O privire frugală asupra literaturii de specialitate din ultimii
ani va descoperi cititorului o situație îndeajuns de sumbră. Pentru nenumărați
pacienți (proporția lor diferă de la un spital la altul și de la o țară la
alta, dar depășește 20%) – cei mai mulți în stare foarte gravă și de aceea
internați în secțiile de terapie intensivă (TI) – soarta lor depinde de modul
în care echipa terapeutică evită complicații inutile.
Printre primele cinci cauze de deces în TI, trei sunt legate de
infecții: impropria inserare și manipulare a sistemelor de monitorizare
invazivă (catetere vasculare, urinare etc.), infecții cu germeni rezistenți la
antibiotice (mai ales la pacientul compromis imunologic) și pneumonia de
ventilație mecanică. Dar, de fapt, „ucigașul numărul unu“ în TI este infecția
încrucișată – cu alte cuvinte, cea produsă de trecerea germenilor patogeni de
la un pacient la altul. Altfel spus, infecția nosocomială.
Cifrele care îmi stau la dispoziție la momentul scrierii acestor
rânduri sunt cele din ultima decadă, din literatura americană. În fiecare an,
aproximativ cinci milioane de pacienți se internează în secțiile de TI
americane, iar 10% din aceștia suferă într-un moment sau altul al tratamentului
de pe urma unei infecții nosocomiale – o treime la nivelul căilor urinare, un
sfert infecții pulmonare și în restul cazurilor septicemii, majoritatea având
ca sursă cateterele vasculare. Mortalitatea acestor pacienți e de trei ori mai
mare decât media deceselor în TI. Pacienții cei mai expuși la infecții
nosocomiale sunt cei care aparțin cel puțin uneia din următoarele categorii:
malnutriție, obezitate morbidă, vârstă înaintată, diabet, tratament cu steroizi
și intervenție chirurgicală recentă. Inutil de menționat că prevenirea unei
infecții intraspitalicești are ca prim factor pozitiv dispariția necesității
administrării de antibiotic și micșorarea semnificativă a numărului de infecții
cu germeni rezistenți.
Elementele cruciale ale construcției secției de TI
Discuțiile din literatura ultimelor decade încă nu oferă o soluție
unică, ubicuitară, pentru principiul care trebuie să stea la baza construcției
unei secții de terapie intensivă. Dilema e legată de penuria de personal mediu
– în realitate responsabil de supravegherea permanentă a pacientului aflat în
stare critică. Această supraveghere presupune existența unui sistem care să
permită observarea nemijlocită a pacientului, de aceea, teoretic, în cazul în
care fiecare pacient se află într-o boxă, complet separat și izolat de ceilalți
pacienți, e nevoie de câte un membru al personalului mediu pentru fiecare
pacient, 24 ore din 24, un deziderat foarte greu de atins.
În mod cu totul explicabil, soluția aflată la capătul opus al
gamei de posibilități logistice e cea a salonului comun, separând paturile fie
prin perdele ușor de mișcat, fie prin pereți suficienți de înalți pentru a
semnala existența barierei fizice între paturi, permițând totuși observarea
unui pacient chiar atunci când asistenta medicală e ocupată cu un alt pacient.
Din fericire, există și o soluție de compromis: crearea unor secții
TI care să includă și paturi neseparate, dar și 10–20% din paturi complet
izolate, destinate pacienților deja infectați sau celor imunocompromiși.
Această soluție, aplicată în multe unități TI, mai ales în acele regiuni sau țări
cu restricții bugetare și/sau de mână de lucru deficitară, creează, cel puțin
parțial, un cadru propice respectării principiului izolării pacientului și mai
ales etichetarea acelor pacienți „periculoși“ pentru alții sau aflați într-o
stare care facilitează apariția infecției.
Se adaugă o serie de precepte nu mai puțin esențiale pentru
prevenirea infecției nosocomiale, cum ar fi evitarea trecerii echipamentului de
la un pacient la altul (stetoscopul, pompa de perfuzie) înainte ca fiecare
piesă să fie bine dezinfectată. În plus, e de semnalat nevoia construirii unor
chiuvete cu jet automat, care să nu necesite atingerea manuală a robinetului.
Pacientul ca sursă de infecție
În mod poate paradoxal, un germen saprofit pentru un individ
poate deveni patogen pentru un altul. Această realitate, cunoscută de toți,
creează obligația suprimării (sau măcar a limitării la minimum) izvoarelor de
infecții având ca sursă pacientul din TI. De aici imperioasa necesitate de a
reduce numărul de germeni aflați pe tegumentele pacientului proaspăt transferat
în secția TI (săpun și apă!), schimbarea cateterelor intravasculare care au
fost inserate în condiții de urgență și fără a putea ține seama de regulile de
sterilitate, tratarea cavităților naturale cu soluții dezinfectante și, bineînțeles,
schimbarea fără întârziere a pansamentelor plăgilor chirurgicale atunci când
acest lucru se impune.
Un amănunt important dar uneori neglijat este informarea tuturor
membrilor echipei terapeutice privitor la confirmarea infecției și a surselor
sale, în așa fel încât din primul moment comportarea fiecăruia față de acest
pacient să fie conformă cu noua lui situație. Fiecare localizare a infecției
necesită un cortegiu de măsuri care, pe lângă tratamentul infecției în sine,
are drept scop limitarea transferului germenului patologic spre alt pacient.
Iar aici rolul primordial îi revine echipei terapeutice.
Principalul inamic: noi înșine
O scurtă privire asupra pericolului creat de comportarea
incorectă a personalului medical în vederea prevenirii infecțiilor încrucișate
va arăta că el provine dintr-o serie de concepții profund greșite. Prima
consideră că simpla folosire a mănușilor sterile sau nesterile poate preveni
transferul unui germen de la un pacient la altul. A doua credință eronată se
bazează pe ideea că inserarea unei linii vasculare nu necesită aceeași precauție
ca o intervenție chirurgicală. Iar a treia pretinde că numai cel care
„performează“, adică introduce tuburi de dren sau catetere venoase, e cel care
trebuie să respecte regulile de sterilitate.
Baza întregului lanț de măsuri preventive e spălarea corectă a
mâinilor înainte și după orice contact cu pacientul, chiar dacă atingerea
pacientului, patului sau lenjeriei s-a făcut prin intermediul mănușilor.
Descoperirea făcută de Ignaz Semmelweis acum mai bine de 160 de ani a rămas
valabilă până în ziua de azi. Cu toate acestea, se pare că anumite lucruri esențiale
sunt uitate în aceeași măsură în care sunt predate și învățate. Pentru că
altfel nu se poate explica „fenomenul“ publicării în ultimele două decenii în
literatura mondială a aproape șase mii de articole și studii cu privire la
spălarea corectă a mâinilor în vederea prevenirii infecțiilor încrucișate.
Printre studiile publicate se remarcă acelea care raportează procentul relativ
mic de membri ai echipei terapeutice care respectă cu strictețe aceste reguli.
Ar mai fi de spus că tipul de dezinfecție a mâinilor depinde de manevra ce
urmează a fi executată. Dezinfecția după examinarea unui pacient nu se compară
cu cerințele de sterilitate în cazul unei cateterizări vasculare.
Cât ne costă neglijența?
Într-un articol relativ recent, publicat în SUA, au fost
comparate două grupuri de pacienți – cu sau fără pneumonie de ventilator.
Rezultatele au fost cele așteptate: nouă zile suplimentare de spitalizare,
costul antibioticoterapiei cu nouă sute de dolari mai mult pentru fiecare caz și
o mortalitate cu 30% mai mare în grupul cu pneumonie.
Cifrele nu reflectă corect realitatea financiară, pentru că și
echipamentul necesar păstrării unei perfecte sterilități (de exemplu,
obligativitatea de a atinge fiecare pacient TI cu mănuși chiar nesterile),
cursurile și instructajele echipei terapeutice, precum și supravegherea
continuă a comportării echipei în cazul fiecărui pacient (de exemplu, camere de
luat vederi), toate aceste proceduri necesită resurse financiare greu de
neglijat. Dar nimic nu costă prea mult atunci când e vorba de salvarea vieții
unui pacient, iar stricta respectare a măsurilor amintite mai sus are menirea
de a salva vieți omenești.
Cu excepția acelor cazuri în care se recomandă
antibioticoterapia preventivă (ca în situația intervențiilor chirurgicale în
care această metodă s-a dovedit eficientă), orice tratament antibiotic e
curativ, cu alte cuvinte el se referă la o infecție existentă. În foarte multe
cazuri – fără discuție, prea multe! – infecțiile în mediul TI și tratamentul
antibiotic care se impune sunt rezultatul nerespectării, într-o măsură mai mică
sau mai mare, a recomandărilor de mai sus.