urmând ca, după majorat, să se adreseze specialiștilor pentru adulți, pentru a fi pus pe lista de transplant. Mama lui Andrei a refuzat începerea dializei, preferând să mai aștepte câteva luni până când poate să se adreseze urologului pentru adulți. Acum, Andrei are 18 ani și așteaptă un rinichi compatibil.

 

Confuzii discutate

 

     Cine realizează transplantul renal la copil? Confuzia apare uneori în practică, dar este subiect de dezbatere și la conferințe și congrese internaționale. La congresul Asociației Române de Urologie (ARU), de pildă, discuția a plecat de la faptul că urologii de adulți nu ar avea voie, conform normelor europene, să realizeze transplant renal la copil. Ideea că urologul ar fi cumva în afara legii dacă face transplant renal la copii a fost preluată – chiar dacă superficial – și în presa generalistă. Acest lucru nu a făcut decât să producă și mai multă confuzie în rândul medicilor, care nu și-au pus niciodată problema că salvând o viață ar putea ajunge „ilegaliști“.
     În ceea ce privește rata și succesul operațiilor de transplant renal, România a atins un nivel european, afirmă oficialii ARU. Ba mai mult, în țara noastră supraviețuirea posttransplant o depășește chiar pe cea din celelalte state europene, iar rezultatele sunt foarte bune: 78% din pacienți au funcție renală normală după transplantul renal realizat la Institutul Clinic Fundeni. Noile tehnologii din centrele în care se pot realiza astfel de intervenții au contribuit la aceste rezultate, dar profesionalismul și determinarea cadrelor medicale trebuie, la rândul lor, menționate.
     Deși în ultimii ani ne putem lăuda cu numărul mare de operații de transplant realizate cu succes într-un cadru juridic bine pus la punct, operativitatea sistemului întâmpină dificultăți atunci când beneficiarii transplanturilor sunt copiii. Normele din România nu specifică clar cine ar trebui să se ocupe de transplanturile renale la copii sau de unele patologii pediatrice urologice pe care chirurgii pediatri nu le pot realiza. Este încă insuficient explorată, între specialiști, modalitatea optimă de abordare a acestor cazuri. Mulți urologi de adulți cred că își asumă riscuri legislative dacă le preiau în responsabilitate, deși nu există, de fapt, o interdicție explicită privind realizarea acestor proceduri.

 

Contextul nosologic

 

     Dacă, la începuturile sale, urologia era specializarea în cadrul căreia se trata și patologia urologică a copilului, pe măsura dezvoltării chirurgiei pediatrice și a supraspecializărilor, multe cazuri au ajuns să fie tratate în centrele pediatrice. Deși traseul pare unul normal, problema apare atunci când intervenția salvatoare este transplantul. Niciun centru de chirurgie pediatrică din România nu este acreditat și nu are experiență în operații de transplant, astfel încât singurele care pot rezolva aceste cazuri rămân tot centrele pentru adulți.
     „Există o anumită separare, mai mult didactică și nominativă decât reală, a urologiei în urologie pediatrică și urologie de adult“, explică prof. dr. Mihai Lucan, șeful clinicii de urologie de la Institutul Clinic de Urologie și Transplant Renal Cluj-Napoca. În România nu există specializarea de urologie pediatrică. Astfel, aceasta este practicată de chirurgi pediatri, specializați și în chirurgie osoasă sau digestivă – doar chirurgia cardiacă sau neurochirurgia sunt cu totul rezervate chirurgilor de adulți.
     „La noi, urologii de adulți fac proceduri pediatrice de 30 de ani. Ei sunt supraspecializați și au în spate operații efectuate de zeci de ani“, explică profesorul Lucan, care realizează aceste operații la Cluj-Napoca. Dacă analizăm cadrul normativ al operațiilor pediatrice complicate, trebuie să ținem seama de contextul nosologic al țării. „Chirurgii pediatri nu cunosc endoscopie sau endourologie pediatrică. Un chirurg pediatru nu poate îngloba noțiuni din toate specialitățile chirurgicale fără a avea o pregătire specială pe un organ. Iar în cazul urologilor de adulți, cred că nu trebuie să se rezume totul la o hârtie pentru ca aceștia să poată realiza operații pediatrice“, susține urologul.
     Cum se petrec lucrurile în alte centre? „La Iași, transplantul renal la copii este realizat de urologii pentru adulți. În țară nu sunt suficient de multe cazuri, astfel încât să existe centre pediatrice de transplant renal. Nici în afară nu există chirurgi pediatri care fac transplant la acești copii. În plus, un caz pediatric nu este diferit de un caz de adulți“, arată profesorul Adrian Covic, șeful secției de dializă și transplant renal de la Spitalul „C. I. Parhon“ Iași.
     Întregul proces nu trebuie rezumat la o hârtie, însă, din cauză că normele nu sunt suficient de clare pentru aceste cazuri speciale, atunci când sunt confruntați cu asemenea cazuri, reacția medicilor pediatri poate fi să inițieze dializa, pentru că operația de transplant nu este o opțiune în centrele pediatrice unde sunt tratați copiii cu insuficiență renală cronică.

 

Dializa și calcificarea vaselor

 

     În cazul copiilor ajunși la o vârstă apropiată de maturitate, tendința de a temporiza un transplant renal prin inițierea dializei este mai puțin dăunătoare, pentru că nu amână foarte mult realizarea operației. În plus, „copiii mari sunt operați cu ușurință în centrele urologice de adulți, organismul lor având caracteristici morfologice și fiziologice asemănătoare cu ale adulților“, explică acad. Ioanel Sinescu, președintele ARU și șeful Centrului pentru Uronefrologie și Transplant Renal din Institutul Clinic Fundeni. În cazul copiilor mai mici însă, dacă nu există opțiunea transplantului, dializa trebuie efectuată pe termen lung.
     Dializa produce importante dezechilibre în sistemului cardiovascular și aduce un risc mare de infecție. Complicațiile pe termen lung ale dializei includ amiloidoza, neuropatia periferică și boli cardiace. „Dializa nu poate substitui rolul rinichiului de reglare a echilibrului hidroelectrolitic și acido-bazic și nici funcția endocrină a acestui organ care secretă și un hormon de creștere. Dacă rămân fără acel hormon, copiii nu se mai dezvoltă normal, condiție întâlnită sub numele de nanism renal. De aceea, atunci când se poate, este de ales transplantul renal la copii în locul dializei“, explică acad. I. Sinescu. Dializa poate substitui cu succes funcția renală epuratorie timp de mulți ani, dar la numai 12,5% din pacienți. Un bolnav cu un nivel al creatininei serice de 9 sau 10 mg/dl nu poate ieși din dializă cu o creatinină mai mică de 7 sau 8 mg/dl. Insuficiența renală a dializatului rămâne cronică, cu valori serice ale produșilor de metabolism ușor scăzute după dializă.
     În afară de complicațiile și efectele adverse ale dializei, insuficiența renală are propriile consecințe pe termen lung. „Dezechilibrele fosfocalcice nu pot fi combătute prin dializă“, arată conf. dr. Gener Ismail, șeful clinicii de nefrologie din Institutul Clinic Fundeni. Printre cauzele dezechilibrelor fosfocalcice se numără incapacitatea rinichiului de a realiza hidroxilarea secundară a vitaminei D și hiperparatiroidismul din insuficiența renală cronică. „Apar astfel calcificări ale tuturor vaselor din organism, iar transplantul devine din ce în ce mai greu de realizat pe măsură ce trece timpul. De aceea, este important ca transplantul renal, dacă este posibil, să se realizeze cât mai repede după instalarea insuficienței renale cronice, chiar înainte de începerea dializei. Transplantul preemptiv este astfel de dorit, în toate cazurile de insuficiență renală cronică“, explică nefrologul.
     Printre funcțiile renale care nu pot fi înlocuite se numără și secreția proteinei Klotho, recent descoperitul biomarker pentru deficiența renală cronică, al cărui nivel scăzut în sânge este direct legat de promovarea calcificărilor vasculare, hipertrofiei cardiace și hiperparatiroidismului secundar. În experimentele realizate până în prezent, suplimentarea proteinei Klotho solubile nu numai că protejează rinichii de leziuni viitoare, dar are și efecte antioxidante și modulează transportul ionic, având rol antiîmbătrânire, în producerea vitaminei D3 și antagonizarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron1.

 

Peste 70 de operații în 18 ani

 

     În general, în România, procedurile urologice la pacienții minori sunt realizate în centrele pediatrice, care au instrumentar și condiții adaptate copiilor. Dar acestea nu oferă și operații de transplant. „Sub vârsta de 5 ani, transplantul este oricum contraindicat, pentru că sistemul imunitar al copilului nu este suficient de bine dezvoltat pentru a stabili gradul de compatibilitate imunologică, iar riscul de nepotrivire imunologică este foarte mare la vârstele mici“, spune acad. I. Sinescu. Însă, nici pentru copiii mai mari de 5 ani, chirurgii pediatri nu pot realiza transplant renal, cu toate că aceștia ar putea urma supraspecializarea în transplant chiar la noi în țară, timp de doi ani.
     Nu este exclus ca, pe măsură ce rețeaua de urologie pediatrică se va maturiza și supraspecializa, aceste proceduri să fie realizate de urologii pediatri. Până atunci însă, în România, transplantul renal la copii se face în cele câteva centre urologice de adulți, cum este cel de la Fundeni. În 18 ani, aici au fost realizate peste 70 de operații de acest tip. „La Fundeni, suntem supraspecializați în operații de transplant la copii, atât noi, cât și anesteziștii, pentru că și anestezia unui copil necesită doze și instrumentar diferite de cele de la adulți. Anesteziștii ne ajută la intervențiile pediatrice nu doar de transplant, ci și la cele de hipospadias, hidronefroză congenitală sau megaureter obstructiv, pentru că rețeaua pediatrică de chirurgie încă nu este suficient de bine maturizată profesional și nu acoperă toată patologia de specialitate“, arată acad. I. Sinescu.
     Găsirea unui rinichi compatibil la pacienții copii nu este cu mult mai dificilă decât la adulți. La Fundeni s-au transplantat rinichi de la donatori copii, aflați în moarte cerebrală. Dacă nu există astfel de donatori, rinichiul se poate recolta de la donatori adulți înrudiți genetic sau care se potrivesc imunologic – mama sau tatăl pacientului, chiar bunicii. Chiar dacă, în aceste cazuri, rinichiul este puțin mai mare, el își adaptează funcția la greutatea copilului, dacă este bine vascularizat.

 

Transplantatori și urologi

 

     Regulile imunologice și de greutate corporală trebuie întru totul respectate atunci când se realizează transplantul. „De fiecare dată când organismele europene de control au venit să controleze și să evalueze activitatea de transplant din România, ne-au găsit și cu legislația, și cu procedurile exact așa cum trebuie“, afirmă președintele ARU.
     România nu este însă singura țară europeană unde nu există chirurgi pediatri specializați în transplant. „Nici în restul Europei aceștia nu s-au supraspecializat în operații de transplant, pentru că pacienții nu sunt suficient de mulți. În lume există doar câteva unități pediatrice unde se fac și transplanturi. Dar, în același timp, în lume există unități de chirurgie pentru adulți care operează și copii. Lucrurile nu se exclud reciproc“, am aflat de la prof. dr. Radu Deac, directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant.
     Conform unui studiu publicat în American Journal of Transplantation, în Europa, rata medie a incidenței operațiilor de transplant este de 5,7 cazuri la un milion de copii, iar cea a incidenței bolilor renale cronice pediatrice în stadii avansate este de nouă cazuri la un milion, aceste afecțiuni fiind considerate rare la copii. Numărul de transplanturi renale la copii reprezintă 4,4% din numărul total de transplanturi renale realizate la toate vârstele. Numărul copiilor care necesită terapie de substituție renală reprezintă 1,5% din totalul pacienților2.
     Uniunea europeană a specialiștilor medicali (UEMS) a creat un document oficial al specialităților medicale în Europa, care stabilește standardele de bază ale practicii medicale la nivel european. Conform documentului, supraspecializarea în urologia pediatrică este accesibilă deopotrivă urologilor de adulți și chirurgilor pediatri3.
     Pacienții pediatrici cu probleme urologice sunt tratați în secțiile de urologie sau chirurgie din centrele pediatrice, dar, în cazul necesității unei intervenții de transplant, ei sunt operați de chirurgii transplantatori pentru adulți care au și experiență în cazurile pediatrice. Pentru abordarea cazurilor care necesită transplant, Asociația britanică de nefrologie și Sistemul național de sănătate din Marea Britanie (NHS) recomandă ca secțiile pediatrice să lucreze împreună cu specialiști din secții medicale înrudite. De obicei, unitățile de urologie pediatrică se găsesc în același ansamblu medical cu secțiile de transplant pentru adulți, astfel încât, după evaluarea cazurilor în cadrul echipelor multidisciplinare, pacienții să poată fi trimiși pe secțiile de transplant pentru adulți și operați de chirurgii transplantatori. Echipele multidisciplinare includ, în afară de urologi pediatri, specialiști nefrologi, urologi, chirurgi de transplant și specialiști în radiologie intervențională. Pentru copiii mici, fiecare unitate medicală care realizează transplant renal trebuie să aibă cel puțin doi chirurgi transplantatori cu experiență în cazurile pediatrice4.
     În Marea Britanie, chirurgia de transplant este în sine o specializare chirurgicală, de aceea operațiile de transplant sunt realizate de chirurgii transplantatori, ne-a explicat dr.Gabriel Oniscu, absolvent de medicină la Iași, în prezent chirurg transplantator la Edinburgh și chirurg consultant la Societatea europeană pentru transplant de organe. Transplanturile pediatrice sunt realizate de aceiași chirurgi transplantatori care realizează operațiile la adulți, dar care sunt pregătiți și pentru cazurile pediatrice. Această pregătire nu presupune certificarea printr-un document, ci pur și simplu pregătire avansată în specializarea aleasă, spune Gabriel Oniscu.
     În restul statelor europene, lucrurile variază. În unele țări se întâmplă la fel ca în exemplul de mai sus, dar în altele nu există chirurgi transplantatori, așa că operațiile de transplant renal sunt realizate de urologi. Asemenea chirurgilor transplantatori, pentru realizarea operațiilor la copii, aceștia își perfecționează tehnica pediatrică. În Europa, în aceeași măsură în care un chirurg transplantator pentru adulți se poate perfecționa în realizarea operațiilor la copii, un chirurg pediatru se poate perfecționa în realizarea transplanturilor, ne-a explicat românul de la Edinburgh.
     În Austria se întâmplă la fel, ne-a spus prof. dr. Gabriela Berlakovich, de la Universitatea de Medicină din Viena, membru în consiliul director Eurotransplant. În general, transplanturile renale la copil nu sunt realizate de urologi, ci de chirurgi transplantatori cu experiență pediatrică – aceasta este situația în toate centrele din Austria și în majoritatea țărilor europene. Nu există norme orientative în ceea ce privește calificările suplimentare ale chirurgilor transplantatori care vor să realizeze transplanturi la copii, singura condiție pe care trebuie să o îndeplinească un program pentru a face transplanturi pediatrice este realizarea operațiilor într-un centru pediatric care dispune de anesteziști pentru copii. „Nici în restul Europei nu există reglementări clare în privința realizării transplanturilor la copii“, conchide austriaca.
     „În Europa, 80% din transplanturile renale la copii sunt realizate de chirurgi transplantatori“, cuantifică profesorul Tönshoff Burkhard, coordonatorul grupului pentru transplant al Societății europene de nefrologie pediatrică. Profesor de nefrologie pediatrică la Spitalul universitar de pediatrie din Heidelberg, Burkhard ne explică că doar unul din cinci transplanturi renale pediatrice este realizat de urologi. Pentru a putea să realizeze astfel de intervenții, urologii trebuie să aibă competențe în chirurgia vasculară. Surprinzător sau nu, această proporție este valabilă (și) pentru Germania. Competențele pediatrice ale chirurgilor care realizează transplanturile renale la copii nu sunt însă certificate printr-un document, ci țin doar de experiența lor, relevată de numărul de operații pediatrice la care au participat.
     Chirurgii pediatri nu realizează în general astfel de intervenții complexe nici în restul Europei. „Din câte cunosc, doar la Varșovia se fac transplanturi renale în chirurgia pediatrică“, ne mărturisește nefrologul pediatru.

 

Cât durează stabilirea unor reguli

 

     În SUA, Organizația pentru procurare și transplant de organe din cadrul Departamentului american de servicii de sănătate clasifică transplantul pediatric ca supraspecializare în domeniul chirurgiei de transplant. Nici aici, echipelor care realizează transplantul la adulți nu li se interzice să facă operații de transplant și la pacienții pediatrici.
     În primăvara lui 2013, comitetul de transplant pediatric din cadrul organizației care coordonează activitatea de transplant pe teritoriul SUA a încercat să definească un program pediatric de transplant. Astfel, comitetul a trimis un memoriu Societății americane de transplant, Societății americane a chirurgilor transplantatori și Societății internaționale de transplant cardiac și pulmonar, pentru a le solicita punctul de vedere în legătură cu particularitățile acestor cazuri speciale. Toate societățile au susținut necesitatea unei specializări pediatrice a chirurgilor care realizează transplantul la copii5.
     În toamna aceluiași an, comitetul a prezentat propunerile normative la întâlnirile regionale ale organizației care coordonează activitatea de transplant. În cadrul ședințelor, membrii organizației au susținut că cerința unei specializări pediatrice nu poate fi îndeplinită de resursele umane existente. Unii membri au sugerat ca operațiile de transplant la adolescenți să poată fi realizate în continuare de chirurgul transplantator de adulți, în timp ce alții au propus ca transplanturile în urgență la toți copiii să poată fi realizate în totalitate de chirurgii transplantatori de adulți. Astfel, în încercarea de a menține accesul la operațiile de transplant și de a păstra în același timp calitatea îngrijirilor, comitetul a propus modificarea cerințelor astfel încât chirurgii care realizează operații de transplant la copii să o poată face indiferent de vârsta, talia sau oricare alt factor clinic al pacienților. Singura condiție a fost să aibă minimum doi ani de experiență curentă în transplantul pediatric. În ceea ce privește operațiile de transplant în urgență, comitetul nu a fost de acord ca acestea să poată fi realizate de orice transplantatori fără experiență în cazurile pediatrice, susținând că sistemul este capabil în totalitate să asigure transportul pacienților până la centrele specializate.
     În decembrie 2014, comitetul de transplant pediatric din cadrul Organizației care coordonează activitatea de transplant pe teritoriul SUA a validat noile propuneri normative. Astfel,  propunerile erau ca chirurgul care realizează transplantul renal să îndeplinească mai multe criterii: să aibă minimum doi ani de experiență în transplantul pediatric și să fi participat la minimum 12 operații de acest tip, în timpul supraspecializării sau după aceasta. Chirurgul avea nevoie de experiență în managementul pacienților pediatrici cu boli renale în stadii terminale, în selectarea donatorilor compatibili, tiparea HLA și îngrijirea pacienților după operația de transplant. De asemenea, conform propunerilor, chirurgul trebuia să cunoască tratamentele imunosupresive și efectele adverse ale acestora5.
     Conform acelorași norme propuse în 2014, în afară de chirurgul transplantator, în centrul pediatric unde se realizează transplantul trebuia să existe și un nefrolog pediatru cu competențe în transplant. Nefrologul pediatru trebuia să urmeze un program de specializare în transplant care durează 12 luni și să aibă minimum doi ani de experiență, acumulată în timpul sau după supraspecializare, în programele de transplant renal. Astfel, s-au conturat, timp de mai bine de doi ani, regulile practicării unei specialități atât de complexe cum este transplantul renal pediatric.
     „În Statele Unite, transplantul renal poate fi realizat fie de chirurgul transplantator, fie de urolog“, ne-a explicat dr. Eileen Brewer, coordonatoarea departamentului de transplant renal al Texas Children’s Hospital, fostă președintă a Societății americane de nefrologie pediatrică și șefa comisiei de transplant pediatric din cadrul Organizației pentru procurare și transplant de organe. Chirurgul transplantator reprezintă elementul principal al echipei care realizează transplantul și are rolul de a coordona întreaga muncă a celorlalți specialiști care îngrijesc pacientul. „Organizația pentru procurare și transplant de organe nu a avut, până în decembrie 2015, cerințe specifice pentru reglementarea activității de transplant pediatric pe teritoriul Statelor Unite“, explică Brewer. Însă așteptarea a meritat, căci acum activitatea de transplant renal pediatric este foarte bine reglementată în SUA. La sfârșitul anului trecut, comitetul de conducere a stabilit normele interne pentru transplantul pediatric, ce urmează a fi implementate în următoarele 30–36 de luni.
     Astfel, „chirurgul care realizează transplantul renal pediatric trebuie să aibă, pentru început, specializarea în chirurgie de transplant. Apoi, el trebuie să fi realizat cel puțin zece operații de transplant la copii, drept chirurg principal sau mâna a doua, dintre care cel puțin trei operații trebuie să fie la pacienți sub șase ani sau sub 25 de kilograme“, arată Eileen Brewer. Chirurgul transplantator pediatric trebuie să fi participat activ în ultimii doi ani în îngrijirea pacienților pediatrici care au suferit un transplant renal.
     În SUA, echipa de transplant include și nefrologi pediatri care, în trei ani de pregătire în nefrologie pediatrică sau în 12 luni de pregătire suplimentară în transplant, s-au implicat în mod direct în îngrijirea a cel puțin zece pacienți pediatrici transplantați renal și au urmărit evoluția clinică, timp de șase luni, a cel puțin 30 de pacienți, sub supravegherea unui îndrumător. În plus, aceștia au urmărit cel puțin trei recoltări și trei transplanturi pediatrice de rinichi, observând întregul proces și managementul cazurilor medicale. Nefrologii pediatri care fac parte din echipa de transplant trebuie să aibă cel puțin doi ani experiență într-un program de transplant renal pediatric.

 

În mâinile urologilor

 

     În România, dar și în Europa, normele realizării transplantelor pediatrice nu sunt atât de bine puse la punct ca dincolo de Atlantic. La noi nu scrie nicăieri ce competențe trebuie să aibă cel care realizează transplantul la copii și nici ce specialiști trebuie să îl asiste în realizarea întregului proces. Cu toate acestea, chirurgii pediatri nu trebuie să ezite a cere ajutorul colegilor specializați în urologia de adulți, când se confruntă cu cazuri pe care nu le pot trata. Urologii de adulți sunt deocamdată singurii care au competențele necesare pentru a trata, perfect legal și în conformitate cu normele europene, astfel de cazuri la granița specialităților.
     Nu există suficienți pacienți pediatrici care au nevoie de transplant renal iar chirurgii pediatri nu sunt supraspecializați în astfel de intervenții. Aceasta este realitatea, nu doar în România, ci și în restul lumii. Atunci când copiii cu boli renale în stadii terminale au nevoie de substituția funcției renale, intervenția de transplant nu trebuie amânată, atunci când ea este posibilă. Transplantul oferă pacienților perspective net superioare dializei, care nu face decât să întrețină tarele unui organism aflat în insuficiență renală, pentru că un uremic pe dializă este un uremic continuu.

 

 

 

1Torres PU et al. Klotho: an antiaging protein involved in mineral and vitamin D metabolism. Kidney Int. 2007 Apr;71(8):730-7
2Harambat J et al. Disparities in policies, practices and rates of pediatric kidney transplantation in Europe. Am J Transplant. 2013 Aug;13(8):2066-74
3European Union of Medical Specialists. Training requirements for the subspecialty paediatric urology under both urology and paediatric surgery. 2014
4The Renal Association. Improving the standard of care of children with kidney disease through paediatric nephrology networks. 2011
5Organ Procurement and Transplantation Network. Pediatric Transplantation Committee. Proposal to establish pediatric training and experience requirements in the bylaws. 2015

 


 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC