Andrei are 18 ani și
hipoplazie renală congenitală. Trăiește cu insuficiență renală de multă vreme.
Anul trecut, când nu era încă major, starea i s-a agravat. După ce a văzut
rezultatul analizelor realizate într-o clinică particulară, mama lui a înțeles
că trebuie să ajungă urgent cu băiatul la medic. Nivelul creatininei serice
crescuse peste 5,31 mg/dl, iar ureea ajunsese la 163 mg/dl. Pediatrul căruia
s-a adresat i-a spus că Andrei trebuie să înceapă imediat dializa. Cum
chirurgii pediatri nu realizează operații de transplant, dializa a fost prima
opțiune pentru Andrei, urmând ca, după majorat, să se adreseze specialiștilor
pentru adulți, pentru a fi pus pe lista de transplant. Mama lui Andrei a
refuzat începerea dializei, preferând să mai aștepte câteva luni până când
poate să se adreseze urologului pentru adulți. Acum, Andrei are 18 ani și
așteaptă un rinichi compatibil.
Confuzii discutate
Cine realizează
transplantul renal la copil? Confuzia apare uneori în practică, dar este
subiect de dezbatere și la conferințe și congrese internaționale. La congresul
Asociației Române de Urologie (ARU), de pildă, discuția a plecat de la faptul
că urologii de adulți nu ar avea voie, conform normelor europene, să realizeze
transplant renal la copil. Ideea că urologul ar fi cumva în afara legii dacă
face transplant renal la copii a fost preluată – chiar dacă superficial – și în
presa generalistă. Acest lucru nu a făcut decât să producă și mai multă
confuzie în rândul medicilor, care nu și-au pus niciodată problema că salvând o
viață ar putea ajunge „ilegaliști“.
În ceea ce privește rata
și succesul operațiilor de transplant renal, România a atins un nivel european,
afirmă oficialii ARU. Ba mai mult, în țara noastră supraviețuirea
posttransplant o depășește chiar pe cea din celelalte state europene, iar
rezultatele sunt foarte bune: 78% din pacienți au funcție renală normală după
transplantul renal realizat la Institutul Clinic Fundeni. Noile tehnologii din
centrele în care se pot realiza astfel de intervenții au contribuit la aceste
rezultate, dar profesionalismul și determinarea cadrelor medicale trebuie, la
rândul lor, menționate.
Deși în ultimii ani ne
putem lăuda cu numărul mare de operații de transplant realizate cu succes
într-un cadru juridic bine pus la punct, operativitatea sistemului întâmpină
dificultăți atunci când beneficiarii transplanturilor sunt copiii. Normele din
România nu specifică clar cine ar trebui să se ocupe de transplanturile renale
la copii sau de unele patologii pediatrice urologice pe care chirurgii pediatri
nu le pot realiza. Este încă insuficient explorată, între specialiști,
modalitatea optimă de abordare a acestor cazuri. Mulți urologi de adulți cred
că își asumă riscuri legislative dacă le preiau în responsabilitate, deși nu
există, de fapt, o interdicție explicită privind realizarea acestor proceduri.
Contextul nosologic
Dacă, la începuturile
sale, urologia era specializarea în cadrul căreia se trata și patologia
urologică a copilului, pe măsura dezvoltării chirurgiei pediatrice și a
supraspecializărilor, multe cazuri au ajuns să fie tratate în centrele
pediatrice. Deși traseul pare unul normal, problema apare atunci când
intervenția salvatoare este transplantul. Niciun centru de chirurgie pediatrică
din România nu este acreditat și nu are experiență în operații de transplant,
astfel încât singurele care pot rezolva aceste cazuri rămân tot centrele pentru
adulți.
„Există o anumită
separare, mai mult didactică și nominativă decât reală, a urologiei în urologie
pediatrică și urologie de adult“, explică prof. dr. Mihai Lucan, șeful clinicii
de urologie de la Institutul Clinic de Urologie și Transplant Renal
Cluj-Napoca. În România nu există specializarea de urologie pediatrică. Astfel,
aceasta este practicată de chirurgi pediatri, specializați și în chirurgie
osoasă sau digestivă – doar chirurgia cardiacă sau neurochirurgia sunt cu totul
rezervate chirurgilor de adulți.
„La noi, urologii de
adulți fac proceduri pediatrice de 30 de ani. Ei sunt supraspecializați și au
în spate operații efectuate de zeci de ani“, explică profesorul Lucan, care
realizează aceste operații la Cluj-Napoca. Dacă analizăm cadrul normativ al
operațiilor pediatrice complicate, trebuie să ținem seama de contextul nosologic
al țării. „Chirurgii pediatri nu cunosc endoscopie sau endourologie pediatrică.
Un chirurg pediatru nu poate îngloba noțiuni din toate specialitățile
chirurgicale fără a avea o pregătire specială pe un organ. Iar în cazul
urologilor de adulți, cred că nu trebuie să se rezume totul la o hârtie pentru
ca aceștia să poată realiza operații pediatrice“, susține urologul.
Cum se petrec lucrurile
în alte centre? „La Iași, transplantul renal la copii este realizat de urologii
pentru adulți. În țară nu sunt suficient de multe cazuri, astfel încât să
existe centre pediatrice de transplant renal. Nici în afară nu există chirurgi
pediatri care fac transplant la acești copii. În plus, un caz pediatric nu este
diferit de un caz de adulți“, arată profesorul Adrian Covic, șeful secției de
dializă și transplant renal de la Spitalul „C. I. Parhon“ Iași.
Întregul proces nu
trebuie rezumat la o hârtie, însă, din cauză că normele nu sunt suficient de
clare pentru aceste cazuri speciale, atunci când sunt confruntați cu asemenea
cazuri, reacția medicilor pediatri poate fi să inițieze dializa, pentru că
operația de transplant nu este o opțiune în centrele pediatrice unde sunt
tratați copiii cu insuficiență renală cronică.
Dializa și calcificarea
vaselor
În cazul copiilor ajunși
la o vârstă apropiată de maturitate, tendința de a temporiza un transplant
renal prin inițierea dializei este mai puțin dăunătoare, pentru că nu amână
foarte mult realizarea operației. În plus, „copiii mari sunt operați cu
ușurință în centrele urologice de adulți, organismul lor având caracteristici
morfologice și fiziologice asemănătoare cu ale adulților“, explică acad. Ioanel
Sinescu, președintele ARU și șeful Centrului pentru Uronefrologie și Transplant
Renal din Institutul Clinic Fundeni. În cazul copiilor mai mici însă, dacă nu
există opțiunea transplantului, dializa trebuie efectuată pe termen lung.
Dializa produce
importante dezechilibre în sistemului cardiovascular și aduce un risc mare de
infecție. Complicațiile pe termen lung ale dializei includ amiloidoza,
neuropatia periferică și boli cardiace. „Dializa nu poate substitui rolul
rinichiului de reglare a echilibrului hidroelectrolitic și acido-bazic și nici
funcția endocrină a acestui organ care secretă și un hormon de creștere. Dacă
rămân fără acel hormon, copiii nu se mai dezvoltă normal, condiție întâlnită
sub numele de nanism renal. De aceea, atunci când se poate, este de ales
transplantul renal la copii în locul dializei“, explică acad. I. Sinescu.
Dializa poate substitui cu succes funcția renală epuratorie timp de mulți ani,
dar la numai 12,5% din pacienți. Un bolnav cu un nivel al creatininei serice de
9 sau 10 mg/dl nu poate ieși din dializă cu o creatinină mai mică de 7 sau 8
mg/dl. Insuficiența renală a dializatului rămâne cronică, cu valori serice ale
produșilor de metabolism ușor scăzute după dializă.
În afară de
complicațiile și efectele adverse ale dializei, insuficiența renală are
propriile consecințe pe termen lung. „Dezechilibrele fosfocalcice nu pot fi
combătute prin dializă“, arată conf. dr. Gener Ismail, șeful clinicii de
nefrologie din Institutul Clinic Fundeni. Printre cauzele dezechilibrelor
fosfocalcice se numără incapacitatea rinichiului de a realiza hidroxilarea
secundară a vitaminei D și hiperparatiroidismul din insuficiența renală
cronică. „Apar astfel calcificări ale tuturor vaselor din organism, iar
transplantul devine din ce în ce mai greu de realizat pe măsură ce trece
timpul. De aceea, este important ca transplantul renal, dacă este posibil, să
se realizeze cât mai repede după instalarea insuficienței renale cronice, chiar
înainte de începerea dializei. Transplantul preemptiv este astfel de dorit, în
toate cazurile de insuficiență renală cronică“, explică nefrologul.
Printre funcțiile renale
care nu pot fi înlocuite se numără și secreția proteinei Klotho, recent
descoperitul biomarker pentru deficiența renală cronică, al cărui nivel scăzut
în sânge este direct legat de promovarea calcificărilor vasculare, hipertrofiei
cardiace și hiperparatiroidismului secundar. În experimentele realizate până în
prezent, suplimentarea proteinei Klotho solubile nu numai că protejează
rinichii de leziuni viitoare, dar are și efecte antioxidante și modulează
transportul ionic, având rol antiîmbătrânire, în producerea vitaminei D3 și
antagonizarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron1.
Peste 70 de operații în 18
ani
În general, în România,
procedurile urologice la pacienții minori sunt realizate în centrele
pediatrice, care au instrumentar și condiții adaptate copiilor. Dar acestea nu
oferă și operații de transplant. „Sub vârsta de 5 ani, transplantul este oricum
contraindicat, pentru că sistemul imunitar al copilului nu este suficient de
bine dezvoltat pentru a stabili gradul de compatibilitate imunologică, iar
riscul de nepotrivire imunologică este foarte mare la vârstele mici“, spune
acad. I. Sinescu. Însă, nici pentru copiii mai mari de 5 ani, chirurgii
pediatri nu pot realiza transplant renal, cu toate că aceștia ar putea urma
supraspecializarea în transplant chiar la noi în țară, timp de doi ani.
Nu este exclus ca, pe
măsură ce rețeaua de urologie pediatrică se va maturiza și supraspecializa,
aceste proceduri să fie realizate de urologii pediatri. Până atunci însă, în
România, transplantul renal la copii se face în cele câteva centre urologice de
adulți, cum este cel de la Fundeni. În 18 ani, aici au fost realizate peste 70
de operații de acest tip. „La Fundeni, suntem supraspecializați în operații de
transplant la copii, atât noi, cât și anesteziștii, pentru că și anestezia unui
copil necesită doze și instrumentar diferite de cele de la adulți. Anesteziștii
ne ajută la intervențiile pediatrice nu doar de transplant, ci și la cele de
hipospadias, hidronefroză congenitală sau megaureter obstructiv, pentru că
rețeaua pediatrică de chirurgie încă nu este suficient de bine maturizată
profesional și nu acoperă toată patologia de specialitate“, arată acad. I. Sinescu.
Găsirea unui rinichi compatibil la pacienții copii nu este cu
mult mai dificilă decât la adulți. La Fundeni s-au transplantat rinichi de la
donatori copii, aflați în moarte cerebrală. Dacă nu există astfel de donatori,
rinichiul se poate recolta de la donatori adulți înrudiți genetic sau care se
potrivesc imunologic – mama sau tatăl pacientului, chiar bunicii. Chiar dacă, în
aceste cazuri, rinichiul este puțin mai mare, el își adaptează funcția la
greutatea copilului, dacă este bine vascularizat.
Transplantatori și urologi
Regulile imunologice și
de greutate corporală trebuie întru totul respectate atunci când se realizează
transplantul. „De fiecare dată când organismele europene de control au venit să
controleze și să evalueze activitatea de transplant din România, ne-au găsit și
cu legislația, și cu procedurile exact așa cum trebuie“, afirmă președintele
ARU.
România nu este însă
singura țară europeană unde nu există chirurgi pediatri specializați în
transplant. „Nici în restul Europei aceștia nu s-au supraspecializat în
operații de transplant, pentru că pacienții nu sunt suficient de mulți. În lume
există doar câteva unități pediatrice unde se fac și transplanturi. Dar, în
același timp, în lume există unități de chirurgie pentru adulți care operează
și copii. Lucrurile nu se exclud reciproc“, am aflat de la prof. dr. Radu Deac,
directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant.
Conform unui studiu
publicat în American Journal of Transplantation, în Europa, rata medie a
incidenței operațiilor de transplant este de 5,7 cazuri la un milion de copii,
iar cea a incidenței bolilor renale cronice pediatrice în stadii avansate este
de nouă cazuri la un milion, aceste afecțiuni fiind considerate rare la copii.
Numărul de transplanturi renale la copii reprezintă 4,4% din numărul total de
transplanturi renale realizate la toate vârstele. Numărul copiilor care
necesită terapie de substituție renală reprezintă 1,5% din totalul pacienților2.
Uniunea europeană a
specialiștilor medicali (UEMS) a creat un document oficial al specialităților
medicale în Europa, care stabilește standardele de bază ale practicii medicale
la nivel european. Conform documentului, supraspecializarea în urologia
pediatrică este accesibilă deopotrivă urologilor de adulți și chirurgilor
pediatri3.
Pacienții pediatrici cu
probleme urologice sunt tratați în secțiile de urologie sau chirurgie din
centrele pediatrice, dar, în cazul necesității unei intervenții de transplant,
ei sunt operați de chirurgii transplantatori pentru adulți care au și
experiență în cazurile pediatrice. Pentru abordarea cazurilor care necesită
transplant, Asociația britanică de nefrologie și Sistemul național de sănătate
din Marea Britanie (NHS) recomandă ca secțiile pediatrice să lucreze împreună
cu specialiști din secții medicale înrudite. De obicei, unitățile de urologie
pediatrică se găsesc în același ansamblu medical cu secțiile de transplant
pentru adulți, astfel încât, după evaluarea cazurilor în cadrul echipelor
multidisciplinare, pacienții să poată fi trimiși pe secțiile de transplant
pentru adulți și operați de chirurgii transplantatori. Echipele
multidisciplinare includ, în afară de urologi pediatri, specialiști nefrologi,
urologi, chirurgi de transplant și specialiști în radiologie intervențională.
Pentru copiii mici, fiecare unitate medicală care realizează transplant renal
trebuie să aibă cel puțin doi chirurgi transplantatori cu experiență în
cazurile pediatrice4.
În Marea Britanie,
chirurgia de transplant este în sine o specializare chirurgicală, de aceea
operațiile de transplant sunt realizate de chirurgii transplantatori, ne-a
explicat dr.Gabriel Oniscu, absolvent de medicină la Iași, în prezent chirurg
transplantator la Edinburgh și chirurg consultant la Societatea europeană
pentru transplant de organe. Transplanturile pediatrice sunt realizate de
aceiași chirurgi transplantatori care realizează operațiile la adulți, dar care
sunt pregătiți și pentru cazurile pediatrice. Această pregătire nu presupune
certificarea printr-un document, ci pur și simplu pregătire avansată în
specializarea aleasă, spune Gabriel Oniscu.
În restul statelor
europene, lucrurile variază. În unele țări se întâmplă la fel ca în exemplul de
mai sus, dar în altele nu există chirurgi transplantatori, așa că operațiile de
transplant renal sunt realizate de urologi. Asemenea chirurgilor
transplantatori, pentru realizarea operațiilor la copii, aceștia își perfecționează
tehnica pediatrică. În Europa, în aceeași măsură în care un chirurg
transplantator pentru adulți se poate perfecționa în realizarea operațiilor la
copii, un chirurg pediatru se poate perfecționa în realizarea transplanturilor,
ne-a explicat românul de la Edinburgh.
În Austria se întâmplă
la fel, ne-a spus prof. dr. Gabriela Berlakovich, de la Universitatea de
Medicină din Viena, membru în consiliul director Eurotransplant. În general,
transplanturile renale la copil nu sunt realizate de urologi, ci de chirurgi
transplantatori cu experiență pediatrică – aceasta este situația în toate
centrele din Austria și în majoritatea țărilor europene. Nu există norme
orientative în ceea ce privește calificările suplimentare ale chirurgilor
transplantatori care vor să realizeze transplanturi la copii, singura condiție
pe care trebuie să o îndeplinească un program pentru a face transplanturi
pediatrice este realizarea operațiilor într-un centru pediatric care dispune de
anesteziști pentru copii. „Nici în restul Europei nu există reglementări clare
în privința realizării transplanturilor la copii“, conchide austriaca.
„În Europa, 80% din
transplanturile renale la copii sunt realizate de chirurgi transplantatori“,
cuantifică profesorul Tönshoff Burkhard, coordonatorul grupului pentru
transplant al Societății europene de nefrologie pediatrică. Profesor de
nefrologie pediatrică la Spitalul universitar de pediatrie din Heidelberg,
Burkhard ne explică că doar unul din cinci transplanturi renale pediatrice este
realizat de urologi. Pentru a putea să realizeze astfel de intervenții,
urologii trebuie să aibă competențe în chirurgia vasculară. Surprinzător sau
nu, această proporție este valabilă (și) pentru Germania. Competențele
pediatrice ale chirurgilor care realizează transplanturile renale la copii nu
sunt însă certificate printr-un document, ci țin doar de experiența lor,
relevată de numărul de operații pediatrice la care au participat.
Chirurgii pediatri nu realizează în general astfel de
intervenții complexe nici în restul Europei. „Din câte cunosc, doar la Varșovia
se fac transplanturi renale în chirurgia pediatrică“, ne mărturisește
nefrologul pediatru.
Cât durează stabilirea unor
reguli
În SUA, Organizația
pentru procurare și transplant de organe din cadrul Departamentului american de
servicii de sănătate clasifică transplantul pediatric ca supraspecializare în
domeniul chirurgiei de transplant. Nici aici, echipelor care realizează
transplantul la adulți nu li se interzice să facă operații de transplant și la
pacienții pediatrici.
În primăvara lui 2013,
comitetul de transplant pediatric din cadrul organizației care coordonează
activitatea de transplant pe teritoriul SUA a încercat să definească un program
pediatric de transplant. Astfel, comitetul a trimis un memoriu Societății
americane de transplant, Societății americane a chirurgilor transplantatori și
Societății internaționale de transplant cardiac și pulmonar, pentru a le
solicita punctul de vedere în legătură cu particularitățile acestor cazuri
speciale. Toate societățile au susținut necesitatea unei specializări
pediatrice a chirurgilor care realizează transplantul la copii5.
În toamna aceluiași an,
comitetul a prezentat propunerile normative la întâlnirile regionale ale
organizației care coordonează activitatea de transplant. În cadrul ședințelor,
membrii organizației au susținut că cerința unei specializări pediatrice nu
poate fi îndeplinită de resursele umane existente. Unii membri au sugerat ca
operațiile de transplant la adolescenți să poată fi realizate în continuare de
chirurgul transplantator de adulți, în timp ce alții au propus ca
transplanturile în urgență la toți copiii să poată fi realizate în totalitate
de chirurgii transplantatori de adulți. Astfel, în încercarea de a menține
accesul la operațiile de transplant și de a păstra în același timp calitatea
îngrijirilor, comitetul a propus modificarea cerințelor astfel încât chirurgii
care realizează operații de transplant la copii să o poată face indiferent de
vârsta, talia sau oricare alt factor clinic al pacienților. Singura condiție a
fost să aibă minimum doi ani de experiență curentă în transplantul pediatric.
În ceea ce privește operațiile de transplant în urgență, comitetul nu a fost de
acord ca acestea să poată fi realizate de orice transplantatori fără experiență
în cazurile pediatrice, susținând că sistemul este capabil în totalitate să
asigure transportul pacienților până la centrele specializate.
În decembrie 2014,
comitetul de transplant pediatric din cadrul Organizației care coordonează
activitatea de transplant pe teritoriul SUA a validat noile propuneri
normative. Astfel, propunerile erau ca
chirurgul care realizează transplantul renal să îndeplinească mai multe
criterii: să aibă minimum doi ani de experiență în transplantul pediatric și să
fi participat la minimum 12 operații de acest tip, în timpul supraspecializării
sau după aceasta. Chirurgul avea nevoie de experiență în managementul
pacienților pediatrici cu boli renale în stadii terminale, în selectarea
donatorilor compatibili, tiparea HLA și îngrijirea pacienților după operația de
transplant. De asemenea, conform propunerilor, chirurgul trebuia să cunoască
tratamentele imunosupresive și efectele adverse ale acestora5.
Conform acelorași norme propuse în 2014, în afară de chirurgul
transplantator, în centrul pediatric unde se realizează transplantul trebuia să
existe și un nefrolog pediatru cu competențe în transplant. Nefrologul pediatru
trebuia să urmeze un program de specializare în transplant care durează 12 luni
și să aibă minimum doi ani de experiență, acumulată în timpul sau după
supraspecializare, în programele de transplant renal. Astfel, s-au conturat,
timp de mai bine de doi ani, regulile practicării unei specialități atât de
complexe cum este transplantul renal pediatric.
„În Statele Unite,
transplantul renal poate fi realizat fie de chirurgul transplantator, fie de
urolog“, ne-a explicat dr. Eileen Brewer, coordonatoarea departamentului de
transplant renal al Texas Children’s Hospital, fostă președintă a Societății
americane de nefrologie pediatrică și șefa comisiei de transplant pediatric din
cadrul Organizației pentru procurare și transplant de organe. Chirurgul
transplantator reprezintă elementul principal al echipei care realizează
transplantul și are rolul de a coordona întreaga muncă a celorlalți specialiști
care îngrijesc pacientul. „Organizația pentru procurare și transplant de organe
nu a avut, până în decembrie 2015, cerințe specifice pentru reglementarea
activității de transplant pediatric pe teritoriul Statelor Unite“, explică
Brewer. Însă așteptarea a meritat, căci acum activitatea de transplant renal
pediatric este foarte bine reglementată în SUA. La sfârșitul anului trecut,
comitetul de conducere a stabilit normele interne pentru transplantul
pediatric, ce urmează a fi implementate în următoarele 30–36 de luni.
Astfel, „chirurgul care
realizează transplantul renal pediatric trebuie să aibă, pentru început,
specializarea în chirurgie de transplant. Apoi, el trebuie să fi realizat cel
puțin zece operații de transplant la copii, drept chirurg principal sau mâna a
doua, dintre care cel puțin trei operații trebuie să fie la pacienți sub șase
ani sau sub 25 de kilograme“, arată Eileen Brewer. Chirurgul transplantator
pediatric trebuie să fi participat activ în ultimii doi ani în îngrijirea
pacienților pediatrici care au suferit un transplant renal.
În SUA, echipa de
transplant include și nefrologi pediatri care, în trei ani de pregătire în
nefrologie pediatrică sau în 12 luni de pregătire suplimentară în transplant,
s-au implicat în mod direct în îngrijirea a cel puțin zece pacienți pediatrici
transplantați renal și au urmărit evoluția clinică, timp de șase luni, a cel
puțin 30 de pacienți, sub supravegherea unui îndrumător. În plus, aceștia au
urmărit cel puțin trei recoltări și trei transplanturi pediatrice de rinichi,
observând întregul proces și managementul cazurilor medicale. Nefrologii
pediatri care fac parte din echipa de transplant trebuie să aibă cel puțin doi
ani experiență într-un program de transplant renal pediatric.
În mâinile urologilor
În România, dar și în
Europa, normele realizării transplantelor pediatrice nu sunt atât de bine puse
la punct ca dincolo de Atlantic. La noi nu scrie nicăieri ce competențe trebuie
să aibă cel care realizează transplantul la copii și nici ce specialiști
trebuie să îl asiste în realizarea întregului proces. Cu toate acestea,
chirurgii pediatri nu trebuie să ezite a cere ajutorul colegilor specializați
în urologia de adulți, când se confruntă cu cazuri pe care nu le pot trata.
Urologii de adulți sunt deocamdată singurii care au competențele necesare
pentru a trata, perfect legal și în conformitate cu normele europene, astfel de
cazuri la granița specialităților.
Nu există suficienți
pacienți pediatrici care au nevoie de transplant renal iar chirurgii pediatri
nu sunt supraspecializați în astfel de intervenții. Aceasta este realitatea, nu
doar în România, ci și în restul lumii. Atunci când copiii cu boli renale în
stadii terminale au nevoie de substituția funcției renale, intervenția de
transplant nu trebuie amânată, atunci când ea este posibilă. Transplantul oferă
pacienților perspective net superioare dializei, care nu face decât să
întrețină tarele unui organism aflat în insuficiență renală, pentru că un
uremic pe dializă este un uremic continuu.
1Torres PU et al. Klotho: an antiaging protein involved in mineral
and vitamin D metabolism. Kidney Int. 2007 Apr;71(8):730-7
2Harambat J et al. Disparities in policies, practices and rates of
pediatric kidney transplantation in Europe. Am J Transplant. 2013
Aug;13(8):2066-74
3European Union of Medical Specialists. Training requirements for
the subspecialty paediatric urology under both urology and paediatric surgery.
2014
4The Renal Association. Improving the standard of care of children
with kidney disease through paediatric nephrology networks. 2011
5Organ Procurement and
Transplantation Network. Pediatric Transplantation Committee. Proposal to
establish pediatric training and experience requirements in the bylaws. 2015
