Newsflash
Reportaje

Comunicări şocante pornite de la observaţii clinice

de Iftimie NESFÂNTU - oct. 3 2013
Comunicări şocante pornite de la observaţii clinice

Congresul AECR din acest an, desfăşurat la Cluj-Napoca la începutul lunii septembrie 2013, şi-a surprins participanţii cu o serie de abordări inedite. Ideea comună acestora, un fir roşu al lucrărilor, ar fi aceea că în cercetare nu putem merge mai departe dacă nu ne putem depăşi propriile prejudecăţi. Manifestarea a fost deschisă de prof. dr. Eduard Circo, şeful Clinicii de Endocrinologie din Constanţa, cu o lucrare intitulată: Insulinorezistenţa şi bacterioterapia fecală – aspecte inedite. Rezumând cercetări inedite mai puţin cunoscute chiar şi în lumea medicală, pigmentându-şi discursul cu observaţii clinice proprii, liderul endocrinologiei constănţene a izbutit să capteze atenţia celor prezenţi şi să aşeze într-o altă perspectivă toate celelalte comunicări şi dezbateri.

„În lumina ultimelor cercetări“, norocul se află pe toate drumurile

Prof. dr. Eduard CircoMicroflora intestinală, ne-a spus prof. dr. Eduard Circo, este pentru om un coabitant activ la nivel metabolic, la nivelul sistemului imunitar, implicat activ în „inflamaţia metabolică“ şi în metabolismul energetic al gazdei. Microbiota sau microbiomul intestinal are un genom cantitativ superior genomului uman şi acţionează pe căi hormonale – iată, legătura cu endocrinologia – trimiţând „mesaje“ dincolo de bariera hematoencefalică, influenţând funcţii esenţiale existenţei noastre.
Ce înseamnă „cantitativ superior“?
În corpul fiecăruia dintre noi sunt de 10 ori mai multe celule microbiene decât celule care compun organismul uman, numărul genelor microbiene depăşind de 150 de ori pe cel al genelor umane. Numim „microbiom“ toate aceste entităţi – fiinţe! – care trăiesc în corpul nostru şi pe suprafaţa sa. În termeni moderni este vorba despre un ecosistem. Simbioza acestor mici fiinţe cu celulele umane dă naştere unui veritabil „supraorganism“.
Merită să fie studiate aceste populaţii de microbi?
Este prima formă de viaţă apărută pe Pământ. A evoluat „organizat“ la nivel intestinal odată cu apariţia omului, a evoluat şi „liber“ în mediul înconjurător. Ceea ce este limpede, ca să folosim clişeul cu „în lumina ultimelor cercetări“ – şi sunt cercetări serioase făcute din Japonia până în SUA –, cunoaşterea „microbiomului intestinal“ şi a interrelaţiilor cu organismul uman va aduce modificări majore în atitudinea terapeutică faţă de multe boli, în nutriţie, în farmacologie şi în general în biologia umană.
Cine decide pentru sănătatea organismului uman: creierul? sistemul endocrin? Sau decide genetica şi pentru sistemul endocrin şi pentru creier? Sau, cum arătaţi în prezentarea dumneavoastră, decizia este indusă de coloniile de bacterii care populează sistemul digestiv şi care vin din regimul alimentar, neavând în fond nici o legătură cu organismul propriu zis al omului?
Încep să cred că decide „flora intestinală“. Nuanţând cumva lucrurile, ca să nu fiu greşit înţeles, spun că „decide“ în parte, nu în totalitate.
E un consens? Şi care sunt „actorii“ implicaţi în decizie?
Informaţiile pleacă din intestin printr-o serie de produşi hormonali care traversează bariera hematoencefalică şi influenţează cele mai curioase şi diverse procese biochimice, metabolice. Ajung unde vrei şi unde nu vrei.
Concret, ce anume influenţează?
Sexualitate, memorie, procese de învăţare, tulburări psihice, rezistenţa la efort fizic. Microbii aceştia transmit, prin produşii metabolismului propriu, semnale care ajung să ne dirijeze sistemul imun şi în ultimă instanţă viaţa. Şi toate aceste semnale fac ca celulele implicate în sistemul endocrin să dezvolte sau să inhibe anumite funcţii. Noi luăm contact cu mediul exterior prin ceea ce băgăm în gură. Ceea ce „băgăm în gură“, termenul e neacademic însă e potrivit, este sursă de energie, sursă de informaţie şi sursa noastră de viaţă. Dacă nu avem energie nu putem exista, nu? Or, microbii s-au aşezat acolo unde pot să ne regleze aportul alimentar, aportul de energie.
Unde se găseşte această „floră microbiană“?
– În principal în intestinul gros şi mai puţin în intestinul subţire.
Din ce spuneţi e mai degrabă „faună“.
Microbiomul acesta intestinal cuprinde bacterii, virusuri, micelii, paraziţi. Unele entităţi pot fi utile, altele nu. Răspunsul va fi „da“ sau „nu“ în funcţie de folosul adus de o entitate sau alta. Un lucru este dovedit: o persoană obeză, cu insulinorezistenţă, cu tulburări metabolice are o floră intestinală în parte distrusă. O persoană cu analize bune, cu un indice de masă corporală bun, fără probleme deosebite are o floră intestinală bine reprezentată, adică „floră bună“, benefică sănătăţii organismului. Sunt experimente deja făcute şi pe animale, şi pe oameni. Dacă luăm floră intestinală de la graşi şi o implantăm la slabi, slabii se îngraşă. Dacă o luăm de la cei slabi şi o implantăm la cei graşi, cei graşi slăbesc. Sunt fapte dovedite pe loturi mari de subiecţi. În Medicină, termenul de „microbiom“ a fost propus de Joshua Lederberg, care, în 1958, la doar 33 de ani, a primit Premiul Nobel.
Cum de nu s-au continuat cercetările şi abia relativ recent au fost reluate?
Observaţii răzleţe au fost făcute în diverse centre ale lumii, în laboratoare. E greu însă să vii cu o astfel de abordare în faţa „elitei“ ştiinţifice.
Am văzut reacţia celor in sală la prezentarea dumneavoastră. Sunt medici, sunt cercetători, mulţi dintre ei au în spate o experienţă ştiinţifică vastă. Şi totuşi, mulţi au fost şocaţi.
Nu toţi au fost şocaţi. Prof. dr. Constantin Dumitrache, preşedintele AECR, mult mai deschis către schimbare decât alţii, poate mai tineri, a arătat ca argument celor prezenţi articolul recent din Viaţa medicală (30 august 2013), prezent într-un grupaj cu noutăţi în cercetare şi semnat de dr. Aurel Marin: „Diversitatea bacteriilor noastre este corelată cu obezitatea“.
Prof. dr. Oliviu PascuM-a surprins şi intervenţia prof. dr. Oliviu Pascu, fost rector al UMF „Iuliu Haţieganu“, cercetător şi clinician cu autoritate în lumea medicală, care a vorbit – abia acum? – despre încercările dânsului de a face astfel de tratamente şi despre rezultatele spectaculoase obţinute.
Ştiţi ce cred? Că una din condiţiile progresului în cercetarea medicală şi în Endocrinologie şi în alte specialităţi este o schimbare de atitudine…
Cum poţi să-i determini pe ceilalţi să iasă din prejudecăţile lor?
Trebuie să găseşti momentul potrivit, locul şi modul de a prezenta problema. Când? Unde? Cum? Ce prezinţi? Cui anume?

Când pacienţii sunt cointeresaţi

Lucrarea„Avantajele şi dezavantajele masei adipoase ginoide şi androide asupra osului şi riscului metabolic la femeile aflate în post-menopauză“ – o cercetare clinică prezentată de dr. George Dorin Pop, medic specialist endocrinolog, asistent universitar la UMF Cluj-Napoca, a fost printre cele care aduceau o altă perspectivă asupra unui segment important din Endocrinologia clinică. De altfel, a fost printre lucrările premiate. Era şi firesc să-i solicităm câteva precizări.
Care a fost punctul de plecare al studiului dumneavoastră?
Masa grasă prezice într-un fel sindromul metabolic, este un factor de risc în bolile cardiace, diabet şi în acelaşi timp protejează osul, asociindu-se cu o Dr. George Dorin Popdensitate osoasă crescută. Nu era însă limpede în ce măsură masa osoasă este determinată de unul sau altul din compartimentele adipoase din organism.
Cum se poate stabili dacă riscul metabolic sau densitatea osoasă sunt determinate de un anumit depozit de masă adipoasă şi nu de altul, localizat în altă parte? Sau că influenţele vin de la depozite adipoase şi nu din altă sursă? Prof. dr. Eduard Circo demonstra că sindromul metabolic este determinat de „semnale“ emise prin factori hormonali de microbiomul intestinal.
Rezolvarea găsită de noi – alături de mine sunt autori ai acestui studiu şi doctorii Louis Gempp şi Stelian Petcu – a fost aceea a unui studiu transversal pe un lot suficent de mare ca să avem subgrupe mari cu localizări net distincte ale masei grase şi să putem evidenţia o serie de corelaţii.
Cât de mare a fost grupul investigat?
1471 de femei cu vârste între 50 şi 80 de ani. În toate cazurile am măsurat densitatea minerală osoasă prin tehnica DXA la nivelul femurului, colului femural, antebraţului, corpului total şi coloanei vertebrale lombare, compoziţia corporală procentuală a corpului total incluzând regiunile androidă şi ginoidă, cu calcularea indicelui android/ginoid (A/G), prevalenţa hipertensiunii arteriale, a cardiopatiei ischemice, a diabetului zaharat de tip 2.
Şi concluziile?
Cum spuneam şi în prezentare, nu toate depozitele de masă grasă protejează osul, sunt anumite regiuni precum cea din jurul coapselor – regiunea ginoidă – care de fapt sunt rele pentru os, cu cât avem mai multă grăsime în acea regiune cu atât mai slabe sunt oasele. Şi asta probabil derivă din inactivitatea care conduce la acumularea de grăsime în acea zonă. Mai sunt implicaţi şi factori genetici, metabolici.
Mă gândesc şi la figurinele acelea ceramice atribuite culturii Cucuteni. Parcă ar fi fost pregătite pentru studiul dv.
Ar putea sugera ceva despre rasele ce populau atunci o anumită zonă. Intrăm însă în alte zone de cercetare…
Sunt şi factori etnici?
Da, sunt şi factori etnici. Fenotipul – constituţia, cum o numim noi – este diferit în funcţie de tipul respectiv. Şi americanii au făcut multe studii pe afroamericani, pe hispanici, caucazieni, chinezi. Şi proporţiile de masă grasă diferă, şi riscurile date de proporţii asemănătoare.
Cum de aţi izbutit să adunaţi atât de multe doamne? La noi e mai greu.
A fost un program de cercetare amplu, am adunat 2.600 de doamne, am selectat apoi pentru lucrare doar cele 1.471 de cazuri, doar acestea erau la vârsta de postmenopauză şi măsurătorile aveau relevanţă. De fapt, şi pacientele noastre erau interesate de această problemă.
– Să înţeleg că prin ceea ce faceţi se realizează o trecere către studiile populaţionale? Este una dintre tendinţele cercetărilor actuale, mă gândesc acum şi la Gastroenterologie – şcoala de la Roma…
– Da, aşa este. Nu e uşor, avem nevoie de efective mari de pacienţi, reprezentative, acesta e cuvântul potrivit. Şi avem nevoie şi de colaborarea pacienţilor, şi de fonduri. Sunt şi satisfacţii. Perseverând putem găsi corelaţii relevante, identificăm modificări pe subgrupe de pacienţi şi putem structura atitudini terapeutice. Că, dacă nu putem să-i ajutăm pe bolnavii noştri, niciun efort nu are rost.

„Cei afectaţi mai sever răspund mai bine la tratament“

Dr. Anca Zimmermann    Dr. Anca Zimmermann, medic român stabilit în Germania, prezentă la Congresul AECR, a acceptat cu amabilitate să ne acorde un scurt interviu privind rezultatele unei cercetări referitoare la pacienţi cu boală Gaucher: polimorfismul FokI al genei receptorului vitaminei D şi densitatea minerală osoasă (DMO).
   – Boala Gaucher este o boală genetică rară, caracterizată prin deficitul enzimatic al glucocerebrozidazei. Tabloul clinic este complex, incluzând boala osoasă determinată de infiltrarea măduvei osoase cu celule încărcate de glucocerebrozide nemetabolizabile. Răspunsul bolii osoase la tratamentul de substituţie enzimatică este variabil de la un pacient la altul. Ideea a fost să căutăm factori individuali care influenţează răspunsul la tratamentul de substituţie enzimatică şi care ar putea explica variabilitatea individuală. Ne-am axat pe metabolismul vitaminei D, concret, pe polimorfismul FokI în gena receptorului vitaminei D, care, conform datelor din literatura de specialitate este asociat printre altele cu masa minerală osoasă.
   – Concret, ce parametri aţi măsurat?
   – Am caracterizat masa minerală osoasă prin metoda DXA, înainte şi sub tratament, am determinat parametrii metabolismului vitaminei D – calcemie, fosfatemie serică, concentraţia parathormonului intact şi a 25-hidroxi-vitaminei D – apoi am analizat genotipul ca exprimare a unei posibile variabilităţi genetice. Am investigat relevanţa polimorfismului FokI în gena receptorului vitaminei D.
    – Şi concluziile?
   – Nu am găsit o corelaţie semnificativă a acestui polimorfism cu DMO. În schimb, majoritatea pacienţilor cu genotip ff au prezentat osteopenie şi osteoporoză, în timp ce majoritatea pacienţilor cu genotip FF au avut valori normale sau de osteopenie uşoară. Am constatat de asemenea că sub tratamentul de substituţie enzimatică, creşterea de masă minerală osoasă este mult mai importantă la pacienţii cu genotip ff în comparaţie cu celelalte genotipuri. Cu alte cuvinte, cei afectaţi mai sever răspund mai bine la tratament.

Căpşuni se pot culege oriunde, cercetare se poate face doar acasă

   Prof. dr. Marian Bistriceanu, întemeitorul şi coordonatorul primei Clinici de Endocrinologie din Spitalul Judeţean Craiova, a vorbit despre Prof. dr. Marian Bistriceanuincidenţa osteoporozei în insuficienţa ovariană prematură sau în sindromul ovarului pauper. Dorinţa participanţilor de a afla mai multe despre lucrare sugera şi utilitatea unui interviu cu autorul prezentării.
   – Domnule profesor, sunt posibile mii de teme. Cum de aţi ales-o tocmai pe aceasta?
   – Pentru că este o entitate patologică descrisă pentru prima dată în literatura medicală – pentru prima dată în lume! – de trei mari profesori: Barbu Ionescu, Constantin Dumitrache şi Nicolae Simionescu – morfopatolog.
   – Cum se face că avem rezultate spectaculoase când pornim de la propriile tradiţii şi rezultate modeste sau chiar neconcludente când pornim de la „experienţa“ unor colective aflate în alte zone ale lumii? Vorbesc despre colective de cercetare cu pregătire şi posibilităţi asemănătoare de invesigaţii.
   – E foarte important ce aţi sesizat. Sunt două întrebări de fapt. Pentru prima, răspunsul e simplu. Nu inventăm roata. Cercetătorii sunt ca şi căutătorii de aur. Găseşti un loc cu minereu, găseşti un filon şi-apoi îl exploatezi până la epuizare. Sunt cel puţin două aspecte diferite: una e să găseşti filonul, să ai fler, să poţi acoperi o suprafaţă vastă, să ai cultură generală şi să faci asocieri, deducţii şi alta este să ai echipamente, să stăpâneşti tehnicile de cercetare. Mai nou, toată lumea are acces la aparatură modernă, sunt colaborări, programe internaţionale, schimburi de experienţă. S-au atenuat mult decalajele între noi şi vestici. Tradiţiile însă, legătura cu maeştrii ne aduc pe noi, românii, într-o situaţie avantajoasă. Am avut, şi profesul Dumitrache nu conteneşte să o demonstreze, deschizători de drumuri. Ei au descoperit „filoane“ în cercetarea medicală. Este povestea aceea cu „multe flori sunt, dar puţine rod în lume or să poarte“. Au găsit ceva, au învăţat să pornească de la cazurile clinice şi schimbările de patologie observate aici. Lucrăm cu bolnavi din România, nu din Honolulu. Colectivele din altă parte au problemele lor, nu se potrivesc întotdeauna cu ale noastre. Nici modul nostru de gândire nu e compatibil cu cel al medicilor din, să zicem, America de Sud. În cercetare însă e importantă viziunea, cultura, ancorarea într-un anumit context şi-apoi tot ceea ce înveţi lucrând alături de maeştri: gesturi, atitudini, răbdare, un anumit mod de a gândi. E acel – iar fac recurs la Eminescu – „tot ce mişcă-n ţara asta mi-e prieten numai mie“. Tot ce mişcă în tradiţia cercetărilor endocrinologice de la noi e o garanţie că putem obţine rezultate mai bune. Pornind de la rezultatele altora de pe nu ştiu unde, deşi uneori e necesar şi asta, am fi ca nişte copaci dezrădăcinaţi, încercând zadarnic şi steril să ne aşezăm rădăcinile aiurea. Căpşuni se pot culege oriunde, să faci cercetare adevărată, creaţie adevărată e posibil doar acasă. Şi acasă înseamnă tradiţie, cultură, cunoaşterea propriei istorii şi a pacienţilor noştri.
    – Revenind la lucrarea dv., ce înseamnă „ovar pauper“?
   – Vorbim de o zestre foliculară redusă a ovarului având ca urmare şi hormonogeneză deficitară. Şi, cum hormonii ovarieni sunt implicaţi în metabolismul osos, înseamnă că în condiţiile deficitului hormonogenetic ovarian, metabolismul osos va avea de suferit. Se modifică echilibrul între formare şi resorbţie osoasă. În consecinţă, scade masa osoasă şi apare osteoporoza. Cu cât deficitul foliculilor ovarieni e mai mare şi hormonogeneza mai redusă, cu atât incidenţa ostoporozei este mai crescută. Boala apare la persoane de sex feminin ale căror vârste sunt cuprinse între 20 şi 40 de ani. Ele intră foarte devreme la menopauză. Cu alte cuvinte, doamnele cărora ritmul fluxurilor menstruale se alterează devreme ar trebui monitorizate prin măsurarea densităţii minerale osoase cât şi prin markeri biochimici ai turnoverului osos. Studiul nostru este făcut pe 52 de doamne cu vârste cuprinse între 20 şi 40 de ani şi am arătat că aproape jumătate dezvoltă osteoporoza la o vârstă atât de tânără.
    – Ce se poate face?
   – Dacă încă nu este osteopenie sau osteoporoză, pentru a-i preveni apariţia se impune substituţia cu hormoni estrogeni şi de sinteză şi doamnele respective vor avea cicluri menstruale lunare. Dacă a apărut osteoporoza, acestor substituenţi li se adaugă medicaţie antiresorbtivă sau medicamente care stimulează formarea osoasă şi, în acelaşi timp, facem profilaxia fracturilor de fragilitate.
    – Foarte multe lucrări prezentate în congres bat către osteoporoză. Ce se întâmplă?
    – Osteoporoza are incidenţă crescută, chiar foarte mare. Este normal să ne ocupăm în primul rând de problemele pacienţilor noştri.

Un alt mod de a forma medicul endocrinolog

Prof. dr. Constantin Dumitrache    Ca întotdeauna, şi la acest Congres AECR, al VIII-lea, discuţia cu prof. dr. Constantin Dumitrache a aşezat informaţiile atât de diverse, aparent contradictorii, într-o matcă a lor. Am început interviul cu o provocare: observasem că unii autori au dezvoltat relaţii de prietenie cu pacienţii, depăşind cadrul strict profesional al raporturilor medic–pacient, implicându-se în viaţa lor. Uneori au prezentat şi evoluţia socială a pacienţilor şi astfel, încărcate cu fapte de viaţă, parcă au fost şi mai bine primite. A fost ca o scânteie. Fără să fi bănuit, mă redescopeream, eu, reporterul, pe una din coordonatele abordărilor moderne în cercetarea clinică.
    – Patologia endocrină nu este de genul: a venit bolnavul dimineaţă, i-ai pus un diagnostic, i-ai dat o aspirină şi nu-l mai vezi niciodată. Puţine boli endocrine cer o astfel de atitudine. Un exemplu este tratamentul substitutiv tiroidian. „Nimic mai simplu, trebuie să iei tiroidă…“ „Cât timp, domnule doctor?“ „Toată viaţa!“. Şi aici vine şi răspunsul – unul dintre răspunsuri – la întrebarea dumneavoastră. Tratamentul diferă de la sezon la sezon, se nuanţează cu vârsta, cu etapele vieţii. Trebuie să cunoşti bine acel om, schimbările care intervin în viaţa lui, familie, profesie, loc de muncă. Vorbim de o altfel de relaţie medic–bolnav.
    – Este un fel de „căsătorie“?
   – Nu chiar ca o căsătorie. Este însă o relaţie de durată, asigurată şi de nevoia bolnavului de a fi monitorizat – analize, recomandări, evaluări periodice – şi de nevoia medicului de a avea un feedback asupra propriilor lui recomandări. Când dai o medicaţie, vrei să ştii şi ce rezultate ai; unui pacient i se potriveşte, altul, deşi cu aceeaşi patologie, nu răspunde pozitiv şi trebuie să înţelegi de ce se întâmplă aşa. Aţi văzut că mulţi dintre autorii prezentărilor au menţionat între concluzii şi nevoia de a particulariza recomandările medicale pentru fiecare pacient în parte. Tratăm oameni, şi nu boli, pentru fiecare în parte definim alţi parametri. Ceea ce la unul dintre pacienţi este în limite normale, la un altul poate fi semn de boală sau factor de risc. Nu este utilă o terapie menţionată în tratate, este utilă acea terapie care ajută pacientul.
    – Propuneţi colegilor să renunţe la prejudecăţi? Unele s-au insinuat prin autoritatea unor profesori celebri sau a unor tratate care au făcut epocă.
    – Nu le propun eu, renunţă ei de bunăvoie. Renunţă provocaţi de cazuistica întâlnită, din nevoia de a-şi ajuta pacienţii. Deşi şocantă, comunicarea profesorului Eduard Circo din deschidere porneşte de la observaţii clinice.
   –De ce este totuşi atât de important să adaptăm tratamentul pentru fiecare om în parte? Aş dori să intraţi puţin în culisele acestei schimbări de atitudine.
   – Mai intervin şi bioritmurile. Cunoaşteţi că la Institutul Naţional de Endocrinologie Parhon există o tradiţie privind acest mod de a privi bolile endocrine. Şi, ca să exemplific, revin la exemplul cu „tiroida“, preparatul cu hormoni tiroidieni, administrat în unele tulburări. „Şi când o luaşi, domnule?“ „Seara, la culcare, când mi-am adus aminte!“. Este unul dintre cele mai greşite moduri de a face tratamentul. „Tiroida“ se ia dimineaţa, cât mai de dimineaţă. Dacă ai luat-o seara, efectele sunt aceleaşi, în schimb consecinţele asupra bolnavului sunt diferite: dă insomnie şi un întreg cortegiu de alte tulburări.
    –Care este explicaţia? Acelaşi preparat, aceeaşi doză şi aceleaşi efecte biochimice şi funcţionale generează în funcţie de pacient şi de momentul administrării alte consecinţe?
    – Sunt numeroase interdependenţe. De exemplu, transportul plasmatic diferit de la caz la caz. Prezenţa altor boli determină alte grade de legare. Pentru funcţia tiroidiană este foarte important conceptul de „hormon liber“ întrucât numai forma nelegată este activă. După ce omul a mâncat, proteinele plasmatice au alte griji, au de transportat tot felul de produşi. Alta este situaţia unei femei în timpul sarcinii, capacitatea de legare este diferită. Intervin bioritmurile organismului. Bolile acute şi cronice scad legarea, intervin medicamentele administrate care blochează proteinele transportoare. Acest efect îl au glucocorticoizii, androgenii, salicilaţii, acidul mefenamic, fenitoina şi carbamazepina, furosemida, L-asparaginaza. Intervin hipofiza cu rol major în reglarea nivelurilor circulante ale hormonilor, apoi alte afecţiuni care pot influenţa hipofiza şi care, indirect, nu o mai lasă să-şi facă activitatea normală, ficatul, unde sunt degradaţi hormonii tiroidieni, bila, unde T4 si T3 formează conjugaţi glucuronici şi sulfaţi şi sunt excretaţi, intestinul, unde o fracţie a conjugaţilor este hidrolizată şi reabsorbită, colonul, unde continuă hidroliza cu eliminarea hormonilor liberi prin fecale. Am dat acest exemplu pentru a arăta cât de complexe sunt aceste determinări şi cât de mult diferă de la un pacient la altul, de la un moment la altul. Sunt importante bioritmul, activitatea desfăşurată – unul poate fi paznic de noapte, altul lucrează în trei schimburi. Din acest motiv, mă repet, este foarte important să cunoaştem fiecare pacient şi să gândim o abordare de durată adaptată particularităţilor lui. Este, aşa cum aţi sesizat, o altfel de abordare, o altă atitudine terapeutică şi un alt mod de a forma medicul endocrinolog.

 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe