Anul
acesta, Roma a fost orașul care a avut cinstea – dar și sarcina
dificilă – de a găzdui Congresul european de cardiologie. Sarcină
dificilă și pentru participanți: cum să te hotărăști să mergi
cinci zile pline la congres, organizat în afara orașului, când
Roma însăși este una din marile minuni ale lumii? Mulți au
reușit, dovadă cele peste douăzeci de mari săli care au fost
pline de dimineața devreme până seara târziu. Dar și la Forul
Roman, la Fontana di Trevi, la San Pietro, la Piața Navona, la Piața
Spaniei, la Santa Maria Maggiore, la Vila Borghese... dar pentru Roma
nu se poate sfârși ușor nici măcar enumerarea – așadar, peste
tot în Roma, la mijlocul zilei, era plin de oameni care purtau pe
umăr geanta cu emblema congresului.
Să
trecem însă la profesie. Cel mai mare congres de cardiologie al
fiecărui an a prezentat medicilor patru noi ghiduri de practică
medicală pentru: fibrilația atrială, dislipidemii, insuficiența
cardiacă acută și cronică și, respectiv, prevenția
cardiovasculară în practica clinică. A existat și un al cincilea
ghid, numit însă „document de poziție“ (position
paper),
care a vizat tratamentul cancerului și toxicitatea cardiovasculară.
Pe lângă acestea, numeroase (zeci, poate sute) dezbateri academice
pe toate temele cardiologiei. Ca să nu amintim și miile de lucrări
originale prezentate oral sau poster și de comunicări ale
rezultatelor multor studii clinice multicentrice noi.
Să
fim însă tranșanți de la început. Anul acesta, Congresul
societății europene de cardiologie (ESC) nu a beneficiat de noutăți
care să schimbe fața cardiologiei. Dar a beneficiat de zeci de
noutăți care ne pot schimba practica medicală începând din
această toamnă. Vom structura prezentarea lucrărilor congresului
pe domenii de activitate – evident, într-o ordine întâmplătoare,
căci niciodată domeniile medicinii nu pot fi ierarhizate.
Insuficiența
cardiacă
Noul
ghid ESC are un volum consistent (peste șaizeci de pagini), iar
autorii specifică faptul că documentul este publicat simultan cu un
nou ghid american (ACC/AHA/HFSA) de tratament farmacologic. Autorii
celor două ghiduri au comunicat între ei, s-au pus de acord în
unele cazuri, iar ghidurile sunt asemănătoare, dar nu identice. În
cele ce urmează vom puncta numai noutățile importante din ghidul
european, așa cum apar ele față de precedenta ediție.
În
privința definiției, ghidul introduce categoria nouă de
„Insuficiență cardiacă (ICC) cu fracție de ejecție (FE)
moderat redusă“ (HFmrEF – Heart
Failure with Mid Range Ejection Fraction).
Categoria constituie zona gri dintre ICC cu FE cert redusă (sub 40%)
și ICC cu FE prezervată (50% și peste). Toate trei categoriile au
comune simptomele și semnele de congestie și, atenție,
pozitivitatea peptidelor natriuretice (BNP peste 35 pc/ml sau
NT-proBNP peste 125 pc/ml). Mai este necesară existența unei boli
structurale cardiace și semnele imagistice de disfuncție diastolică
(evident, nenecesare dacă FE este sub 40%). Așadar, HFmrEF a intrat
în ghid, dar consecințele practice ale acestei categorii sunt
așteptate doar pentru viitor.
Deschiderea congresului. Prof. dr. Fausto Pinto vorbește ultima oară ca președinte
Imagistica
pe baza căreia se calculează performanța ventriculară stângă
(VS) este mai departe ecocardiografia. Pentru fracția de ejecție se
recomandă regula Simpson în ecocardiografia bidimensională (eco
2D), nu se recomandă calcularea FE în mod M și se menționează
tehnicile noi (Tissue
Doppler, Strain Rate),
în clasa IIa C, fără a fi detaliate. În schimb, pentru disfuncția
diastolică există un întreg tabel de parametri în care excelează
cantitativ aceste noi tehnici ecocardiografice, tabel care se găsește
însă doar online, în Addenda, nu și în textul tipărit al
ghidului. Cu această ocazie, aduc un mic reproș ESC, care nu
publică, în varianta full
text
a ghidurilor, diverse tabele foarte importante și care pot fi
consultate doar online. Aceasta complică inutil examinarea ghidului.
În plus, edițiile precedente ale ghidurilor sunt șterse de pe
site-ul ESC, făcând dificilă o comparație pentru a sesiza
noutățile.
Celelalte
modalități diagnostice, fie ele imagistice ori biologice, nu
prezintă noutăți. De menționat totuși o nouă clasificare a
cardiomiopatiilor dobândite, publicată în 2014 în Journal
of the American College of Cardiology,
în care testarea genetică are un rol important.
În
privința tratamentului medicamentos, nu există noutăți
importante, dar merită făcute câteva comentarii. Inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), beta-blocantele și
antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi sunt universal
recomandați (IA), cu mențiunea că prelungesc viața. Aici aș
menționa că, în România, este disponibilă și eplerenona, atunci
când spironolactona nu este tolerată din cauza durerilor
mamelonare. Este menționată cu indicația de clasă IB combinația
sacubitril/valsartan (vestitul compus LCZ 696), al cărui unic mare
studiu cu criterii stricte de includere (PARADIGM-HF) a fost publicat
în 2014 și, până în prezent, nu a fost replicat. De remarcat că
agenția europeană a medicamentului (EMA) a dat aprobare acestui
produs, dar el nu este disponibil la noi în țară.
Dintre
alte medicamente, aș menționa ivabradina, cu două indicații de
clasă IIa de asociere la triada medicamentoasă de bază când
aceasta este insuficientă, asocierea hidralazină-izosorbid
dinitrat, încă prezentă, surprinzătorii N-3 PUFA (acizi grași
polinesaturați), fără argumente clare și, bineînțeles,
sartanii, atunci când IECA nu sunt tolerați. Aliskirenul nu a
confirmat deocamdată și nu este indicat, iar anticoagularea orală,
de asemenea, nu este recomandată automat, cu excepția riscului de
tromboembolism pulmonar sau în prezența fibrilației atriale.
Defibrilatorul
implantabil (ICD) este recomandat, ca și până acum, a fi implantat
în ICC în prevenție primară dacă FE este sub 35% după tratament
medicamentos optim de minimum trei luni, când există semne de boală
coronariană ischemică sau cardiomiopatie dilatativă de alt tip,
dar nu în primele 40 de zile după un infarct acut, iar speranța de
viață a primitorului este de peste un an. Am menționat această
indicație a ghidului deoarece la Roma a fost prezentat un studiu cu
ICD în cardiomiopatia dilatativă non-ischemică (studiul DANISH),
care nu a arătat beneficiu major pe mortalitate la peste o mie de
bolnavi cu ICC cu FE redusă, urmăriți peste cinci ani, la care
jumătate au primit ICD și jumătate nu, dacă restul tratamentul
ICC era foarte bun, incluzând și resincronizare la peste jumătate
din bolnavi (amintim că resincronizarea nu implică și facilitate
de defibrilare). Totuși, studiul DANISH nu a influențat ghidul de
ICC.
Pauză între sesiuni
Consider
că restul recomandărilor și comentariilor din ghidul de ICC 2016,
consistente ca volum și bine sistematizate, nu aduc noutăți față
de ghidul precedent.
Fibrilația
atrială
Fibrilația
atrială (FA) a beneficiat, de asemenea, de un ghid consistent la
Roma. La începutul ghidului există un foarte frumos tabel care,
începând cu anii ʼ90 și până în prezent, notează momentele de
apariție a principalelor realizări în medicația de prevenție a
FA, anticoagulare, controlul ritmului (intervențional sau nu),
controlul frecvenței și chirurgia FA.
În
privința diagnosticului, foarte importantă mi se pare invitația la
„vânarea“ fibrilației atriale oriunde ea dă indicii că ar
exista și prin toate mijloacele disponibile. Astfel, la vârstnici
(adică peste 65 de ani, cum zice acest ghid), trebuie să insistăm
ca aceștia să semnaleze orice episod de creștere neexplicabilă a
pulsului atunci când își măsoară singuri tensiunea arterială.
La cei care se prezintă descriind simptome și semne de accident
ischemic tranzitoriu (AIT), să încercăm înregistrări Holter de
cel puțin 72 de ore pentru a decela o FA intermitentă ascunsă. Iar
la purtătorii de aparate (pacemaker, defibrilator implantabil), este
consiliată interogarea sistematică a istoricului pentru decelarea
unor episoade de FA. Răspunsul pozitiv în oricare din cazuri
conduce la declanșarea tratamentului, cu accent în special pe
anticoagulare.
Odată
pus diagnosticul de FA, se începe printr-o ecocardiografie
transtoracică minuțioasă pentru a identifica orice anomalii,
inclusiv prezența de valvulopatii, care schimbă filozofia
anticoagulării (noile anticoagulante – NOAC – nu au deocamdată
indicație în prezența FA valvulare mitrale medii-severe),
dimensiunile cavitare și prezența de trombi. Și se determină
funcția renală, pentru a ști ce intensitate de anticoagulare
folosim, în cazul în care optăm pentru NOAC.
Anticoagularea.
În continuare, se determină scorurile CHA2DS2-VASc și HAS-BLED
pentru balanța dintre riscurile de tromboză/embolie și cel de
sângerare. La un scor CHA2DS2-VASc de 2 și peste la bărbați și
de 3 și peste la femei, se recomandă anticoagulare dacă nu există
riscuri majore de sângerare. În privința scorului ridicat
HAS-BLED, se recomandă în primul rând cercetarea tuturor
factorilor modificabili care cresc acest scor, pentru a-i îndepărta
și a aduce scorul de sângerare în limite acceptabile (de exemplu,
HTA necontrolată, medicație antiplachetară sau antiinflamatorie
concomitentă, exces de alcool).
O
indicație apare clar formulată: oricare dintre NOAC aprobate
(apixaban, dabigatran edoxaban sau rivaroxaban) sunt de preferat
antivitaminelor K datorită stabilității terapeutice net
superioare, fără interferențe și necesitate de monitorizare
biologică, eficacității cel puțin egale și riscului de sângerare
adeseori mai mic sau cel mult egal. De reamintit că NOAC nu sunt în
prezent recomandate în proteze valvulare și în stenoza mitrală
medie-strânsă. Tratamentul antiplachetar concomitent este de evitat
cât de mult este posibil. Când nu se poate (în special la stent
concomitent de curând implantat), se acceptă una până la trei
luni cu dublă antiagregare concomitentă, apoi un singur
antiplachetar asociat și monitorizare riguroasă. Detalii importante
există în ghid.
În
sfârșit, la femeile sau bărbații cu FA izolată, fără alți
factori de risc tromboembolic (scor CHA2DS2-VASc de 1 la bărbați și
2 la femei), indicația de anticoagulare ocupă un loc aparte. Formal
se consideră că nu au indicație de anticoagulare. În discuțiile
din text se consideră că, probabil, este mai cuminte să fie
anticoagulați, cu minimizarea riscurilor de sângerare.
Standul prezentabil al SRC
Eliminarea
apendicelui atrial pe cale intervențională (ocludere) sau
chirurgicală a avut un efect protector contra tromboembolismului
egal (uneori mai bun) cu al unei anticoagulări de calitate.
Complicațiile, redutabile dar rare, sunt în scădere.
Anticoagularea trebuie însă continuată și după eliminarea
apendicelui. Explicația ține probabil de faptul că trombii
emboligeni se pot dezvolta în însuși atriul dilatat și imobil, nu
doar în apendice.
Cât
timp anticoagulăm? Ghidul nu face referire. Evident, dacă FA este
permanentă sau frecvent recurentă, anticoagularea este pe viață.
La fel și dacă scorul CHA2DS2-VASc este net pozitiv și nu avem
certitudinea că FA nu are recurențe silențioase. Dacă însă FA
este paroxistică și cu totul ocazională, de exemplu cea
descoperită întâmplător interogând pacemakerele, nu este
demonstrat dacă riscul tromboembolic este la fel de important ca la
FA recurentă sau permanentă. În consecință, și anticoagularea
poate fi prescrisă pe durată limitată. Cât timp? Este una din
puținele ocazii în care ghidul tace și trebuie să acționăm
exclusiv pe baza propriei judecăți clinice.
Un
lucru rămâne cert, exprimat în acest ghid și în alte referințe
serioase: în fibrilația atrială, anticoagularea corectă reduce
riscul trombotic și embolic cu două treimi (!), indiferent de
riscul tromboembolic la începutul tratamentului.
Controlul
frecvenței ventriculare în FA
a fost considerat în trecut egal, din punctul de vedere al
prognosticului pe termen lung al bolnavului cu FA, cu reușita în
menținerea ritmului sinusal. Această comparație nu mai este prea
mult discutată astăzi, căci, evident, menținerea ritmului sinusal
are multe avantaje. Dar ea nu poate fi obținută prea ușor.
Așadar,
pentru controlul ritmului se folosesc digoxină și beta-blocante,
singure sau în combinație, în orice situație. Dacă bolnavul are
FE bună (ghidul de FA spune peste 40%), se pot utiliza și verapamil
sau diltiazem. Ghidul interzice a se folosi antiaritmice de tip
amiodaronă în controlul frecvenței în FA cronică, existând
riscul de conversie neașteptată sau de efecte secundare. Reamintim
că un ritm ventricular necontrolat, prea rapid, poate conduce la
cardiomiopatie tahiaritmică. În cazuri extreme, se poate recurge la
ablația nodului atrioventricular și implantarea de pacemaker, cu
dezavantajele consecutive ale terapiei de pacemaker (de exemplu,
asincronie de contracție ventriculară, mai puțin gravă însă
decât un ritm rapid permanent).
Restabilirea/menținerea
ritmului sinusal
este un deziderat pentru care se fac multe eforturi –
medicamentoase, intervenționale sau chirurgicale. Pentru conversia
medicamentoasă, ghidul recomandă propafenonă, flecainidă sau
vernakalant dacă nu există boală cardiacă ischemică sau
structurală și amiodaronă dacă acestea există. Conversia
electrică are rată de succes mult mai mare, dar necesită
colaborarea cu un medic ATI. Conversia se poate face fără
anticoagulare prealabilă dacă este dovedit că FA este mai recentă
de 48 de ore (interval citat de ghid) și cu anticoagulare corectă
de minimum trei săptămâni dacă FA este mai veche de două zile.
Ecocardiografia transesofagiană (TEE) este recomandată chiar după
acest interval de anticoagulare pentru a surprinde eventuali trombi
(în auricul, în special), dar este cuminte să facem TEE și dacă
FA este mai recentă de 48 de ore. Dacă se identifică trombi,
anticoagularea continuă pentru alte trei săptămâni, cu șanse
importante de a se obține disoluția trombilor.
Dacă
există FA recurentă, ghidul recomandă alternativa autoconversiei
cu tratament oral la domiciliu (pill
in the pocket cardioversion)
cu propafenonă 450–600 mg sau flecainidă 200–300 mg, doze unice
orale – evident, ținând seama de contraindicații, inclusiv
asocieri de patologie sau alte medicamente și dacă suntem siguri că
bolnavul decelează exact debutul aritmiei pentru a acționa în
primele 48 de ore. Dacă sunt îndeplinite condițiile, acest tip de
conversie este eficient și reduce riscul de prelungire a
intervalului până la conversie. Pacientul trebuie să se prezinte
ulterior cât mai repede la medic, pentru a se lua în discuție
anticoagularea de durată.
Pentru
menținerea ritmului sinusal după ablație prin medicamente, ghidul
recomandă dronedarona, flecainida, propafenona sau sotalolul (ordine
alfabetică) dacă nu există boală cardiacă structurală,
dronedaronă dacă există cardiopatie ischemică fără insuficiență
cardiacă și amiodaronă în toate condițiile, inclusiv cu ischemie
miocardică sau insuficiență cardiacă. Trebuie monitorizat
intervalul QT și semnele de disfuncție ale nodului sinusal sau a
celui atrioventricular.
Ghidul
discută pe larg indicația și rezultatele ablației prin
radiofrecvență sau prin crioablație. Trebuie izolate complet
inserțiile venelor pulmonare (locul dovedit de inițiere a FA) și,
de asemenea, unele proceduri de ablație în atriul stâng posterior.
Ghidul menționează că, în centre experimentate (acest aspect este
de multe ori subliniat), menținerea ritmului sinusal (RS) prin
ablație este superioară oricărui medicament, iar totalul
riscurilor nu este mai mare decât totalul riscurilor unui tratament
antiaritmic de durată. Indicația este atât pentru FA recurentă,
cât și pentru FA cronică. În aceste condiții, RS se menține în
peste 70% din FA recurentă și în peste 50% din cazurile de FA
cronică. Anticoagularea se menține minimum opt săptămâni după
ablație, dar ghidul recomandă că este bine să o menținem pe
termen lung, căci este posibil să existe recurențe
nediagnosticate. Menționăm că pacienții obezi trebuie să
slăbească înainte de ablație, căci obezitatea constituie factor
predispozant sau perpetuant al FA prin status inflamator și
catecolaminemic crescut, prin infiltrarea grasă a țesutului atrial
și, uneori, prin disfuncție diastolică a VS subclinică, cu
implicații asupra atriului stâng.
Discuție între un congressman și un prezentator de la Harvard
Ablația
chirurgicală (procedura labirintului – Cox
maze procedure)
este veche de peste 30 de ani și are în prezent numeroase rafinări.
Ea merită practicată în timpul altor proceduri chirurgicale
cardiace necesare. Se consideră că, folosindu-se cele mai noi
ameliorări, ablația chirurgicală ar fi ușor superioară ablației
intervenționale în menținerea ritmului sinusal.
În
încheierea acestui subcapitol, ghidul precizează că nu există
indicații clare pentru o modalitate medicamentoasă, intervențională
sau chirurgicală de menținere a ritmului sinusal, dar proceduri
hibride, ce combină elemente ale fiecărei proceduri în parte, pot
fi o soluție în cazurile dificile.
Prevenția
cardiovasculară și dislipidemiile
Prezentarea
acestor două ghiduri o vom face pe larg (dislipidemiile) sau în
parte (prevenția) într-un alt articol, care va apărea în „Viața
medicală“ la o dată ulterioară. Așadar, de această dată vom
vorbi foarte pe scurt despre cele două documente ESC.
În
privința ghidului de prevenție, să începem prin a aminti că
riscul cardiovascular este estimat la nivel global și la nivel
individual. La nivel global, ar fi de reamintit că există o nouă
clasificare a diverselor țări în funcție de riscul de mortalitate
cardiovasculară dat de statisticile comunicate de țările
respective. Pentru prima dată, România nu mai este încadrată în
cea mai rea categorie, ci într-o categorie de mijloc. La nivel
individual, riscul poate fi apreciat la zece ani, dar este prezentat
și un studiu care estimează riscul pe viață. Din cele opt
modalități prezentate care estimează riscul, ghidul se oprește
mai mult pe vechiul tabel european de risc SCORE, vechi de 13 ani,
simplu de aplicat și, se pare, foarte fidel.
Scopul
încadrării într-o categorie de risc este unul de tratament. Dacă
riscul individual și, eventual, și cel global sunt ridicate sau
foarte ridicate, mijloacele terapeutice trebuie să fie agresive și
atent monitorizate. Când sunt folosite medicamente, țintele
terapeutice trebuie duse la cel mai jos nivel recomandat. Deocamdată,
țintele cele mai coborâte sunt 70 mg/dl pentru LDLc, 130/80 mm Hg
pentru HTA la diabeticul tip 1 sau HbA1C sub 7% la diabeticul tip 2.
Sunt însă destule discuții în ambele ghiduri despre avantajele
unor ținte și mai scăzute.
Măsurile
generale de prevenție sunt amplu analizate și există recomandări
privind stoparea fumatului, oprirea abuzului de alcool, mișcarea
fizică, dieta, controlul stresului. Toate sunt clar prezentate și
argumentate. Aș menționa că ghidul se adresează în multe
privințe și autorităților, îndemnate să ia măsuri ce țin de
competența lor. De exemplu, se recomandă ca, la planificarea noilor
cartiere, să se asigure în mod clar spațiul verde și locurile
care să permită întregii populații locale activități fizice
susținute. Acest îndemn ar trebui transmis și autorităților de
la noi, care dau tot mai des aprobări pentru construcția de noi
clădiri în spațiile verzi din vechile cartiere.
În
privința ghidului de dislipidemii, amintim doar că a fost
introdusă, cu indicație deocamdată IIb, folosirea unei noi clase
foarte eficiente de medicamente pentru scăderea colesterolului,
inhibitorii de PCSK9.
Tratamentul
cancerului și toxicitatea cardiovasculară
Documentul
elaborat de comitetul de ghiduri al ESC, fără să fie un „ghid“,
ci un „document de poziție“, este un excelent compendiu de peste
30 de pagini privind consecințele cardiovasculare ale variatelor
terapii anticanceroase.
Aflăm
din acest document că efectele sunt complexe și globale.
Spectaculoase și periculoase sunt cele pe miocard. Dar și efectele
coronariene, valvulare, pe tensiunea arterială sistemică, pe
hipertensiunea pulmonară, cele tromboembolice trebuie cercetate
atent atunci când se știe că pot apărea.
Se
recomandă folosirea metodelor imagistice moderne și a
biomarkerilor, dar se insistă ca, la monitorizare, să nu se schimbe
metoda de investigare de la o vizită clinică la alta.
Efectele
a numeroase terapii anticanceroase sunt descrise individual, fiind o
indicație importantă pentru cardiologul la care este trimis
bolnavul privind direcția în care să insiste în investigare.
În
final, sunt detaliate mijloacele terapeutice și de prevenție
recomandate pentru fiecare situație în parte.
Cardiologia
intervențională coronariană și valvulară
Aș
puncta aici câteva studii aparte față de alte zeci care
consolidează sau șubrezesc elemente cunoscute.
Unul
din acestea mi se pare a fi studiul NACIAM
– The early use of N-acetylcysteine (NAC) with Glyceryl Trinitrate
(GTN) in ST-segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) patients
undergoing primary percutaneous coronary intervention. La
un grup de 132 de bolnavi cu STEMI (infarct miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST) tratați prin angioplastie coronariană
(PCI), s-a injectat în perfuzie nitroglicerină 2,5 micrograme/min
la toți pacienții și NAC la lotul de studiu (65 din 132 de
pacienți) la o oră și la 47 de ore, în perfuzie i.v.
Scopul a fost reducerea leziunii de reperfuzie. Rezultatele au fost
evaluate prin rezonanță cardiacă magnetică și prin evoluție
până la doi ani. Mărimea infarctului și alți parametri
imagistici au fost semnificativ statistic mai buni la lotul tratat cu
NAC.
Alt
studiu interesant a fost DOCTORS, care a evaluat rolul tomografiei de
coerență optică (OCT) în conducerea tehnică a implantării de
stent. Prin această metodă invazivă, dar de înaltă precizie, se
controlează corectitudinea poziționării stentului. Au fost
evaluați 240 de bolnavi, din care la 120 a fost utilizat OCT, iar la
ceilalți doar poziționare prin coronarografie de contrast uzuală.
Rezultatele au fost net mai bune la lotul OCT privind fluxul
coronarian obținut în urma intervenției. De asemenea, evaluarea
unei poziționări optime a stentului a fost superioară la lotul cu
OCT. Dincolo de costuri și durată mai mare a procedurii, se impune
comparația OCT cu ecografia intracoronariană, care are același rol
potențial.
Un
studiu interesant a fost și NorStent, bazat pe registrul din
Norvegia, care a inclus peste 9.000 de bolnavi tratați cu stent
metalic (BMS) sau stent impregnat de a doua generație (DES).
Rezultatele unei urmăriri pe șase ani au arătat același rezultat
pe mortalitate CV și evenimente CV majore la cele două categorii de
stent. Acest rezultat oarecum surprinzător (superioritatea DES nu a
fost contestată până în prezent) este amendat de faptul că, la o
evoluție de șase ani, este posibil ca alte leziuni în evoluția
bolii coronariene să provoace accidentele majore și nu stentul
inițial. În plus, studiul a dovedit că rata restenozei la DES este
net mai mică. În orice caz, acest studiu, care reabilitează în
aparență stenturile metalice simple, are probabil multe puncte
slabe și va fi mult discutat.
Au
existat numeroase studii intervenționale pentru protezarea stenozei
aortice (TAVI), dar și studii care au arătat rezultate
spectaculoase în repararea intervențională a insuficienței
mitrale, fie prin clip mitral (suturare intervențională a foițelor
mitrale pentru a rezulta două orificii de regurgitare în total mult
mai mici decât orificiul de regurgitare inițial), fie prin inserția
intervențională a unui nou inel mitral mai mic decât cel dilatat.
Viitorul tratamentului valvulopatiilor severe pare a fi cel
intervențional.
Hipertensiunea
arterială
Atât
HT pulmonară (HTP), cât și HTA sistemică au beneficiat de
noutăți. În HTP, terapia combinată cu triplă asociere de
medicamente (deja folosite individual) a ameliorat prognosticul. Dacă
ne gândim la obstacolul pe care HTP îl reprezintă pentru
prognosticul valvulopatiilor sau al bolilor congenitale operate
târziu, sugestia este ca tratamentul medicamentos al HTP să înceapă
din timp și în mod susținut.
În
HTA sistemică, principalele discuții au fost în jurul studiului
SPRINT, publicat în 2015 și care indică drept țintă a
tratamentului TA maximă sub 120 mm Hg. Argumentele pro și contra
sunt numeroase și implicațiile în recomandările oficiale nu au
apărut încă, dar, probabil nu vor întârzia.
Noi
modalități de scădere a TA prin stimularea baroreceptorilor
carotidieni au fost prezentate. Unul din acestea implantează în
sinusul carotidian un stent cu o formă specială, care stimulează
permanent baroreceptorii, reducând TA. O altă modalitate a fost de
a implanta un fel de pacemaker cu un algoritm special de stimulare a
sinusului carotidian, cu același rezultat – reducerea presiunii
arteriale. Proba timpului urmează să confirme aceste noi proceduri
în tratamentul HTA, în special al HTA rezistente.
Cardiologia
fundamentală
O
atenție aparte merită acordată studiului exozomilor, particule
circulante în sânge sau prezente în fluidul pericardic, ce conțin
resturi celulare care au, printre altele, și informații genetice.
Studii experimentale au arătat că injectarea acestora în miocard
produce angiogeneză. Modificarea tehnologiei aplicată exozomilor a
dovedit că se poate obține și repararea unor leziuni miocardice.
În sfârșit, se experimentează și crearea unor microvezicule
artificiale, în care să se introducă conținut exozomic prelucrat
de la bolnavul însuși, pentru a se obține în final regenerare
miocitară. Sunt raportate și progrese în terapia genică. Momentul
în care o astfel de metodă va pătrunde în clinică nu pare prea
îndepărtat.
Prezența
românească
Prezența
românească a fost destul de consistentă la congresul ESC, dar nu
am putut să o cuantific. Biroul Societății Române de Cardiologie
a fost vizitat de numeroase persoane. Au fost mai multe conferințe
și intervenții (Dragoș Vinereanu, Dan Gaiță, Gheorghe Andrei
Dan, Ovidiu Chioncel, Gabriel Tatu-Chițoiu și alții), numeroase
lucrări orale și poster. Prof. dr. Carmen Ginghină este coautoare
la o carte internațională lansată în timpul congresului. Mai
mulți români au condus sesiuni științifice. Doi colegi au fost
aleși fellow
ai ESC.
Columna lui Traian, pinii-umbrelă ai Romei și alte umbrele
Evenimente
Președinția
ESC a trecut de la profesorul Fausto Pinto, din Portugalia, la
profesorul Jeroen Bax, specialist în imagistică la Leiden, în
Olanda.
În
ultima zi a congresului a avut loc istorica vizită a Papei Francisc.
Cu blândețea bine-cunoscută, acesta a remarcat faptul că bolile
cardiovasculare reprezintă un flagel medical și social și a
îndemnat comunitatea medicală și nemedicală să continue cu
abnegație și modestie munca pentru a contracara acest flagel.
Următorul
congres al Societății europene de cardiologie va avea loc la
Barcelona, în august 2017.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
