Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Cancerul divide Europa

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 9 octombrie 2015
Într-un centru de conferințe uriaș, modern, ușor futurist, ușor intimidant, cu holuri largi și înalte, cu mai multe uși decât ferestre, construit fără a face economie la sticlă, cuvântul „cancer“ a fost timp de patru zile pe buzele tuturor, pronunțat în toate limbile Europei, dar nu numai, și mai ales declinat în toată polisemia lui: de la valențele științifice la cele economice, de la tragediile personale la abordările sistemice și multisistemice. Peste nouăsprezece mii de oameni au participat la congresul european de cancer, care tocmai s-a încheiat la Viena. 200 dintre ei au fost români. Cât din informația prezentată, disecată și analizată va supraviețui zborului de întoarcere și va ajunge în țară, în practică, nu știu, dar îndrăznesc să sper că o bună parte. Cât o vor putea aplica în spitalele din țară rămâne de văzut, dar probabil că mai puțin. Câte din modelele discutate la Viena, din răspunsurile preliminarii la marile întrebări care frământă comunitatea oncologică europeană și din strategiile istețe de politici în domeniul cancerului se vor traduce și în românește? Nu răspund, pentru că nu vreau să fiu pesimistă.
Însă rolul unui astfel de congres este să deschidă conversația. Fie că e vorba de conversația despre noile terapii sau îmbunătățirea celor vechi, ori despre deciziile clinice pe care le ia fiecare profesionist individual și care pot duce la o îngrijire optimă, sau, dimpotrivă, la supratratare, la intervenții nenecesare ori la generarea unor tensiuni evitabile în relația cu pacientul, fie că e vorba de marile conversații, pe care le poartă experții și societățile: despre cum va arăta cercetarea în cancer, despre nevoia de a redefini modelul de design de studiu clinic pentru studierea cancerelor rare, despre mijloacele prin care sistemele de sănătate cu resurse mai puține pot prioritiza între o formă de terapie sau alta, între o tehnologie sau alta.

 

Nu toate medicamentele au fost create egale

 

Martine Piccart este profesor de oncologie la Universitatea Liberă din Bruxelles și director medical la Institutul „Jules Bordet“. A fost președinta Societății europene pentru cercetare și tratament în cancer (EORTC), a făcut parte din boardul ASCO și acum este președinta European CanCer Organisation (ECCO).

 
     Unul dintre mesajele asupra cărora s-a insistat în cadrul congresului a fost că multidisciplinaritatea este cheia pentru îmbunătățirea rezultatelor în îngrijirea bolnavilor de cancer. Ce obstacole întâlnește acest model în practică?
     Martine Piccart: ECCO este o organizație-platformă unică, bine poziționată pentru a discuta felul în care putem îmbunătăți managementul multidisciplinar al pacienților, pentru că are în componență și radioterapeuți, și oncologi, și chirurgi, și anatomopatologi, și asistenți medicali. Includem aproape toate disciplinele în ECCO, iar dacă găsim împreună un mod de a lucra eficient, putem avea un impact real asupra tratamentului pacienților cu cancer în Europa. Dar nu vom avea niciodată îngrijire medicală de înaltă calitate în cancer, până nu va exista un management optim al pacienților în interiorul fiecărei discipline. Iar aceasta este, de fapt, treaba organizațiilor membre. ECCO oferă o oportunitate unică pentru a discuta al doilea pas: cum ar trebui toate aceste discipline diferite să interacționeze pentru a furniza cea mai bună șansă de vindecare sau de prelungire a supraviețuirii cu efecte secundare minime. Ca să facem asta, trebuie să investigăm, pe rând, fiecare tip de tumoră și să lucrăm în paneluri de experți, pentru a defini criteriile minim necesare într-un centru, din punctul de vedere al competenței și al infrastructurii pentru a trata un pacient cu o anumită boală. Pentru cancerul mamar s-a întâmplat deja, și astăzi avem unitățile dedicate cancerului mamar, pentru care standardele sunt definite. Pentru cancerul de prostată, procesul este aproape finalizat. Pentru celelalte tipuri de cancer vrem să lucrăm în următorii ani alături de societățile membre.

 

     Ce priorități are ECCO pentru îmbunătățirea politicilor în domeniul cancerului în țările europene?
     M. P.: ECCO încearcă să reprezinte o voce unică a întregii comunități de oncologie în discuțiile despre politici în domeniul cancerului. Dacă identificăm o problemă serioasă și mergem împreună, cu o singură voce, să vorbim cu politicienii de la Bruxelles și de la nivelurile naționale, avem șanse mai mari să obținem ceea ce avem nevoie să obținem. Și sunt multe problemele care ne îngrijorează. De exemplu, probabilitatea ca în scurt timp să existe un deficit serios al forței de muncă: foarte probabil că nu vor fi destul de mulți oncologi pentru a trata pacienții cu cancer peste 20–25 de ani. Este o problemă pe care ECCO vrea să o documenteze mai îndeaproape, iar dacă această prognoză se va confirma, va trebui să alertăm guvernele și politicienii. O altă problemă, foarte tristă aș spune, este cea a inegalităților privind accesul la unele dintre noile tehnologii și la medicamente importante. Studiul EUROCARE-5, de pildă, a combinat datele din registrele de cancer din mai multe țări și a evaluat șansele de supraviețuire la cinci ani de la diagnostic pentru anumite tipuri de cancer, în funcție de țara în care pacientul este tratat. Au fost identificate diferențe foarte mari. Când am văzut unele cifre, am fost șocată și m-am gândit: cum este posibil ca în secolul XXI să avem diferențele acestea uriașe?

 

     Care sunt posibilele cauze și soluții identificate momentan?
     M. P.: Datele prezentate arată, de exemplu, că majoritatea țărilor nu folosesc la nivel optim radioterapia, pentru că nu există suficiente aparate sau nu sunt suficient de bune ori pentru că nu sunt destui specialiști. Este însă ușor să le demonstrezi politicienilor că este mai cost-eficient să investești în aceste aparate. Sigur, cheltuielile sunt mari la început, dar apoi vei vindeca mai mulți pacienți și te va costa mai puțin, pentru că acești pacienți vor fi sănătoși și se vor întoarce la muncă. În chirurgie avem nevoie de o pregătire foarte bună a viitorilor chirurgi oncologi. Iar experții în oncologie medicală din cadrul Societății europene de oncologie medicală (ESMO) s-au hotărât să dezvolte o unealtă nouă pentru a cuantifica mai bine beneficiul asociat cu noile medicamente. Știm cu toții că medicamentele inovatoare sunt incredibil de scumpe azi, multe costă între patru și zece mii de euro în fiecare lună. Dar credem că nu toate medicamentele au fost create egale. Unele dintre cele aprobate în ultimii cinci ani oferă beneficii uriașe și chiar prelungesc cu adevărat viața pacienților, câteodată chiar fără a crește efectele adverse. Aceste medicamente – câteva – ar trebui să fie decontate rapid de sistemele naționale de sănătate din Europa. Și apoi mai există o mulțime de alte medicamente, care aduc beneficii mai puțin semnificative. ESMO a dezvoltat un instrument care se numește „scala magnitudinii beneficiului clinic“, care poate optimiza evaluarea beneficiilor aduse de anumite terapii. Poți identifica astfel cele mai bune medicamente, cele pentru care este important să faci lobby în țări precum cele est-europene. Am văzut acolo, de exemplu, că simpla aprobare a trastuzumabului, un medicament salvator de vieți, a durat cu cinci-șase ani mai mult decât în țările occidentale. Și ne uităm apoi la mortalitatea cancerelor la sân și suntem surprinși că este mai rea în țările est-europene?

 

Nu e nevoie de miracole

Christoph C. Zielinski este directorul diviziei clinice de oncologie la Universitatea Medicală din Viena și președintele Grupului central-european de cooperare în oncologie (CECOG). El a fost și președintele Comitetului național de organizare al Congresului European de Cancer de la Viena.

 
 
     Care sunt concluziile congresului european de cancer de anul acesta? Care au fost cele mai importante teme discutate?
     Christoph C. Zielinski: Cel mai important lucru asupra căruia aș insista ar fi terapiile țintite. Avem exemple noi despre cât de bine funcționează acestea, în contextul unor trialuri ca RADIANT-4, care a dovedit că tratamentul țintit aduce un beneficiu enorm pentru pacienții cu tumori neuroendocrine. Acest aspect nu este doar clinic relevant, dar cu siguranță dovedește și conceptul bolii. Odată ce înțelegi cum sunt declanșate bolile, când descoperi „trăgaciul“, poți ataca afecțiunea în mod corespunzător cu un medicament care să fie de un real beneficiu pentru pacienți. Este absolut minunat. În al doilea rând, este foarte important să ținem cont de aspectele diferite ale imunoterapiei, care cântăresc din ce în ce mai mult în ecuația generală a cancerului. Și am avut multe exemple în cadrul congresului: pembrolizumab și nivolumab, anticorpii anti-PD1, relevanți pentru din ce în ce mai multe malignități. Dar trebuie să lucrăm la o mai bună identificare a markerilor predictivi ai răspunsului la tratament. Un al treilea aspect important, mai mult pe plan politic, este acela al dezechilibrului îngrijirii medicale în oncologie. Au fost discutate rezultatele studiului EUROCARE-5, care a arătat variații foarte mari între țările europene în ceea ce privește rata de supraviețuire la cinci ani după diagnostic pentru mai multe tipuri de cancer. Este o pro­blemă care trebuie atacată din multiple unghiuri de autoritățile europene și na­ționale.

 

     Ce cauzează aceste disparități?
     C. Z.: Cauzele sunt multiple, dar prima și cea mai evidentă cauză a disparităților este dată de măsura în care statul decontează sau nu medicamentele moderne – terapiile noi sunt disponibile mai mult în vestul Europei și într-o măsură mult mai mică în țările est-europene. Iar o parte din aceste medicamente moderne au, de regulă, un impact puternic asupra supraviețuirii. Dacă doar o fracție infimă de pacienți obțin aceste tratamente inovatoare, nu poți spera la un rezultat comparabil cu țările care oferă o acoperire largă a accesului la aceste medicamente moderne.

 

     – Și dincolo de problema accesului la medicamente?
     C. Z.: Cred că educația este un alt aspect important. Atât generarea de cunoaștere, cât și includerea în comunitate, diseminarea informațiilor la nivelul comunității de profesioniști, dar și la nivelul comunităților de pacienți. În al treilea rând, merită menționată performanța organizării în centre a intervenției medicale oncologice. Cu cât sunt mai interdisciplinare, cu atât centrele au rezultate mai bune pe plan clinic. Iar boardurile interdisciplinare pentru tumori contribuie, cu siguranță, la un rezultat mai bun al cazului. Contează foarte mult și experiența pe care o capeți într-un astfel de centru. O experiență care se reflectă, de asemenea, la nivelul chirurgiei, dar și al radioterapiei și chiar al oncologiei medicale. Cu cât tratezi mai mulți pacienți cu o anumită afecțiune medicală, cu atât devii mai bun la ceea ce faci.

 

     – Este aceasta o problemă a țărilor est-europene, că au mai puțină experiență în a urma un model interdisciplinar?
     C. Z.: N-aș putea să afirm asta cu certitudine, dar un lucru e clar: lipsesc centrele. În România știu că aveți două centre, poate trei. Sunt sigur că aceste centre mari au, de unele singure, o abordare mai performantă și un nivel mult mai înalt al controlului și livrării calității decât ar putea avea un oncolog izolat într-un spital general. Care nu ar putea conta pe un partener pe partea chirurgicală, de exemplu. Trebuie să fim conștienți de faptul că intervențiile chirurgicale joacă un rol extrem de important. Probabil cel mai mare  factor de risc pe care îl avem în îngrijirea oncologică este chirurgul. Dacă chirurgul face o treabă proastă, atunci totul este periclitat. Și foarte adesea acestea sunt intervenții pe care nu le efectuezi în mod regulat. Să ne gândim, de exemplu, la cancerul pancreatic și la rezecția lui sau la cancerul esofagian – sunt operații foarte dificile. Cu cât îți antrenezi mai des mâinile, cu atât vei ști mai bine să le faci. Și ai nevoie de parteneri, ai nevoie să fie cineva de încredere de partea cealaltă.

 

     Ce rol joacă ESMO în influențarea politicilor de sănătate?
     C. Z.: Încercăm să ne implicăm mai mult și să devenim mai buni la acest capitol, este în agenda noastră pentru următorii doi ani, e și pe agenda ESMO 2020. Am creat și un grup general de oncopolitici pentru Europa, în care discutăm nu doar garantarea accesului la medicamente moderne, ci vrem și să lucrăm la o scală europeană pentru controlul calității educației medicale. Încercăm să găsim cele mai bune metode de a coopera cu industria, dar și cu grupurile de susținere a intereselor pacienților.

 

     Deci e mai mult o problemă a viitorului?
     C. Z.: Da, dar trebuie să începi de undeva. ESMO s-a dezvoltat exploziv în ultimii câțiva ani, dar nu a fost atât de activă/prezentă înainte. Pur și simplu nu exista o implicare atât de mare a comunității oncologice europene, iar mulți dintre noi ne uitam la SUA ca model și cu puțină invidie, înainte ca Europa să câștige un anumit grad de încredere în sine. Încredere că și europenii pot să o facă. Cred că asta experimentăm acum, e cel mai bun exemplu că și Europa poate s-o facă.

 

     Ați lucrat la Viena cu mulți pacienți români, care vin aici fie pentru tratament, fie pentru a doua opinie.
     C. Z.: Da, vin foarte mulți pacienți din România la noi.

 

     Ce sfat le-ați da autorităților din sănătate din România pentru ca îngrijirea oncologică de la noi să ajungă la un nivel suficient de mare încât să nu mai fie nevoie ca ei să plece din țară pentru a se trata?
            C. Z.: Cred că trebuie să definească ținte clare: unde vrei să ajungi și când vrei să ajungi acolo. Odată ce ai definit aceste borne, poți găsi cele mai bune soluții pentru a le atinge. Și nu e nevoie de miracole. Pur și simplu, ia exemplu de la alte țări care fac lucrurile bine. România e puțin mai mică decât Franța, ar trebui, pur și simplu, să adapteze modelul francez, nu e nimic spectaculos la el, dar Franța are unele dintre cele mai bune rezultate în supraviețuire. Și ar trebui să înceapă cu stabilirea centrelor pentru cancer, apoi crearea instrumentului pentru controlul calității, cu definirea standardelor de practică. Odată ce ai aceste lucruri bine puse la punct, poți merge mai departe cu accesul la medicamente.
 
 

Dacă nu facem cercetare transfrontalieră, suntem pierduți

Rolf A. Stahel este președintele Societății europene de oncologie medicală (ESMO), face parte din boardul Asociației internaționale pentru studiul cancerului pulmonar (IASLC) și este președintele Consiliului internațional pentru studiul cancerului la sân. A fost președintele fondator al Societății elvețiene de oncologie medicală.

 
 
     Cât de departe se află Europa de a atinge integrarea de la analiza moleculară la îngrijirea medicală în cancer?
     Rolf A. Stahel: Nu există Europa. Nu din acest punct de vedere. Țările reușesc să facă acest lucru într-o mai mică sau mai mare măsură. Dacă ne uităm la accesul la terapiile țintite, cele mai multe țări europene bogate au acces la ele, în schimb suntem conștienți că în celelalte state există probleme financiare care întârzie accesul. Cred că, în ansamblu, în spațiul european am făcut progrese mari. Cele mai multe țări au creat cel puțin câteva centre de referință care fac analiză moleculară și, potrivit sondajului realizat de ESMO, în majoritatea țărilor pacienții au acces la medicamente. Totuși, în anumite țări, pacienții trebuie să suporte pe cont propriu costurile tratamentului.

 

     La ce nivel a ajuns dezvoltarea rețelelor de cercetare în cancer și ce potențial au în descoperirea soluțiilor terapeutice, în special pentru cancerele rare?
     R. S.: Pentru cancerele rare, ESMO a inițiat un proiect amplu, menit să creeze rețele de cercetare în Europa. Fără aceste rețele nu avem nicio șansă să găsim soluții noi. În plus, ESMO interacționează foarte strâns cu Agenția europeană a medicamentului, iar acest parteneriat va ajuta la formularea unui mod nou de aprobare a noilor medicamente pentru bolile rare.

 

     Spuneați că nu există soluții în afara acestor rețele. De ce?
     R. S.: Da, pentru că avem nevoie de un număr mai mare de pacienți cu afecțiunea respectivă ca să vedem dacă o anumită inovație, un produs nou aduce un beneficiu. Iar, dacă boala este rară, trebuie să poți accesa o bază populațională largă din care să identifici pacienții.

 

     Ce dezavantaje are totuși organizarea în aceste rețele de cercetare transfrontaliere?
     R. S.: Nu prea există dezavantaje. Pur și simplu, se ajunge la un nivel mai mare al birocrației, care ridică uneori niște obstacole ce trebuie depășite pentru a colabora dincolo de granițe. Dar, dincolo de asta, nu există dezavantaje reale. Este singura cale de a face cercetare în Europa. Dacă nu facem asta, suntem pierduți.

 

     Nu există riscul ca spitalele mai mici să rămână în urmă, fiind neglijate de astfel de proiecte, pentru că nu au acces la tehnologia necesară pentru a participa într-o astfel de colaborare transfrontalieră?
     R. S.: Sigur, nu pot fi integrate toate centrele. Dar este responsabilitatea fiecărei țări să organizeze rețele și la nivel național. În plus, nu putem aduce inovațiile cele mai recente în cele mai mici instituții, pacienții trebuie să meargă la centrele mari pentru a obține tratamentul corect dacă au o boală rară. Și este foarte important ca mecanismul să fie acesta, pentru că o astfel de abordare ține cont și de  experiența profesioniștilor, a doctorilor, cu tipurile rare de cancer. Dacă vezi o dată la cinci ani o indicație, nu știi s-o tratezi. E mult mai bine pentru pacient să ajungă la un centru mai mare, de referință pentru afecțiunea lui.

 

     Cât de bine stau țările europene în privința accesului la metode moderne de diagnostic în cancer? Sunt diferențe mari?
     R. S.: Uriașe. În Franța, de exemplu, guvernul plătește integral pentru toată lumea testarea moleculară. În alte țări este foarte greu să faci o analiză moleculară, pentru că s-ar putea ca ea să se facă într-un singur spital la nivelul întregii țări. Există disparități enorme, dar vom vedea cu siguranță o evoluție în viitorul apropiat. Sunt sigur că în câțiva ani toată lumea va acces la diagnosticul molecular.
 
     Ce se poate face pentru a accelera depășirea acestor disparități?
     R. S.: Ceea ce facem la nivelul ESMO este că plecăm de la un sondaj, o cercetare pentru a afla unde sunt golurile. Înainte de a le umple, trebuie să știi care sunt. Apoi e nevoie de acțiune politică pentru a încerca să astupăm găurile astfel identificate.

 

     Cum declanșați acțiunea politică?
     R. S.: De exemplu, noi spunem: „Acest medicament este foarte important pentru pacienți.“ Și, etichetând acest medicament ca fiind foarte important, ajutăm doctorii și societățile naționale să împingă guvernul să îl aprobe, să aibă argumentele necesare pentru a convinge autoritățile.

 

     Unele discuții din cadrul congresului au făcut referire la posibilitatea – nevoia, spun unii – de a reconfigura felul în care este organizată cercetarea, în sensul unei flexibilizări mai mari a studiilor clinice.
     R. S.: Da, totul evoluează.

 

     Dar lucrurile merg în direcția bună?
     R. S.: În trecut, studiile clinice de fază I aveau 20 de pacienți, acum au 900. Da, comunitatea se adaptează deja noilor realități.

 

     Ce schimbări credeți că ar trebui să sufere designul studiilor clinice pentru medicamentele oncologice?
     R. S.: Nu aș putea da o recomandare generală, ci trebuie să avem recomandări specifice pentru tipul de ipoteză testată.

 

     Cum priviți posibilitatea aprobării medicamentelor direct pe baza studiilor de fază II, sărind faza III? Vi se pare o idee bună în cazul inovațiilor din cancer? Nu e riscant?
     R. S.: Nu contează dacă e o idee bună sau nu. Contează dacă agențiile de reglementare percep aceste dovezi drept suficiente pentru a aproba medicamentul.

 
 
 
 


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.