Un sistem de sănătate spartan
Incertitudinea acordării serviciilor medicale sau condiționarea lor de plăți informale pune pacienţii în situația unei lupte nedrepte și cinice pentru supraviețuire. Scapă cine poate sau cine are bani, ca în Sparta. Mulți cedează sau refuză să se adreseze medicului din cauza costurilor sau drumurilor inutile. Alții plătesc personal serviciile medicale, își vând case, fac împrumuturi, ajungând să nu poată acoperi nevoile de bază – hrană, chirie, utilități – după ce au plătit din buzunar pentru îngrijirea sănătății. Situația contravine Cartei de la Tallin, adoptată de 53 de state europene în 2008, care prevede că „este inacceptabil ca oamenii să devină săraci din cauza bolii”. Sistemul a devenit o redută pe care pacienții cu greu se încumetă să o acceseze dacă nu dispun de bani sau relații. Și cei mai mulți pacienți din România sunt săraci, vulnerabili și uitați de sistem.
De ani în șir, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) se erijează într-un feudal absolut al fondurilor de sănătate, rapoartele aferente cheltuielilor cu asigurații, pe categorii de boli, servicii, număr de pacienți care accesează asigurarea de sănătate, fiind vagi, tocmai pentru a evita transparența alocării fondurilor și a modului în care se efectuează managementul serviciilor medicale. Niciodată nu s-a pus problema unui contract oficial între asiguratorul de stat și asigurați. România are în jur de 18 milioane de persoane asigurate la sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Însă doar 7,8 milioane de persoane plătesc efectiv contribuţia (6,5 milioane de salariați). Circa zece milioane de români sunt asiguraţi la sănătate, însă nu plătesc nimic. Pentru o parte din ei, statul achită CASS, însă tot din banii contribuabililor, iar pentru restul nu plăteşte nimeni (5).
În același timp, România are unul dintre cele mai scăzute procente din PIB alocate sănătății din Uniunea Europeană (UE). Se investește preponderent în sistemul terțiar, în urgențe, deși, pentru un sistem sărac, medicina primară ar fi stat la baza economisirii cheltuielilor imense antrenate pentru spitalizarea pacienților cronici, rezolvarea urgențelor sau a complicațiilor severe. Datele europene arată că România este țara cu indicatorii de mortalitate cei mai ridicați la cele mai multe categorii, fie că vorbim de cancer, boli cronice, copii sau gravide. Cu toate acestea, deși sunt invocate des fondurile limitate, prea puține eforturi se fac în direcția identificării unor soluții de suplimentare și eficientizare a banilor pentru sănătate. Organizații din sfera societății civile încep, eroic, să facă spitale pe cont propriu sau din donații, să ofere servicii, să cumpere medicamente. Cazuri de copii bolnavi sunt rezolvate pe Facebook din mila unor oameni cu suflet și nu puțini sunt medicii care lucrează voluntar pentru a acoperi lipsa de viziune și neputința unor instituții care ar fi trebuit să demonstreze competență și eficiență în organizare. Răspunderea este relativă și, din păcate, nici asociațiile de pacienți nu reușesc prea multe în apărarea drepturilor celor care își pierd viețile doar pentru că s-au născut în țara nepotrivită.
Penuric, sistemul respinge perfuzia de fonduri
Totuși, în acest context, sistemul refuză să fie protezat. Pentru cei care își permit și pentru angajatori s-au ivit oportunitățile de accesare a serviciilor medicale private, direct sau prin intermediul unor produse financiare care încep să își facă tot mai mult prezența în România. Inițial sub umbrela serviciilor de medicina muncii, deductibile total, angajatorii și privații au negociat pachete care acopereau diverse servicii medicale pentru angajați, structurate pe categorii de beneficii. Ulterior, deductibilitatea a permis dezvoltarea abonamentelor medicale sau a asigurărilor de sănătate private.
Odiseea asigurărilor private sau voluntare de sănătate începe în România după anii 1990. Dar mentalitatea românilor nu era atunci pregătită să investească în protecția vieții sau a sănătății. Oamenii investeau în case, mașini, excursii sau terenuri. Euforia creditelor alimenta viguros acumularea de bunuri care aveau mai multă valoare decât investiția în sănătate. Bolile cardiovasculare, controlul ginecologic anual, cel general sau stomatologic nu erau urgențe pentru români. Nici asigurătorii nu au înțeles oportunitatea, mai ales că operațiunile aferente asigurărilor de sănătate erau complexe, costisitoare și necesitau parteneriate solide cu furnizorii de servicii medicale. Deși ar fi putut crea fluxuri de bani către sistemul public și guri de oxigen pentru spitalele de stat, lipsa cadrului legislativ adecvat și reticența la încheierea parteneriatelor cu societăți private au amânat sine die orice posibilitate de colaborare în beneficiul bolnavilor, dar și al sistemului.
Între timp, angajații din domeniul corporatist au primit în pachetul salarial extra-beneficii legate de serviciile de sănătate, fie ca abonamente, fie ca asigurări de sănătate private. Băncile au început să se protejeze de riscul de neplată a creditelor din cauze medicale, atașând creditelor diverse produse de masă, de asigurări de sănătate. Și asigurătorii au început să își rafineze produsele, să le adapteze tot mai mult nevoilor pacienților și să își onoreze obligațiile de plată într-un mod din ce în ce mai facil și lipsit de birocrație. Dar, nu în ultimul rând, românul a început să aprecieze calitatea și promptitudinea serviciilor private, faptul că nu trebuia să scoată bani din buzunar pentru a îmbuna personalul medical, pentru a-și arăta recunoștința sau pentru a-și achita singur proceduri, tratamente ori investigații nedecontate de sistemul public subfinanțat. A început să aprecieze demnitatea și respectul în relație cu sistemul medical.
Ce sunt asigurările de sănătate?
Asigurările de sănătate acoperă servicii medicale necesare în cazul unor evenimente neprevăzute sau naturale, cum ar fi accidentul, îmbolnăvirea sau nașterea. Gama de produse de asigurare este foarte largă, există produse mai ieftine, cu o acoperire mai redusă, sau produse complexe, care acoperă servicii multiple, de la pachete de prevenție la cele de diagnostic și tratament, spitalizare, intervenții chirurgicale sau recuperare, atât în țară, cât și în clinicile din străinătate. Asigurările de sănătate individuale implică o evaluare a stării de sănătate care se face înaintea încheierii unei polițe – proces care se numește underwriting, în termeni de specialitate. De aceea, ele pot să nu acopere unele afecțiuni medicale pe care asiguratul le avea anterior încheierii contractului. Asigurările de grup (mai mult de 20 de persoane, în general) sunt mai ieftine și nu implică procesul de analiză individuală a riscului medical, dar au clauze care exclud afecțiunile preexistente.
Asigurările voluntare de sănătate pot fi de trei feluri: suplimentare, complementare sau substitutive. În România, cele mai multe sunt suplimentare, datorită sistemului social de asigurări de sănătate care, în teorie, acoperă o gamă amplă de servicii medicale, însă în limitele unui buget mereu insuficient și imprevizibil.
Asigurările suplimentare există în majoritatea statelor central și est-europene, cum ar fi Marea Britanie, Spania, Danemarca, Irlanda, Austria. Acoperă servicii incluse și în pachetele de bază din sistemul public, însă oferă acces mai rapid (fără liste de așteptare), mai multă flexibilitate (de exemplu, alegerea medicului dorit) și calitate (de exemplu, condiții hoteliere superioare în timpul spitalizării).
Asigurările complementare sunt obișnuite în Franța, Olanda, Belgia, Irlanda, dar și în Ungaria, Slovenia, Croația. Ele asigură beneficii excluse din pachetele de bază și/sau contravaloarea coplăților obligatorii pentru unele prestații incluse (de exemplu, contribuția financiară obligatorie a asiguraților la spitalizări în Slovenia și Irlanda sau la prețul medicamentelor compensate în Franța).
Asigurările substitutive, cum sunt cele din Germania, de exemplu, oferă beneficii similare sistemului public de sănătate pentru persoane care, din diferite motive, sunt excluse de la beneficiile sistemului public sau recurg la dreptul de a-l refuza (de exemplu, familiile cu venituri mari în Germania).
Asigurările de sănătate din România, în raport cu restul țărilor europene
Conform datelor furnizate de Autoritatea de Supraveghere Financiară (ASF), piața asigurărilor de sănătate din România este mult subdezvoltată, în comparație cu celelalte țări europene: cheltuielile cu asigurările private de sănătate reprezintă în România 0,01% din PIB, de 80 de ori mai puțin față de media europeană de 0,8% (1). Ponderea medie a asigurărilor voluntare de sănătate din totalul cheltuielilor este de aproximativ 0,09%, de aproximativ 56 de ori mai mică față de media europeană de 5% (2); 73% din români consideră calitatea generală a îngrijirilor medicale drept precară, comparativ cu o medie a UE de numai 27% (3).
Deși dezvoltarea pieței asigurărilor voluntare de sănătate (AVS) se regăsește între prioritățile strategice enunțate în „Strategia națională de sănătate 2014–2020”, în „Programul de convergență 2015–2018” și în „Programul național de reformă”, comparativ cu țările din regiune sau cu cele europene, piața asigurărilor de sănătate din România este deficitară. În toate documentele strategice, AVS constituie parte a reformei sistemului de sănătate, obiectivul implicit fiind acela de a distribui povara bugetară între sectorul public cu cel privat. Motivele acestei subdezvoltări sunt legate de acoperirea amplă oferită de sistemul public de asigurări de sănătate (nesusținută însă și de buget corespunzător), care limitează spre zero posibilitatea oferirii de asigurări private de sănătate, ceea ce ar conduce la îmbunătățirea calității serviciilor medicale în România. Inexistența coplăților pentru serviciile medicale, care ar limita folosirea excesivă a acestora și ar duce la îmbunătățirea calității serviciilor oferite, de asemenea, lipsește, deși, în practică, pacienții sunt obligați adesea să plătească 100% prețul serviciilor care nu mai sunt compensate de CNAS din lipsa fondurilor, sarcina financiară pentru pacient devenind insuportabilă.
Obligați să acopere doar servicii din sistemul privat de furnizori de servicii medicale, asigurătorii români au depins mereu de nivelul de dezvoltare a clinicilor și spitalelor private din țară. În paralel, cadrul legislativ deficitar a împiedicat decontarea în regim privat a serviciilor prestate de unitățile medicale publice.
Deductibilitatea fiscală – deblocarea surselor de finanțare
Începând cu 1 ianuarie 2016, prin noul Cod Fiscal, piața asigurărilor private de sănătate a beneficiat de o măsură menită să impulsioneze dezvoltarea ei pe termen imediat: creșterea deductibilităților fiscale de la 250 de euro/an la 400 de euro/an și extinderea lor și pentru cele plătite individual de către angajați sau alte categorii de persoane fizice.
În același timp, și abonamentele medicale la clinici private ies de sub umbrela serviciilor de medicina muncii și devin deductibile în aceleași limite. Piața abonamentelor de sănătate se cifrează la 411.247 de lei, respectiv 91.575 de euro în 2016, o valoare de două ori mai mare față de cea a asigurărilor de sănătate (6).
Beneficiile fiscale acordate asigurătorilor sunt multiple: bugetul public de asigurări de sănătate este degrevat de cheltuielile pe care le-ar fi avut pentru aceste servicii preluate de asigurătorii privați; fondurile economisite se pot folosi pentru creșterea echității și calității serviciilor furnizate persoanelor defavorizate, copiilor sau celor din mediul rural care nu beneficiau de servicii din cauza concurenței pe fondurile insuficiente; asigurații au o facilitate fiscală imediată pentru sumele suplimentare pentru servicii prestate în regim privat; din perspectiva industriei de asigurări, creșterea portofoliului de clienți va determina dezvoltarea de produse cu un grad ridicat de atractivitate, creșterea calității serviciilor asigurate și înrolarea unui număr tot mai mare de pacienți care au acces crescut la servicii medicale integrate de nivel ridicat.
Implementarea noilor prevederi ale Codului Fiscal a evidențiat o serie de neclarități tehnice în aplicarea deductibilităților fiscale, principala concluzie fiind necesitatea implementării unui sistem de raportare integrat, care să permită verificarea încrucișată a datelor privind persoanele/CNP și serviciile decontate de cele două sisteme de asigurări, public și privat, pentru a se evita erorile și dubla decontare a serviciilor medicale. Soluția ar fi uniformizarea codificării serviciilor medicale la nivel de furnizori de servicii medicale (stat și privat), prin transparentizarea și utilizarea codurilor folosite de CNAS în SIUI, astfel încât să existe un nomenclator comun.
ASF și impulsionarea pieței asigurărilor private de sănătate
În ianuarie 2016, ASF a constituit un Grup de lucru cu scopul identificării măsurilor necesare pentru dezvoltarea pieței de asigurări private de sănătate din România (4). Obiectivele activității Grupului de lucru sunt: elaborarea unui pachet de măsuri legislative menite să ducă la creşterea gradului de accesibilitate şi atractivitate a pieţei asigurărilor private de sănătate, dezvoltarea produselor de asigurare de sănătate cu utilitate maximă pentru consumatori și promovarea modificării legislaţiei specifice sau incidente, primare şi secundare.
Un obiectiv important al asigurătorilor români îl constituie extinderea utilizării asigurărilor private către unitățile sanitare publice, practică uzuală în țările din regiune (Ungaria). Deși nu este interzisă de legislația actuală, această posibilitate este dificil de aplicat în practică, deoarece nu este menționată explicit în legislație, motiv pentru care managerii de spital sunt reticenți în inițierea acestor demersuri. Conform ASF, principalele deficiențe care au blocat dezvoltarea parteneriatelor între asigurătorii privați și spitalele publice constau în nedefinirea modalităților operaționale de „decontare” între aceste instituții, inexistența elementelor privind negocierea și stabilirea conținutului contractului între spitalul public și asigurător. Asigurătorii susțin că există activități și cerințe legale care blochează demersul, fără a fi neapărat necesare, precum „stabilirea unor tarife pentru aceste servicii și a indicatorilor de performanță cu privire la activitatea fiecărui spital în parte; nu este prevăzută destinația și modul de distribuție a veniturilor încasate din serviciile asigurate privat; nu pot fi fixate tarife diferențiate pe unități medicale, având în vedere subordonarea lor autorităților centrale sau locale; personalul medical nu este cointeresat pentru prestarea unor astfel de servicii decontate prin asigurări private, deoarece nu există un sistem de compensare financiară în funcție de competența sau numărul serviciilor prestate; managerul și consiliul de administrație nu sunt cointeresați pentru dezvoltarea acestui domeniu și nu au responsabilități clare în acest sens”.
Parteneriatul public-privat, șansa retenției personalului medical
Soluția identificată este de ajustare a cadrului legislativ actual, care să impulsioneze dezvoltarea serviciilor medicale asigurate privat în cadrul unităților sanitare publice. Astfel va crește finanțarea spitalelor publice performante și ale veniturilor medicilor competenți, datorită faptului că spitalul va putea factura către asigurător costurile reale ale serviciilor medicale pentru pacienții asigurați privat. În acest mod va crește accesul populației la servicii medicale la standarde ridicate de calitate, vor fi descurajate plățile informale, va crește retenția personalului medical în unitățile de stat și va fi respectată demnitatea pacientului, dar și a personalului medical plătit în funcție de performanțe. Asigurații vor avea opțiunea de a alege între mai multe variante de furnizori medicali (publici sau privați) cu care asigurătorul privat va avea contract, vor fi acoperite zone teritoriale în care nu s-au dezvoltat încă furnizorii privați de servicii medicale. Oficialii industriei de asigurări susțin că astfel va crește calitatea serviciilor medicale oferite de spitalele publice prin intermediul standardelor de calitate impuse de asigurători privați și prin stimularea concurenței cu spitalele private și între membrii echipei medicale, dar nu va exista nicio interferență în activitatea spitalelor publice în relația cu CNAS și ceilalți asigurați. Prin accesarea serviciilor medicale decontate, complete, profesioniste, vor scădea indicatorii de morbiditate și mortalitate care fac din România ținta criticilor referitoare la eficiența scăzută și accesul inechitabil la servicii medicale.
Implementarea soluției menționate mai sus va presupune, desigur, o serie de demersuri procedurale, atât la nivel legislativ, cât și manageriale și operaționale. „Ministerul Sănătății ar trebui să ajusteze legislația primară și să elaboreze normele metodologice, asigurătorii privați ar trebui să dezvolte noi produse de asigurare, să identifice unitățile sanitare publice adecvate și să demareze negocieri cu managerii de spitale, iar unitățile sanitare publice să elaboreze și să aprobe planul de contractare cu asigurătorii privați, să își pregătească și să își dezvolte infrastructura necesară și să demareze negocieri cu asigurătorii privați”, apreciază Grupul de lucru din cadrul ASF.
Reforma sistemului de sănătate
Criza economică mondială a dus la conștientizarea faptului că serviciile de sănătate nu vor mai putea fi susținute integral de guverne și se impune un proces de revizuire a perspectivelor financiare ale sistemelor publice de sănătate din UE și nu numai. O soluție pentru eficientizarea utilizării serviciilor medicale este impunerea unei contribuții personale la serviciile și produsele incluse în pachetele de bază, care vor putea fi finanțate prin asigurări voluntare de sănătate complementare. Astfel, rolul sectorului privat în asigurarea sustenabilității sistemelor de sănătate va crește semnificativ, cu condiția ca polițele de asigurare să fie accesibile tuturor categoriilor de populație.
Piețele AVS preponderent complementare pot atinge dimensiuni considerabile, cu grad de acoperire ridicat și contribuție substanțială la cheltuielile de sănătate (de exemplu, Franța, Slovenia, Olanda sau Croația). În aceste cazuri, fie sunt lăsate în afara pachetului de bază servicii medicale apreciate de pacienți și personalul medical (de exemplu, radioterapie), fie sunt stabilite coplăți pentru prestațiile oferite în sistemul public de sănătate. Astfel, asigurările voluntare de sănătate complementare dobândesc un rol evident de protecție financiară și chiar de protecție socială.
